ÉVOLUTION SPONTANÉE

ramène le dos en avant; les épaules se redressent, et le siège se dégage sans grande difficulté au voisinage de la commissure postérieure (fig. 280).

5e et 6e Temps. — Lorsque le tronc et les épaules sont dégagés, la tête descend dans l’excavation et ne tarde pas à se dégager, suivant le même mécanisme que la tête dernière dans la présentation du siège. Le plus habituellement, en raison de son petit volume, de son peu de consistance, la tête fœtale est rapidement expulsée sans qu’il soit besoin

Fig. 279.— Présentation de l’épaule gauche en position droite. Évolution spontanée.

Le dégagement s’accuse de plus en plus : l’épaule droite est complètement sortie ainsi que la plus grande partie du tronc. (D’après nature.)

d’intervenir; si cependant elle est retenue dans la filière pelvienne, il suffit de pratiquer la manœuvre de Mauriceau pour la dégager.

Ce n’est pas sans quelque hésitation que nous avons décrit l’évolution spontanée et surtout reproduit les figures qui donnent la reproduction d’après nature de ce mécanisme si rare de l’accouchement; c’est, en effet, une terminaison de la présentation de l’épaule qu’il vaudrait peutêtre mieux ignorer que de la considérer comme une terminaison favorable et assez fréquente de la présentation de l’épaule. Ce serait là une erreur dangereuse.

Pour que cette évolution spontanée puisse s’accomplir il faut, en effet, la réunion de plusieurs conditions favorables : bassin large, enfant petit

ACCOUCHEMENT

ou macéré, contractions utérines énergiques et rapprochées ; la mort de l’enfant est la conséquence presque forcée de cette terminaison de la présentation de l’épaule; elle n'est pas possible avec un fœtus à terme normalement développé.

Aussi ne faut-il jamais compter, dans la pratique, ni sur la version spontanée ni sur l’évolution spontanée, qui sont des faits exceptionnels; il faut au contraire se rappeler que si l’on abandonne h elle-même une femme

Fig. 280. — Présentation (le l’épaule. Évolution spontanée.

Le tronc est complètement sorti des organes génitaux ; le siège est également dégagé et les membres inférieurs vont bientôt sortir complètement. (D’après nature.)

chez laquelle le fœtus se présente par l’épaule, elle est vouée, ainsi que lui, à une mort presque certaine.

Pronostic. — La présentation de l’épaule ne comporte un pronostic sérieux pour le fœtus et pour la mère qu’autant qu’elle n’est point diagnostiquée de bonne heure et traitée en conséquence : si on la reconnaît en effet assez tôt pour pouvoir pratiquer la version par manœuvres externes , la présentation vicieuse a disparu sans avoir aucunement nui ni à la mère ni à l’enfant.

Si la femme arrive à la fin du travail sans que les membranes soient rompues, et si l’on intervient à ce moment, le pronostic est celui de la version par manœuvres internes.

11 devient plus sérieux lorsqu’on laisse passer ce moment d’élection, lorsque la présentation vicieuse est méconnue, négligée : le fœtus succombe par suite des troubles persistants de la circulation fœto-placen-

PRÉSENTATIONS DE L’ÉPAULE. 507

taire, ou de la compression du cordon ; la femme s’épuise en efforts inu-

Fig. 281. — Fœtus mort s’étant présenté par l’épaule et ayant subi l’évolution spontanée.

Le tronc est complètement hors de la vulve ; le cou est allongé, la tête seule est retenue dans le bassin mou, la rotation étant faite. (D’après nature.)

tiles, et est exposée à la rupture du muscle utérin, qui se contracte constamment et qui s’amincit au niveau du segment inférieur.

ACCOUCHEMENT

Le pronostic était surtout grave autrefois, à l’époque où l’on donnait du seigle ergoté pour relever l’énergie du muscle utérin : au lieu de se rendre compte de l’obstacle et de chercher à le faire disparaître, on essayait ainsi d’augmenter la force qui luttait en vain contre l’obstacle.

Aussi peut-on affirmer que lorsqu’il y a présentation de l’épaule, le pronostic est de gravité variable suivant le moment auquel est fait le diagnostic et suivant la conduite qui est tenue.

