GG

Insuffisance mitrale. . . .

Rétrécissement mitral. . .

Rétrécissement et insuffi-

sance de l’orifice mitral.

Lésions complexes

G. Sée pense que c’est l’insuffisance mitrale qui donne lieu aux accidents les plus fréquents.

Cette question de statistique est difficile à trancher; le pronostic varie, I en effet, non seulement suivant la nature de la lésion, mais encore suivant son étendue et principalement suivant l’état du myocarde.

C’est souvent au moment du travail qu’apparaissent les accidents. Si la

MALADIES DU CŒUR ET GROSSESSE

femme accouche à terme, ou près du terme, si l’enfant est volumineux, les parties molles quelque peu résistantes, des troubles circulatoires plus ou moins graves peuvent apparaître sous l’influence des efforts que fait la femme. L’inertie utérine n’est pas rare : il y a alors tout intérêt à terminer l’accouchement le plus rapidement possible.

Traitement prophylactique. — Peut-on permettre le mariage à une jeune fille atteinte de maladie du cœur? Les avis sont partagés. Peter déconseille absolument le mariage ; si la femme est mariée, il l’engage à ne pas devenir enceinte.

D’autres auteurs pensent qu’on peut permettre le mariage lorsque la cardiopathie ne s’est traduite par aucun accident; lorsqu’au contraire elle a déjà causé des phénomènes d’asystolie même passagers, il est préférable de ne pas exposer la femme à une aggravation de la maladie. D’une manière générale, on permet plus volontiers le mariage à une jeune fille atteinte d’une affection aortique qu’à celle qui présente une lésion mitrale.

Traitement médical. — 11 ne diffère guère du traitement habituel de cardiopathies ; c’est affaire au clinicien de savoir quel médicament il devra administrer (digitale, café, purgatifs, régime lacté, etc.), suivant les indications. Le lait est particulièrement utile.

Peter conseille de recourir à la saignée , lorsque la femme présente une tendance aux congestions; on peut encore prescrire, suivant les cas, les révulsifs, les bains d’air comprimé, les ferrugineux, l’hydrothérapie, les diurétiques, etc.

Il faut entourer de soins hygiéniques tout particuliers la cardiaque enceinte : éviter les refroidissements, la fatigue, les émotions morales, etc., et, lorsque la femme est accouchée, interdire l’allaitement.

Les grossesses répétées doivent être -évitées.

Traitement obstétrical. — Dans un certain nombre de cas, il est nul ; la femme a supporté assez bien sa grossesse. Elle entre en travail et expulse le fœtus sans aucun accident. Tout au plus constate-t-on un peu d’anhélation, une augmentation de fréquence du pouls au moment des efforts d’expulsion ; la femme perd un peu plus de sang que d’ordinaire ; mais aucun incident grave n’oblige l’accoucheur à intervenir.

Il n’en va pas toujours de même et l’accoucheur peut être obligé de parer à des accidents plus ou moins graves d’asystolie : a, 'pendant la grossesse; b, pendant le travail.

a. Pendant la grossesse. — Il faut, bien entendu, soumettre la femme au traitement médical ; s’il est insuffisant, si la femme continue à présenter des symptômes graves, qui menacent plus ou moins directement ses

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jours, il faut, suivant l’âge de la grossesse, recourir à l’avortement ou à l’accouchement prématuré.

Quelques auteurs rejettent à tort l’avortement, sous prétexte que la vie de la mère est fort compromise et qu’il ne lui faut pas sacrifier la vie du fœtus; il nous semble que cette dernière n’est pas moins en danger lorsque les accidents que présente la mère sont assez graves pour qu'on en arrive à discuter l’interruption de la grossesse.

Si la femme vient à succomber brusquement dans les derniers mois de la grossesse, lorsque l’enfant est viable, il faut pratiquer l’opération césarienne.

b. Pendant le travail . — Ne rien faire si la femme ne présente pas d’accident. S’il survient de l’angoisse précordiale, de la gêne respiratoire, hâter le travail et la dilatation de l’orifice utérin par les moyens usuels (injections chaudes, écarteur Tarnier, etc.). Dès que la dilatation est complète, terminer le plus rapidement possible l’extraction du fœtus. A moins d’indication formelle, ne pas donner de chloroforme.

VARICES

Elles sont fréquentes chez la femme enceinte, et peuvent siéger sur les différentes parties du corps ; mais elles existent surtout : 1° aux membres inférieurs ; 2° aux organes génitaux externes et internes; 5° au rectum et à l’anus.

Nous laisserons de côté des varices plus rares siégeant au niveau du tronc, de l’urèthre, de la vessie et qui, bien qu’observées pendant la puerpéralité, ne présentent guère d’intérêt au point de vue obstétrical.

