PNEUMONIE ET GROSSESSE

relatées, dans lesquelles les femmes enceintes étaient particulièrement atteintes ; la maladie revêtait chez la plupart d’entre elles un caractère de gravité tout particulier; ces femmes avortaient ou accouchaient prématurément, et présentaient, les jours suivants des symptômes d’ictère grave auxquels elles succombaient le plus souvent.

Pneumonie. — Les rapports de la pneumonie avec la grossesse ont été surtout étudiés depuis Grisolle (1841) ; grâce aux recherches des microbiologistes, et en particulier de Netter, cette question entre aujourd’hui dans une voie un peu nouvelle. La thèse de S. Flatté1 est un des travaux les plus complets sur. la question.

La puerpéralité ne prédispose aucunement à la pneumonie ; il semble même que cet état ne crée point un terrain favorable à l’évolution de la maladie. Lorsque cependant la pneumonie éclate chez une femme enceinte, elle s’accompagne d’une réaction fébrile plus marquée, et surtout d’une dyspnée intense due en partie à la gêne mécanique apportée au jeu du diaphragme, et elle ne présente pas de siège de prédilection ni de marche particulière. La pneumonie est plus grave chez une femme enceinte qu’en dehors de la puerpéralité en raison du surmenage qu’impose au cœur la coexistence de la pneumonie et de la grossesse.

Ce qui est mieux établi, c’est la fréquence de l’avortement et de l’accouchement prématuré qui surviennent, le premier dans plus du tiers des cas, le second dans les deux tiers des cas : de telle sorte que plus la grossesse est avancée, plus elle est exposée à être interrompue par la pneumonie intercurrente. Les causes qui amènent l’expulsion de l’œuf sont mal connues (hyperthermie, dyspnée, accumulation d’acide carbonique dans le sang, mort du fœtus, etc.).

Sur 213 cas qu’il a réunis, Flatté a noté que la grossesse avait été interrompue 118 fois, soit 55,4 pour 100 ; sur ces 118 cas, il y a eu 42 avortements et 76 accouchements prématurés.

Le pronostic pour la mère diffère suivant que la grossesse est interrompue ou non ; il serait plus grave lorsque le fœtus est expulsé (Boli). L’expulsion du fœtus est-elle bien la cause de la gravité plus grande du pronostic, ou ne faut-il pas plutôt admettre que la femme ne succombe de même qu’elle n’accouche que parce que l’infection pneumonique possède une virulence particulière? D’ailleurs l’expulsion du fœtus est suivie d’une détente dans les troubles pulmonaires, d’un abaissement de la température et d’une prompte résolution de la maladie. Sur 215 cas, S. Flatté a noté la mort de la mère 75 fois; ce qui donne une mortalité de 35

La pneumonie pendant la grossesse. Tli. de Paris, 1892.

PATHOLOGIE DE LA GROSSESSE

pour 100. Il semble que la mortalité soit plus grande dans les trois derniers mois que dans les six premiers.

Le retentissement de la pneumonie sur la vie et la santé du fœtus est Tune des questions les plus intéressantes de la pathologie générale : le fœtus

naître mort ou mourir dans les jours qui suivent sa naissance après avoir présenté des symptômes graves. Pour que l’infection du fœtus ait lieu il faut, d’après Netter, qu’il y ait infection générale de la mère et présence de pneumocoques dans le sang maternel. Cette infection transmise au fœtus ne se traduit pas seulement par des. lésions pulmonaires, mais elle peut déterminer d’autres localisations microbiennes qui sont l’origine de méningites, d’endocardites, d’abcès multiples.

Le traitement de la pneumonie pendant la grossesse ne présente aucune indication spéciale, sauf peut-être celle de recourir à la saignée lorsqu’il y a une cyanose très accusée ; les autres émissions sanguines, ventouses scarifiées, etc., peuvent être également utiles. Quant aux indications de l’avortement on de l’accouchement prématuré, elles sont exceptionnelles : lorsque l’état de la femme est très grave, lorsqu’elle est asphyxiante, l’accouchement provoqué pourra être tenté comme une dernière ressource.

Lorsque la femme pneumonique est accouchée, peut-elle donner le sein sans danger pour son enfant? C’est une question qu’on ne peut trancher, avant de savoir si le pneumocoque passe ou non dans le lait.

Pleurésie. — Elle est exceptionnelle au cours de la grossesse sur laquelle elle ne semble pas avoir d’action manifeste. Elle peut amener toutefois des troubles dyspnéiques par suite de l’abondance de l’épanchement, de la bilatéralité ou de son siège particulier (pleurésie diaphragmatique); quelquefois elle détermine l’accouchement prématuré.

La pleurésie gravidique peut revêtir toutes les variétés cliniques; être fibrineuse, séro-fibrineuse, voire purulente d’emblée. Elle semble peu influencée par la grossesse (P. Le Gendre).