Conduite à tenir dans les présentations de l’épaule. — Pendant la grossesse . Toute présentation transversale doit être transformée en présentation longitudinale pendant les derniers temps de la grossesse; nombre d’accoucheurs préfèrent ramener l’extrémité céphalique en bas, pratiquer la version céphalique par manœuvres externes; quelques-uns préconisent la version pelvienne dans les cas de fibromes du segment inférieur, de placenta inséré sur cette région.

Il nous semble préférable de toujours tenter la version céphalique ; puis, lorsque la tète est ainsi ramenée au niveau de l’aire du détroit supérieur, de l'y maintenir à l'aide d’une ceinture appropriée. Dans les cas où il est impossible de ramener la tète en bas, mieux vaut essayer la version pelvienne par manœuvres externes que de laisser une présentation transversale.

Dans quelques cas (en particulier chez les primipares ayant une malformation utérine), la version par manœuvres externes peut être impossible, même sous le chloroforme; il faut alors surveiller avec grand soin le travail et intervenir dès qu’il sera possible, à l’aide de la version podalique par manœuvres internes.

Pendant le travail. — Lorsqu’on est appelé au début du travail pour une femme chez laquelle le fœtus se présente par l’épaule, si les membranes sont intactes , il faut tenter la version par manœuvres externes et pour cela recourir au besoin au chloroforme; une fois la tète ramenée, il est bon de la maintenir à l'aide d’une ceinture ou, mieux encore, de rompre les membranes, de manière à ce que la tète s’amorce définitivement.

Les membranes étant rompues, si la dilatation se fait trop lentement, on doit, dans l’intérêt de la mère et de l’enfant, la hâter en introduisant un ballon Champctier de Ribes : on pratique ensuite la version par manœuvres internes lorsque la dilatation est complète.

Lorsqu’on ne peut parvenir à pratiquer la version par manœuvres externes, il faut se garder de rompre les membranes qu’il est précieux de conserver intactes jusqu’à la dilatation complète. Pour cela on maintient la femme au lit, on lui recommande de ne pas faire d’efforts et on s’abstient de pratiquer le toucher pendant la contraction utérine. — Quelque-

PRÉSENTATIONS DE L’ÉPAULE

fois la dilatation est insuffisante pour permettre l’extraction du foetus, mais la main peut sans difficulté pénétrer dans l’utérus et saisir un pied ; on aide au besoin cette évolution du fœtus par des manœuvres externes, et lorsque le siège est ainsi ramené, on laisse la dilatation s’achever et l’accouchement se terminer spontanément.

Lorsque le fœtus est mort et macéré , si les membranes sont intactes, on peut tenter la version par manœuvres externes : on échouera souvent en raison des sensations peu nettes que donne le fœtus en pareille circonstance. Il faut éviter avec soin de rompre les membranes avant que

Fig. 282. — Bosse séro-sanguine observée sur un fœtus s’étant présenté par le dos.

la dilatation soit complète ; si cet incident vient à se produire, on hâte cette dilatation à l’aide du ballon Champetier de Ribes.

Sitôt que l’orifice est dilaté ou dilatable, ce n’est point à la version, mais à l’embryotomie cervicale qu’il faut recourir; il en est de même lorsque le fœtus succombe au cours du travail ou lorsque l’utérus est trop fortement rétracté sur le fœtus pour que l’évolution soit possible.

Des défomnations plastiques observées sur les fœtus qui se présentent par l'épaule. — Lorsque le fœtus se présente par l’épaule, tant que les membranes ne sont pas rompues, il ne se produit pas de déformation particulière ; mais sous l’influence du travail, si la présentation de l’épaule n’est pas corrigée à temps, les phénomènes de stage sanguine qui constituent la bosse séro-sanguine dans la présentation du sommet, se manifestent sur la partie du tronc situé en bas. Si le bras est dans le vagin et surtout s’il est hors les organes génitaux, il se tuméfie, devient violacé et reste gros pendant les quelques jours qui suivent la naissance.

ACCOUCHEMENT

La figure 282 reproduit la bosse séro-sanguinc observée à Lariboisière, dans le service de Pinardt sur un fœtus qui se présentait dans une attitude particulière ; au lieu de répondre franchement au détroit supérieur par son plan latéral gauche, le fœtus était orienté de telle sorte que le dos était en réalité accessible.

