EXTRACTION ARTIFICIELLE DES ANNEXES DU FŒTUS

de la délivrance par suite de la rétention méconnue dans l’utérus d’un cotylédon accessoire.

Les placentas multiples répondent à plusieurs types principaux : tantôt il existe deux niasses placentaires sensiblement égales en volume, reliées l’une à l’autre par un pont membraneux de plusieurs centimètres de longueur. Le placenta est bi-discoïdal (fig. 291). Tantôt, au disque principal sont annexés un (fig. 295) ou plusieurs cotylédons de volume variable (fig. 292).

Si l’on examine avec attention la région membraneuse qui relie ces

Fig. 292. — Deux cotylédons accessoires de volume à peu près égal reliés à la masse placentaire

par de petits vaisseaux.

masses de tissu placentaire entre elles on aperçoit toujours cheminant dans son épaisseur des vaisseaux artériels et veineux de calibre variable, qui vont du disque placentaire sur lequel ou près duquel s’insère le cordon, au disque ou aux cotylédons accessoires.

Les vaisseaux volumineux apparaissent nettement lorsque les membranes sont étalées ; mais s’il s’agit de vaisseaux fins presque capillaires (fig. 295), on risque fort de ne pas les voir si l’on ne prend soin de laver au préalable les membranes pour les débarrasser du sang qui les souille, et de les examiner ensuite par transparence.

Au moment de la délivrance un lobe ou un cotylédon accessoire peut être retenu dans l’utérus soit par enchatonnement, soit par adhérence anormale .

La masse principale est descendue dans le vagin, la délivrance vaginale

ACCOUCHEMENT

ou cervico-utérine est pratiquée. Le placenta est expulsé, mais les membranes, après avoir résisté, se déchirent.

L’examen du placenta montre que les bords de celui-ci sont réguliers, que sa face utérine ne présente aucun vide : une zone plus ou moins étendue de membranes l'entoure. Qu’on ne se hâte pas cependant de conclure qu’il ne reste que quelques fragments de membranes encore adhérentes dans l’utérus, mais que l’on cherche avec soin si quelques vaisseaux ne s’étendent pas du placenta au bord déchiré des membranes.

« Avec de l’attention, dit Tarnier1, de bons yeux et en prenant la précaution d’étaler les membranes tendues, qui du placenta extrait se perdent à travers la vulve, on peut diagnostiquer l’existence d’un placenta accessoire, si ces membranes sont parcourus par quelques vaisseaux venant se rendre dans les artères et les veines ombilicales qui rampent à la surface du placenta extrait. »

Le diagnostic fait de rétention d’un cotylédon ou d’un lobe accessoire, on doit sans hésiter introduire la main dans l’utérus, en explorer la surface et décoller artificiellement la masse placentaire qu’on y rencontre encore adhérente.

B. Rétention du placenta par une contracture anormale de l’utérus. — Le placenta est ou non entièrement décollé sans pouvoir cependant sortir de la cavité utérine où il est retenu par la contracture d’une partie ou de la totalité de l'organe. L’administration intempestive d’ergot de seigle était autrefois la cause première de cette complication de la délivrance.

Tantôt le col est le siège de cette contracture. Les bords de l’orifice externe durs, épais, limitent un orifice qui parfois laisse à peine pénétrer l’extrémité de l’index.

Tantôt l’utérus tout entier, corps et col, contracturé, emprisonne l’arrière-faix.

Après avoir été chloroformée, à moins de contre-indication, la patiente est placée dans la situation obstétricale; on cherche à faire pénétrer la main dans l’utérus. Tandis qu’une main en soutient le fond, l’autre est introduite dans le vagin. L’extrémité de l’index dilate doucement l’orifice externe et y pénètre. Après quelques instants le médius s’efforce de s’insinuer à son tour à côté de l’index, puis vient le tour de l’annulaire.

En procédant ainsi, la main finit par pénétrer peu à peu dans l’utérus. Elle saisit le placenta et l’entraîne au dehors. Si cette dilatation manuelle, toujours lente et fatigante, échoue, on doit essayer d’obtenir un meil-

Bull. de V Acad, de méd., 1882, p. 127.

ENCHATONNEMENT DU PLACENTA.

leur résultat en introduisant dans l’utérus le ballon de Champetier de Ribes, que l’on gonfle progressivement. Les lavements laudanisés, les grands bains peuvent alors servir de moyens adjuvants pour obtenir le relâchement des fibres musculaires utérines.

Enchatonnement du placenta. — On a décrit sous le nom d 'enchatonnement du placenta une contraction irrégulière et spasmodique d’une région limitée du corps de l’utérus, qui produit une sorte d’étranglement dans la cavité de l’utérus.

Celle-ci est alors divisée en deux parties : la cavité utérine proprement dite qui contient d’ordinaire Ja majeure partie du placenta décollé et dans laquelle on accède facilement, et une arrière-cavité, loge plus ou moins spacieuse, qui semble creusée, tant sa paroi est mince, dans l’épaisseur du muscle utérin.

A. Herrgott (de Nancy) a publié en 1882 (thèse de Budendorf) une observation intéressante dans laquelle le placenta tout entier était resté emprisonné dans une sorte de loge dont la paroi n’avait que 4 à 6 millimètres, tandis que le reste de la paroi utérine avait plus de 2 centimètres. Le placenta était libre d’adhérences dans l’intérieur de cette loge : c’était une véritable incarcération totale du placenta.

Nié par quelques auteurs, l’enchatonnement est bien une réalité clinique. Velpeau admet l’existence d’un enchatonnement multiloculaire. Guillemot distingue l’ enchatonnement par enkystement et l’enchatonnement par encadrement.

Pinard, dans une série de leçons sur la délivrance (1891), a posé d’une manière plus précise la question : d’après lui, il faut étudier séparément les différentes parties de l’utérus qui peuvent présenter la contracture et empêcher le décollement et l’issue du placenta.

Ainsi la contracture spasmodique de X orifice externe s’opposant à la sortie du placenta hors l’utérus n’existerait qu’au cas où la femme

Fig. 293. — Un cotylédon accessoire très petit se voit au voisinage de la masse placentaire principale. (D’après nature.)

ACCOUCHEMENT

prendrait de l’ergot de seigle; de même on ne saurait guère admettre sans 1 action de ce médicament la contracture de Y orifice interne. Au-

Fig. 294. — Délivrance utérine dans un cas d’enchatonneinent.

La main droite et une partie de l’avant-bras sont dans la cavité utérine, les doigts cherchent à pénétrer à travers l’orifice resserré dans l’arrière-cavité dans laquelle une partie du placenta et des membranes est encore adhérente. La main gauche immobilise l’utérus au niveau de la région où siège l’enchatonnement.

dessus de cet orifice, il peut se produire des contractions irrégulières de l'utérus: ces contractures peuvent se montrer toutes les fois que la fibre musculaire est anormalement excitée, par exemple par l’action du