Le traitement ne présente rien de particulier : il faut avoir recours suivant les indications, aux révulsifs, aux ventouses scarifiées, aux diurétiques, aux purgatifs légers, etc. Parmi les diurétiques, le régime lacté doit tenir le premier rang

La thoracentèse est indiquée surtout dans les derniers mois lorsqu’il y a de l’orthopnée avec un épanchement assez abondant. La ponction doit ctre faite dans le cinquième espace intercostal: on a soin de relever un peu la pointe du trocart pour ne pas blesser le diaphragme qui est très refoulé en haut vers la fin de la grossesse. « Dans le cas d’épanchement

HÉMOPHILIE ET PURPURA.

longtemps stationnaire et assez abondant pour entraver notablement la respiration, il paraît également indiqué de donner à la malade le bénéfice de la thoracentèse ; tel est l’avis de Charpentier avec Duguet, Verneuil, Dieulafoy. Loin de favoriser l’avortement, la ponction de la plèvre donne à la femme plus de chances de mener sa grossesse jusqu’au terme physiologique, puisqu’on facilite l’hématose et par suite la vitalité du fœtus (P. Le Gendre) ».

Les pleurésies qui surviennent après l’accouchement sont encore mal connues : l’examen microbiologique permet de différencier les pleurésies simples des pleurésies infectieuses survenant soit comme manifestation isolée de la septicémie, soit comme l’une des localisations diverses d’une septicémie généralisée.

LEUCÉMIE

Les observations en sont rares pendant la grossesse; la leucémie est caractérisée par les symptômes habituels, augmentation des globules blancs, hypertrophie de la rate. D’après Sanger, la leucémie serait transmissible de la mère au fœtus.

HÉMOPHILIE ET PURPURA

Les femmes hémopliiliques sont tout particulièrement prédisposées aux hémorrhagies pendant la grossesse. C’est surtout pendant l’accouchement que l’on peut voir survenir des hémorrhagies assez graves, mortelles même ; il en est de même au moment de la délivrance ou pendant les suites de couches.

On combat ces hémorrhagies par les moyens habituels ; c’est dans ces cas qu’on est parfois obligé de recourir au tamponnement ou à la compression prolongée de l’aorte. Les hémorrhagies qui surviennent chez des hémophiles sont rarement assez inquiétantes pour nécessiter l’interruption de la grossesse.

Le purpura qui se rencontre pendant la grossesse peut présenter deux aspects cliniques différents : tantôt il est simple et disparaît au bout de quelques jours de repos ; tantôt, au contraire, ce n’est qu’un symptôme d’une diathèse hémorrhagique; il y a en même temps des épistaxis, des hématuries. Le pronostic est alors particulièrement grave.

PATHOLOGIE DE LA GROSSESSE

MALADIES DU CŒUR ET GROSSESSE

Nous avons vu (page 158) quels étaient les troubles presque physiologiques apportés par la grossesse dans l’appareil circulatoire ; dans quelques cas ces troubles deviennent plus intenses, persistent même après l’accouchement; ils rentrent alors dans le cadre de la pathologie.

Après avoir étudié l’influence de la grossesse sur le développement des affections du cœur, nous verrons quelle action exerce la grossesse sur une affection du cœur préexistante et enfin quelle physionomie revêtent la grossesse et l’accouchement chez les femmes atteintes d’affection cardiaque.

1° Influence de la grossesse sur les maladies du cœur . — A. La grossesse peut-elle suffire à faire naître une affection cardiaque? C’est là une question délicate : rien n’est plus difficile en effet que de déterminer exactement quelle part revient à l’état gravidique dans le développement d’une affection du cœur; il est probable que la grossesse ne joue ici qu’un rôle secondaire et que la véritable cause est une diathèse quelconque, rhumatismale par exemple.

La péricardite ne se développe que très exceptionnellement au cours de la grossesse.

L’hypertrophie du myocarde , qui n’est habituellement que temporaire, persiste dans certains cas après l’accouchement. On a même rapporté des j observations où le myocarde ne présentait pas seulement de l’hypertrophie simple, mais était atteint d’inflammation aiguë avec foyers de ramollis- i sement ou de dégénérescence graisseuse. Quelques-unes de ces femmes , seraient mortes subitement par rupture du cœur (Spiegelberg, Ollivier, Danyau, etc.).

Les observations d 'endocardite se développant pendant la grossesse 1 sont plus concluantes et présentent les deux formes : aiguë et chronique, j L endocardite aiguë , qu’on observait autrefois si souvent pendant les suites de couches en raison même de sa nature infectieuse, a été constatée pendant la grossesse par Grisolle, Liouville, etc. : elle revêt tantôt j la forme ulcéreuse, tantôt la forme végétante. L’ endocardite subaiguë et i chronique est plus fréquente : elle a été signalée surtout par Ollivier, Cazanova, Rucquoy, etc.

