APPAREIL DIGESTIF

Les troubles de l’appareil digestif sont presque constants dans le cours et surtout au début de la grossesse ; ils sont parfois tellement accusés • qu'ils rentrent dans le cadre de la pathologie de la grossesse et nécessilent un traitement spécial.

Gingivite et odontalgie . — Les gencives sont souvent rouges et tuméfiées, facilement saignantes, surtout chez les femmes qui se nourrissent mal et qui ne prennent aucun soin de propreté de leur bouche.

La gingivite des femmes enceintes, bien étudiée par A. et I). Pinard, puis par Didsbury, etc., débute généralement vers le quatrième mois et disparaît un mois ou deux après l’accouchement, surtout chez les femmes qui n’allaitent pas. Le traitement consiste à nettoyer d’abord la bouche, à retirer le tartre déposé autour des dents ; puis à appliquer tous les jours ou tous les deux jours sur le bord des gencives un peu de la mixture suivante :

Hydrate de chloral. .

Alcoolat de cochléaria

aâ parties égales.

Un peut aussi se servir d’applications locales de teinture d’iode plus ou moins concentrée ou de chlorate de potasse en lavages.

V odontalgie est fréquente chez la femme enceinte surtout pendant les premiers mois de la grossesse : tantôt il s’agit de névralgie simple que Ton combat à l’aide de calmants (opiacés, hydrate de chloral, sulfate de quinine), etc., tantôt Podontalgie est due à une carie dentaire qu’il faut traiter par des pansements, rarement par l’oblitération définitive.

La carie dentaire est favorisée par l’état de grossesse, par la diminution de densité des dents (Galippe), qui perdent une notable proportion de leurs éléments minéraux et par l'acidité de la salive. L’avulsion des dents pendant la grossesse a pu chez certaines femmes s’accompagner d’hémorrhagie buccale et même provoquer l'avortement.

Ptyalisme. — Le ptyalisme est plus ou moins marqué : tantôt la femme a seulement besoin de cracher assez souvent, tantôt elle bave abondamment, est obligée d’avoir constamment sous sa bouche un mouchoir, une serviette ou un vase pour y recueillir la salive, dont la quantité peut s’élever à plus d’un litre par jour. — Le ptyalisme débute généralement dans les premiers temps de la grossesse et cesse vers le

VOMISSEMENTS DITS INCOERCIBLES-

quatrième ou le cinquième mois ; quelquefois il persiste, plus ou moins abondant, non seulement jusqu’à la fin de la grossesse, mais même pendant les quelques mois qui suivent la délivrance.

D’après Tarnier, l’apparition du ptyalisme chez une femme jeune et bien portante doit faire soupçonner une grossesse ; il ne faut toutefois pas le confondre avec la salivation exagérée des femmes dyspeptiques qui ont en même temps de la métrite chronique. La salivation liée à la stomatite mercurielle se reconnaît facilement d’après les commémoratifs, l’état des gencives, la fétidité de l’haleine, etc.

Le ptyalisme ne survient généralement qu’à l’une des grossesses ; certaines femmes cependant présentent cette complication, qui est plus désagréable que dangereuse, à plusieurs grossesses successives (Tarnier, Charpentier) .

Aucun des traitements, plus ou moins rationnels, employés contre le ptyalisme, n’a produit de résultat sérieux : Pinard a cependant obtenu de bons effets du régime lacté.

DES VOMISSEMENTS GRAVES, DITS VOMISSEMENTS INCOERCIBLES, DE LA GROSSESSE

Les vomissements sont parfois tellement fréquents qu’aucune médication ne peut les arrêter et que la mort de la femme peut en être la conséquence : en raison de leur gravité, on dit alors que les vomissements sont incoercibles.

Symptômes. — C’est là une complication extrêmement rare de la grossesse et qui a été bien étudiée par P. Dubois; il en a divisé la symptomatologie en trois périodes.