1° Varices des membres inférieurs. — Ce sont celles qu’on rencontre de beaucoup le plus souvent. Elles peuvent être divisées en superficielles et profondes .

a. Varices superficielles. — Elles varient d’aspect suivant leur siège et leur degré de dilatation.

Quelquefois ce sont des varices capillaires, siégeant à la face dorsale du pied, au niveau des malléoles ou de la partie inférieure de la jambe. Suivant leur profondeur, les veinules dilatées prennent un aspect bleuâtre ou rougeâtre qui rappelle la couleur des nævi. Lorsqu’elles siègent sur la cuisse, elles prennent une forme étoilée.

Fréquemment ce sont des veines plus volumineuses (saphènes et leur collatérales) qui sont dilatées ; tantôt elles forment des réseaux à mailles losangiques, tantôt elles se contournent et présentent des flexuosités avec

VARICES

des renflements en forme d’ampoule. Si ces flexuosités sont nombreuses, on observe une véritable tumeur variqueuse qu’on a comparée à une tête de Méduse.

Les tissus qui entourent les varices sont plus ou moins indurés suivant l’état de la veine : si celle-ci a conservé son épaisseur, la peau reste lisse et souple; si la veine s’est indurée ou amincie, la peau devient moins épaisse et la varice est tout à fait superficielle.

Généralement le tissu cutané est épaissi, infiltré; le membre est plus ou moins augmenté de volume, œdématié.

Les varices débutent rarement pendant la première grossesse ; habituellement c’est à la deuxième ou troisième qu’elles apparaissent, à une époque d’ailleurs variable de la gestation. Chez quelques femmes, c’est peu de temps après la fécondation qu’elles se montrent ; chez d’autres, c’est seulement pendant les derniers mois.

Elles surviennent même chez des femmes qui ne présentaient antérieurement aucune varicosité, et inversement on observe parfois que les varices qui existaient depuis longtemps n’augmentent pas de volume.

Les varices déterminent de la pesanteur dans le membre atteint, de la gène pour la marche et quelquefois une douleur obtuse accompagnée de picotements, de fourmillements. Ces symptômes sont peu inquiétants, à moins qu’il ne survienne une complication.

Lorsque les varices se développent réellement sous l’influence de la grossesse, elles disparaissent presque toujours plus ou moins complètement dans les jours qui suivent l’accouchement.

Si le fœtus vient à succomber dans la cavité utérine, les varices s’affaissent et diminuent (Budin et Rivet). Cette modification survient aussi parfois lorsque la partie fœtale s’engage profondément dans les derniers temps de la grossesse. Au moment du travail, elles peuvent devenir gonflées et turgescentes (Cazin).

b. Varices profondes. — Elles donnent lieu à des symptômes un peu plus accusés (pesanteur, crampes dans les mollets, fatigue à la marche, empâtement du membre). Verneuil a démontré que d’une manière générale les varices profondes précédaient presque toujours les varices superficielles; il en est de même chez la femme enceinte.

Complications. — Les varices chez la femme enceinte sont généralement sans inconvénient ; dans certains cas cependant, chez les femmes qui sont obligées de travailler debout, elles empêchent l’exercice de la profession; parfois même la marche devient impossible. Ces différents troubles peuvent provenir du développement considérable des varices ou des complications dont elles sont le siège. Les complications les plus

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fréquentes sont : 1° l’œdème ; 2° les ulcères variqueux; 5° la thrombose; 4° la phlébite et la périphlébite; 5° les ruptures avec hémorrhagies.

1° V œdème n’est pas très fréquent; il siège surtout au niveau de la face dorsale du pied et de la partie inférieure de la jambe; il diminue ou disparaît habituellement sous l’influence du repos et du séjour au lit. Chez certaines multipares, cet œdème est très marqué et vient s’ajouter à l’empâtement du membre causé par les varices profondes.

2° C’est également chez ces femmes qu’on voit survenir au niveau des varices des modifications cutanées (eczéma, etc.) quifavorisent la production des ulcères variqueux ; mais, pour que ces lésions se produisent, il faut que la femme ait présenté avant sa grossesse des lésions variqueuses assez développées.

Il faut tenir au lit les femmes atteintes d’ulcères variqueux pendant leur grossesse et appliquer des pansements variés; s’il y a simplement de l’eczéma variqueux, faire un pansement calmant pour empêcher la femme de se gratter.

5° La thrombose est rare pendant la grossesse.

4° Plus fréquente est la 'phlébite, qui se développe sans cause appréciable ou à la suite d’un traumatisme; la femme éprouve au niveau d’une varice une douleur assez vive qu’exagèrent mouvements et pressions.