La grossesse est-elle la véritable cause de ces poussées inflammatoires? ; Pinard fait remarquer avec raison que « l’anatomie pathologique ne permet en aucune façon de différencier l’endocardite gravidique de l’endocardite rhumatismale (Ollivier); que l’endocardite puerpérale se com-

MALADIES DU CŒUR ET GROSSESSE

porte comme les affections valvulaires anciennes d’origine rhumatismale et que peut-être telle femme qui paraissait avoir le cœur sain pouvait l’avoir malade, et que la grossesse, par la suractivité fonctionnelle qu’elle imprime au cœur, a pii simplement déceler la présence de l’affection méconnue et produire des troubles fonctionnels » .

B. La grossesse vient généralement compliquer les affections cardiaques, soit en étant la cause occasionnelle de nouvelles lésions valvulaires, soit en rompant l’équilibre circulatoire établi par compensation.

L’hypertrophie du cœur et l’augmentation de tension dans les vaisseaux suffisent à expliquer les accidents gravido-cardiaques que Peter a si bien décrits : par suite de la contraction plus énergique du ventricule, l’insuffisance mitrale augmente, d’où stase sanguine dans tout le système de la circulation pulmonaire par excès de pression et surabondance de liquide. Aussi, dans certains cas, les accidents pulmonaires prennent-ils une allure très inquiétante et nécessitent-ils une intervention rapide. C’est surtout l’affection mitrale dont le pronostic est assombri par l’évolution d’une grossesse; les lésions de l’orifice aortique sont plus rares et moins influencées par la grossesse.

Ces accidents cardiaques graves ne sont d’ailleurs pas constants; on voit, en effet, des femmes ayant une affection cardiaque nettement caractérisée, supporter la grossesse et le travail de l’accouchement sans présenter aucun accident. Parfois les troubles circulatoires existent, mais sont peu marqués.

Porak les a divisés en quatre catégories suivant leur intensité : a , tantôt il y a de simples troubles de l’innervation cardiaque (palpitations, dyspnée, etc.); b, tantôt à ces symptômes viennent s’ajouter des troubles pulmonaires (congestion, œdème, etc.) pouvant s’accompagner d’hémorrhagies diverses (hémoptysies, épistaxis, etc.) ; c, à un degré plus avancé survient Yasystolie avec son cortège symptomatique habituel ; d, enfin, dans un certain nombre de cas, apparaissent des embolies viscérales.

Ces accidents gravido-cardiaques sont surtout marqués dans les affections mitrales et dans les maladies du cœur droit. Ils sont rarement très intenses lors d’une première grossesse; mais si la femme redevient enceinte , ces troubles deviennent plus accentués à chaque grossesse ; l’affection cardiaque fait chaque fois des progrès. .

2° Influence des maladies du cœur sur la grossesse. — Les femmes enceintes ayant une affection cardiaque sont exposées à différentes complications qui compromettent plus ou moins leur grossesse (métrorrhagies, avortement, accouchement prématuré, etc.)..

PATHOLOGIE DE LA GROSSESSE

Les métrorrhagies sont assez fréquentes. Elles se montrent dans le cours de la grossesse, de préférence à l’approche de l’époque des règles; mais c’est surtout au moment du travail et de la délivrance qu’elles sont à redouter.

V avortement et Y accouchement prématuré s’observent dans une assez forte proportion (Duroziez, Budin, Peter, G. Sée, Pinard, etc.) : sur 214 grossesses observées chez des cardiaques, Porak a relevé 126 accouchements à terme, soit 58 pour 100, et 68 terminaisons avant terme, soit 41 pour 100, de telle sorte que l’accouchement avant terme ou l’avortement ont lieu environ dans les 2/5 des cas.

Quant à la cause de ces accidents, elle n’est pas encore bien déterminée. Il est certain que l’accouchement se produit parfois par suite d’épanchements sanguins qui décollent le placenta ; ces épanchements sanguins proviennent de la congestion liée à l’affection cardiaque. Dans d’autres cas, le fœtus se développerait mal et ne trouverait plus dans le sang altéré de la mère l’oxygène et les autres matériaux nécessaires à sa nutrition.

Brown-Séquard a incriminé l’excès dans le sang d’acide carbonique qui a la propriété d’éveiller prématurément les contractions utérines.

'Les affections cardiaques compromettent donc la santé de la mère et menacent le produit de conception; il semble que les affections aortiques donnent lieu à des accidents moindres que les affections mitrales et en particulier que le rétrécissement mitral, ainsi qu’il résulte du tableau suivant dressé par Porak.

TUOCUI.ES

pul-

monaires.

TROUUI.ES

asys-

toliques.

EXI'UI-SION

du fœtus avant terme.