DE L’ENCHATONNEMENT DU PLACENTA

seigle ergoté, par des tractions exercées spontanément par le cordon trop court (brièveté naturelle ou accidentelle) ou des tractions faites sur le cordon avant que le décollement ne soit effectué.

L’encliatonnement d’un cotylédon reconnaît peut-être comme point de départ l’inertie d’une région plus ou moins limitée de l’utérus : à ce niveau le tissu placentaire conserve ses adhérences et le tissu utérin sa minceur. Autour de cette région, l’utérus dont la rétraction a amené le décollement partiel de l’arrière-faix continue à se rétracter et finit par se contracturer. L’enchatonnement est dès lors établi.

Quoi qu’il en soit, cette complication se reconnaît à l’élévation et à l’irrégularité de l’utérus ; en un point de sa surface le muscle utérin présente un étranglement qui sépare la loge de l’enkystement du reste de l’utérus. Le palper permet de reconnaître ces particularités.

11 faut, lorsque le diagnostic a été porté, introduire la main dans l’utérus et, en suivant le cordon ou en explorant la portion placentaire décollée, arriver à l’orifice plus ou moins étroit qui conduit dans la loge de l’enkystement. On dilate au besoin cet orifice avec le doigt, en procédant comme nous venons de l’indiquer pour la contracture de l’orifice externe du col, et l’on décolle, puis on entraîne la partie enchatonnée (fig. 294).

2° Des accidents de la délivrance. — Les uns sont immédiats et se produisent au moment même de la délivrance. Les autres ne surviennent qu’à une époque plus ou moins éloignée de ce moment.

a. Accidents immédiats. — Nous en connaissons déjà quelques-uns : rétention du placenta retenu dans le col par excès de son volume, par accumulation de caillots dans les membranes, rupture du cordon. Nous avons suffisamment indiqué plus haut (voy. extraction simple) le moyen de parer à ces accidents simples pour n’avoir pas à y revenir.

11 en est d’autres infiniment plus sérieux : l’hémorrhagie et l’inversion, la perforation de l’utérus.

De ces accidents le plus fréquent est l’hémorrhagie.

L’inversion est extrêmement rare.

Nous n’étudierons ici que l’hémorrhagie et l’inversion. La perforation de l’utérus déterminée par une intervention maladroite sera étudiée en même temps que la rupture de l’utérus.

1° Hémorrhagie. — L’hémorrhagie est l’accident habituel et redoutable de la délivrance. — Nous n’étudierons dans ce chapitre que celle qui a sa source dans la béance des vaisseaux utérins du placenta maternel.

Les deux conditions nécessaires et suffisantes pour sa production sont :

ACCOUCHEMENT

1° d’une part le décollement du placenta; 2° d’autre part le défaut de rétraction de l’utérus.

Ajoutons tout de suite que l’état général de quelques femmes, certains états diathésiques ou pathologiques (hémophilie, albuminurie) les prédisposent singulièrement à ces hémorrhagies. Elles peuvent perdre du sang par d’autres voies sans que l’hémorrhagie soit directement liée à la délivrance.

L’écoulement du sang, peut être en effet la conséquence de l’accouchement. Le fœtus en traversant la filière génitale a déterminé au niveau du col, du vagin, de la vulve, des déchirures : des vaisseaux ont été ouverts, et le sang qui est alors perdu n’a pas d’autre source.

L’étude de cette hémorrhagie post-partum trouvera plus loin sa place.

Qu’il nous suffise de dire ici que le globe utérin est alors parfaitement rétracté.

Le diagnostic de l’origine de l’hémorrhagie réside tout entier dans la constatation de l’état du globe utérin. Dans les hémorrhagies de source utérine, le globe de sûreté (Pinard) fait défaut. L’utérus se délimite malaisément, il est mollasse, et son fond remonte parfois jusque sous les fausses côtes, tant est considérable la masse de sang accumulé dans la cavité de l’utérus inerte.

Tantôt l’hémorrhagie est externe et la femme elle-même avertie par la sensation due à l’écoulement du liquide par la vulve prévient l’accoucheur qu elle perd du sang.

Tantôt l’hémorrhagie est interne : le sang, bien que s’écoulant en abondance hors des vaisseaux, s’accumule dans l'utérus. Si l’on n’a pas suffisamment surveillé l’accouchée, on peut n’étre averti du danger que par les signes généraux d’hémorrhagie : pâleur de la face, lipothymie ou syncope, faiblesse et rapidité extrêmes du pouls.

Tantôt enfin l’hémorrhagie est mixte. Du sang s’accumule dans l’utérus, en même temps il s’en échappe par la vulve soit à l’état liquide, soit en volumineux caillots.

Dans tous les cas, l’indication est formelle : on doit la remplir sans perdre un instant. Pendant qu’un aide comprime l’aorte, sur les indications de l’accoucheur, celui-ci se débarrasse de son habit, relève les manches de sa chemise jusqu’au haut du bras, et s’aseptise les mains, les avant-bras et les bras.

Puis, la femme restant dans le décubitus ordinaire si son état de faiblesse l’exige, ou placée dans la situation obstétricale, on fait pénétrer rapidement la main droite dans l’utérus tandis que la main gauche en maintient le fond.