À l’examen, on^constate, au niveau de la varice enflammée, une tumeur plus ou moins volumineuse, rougeâtre; la peau présente une élévation de température; la consistance de la tumeur est plus ou moins dure. Les symptômes généraux (frisson, fièvre, etc.) sont plus ou moins intenses.

Sous l’influence du repos absolu, de l’élévation du membre inférieur, des résolutifs locaux (cataplasmes, pansements humides, etc.), la phlébite guérit; mais dans un certain nombre de cas l’inflammation se propage aux tissus voisins (périphlébite). Cette périphlébite peut exceptionnellement devenir phlegmoncuse et nécessite alors un traitement chirurgical.

5° La rupture d’une varice peut survenir chez la femme enceinte sous l’influence de différentes causes ; elle s’accompagne d’une hémorrhagie abondante qui peut être grave et môme mortelle. On observe ces complications chez les multipares âgées. La rupture siège assez souvent au niveau de la malléole.

On combat ces hémorrhagies en faisant mettre la femme dans la situation horizontale et en exerçant une compression avec le doigt, avec de l’amadou trempé dans une solution antiseptique. La compression doit être maintenue pendant un certain temps. Si l’hémorrhagie était rebelle à la compression, il faudrait faire la ligature de la veine.

Fréquence. — Les varices sont fréquentes pendant la grossesse; cette

VARICES

fréquence est diversement appréciée par les auteurs. Lesguillons indique comme proportionnalité 1/20; Cazin, 1/21; Budin, 1/31).

L’influence de l’âge est peu importante ; il n’en est pas de même du nombre des grossesses; ainsi Budin a trouvé des varices 22,5 fois sur 100 chez des primipares et 44,5 fois sur 100 chez les multipares.

Certaines professions, dans lesquelles les femmes travaillent debout, prédisposent fortement aux varices ; ainsi, chez les blanchisseuses on les rencontre dans la moitié des cas, chez les cuisinières dans les 2/5, et chez les lingères dans 1/5 des cas (Budin).

Pathogénie. — Les varices des femmes enceintes se développent sous diverses influences dont quelques-unes rentrent dans l’étiologie des varices en général : professions exigeant la station debout, fatigue, etc.

L’influence des grossesses répétées est hors de doute. La compression exercée sur les vaisseaux iliaques par l’utérus gravide gène manifestement la circulation en retour ; l’inclinaison de l’utérus à droite expliquerait la fréquence assez grande des varices de ce côté, contrairement à ce qu’on observe en dehors de la gravidité.

Dans certains cas, ces causes ne sauraient être invoquées; ainsi les varices surviennent parfois au début de la grossesse, à une époque où l’utérus n’est pas encore assez volumineux pour exercer une compression sur les vaisseaux. On incrimine alors les modifications survenues dans le sang (augmentation de la quantité du sang, et augmentation de l’eau qu’il contient) : d’où augmentation de la tension vasculaire.

Enfin les modifications du système nerveux produites par la grossesse peuvent contribuer à la formation des varices, soit par suite des lésions nerveuses des parois des veines, soit par suite d’actes réflexes dont le point de départ est l’utérus. Il y a lieu de se demander si les varices survenant chez la femme enceinte ne sont pas dues à des troubles trophiques analogues à ceux qui produisent les vergetures.

Traitement. — Les varices des membres inférieurs disparaissent toujours plus ou moins complètement après la grossesse ; aussi faut-il proscrire tout traitement radical des varices, soit par la ligature, soit par les injections sous-cutanées d’alcool ou d’extrait d’ergot de seigle, etc. Ce sont là des moyens dangereux et auquels il serait toujours temps de recourir si les varices, ne disparaissant pas après la grossesse, créaient une véritable infirmité.

Pendant la grossesse, il faut se contenter d’un traitement hygiénique et palliatif. Les femmes atteintes de varices doivent éviter la station debout prolongée, la marche, etc.; elles ne doivent pas porter de jarretières, mais des lacets fixant les bas au corset ou autour de la taille. Si les varices

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sont considérables ou s’il survient une des complications dont nous avons parlé, il faut maintenir la femme complètement au lit ou tout au moins lui faire tenir la jambe allongée.

De plus, si les varices sont très marquées, il faut faire porter un bas élastique lacé remontant plus ou moins haut suivant les cas, sans craindre les accidents (avortement, hémorrhagies, etc.) que redoutaient autrefois de ce mode de compression des accoucheurs tels que Chaussier, P. Dubois, Depaul.

2° Varices des organes génitaux. — Elles peuvent siéger sur les organes génitaux internes et externes.

A. Varices des organes génitaux internes. — Les premières sont de peu d’importance; on en a rencontré dans les ligaments larges et dans les ligaments ronds. Elles passent le plus souvent inaperçues.