MÉCANISME DE L’ACCOUCHEMENT EN GÉNÉRAL

Après avoir étudié les différentes présentations du fœtus dans la cavité utérine et la manière dont il est expulsé pour chacune d’elles pendant l'accouchement, nous pouvons faire la synthèse du mécanisme de cet acte physiologique.

Quelle que soit l'attitude du fœtus, l'accouchement consiste à résoudre le problème de mécanique suivant :

Faire passer à travers un canal courbe à calibre variable , inextensible en partie , et en partie modifiable , un corps composé de deux segments dont l'un, plus volumineux, moins réductible ( extrémité céphalique ), est relié a l'autre (tronc) par une tige flexible, mais courte : le cou.

La souplesse de la colonne vertébrale permet à chacun des segments fœtaux d exécuter des mouvements de flexion, d’extension ou d’inclinaison latérale et de subir un mouvement de torsion (fui peut être porté à 180 degrés sans inconvénient pour la vie du fœtus.

Nous ne reviendrons pas sur l’étude des forces maternelles (contractions utérines, efforts volontaires) ordinairement nécessaires et suffisantes pour atteindre le but.

Nous voulons simplement faire ressortir la parfaite analogie des mouvements exécutés par le fœtus dans le canal pelvi-génital pendant l'acte de l’accouchement, quelle que soit la présentation.

Avec un peu de réflexion, on s’aperçoit que les trois actes fondamentaux de tout accouchement sont Y engagement, la rotation intra-pelvienne , le dégagement. Ces trois actes se répètent dans le même ordre, successivement pour l’un et l'autre segment fœtal.

L'engagement nécessite, à vrai dire, que la partie fœtale qui se présent ■ se fasse aussi petite que possible, d’où le temps d’amoindrissement qui précède et accompagne le temps d'engagement.

Suivant le mode de présentation, chaque temps de l’accouchement est obtenu par des artifices divers.

1er Temps. Amoindrissement. — Dans la présentation de l'extrémité

MÉCANISME m L’ACCOUCHEMENT EN GÉNÉRAL. 511

céphalique , l’amoindrissement est obtenu surtout par l’exagération de l’attitude de la tête, qui détermine la présentation. La tête déjà fléchie dans la présentation du sommet à la fin de la grossesse se fléchit davantage; défléchie dans la présentation de la lace, elle se défléchit au maximum.

Il résulte de ces changements d’attitude la substitution d’une circonférence plus petite à celle qui répondait tout d’abord à l’aire du bassin : circonférence S O Br au lieu de O F pour le sommet, circonférence SM Fr au lieu de MBr pour la face. Se présentant ainsi par une faible surface, la tête peut s’engager.

Quant au siège et à l’épaule, ils éprouvent surtout un phénomène de tassement. Mais celui-ci ne va pas, au moins pour l’épauie, sans une cer* taine inflexion latérale de la colonne vertébrale.

2e Temps. Engagement. — h' engagement, c’est-à-dire la descente de la présentation dans le bassin, se fait plus ou moins profondément selon l’attitude du fœtus.

Toutes les fois que la colonne vertébrale possède sa courbure normale (sommet, siège), ce qui permet à' la tète d’arriver au détroit inférieur osseux au moment où les épaules cherchent à pénétrer à leur tour dans le bassin, ou au siège de descendre au même niveau, bien avant que la tête n’arrive au détroit supérieur, le 2e temps de l’accouchement s’effectue complètement avant que ne s’esquisse le 5e temps.

Il n’en va pas de même lorsque L’exécution du ltx temps a déterminé au niveau de la région supérieure de la colonne vertébrale une courbure anormale, soit dans le sens antéro-postérieur (lace), soit latéralement (épaule).

Cette courbure anormale, jointe à la brièveté du cou, oblige la tête et les épaules rapprochées dans la présentation de la lace, l’épaule qui se présente et la tète, rapprochées dans la présentation du plan latéral, à se présenter ensemble, à la fois, au détroit supérieur bien avant que l’engagement ne soit complet.

La longueur du cou limite donc l’engagement.

L’accouchement ne devient possible que si la rotation (5e temps), en s’effectuant, permet au cou de se placer derrière la symphyse pubienne dont il égale la hauteur.

Dès lors la lace peut pénétrer, sans les épaules, plus avant dans le bassin, et compléter son engagement; dès lors l’épaule et le tronc peuvent parcourir le bassin alors que la tète est rejetée en avant au-dessus du détroit supérieur.