1 re Période. — La première période est surtout caractérisée par de l’ amaigrissement , causé par la dénutrition consécutive aux vomissements. Habituellement les vomissements paraissent d’abord simples ; ce n’est qu’au bout d’un certain temps qu’ils acquièrent un caractère de gravité par leur répétition; quelquefois cependant ils sont fréquents et incoercibles d’emblée.

La femme, qui tout d’abord vomissait seulement le matin, au moment des repas ou immédiatement après les repas, vomit à tout instant dès qu’elle essaye d’ingurgiter quelque chose. Les matières vomies sont constituées par des mucosités, de la bile, des liquides, etc.

Tantôt le rejet des aliments ou des liquides suit immédiatement leur ingestion; tantôt le rejet n’a lieu qu’au bout de quelques minutes. Parfois toutes les matières ingérées sont rendues, quelle qu’en soit la

PATHOLOGIE I)E LA GROSSESSE

nature; dans les cas légers, l’estomac se montre tolérant pour quelques aliments, même indigestes, ou pour des liquides.

Peu à peu la malade, convaincue qu’elle ne peut rien garder, se condamne à une abstinence presque complète ; elle se plaint de la soif, devient inquiète, nerveuse, dort mal et présente un amaigrissement marqué. Elle est parfois tourmentée par d’autres complications, telles que le ptyalisme et la diarrhée.

‘2e Période. — Bientôt la malade entre dans la seconde période ou période fébrile : les symptômes de la première période s’accentuent; les vomissements augmentent; l’amaigrissement se prononce. Ce qui caractérise surtout cette seconde période, ce n’est pas tant l’élévation de la température, qui dépasse rarement 58 degrés, que la fréquence du pouls, qui bat de 120 à 140 fois par minute.

L’état général est mauvais : la peau est sèche, terreuse ; la face est amaigrie, les yeux excavés. La bouche est sèche, les dents sont recouvertes de fuliginosités; l’haleine est fétide, surtout lorsqu’il existe en même temps de la stomatite.

Les urines sont peu abondantes, acides, et répandent une mauvaise odeur; elles renferment souvent une forte proportion d’albumine et des cylindres. Sutugin, qui a bien étudié les modifications de Burine chez les femmes atteintes de vomissements incoercibles, rapproche les différents symptômes que l’on observe chez elles de ceux que présentent les animaux qu’on laisse mourir d’inanition.

La femme éprouve des douleurs assez vives au niveau des hypochondres, au creux épigastrique et dans la tète (Guéniot) ; elle a des tendances syncopales et ne quitte plus le lit.

5e Période. — Les accidents cérébraux augmentent : les syncopes deviennent plus fréquentes. La malade a des troubles de l’ouïe, de la vue, etc.; elle présente du subdelirium; puis bientôt surviennent le délire, le coma et la mort.

Il n’est point rare, pendant cette dernière période, de constater la cessation presque complète des vomissements : la malade conserve quelques aliments et surtout quelques liquides. C’est là une amélioration trompeuse et à laquelle on ne se laisse pas prendre si Bon note la persistance des troubles nerveux et de la fréquence du pouls. L’issue fatale est parfois amenée par une complication telle que stomatite, muguet, diarrhée, ictère, etc.

Nous venons de reproduire brièvement le tableau classique d’une femme atteinte de vomissements graves ; mais la terminaison fatale n’est point constante. Il est fréquent d’observer des rémissions plus ou moins

VOMISSEMENTS DITS INCOERCIBLES

complètes, plus ou moins spontanées, et qui peuvent se produire brusquement. Cazeaux rapporte deux faits de vomissements extrêmement graves : les femmes étaient dans un état fort alarmant ; les vomissements cessèrent tout d’un coup chez l’une, à la suite d’une diarrhée spontanée ; chez l’autre, après une vive émotion morale ; quelquefois c’est une maladie intercurrente qui fait disparaître les vomissements.

Lorsque le produit de conception succombe, les accidents diminuent et disparaissent peu à peu; il en est généralement de même lorsque surviennent l’avortement ou l’accouchement prématuré; dans quelques cas, cependant, on a vu les vomissements persister malgré la cessation de la grossesse.