Les varices du col de l'utérus sont également rares ; elles donneraient lieu pendant la grossesse à un écoulement sanguin plus ou moins persistant, et produiraient au toucher la sensation d’une tuméfaction mollasse; elles sont facilement reconnues à l’examen au spéculum. Au moment du travail, elles peuvent donner lieu par leur rupture à une , hémorrhagie plus ou moins considérable qu’il faut traiter par la compression et, si le fœtus est expulsé, par l’hémostase au moyen de pinces ou même de sutures.

D. Varices des organes génitaux externes. — Plus fréquentes sont les varices de la vulve et du vagin. Les premières siègent le plus souvent entre la grande et la petite lèvre ou sur la grande lèvre seule ; elles sont | habituellement unilatérales. Elles se prolongent en haut jusqu’au mont de Vénus, autour du clitoris, d’autres fois elles se continuent avec des varices du vagin. Quelques-unes siègent au voisinage et un peu au-des- ■ sous de la commissure postérieure, traversant le périnée. Les veines sont plus ou moins dilatées, sinueuses, enroulées en tirebouchon ou forment t un véritable paquet variqueux.

Les varices du vagin sont constituées par des saillies violacées, mollasses, qu’on voit en écartant les petites lèvres. A l’aide du spéculum on peut se rendre compte de la hauteur à laquelle ces veines dilatées remontent dans le vagin.

Les femmes qui ont des varices vulvaires ou vaginales ressentent souvent de la pesanteur, de la gêne au niveau des organes génitaux externes, ! surtout lorsqu’elles restent pendant quelque temps dans la situation verticale. Quelquefois elles ont des démangeaisons, du prurit vulvaire, etc.

Ces varices peuvent se rompre pendant la grossesse soit spontanément, soit à la suite d’un traumatisme (chute, rapports sexuels), soit à la

VARICES

suite de grattages répétés. Les hémorrhagies qui surviennent en pareille occurrence peuvent présenter une très grande gravité : témoin la femme de ce boucher, dont l’histoire est rapportée par Tarnier ; pendant le coït, elle se sentit tout d’un coup inondée de sang et mourut en quelques instants d’hémorrhagie causée par une rupture d’une varice de la petite lèvre gauche.

Pendant l’accouchement les varices peuvent aussi se rompre et donner lieu à des hémorrhagies plus ou moins considérables, qu’on traite par les moyens habituels. Si la muqueuse reste intacte, si la solution de continuité de la veine reste sous-muqueuse, le sang s’épanche dans le tissu cellulaire : le thrombus de la vulve ou du vagin est constitué.

3° Varices de l’anus et du rectum. — Elles s’observent pendant la grossesse, pendant et même après l’accouchement.

Pendant la grossesse, elles sont surtout dues à la constipation si fréquente et parfois si opiniâtre chez les femmes enceintes. Les douleurs sont vives au moment des garde-robes; il y a du ténesme, parfois un suintement sanguin dû à la rupture de quelques petits vaisseaux. La femme éprouve ensuite une sensation de chaleur, de douleur au niveau de la région anale; la marche et la station assise sont pénibles. Ces hémorrhoïdes peuvent être internes ou externes.

Au moment du travail et surtout au moment de la période d’expulsion, la tête fœtale appuie fortement sur le rectum ; la femme fait des efforts analogues à ceux qui accompagnent la défécation : autant de causes qui agissent pour produire les hémorrhoïdes, pour les augmenter et pour les rendre plus volumineuses et plus douloureuses. Il suffit d’avoir assisté à quelques accouchements pour comprendre combien la partie inférieure du rectum et l’anus est laminée, distendue.

C’est à la suite de ce véritable traumatisme qu’on voit, pendant les quelques jours qui suivent l’accouchement, un bourrelet hémorrhoïdal rester saillant hors l’anus, s’étrangler, devenir œdémateux et causer les plus vives douleurs. Si la femme tarde à aller à la garde-robe, la première défécation peut être pénible, très douloureuse et produire une petite fissure anale.

Pendant la grossesse, le traitement des hémorrhoïdes consiste surtout à éviter la constipation à l’aide de lavements ou de laxatifs. De plus, on a recours aux bains, aux lavages fréquents avec l’eau boriquée.

Pendant les suites de couches, on a soin de faire aller la femme à la garde-robe au bout de deux ou trois jours; on lave les hémorrhoïdes avec une solution antiseptique ; on applique, dans l’intervalle des lavages, de la vaseline iodoformée.

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S’il y a un bourrelet hémorrhoïdal étranglé, le mieux est de réduire avec les doigts en faisant un peu de massage.