3e Temps. Rotation intra-pelvienne. — Ce mouvement, exécuté par la

ACCOUCHEMENT

partie fœtale plus ou moins engagée dans l’excavation, s’accomplit pour la présentation du sommet et celle du siège, lorsque ces parties sont descendues jusqu’au détroit inférieur. Il se' fait plus tôt, pour la présentation de la face et de l'épaule, quand l’évolution spontanée, cette rareté, s’accomplit.

Ce mouvement de rotation a pour but et pour effet d’orienter, dans les présentations du sommet et du siège, l’ovoïde formé par la région fœtale, de telle façon que son grand axe, qui jusqu’alors avait coïncidé avec toute la série homonyme des diamètres obliques, coïncide maintenant avec le grand axe de la fente pubo-coccygienne qui est antéro-postérieur.

L’accommodation de l’ovoïde fœtal à la forme de la fente pubococcygienne est donc le but et le résultat unique et précieux du mouvement de rotation quand il s’agit d’un sommet ou d’un siège.

Ce mouvement de rotation, plus hâtif pour la face et pour l’épaule, s’accomplit lorsque, par suite de l’attitude spéciale du fœtus, les deux segments qui le composent arrivent à se présenter simultanément au détroit supérieur après un engagement de la présentation qui est partiel et limité par la brièveté du cou du fœtus.

11 faut que par un artifice le second segment du fœtus s’efface devant le premier et le laisse libre de s’engager seul jusqu’au fond de l’excavation.

C’est le mouvement de rotation intra-pelvicnne qui réalise cet artifice.

Grâce à lui le menton qui, dans la présentation de la face, s’était engagé, autant que le lui permettait la longueur du cou, se trouve ramené sous le ligament sous-pubien et, par suite, se trouve dégagé, puisqu’il n’est plus contenu dans l’enceinte du bassin.

La tige occipito-mentonnière est diminuée, en fait, de toute la portion du maxillaire inférieur (pii est au dehors, et la tète ainsi amoindrie va s’engager à fond en se fléchissant.

Le mouvement de rotation n’est pas moins indispensable à l’accomplissement de l’évolution spontanée. Grâce à lui la tète est ramenée au-dessus et en avant du pubis. L’aire du bassin est occupée par l’épaule. Le cou, appliqué derrière la symphyse, et aussi long qu’elle est haute, permet à la tète de demeurer au-dessus du pubis tandis que la région acromiale vient se loger sous le ligament triangulaire.

Le tronc, plié en deux latéralement, achève de s’engager dans le bassin.

4e Temps. Dégagement. — Le temps de dégagement se fait pour le sommet par un mouvement de déflexion ou d’extension de l’extrémité céphalique dont le sous-occiput pivote autour de la région soussymphysienne, tandis que le front et la face balaient le périnée. La tête se dégage par ses circonférences, qui apparaissent dans l’ordre suivant :

MÉCANISME DE L’ACCOUCHEMENT EN GÉNÉRAL

circonférences sous-occipitales, sous-occipito-bregmatique, sous-occipitofrontale, sous-occipito-nasale, sous-occipito-mentonnière.

Lorsqu’une anomalie dans le temps de rotation a ramené l’occiput en arrière, le dégagement se fait par l’apparition successive et dans le même ordre des circonférences sus-indiquées; mais le sous-occiput pivote autour de la fourchette, le front, et la face rasent la face postérieure de la symphyse avant d’apparaître au dehors.

Dans la face, le dégagement s’opère par la continuation du mouvement de flexion qui a permis à la tête de s’engager à fond, après la rotation effectuée. Le sous-menton joue le rôle que joue le sous-occiput dans la présentation du sommet. Il s’immobilise et pivote autour de la région sous-symphysienne. Les circonférences sous-mento -frontale, sous-mentobregmatique, sous-mento-occipitaie apparaissent successivement à la vulve.

A quelques rares exceptions près, et qui, comme l’évolution spontanée, exigent des conditions spéciales d’amplitude du bassin, de petitesse du fœtus, d’énergie de la part des contractions utérines, la rotation du menton en avant est indispensable pour le dégagement de la face.