Anatomie pathologique et étiologie. — Les autopsies de femmes mortes de vomissements incoercibles donnent des résultats très différents : tantôt on ne constate aucune lésion, soit du côté des organes génitaux, soit du côté des autres appareils; tantôt il existe des lésions qui peuvent expliquer jusqu’à un certain point les vomissements.

Ainsi on a constaté du côté de l’estomac des inflammations phlegmoneuses, des ulcérations de la muqueuse, des tumeurs cancéreuses, etc. ; on a noté également le cancer du foie, la péritonite tuberculeuse ou cancéreuse, les hernies, etc. Les lésions le plus fréquemment observées du côté de l’appareil génital sont des lésions diverses des membranes et en particulier de la caduque, l’oblitération du col, des tumeurs fibreuses, des tumeurs de l’ovaire, etc.

Toutes ces lésions ne suffisent pas à éclairer la pathogénie des vomissements incoercibles; la grande cause qui agit ici, c’est évidemment la grossesse. Mais comment exerce-t-elle son action fâcheuse? D’après un certain nombre d’auteurs, ce serait une action réflexe produite par l’utérus gravide sur l’estomac; le muscle utérin se laisserait difficilement distendre, d’où pression des extrémités terminales des nerf utérins, et vomissements par voie réflexe. Cette théorie a été combattue par Howitz, qui a fait remarquer que les vomissements graves surviennent à une époque où il n’y a pas encore surdistension de l’utérus.

D’autres auteurs (Bretonneau, Graily-Hevitt) ont pensé que les vomissements incoercibles étaient dus à des déviations utérines ; mais souvent on ne trouve pas la moindre déviation, et, d’autre part, des déviations assez accusées de l’utérus gravide peuvent exister sans s’accompagner de vomissements.

Les érosions , les excoriations du col coïncident fréquemment avec les vomissements incoercibles (Beunet) ; mais, d’après Dance, Guéniot, lïorwitz, ce serait surtout l’inflammation du muscle utérin, l’inflammation

PRÉCIS D’ODSTÉTRIQUE.

PATHOLOGIE DE LA GROSSESSE

parenchymateuse de l’utérus qui serait la principale cause des vomissements.

D’après Leven, ils seraient dus à une dyspepsie existant toujours avec la grossesse; Charpentier fait remarquer avec raison que toutes les femmes enceintes ne sont pas dyspeptiques, et que si la dyspepsie était la cause des vomissements, il serait difficile d’expliquer leur cessation brusque à la suite d’une émotion morale, d’une cautérisation ou d’une dilatation du col.

Diagnostic. — Il est loin d’être facile : on peut, en effet, mettre à tort sur le compte d’une grossesse des vomissements intenses, survenant chez une femme qui n’est pas réglée et qui présente une affection pathologique quelconque. Les tumeurs de l’abdomen, surtout celles qui augmentent le volume du ventre et qui s’accompagnent de troubles menstruels, peuvent prêter à confusion; la péritonite tuberculeuse, en particulier, peut être prise pour une grossesse compliquée de vomissements incoercibles, si l’on se contente des affirmations de la femme ou de l’entourage, sans les contrôler par un examen complet.

En présence de vomissements graves, il importe tout d’abord d’établir l’existence de la grossesse: il faut ensuite s’assurer que ces vomissements sont réellement incoercibles, et se méfier à cet égard de la tendance | qu’ont les femmes à exagérer I intensité des accidents. Par un interrogatoire minutieux, par une observation patiente, on peut s’assurer, dans la majorité des cas, que les vomissements, pour être intenses, n’ont cependant pas les caractères de l’incoercibilité ; la femme vomit fréquemment, mais elle garde quelques aliments solides et liquides, et il suffit de quelque patience pour voir les vomissements diminuer, puis cesser, et la nutrition n’être nullement atteinte par cet incident.

Lorsqu’on se trouve en présence d’une femme ayant réellement des vomissements incoercibles, il faut, par l’interrogatoire et par l’examen, rechercher dans quelle période de la maladie se trouve la femme, puis essayer d’en trouvér la cause : ce sont là des données importantes au point de vue du pronostic et du traitement.

Pronostic. — Il est sérieux dans la première période, grave dans la deuxième, presque fatal dans la troisième. Le danger diminue beaucoup lorsque la grossesse cesse par suite de la mort du fœtus ou par l’avortement; mais ces deux éventualités ne sont pas très fréquentes.

Sur 118 cas de vomissements incoercibles, Guéniot a relevé 72 gué- j risons et 46 morts.

Traitement. — Traitement médical. — Il faut essayer d’abord de combattre les vomissements par le régime alimentaire, varier les aliments

VOMISSEMENTS DITS INCOERCIBLES

solides ou liquides qui sont quelque peu tolérés. Guéniot conseille de mettre auprès de la malade une garde expérimentée qui, toutes les demiheures, fasse régulièrement prendre une cuillerée à café de bouillon, ou de champagne ou de grog; le liquide, administré ainsi en petite quantité, est généralement toléré; les vomissements diminuent un peu; progressivement on augmente la quantité de liquide à ingérer que l’on ne fait plus prendre que toutes les heures, puis toutes les deux heures. Quelques auteurs ont conseillé l’usage de la viande crue, des lavements nutritifs, etc.

Il n’est guère de méthode thérapeutique et de médicaments qui n’aient été employés pour combattre les vomissements incoercibles : sans parler des. antiphlogistiques (saignée générale, sangsues à l’épigastre ou sur le col de l’utérus), les révulsifs locaux sont encore en usage (sinapismes, ventouses, etc.); les pulvérisations d’éther au niveau du creux épigastrique donnent de bons résultats (Charpentier). Les sachets de glace sur la colonne vertébrale ont donné des succès entre les mains de Chapemann.

Il faudrait passer en revue tout l’arsenal thérapeutique pour énumérer les médicaments qui tour à tour ont été préconisés : antispasmodiques, analgésiques, etc., ont donné des succès et des insuccès. Parmi les médicaments nouveaux, il faut citer l’antipyrine, la cocaïne, etc. Les opiacés, quand ils sont tolérés, rendent de grands services ; il en est de même des inhalations d’oxygène à des doses de 20 à 60 litres par jour, et des lavements de chloral (6 à 8 grammes par 24 heures) (Pinard).

Traitement obstétrical. — On a conseillé de faire des cautérisations externes ou internes sur le col ; Copeman a pratiqué la dilatation du col avec le doigt et décollé légèrement les membranes au niveau de l’orifice interne. Ce sont là des moyens qui ne donnent que des résultats très incertains.

Le véritable traitement des vomissements incoercibles consiste à provoquer l’avortement ou l’accouchement prématuré. Sur 32 cas dans lesquels on a interrompu le cours de la grossesse, il y a eu 21 guérisons, sur lesquelles 6 accouchements prématurés à sept ou huit mois. C’est donc une excellente méthode de traitement à laquelle il faut avoir recours lorsque tout traitement médical ayant échoué, les vomissements persistent et s’accompagnent d’accidents fébriles et d’amaigrissement, c’est-à-dire pendant la deuxième période de la maladie.

Est-on autorisé à interrompre le cours de la grossesse alors que! la femme est dans la troisième période, c’est-à-dire dans un état désespéré? P. Dubois pensait que non et disait qu’on s’exposait ainsi « à ne pas sauver

PATHOLOGIE I)E LA GROSSESSE

les malades, à précipiter peut-être leur fin et à compromettre Fart ». Il ne faut pas ainsi désarmer : en présence d’une situation désespérée, il ne faut pas hésiter à tenter cette dernière chance. En provoquant le travail à une période ultime, Tarnier et Pinard ont pu guérir des femmes qui semblaient perdues.