Dans la présentation du siège, le tronc se dégage par un mouvement d’inflexion latérale combiné à un mouvement spiroïde qui a toujours comme pivot la région fœtale en rapport avec la région sous-symphysienne.

Quant au tronc, il se déroule à la vulve grâce à l’inflexion de plus en plus exagérée de la colonne vertébrale dont l’extrémité supérieure est immobilisée par la tète. Tandis que le moignon de l’épaule dégagée se fixe sous la symphyse, les différentes régions du plan latéral se dégagent dans l’ordre suivant : thorax, flanc, hanches, et membres inférieurs.

L’épaule postérieure, en apparaissant au dehors, termine le dégagement du tronc.

L’accouchement du premier segment fœtal est effectué.

5e Temps. Rotation externe du premier segment fœtal. — Ce

temps n’est que la traduction visible à l’extérieur du 3e temps ou temps de rotation intra-pelvienne du deuxième segment fœtal que la brièveté du cou a forcé de suivre le premier et qui, pour ce faire, a dû 1° s’amoindrir, 2° s’engager.

Pour le sommet et pour la face, ce temps est absolument semblable. Il est dû à la rotation des épaules qui, à leur tour, s’accommodent à la forme de la fente pubo-coccygienne et d’obliques qu’elles étaient deviennent antéro-postérieures.

Pour le siège et l’épaule, ce temps est analogue et également dû à la rotation intra-pelvienne de l’extrémité céphalique.

précis d’obstétrique. 53

ACCOUCHEMENT

Mais la rotation peut ramener l’occiput en avant, ce qui est toujours désirable, ou le conduire en arrière ; dans ce dernier cas la tête peut être fléchie, c’est-à-dire avoir son extrémité mentonnière engagée la première, ou défléchie, et alors le menton est accroché au-dessus du pubis, tandis que l’extrémité occipitale est descendue dans le bassin. Le sixième temps présentera des différences dans l’un et l’autre cas.

6e temps. Dégagement. — Qu’il s’agisse d’une présentation du sommet ou d’une présentation de la face, le dégagement du tronc s’opère suivant le même mécanisme. L’épaule antérieure vient se loger et s’immobiliser sous la symphyse pubienne, jouant le rôle rempli précédemment par le sous-occiput ou le sous-menton. L’épaule postérieure balaie à son tour le périnée, et comme ce qui reste du tronc du fœtus dans les organes génitaux présente des diamètres inférieurs à ceux des parties dont la femme est déjà accouchée (tête, épaules), sa sortie se fait sans difficulté souvent par un mouvement de spirale allongée.

Quand la tète restée dernière, alors que le tronc entier du fœtus, a été expulsé, a exécuté sa rotation intra-pelvienne, elle se dégage par un mécanisme déjà connu mais qui varie avec le sens de sa rotation et son état de flexion ou de déflexion.

Si la rotation a ramené l’occiput en avant, la tète iléchie se dégage en se lléchissant davantage et les circonférences céphaliques apparaissent à la vulve dans l’ordre suivant : sous-occipito -mentonnière, sousoccipito-nasale, sous-occipito-frontale, sous-occipito-hregmatique, sousoccipito-occipitalc. Le sous-occiput est encore le pivot du mouvement de conversion exécuté par la lace et le front (pii suivent, mais en ordre inverse, le même chemin que dans l’état précédent.

Quand l’occiput a tourné en arrière, la tète, avons-nous dit, peut être fléchie ou défléchie. Fléchie, elle se dégage comme précédemment, mais le sous-occiput répond au périnée. Le dégagement est analogue à celui de la tète première dans les occipito-sacrées, avec cette seule différence que les circonférences sous-occipitales, au lieu de se dégager dans l’ordre suivant : sous-occipito-bregmatique , sous-occipito-frontale , sous-nccipitonasale, sous-occipito-mentonnière, se dégagent en ordre inverse : sousoccipito-mentonnière, sous-occipilo-nasale, sous-occipito-frontale, et sousoccipito-bregmatique .

Défléchie, le menton étant accroché au-dessus ou derrière le pubis, la tète se dégage par un mécanisme qui rappelle celui du dégagement de la tète dans la présentation de la face. Ce sont les circonférences sous-mentales qui se succèdent à la vulve et dans un ordre inverse de celui observé dans la présentation de l’extrémité céphalique défléchie. C’est une face,