HYDROPISIES DES SÉREUSES

Ces hydropisies sont beaucoup moins fréquentes que les œdèmes : elles sont habituellement consécutives à l’anasarque ou sont causées par ralbuminurie, par une affection du cœur ou du foie. Rarement elles existent seules sans œdème des membres inférieurs.

La plus commune de ces hydropisies est l’ascite dont le diagnostic est facile en percutant et en palpant l’abdomen d’une manière méthodique. Dans certains cas cependant où la paroi abdominale est très distendue, il est fort difficile de déterminer s’il y a réellement ascite ou si la matité est seulement due à l’utérus très développé. Les difficultés du diagnostic deviennent presque insurmontables lorsque par un examen antérieur on n’a pu s’assurer que la femme est réellement enceinte.

Dans la pluralité des cas, l’ascite n’est qu’une manifestation, sans grande importance d’un état général ou d’une maladie organique qu’il faut surtout traiter ; si l’épanchement intra-péritonéal est en petite quantité, il n’influe guère sur la marche de la grossesse ou du travail. Il Va de soi cependant qu’en raison du développement concomitant de l’utérus, les phénomènes de dyspnée par compression apparaîtront beaucoup plus iacilement avec une quantité de liquide même peu considérable. Dans

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certains cas on peut être obligé de recourir à la ponction de l’ascite — qu’il faut faire en ayant soin de ne pas léser l’utérus. — Si l’épanchement se renouvelle trop rapidement et si surtout l’état général le nécessite, l'accouchement provoqué devient nécessaire.

ALBUMINURIE

L 'albuminurie peut exister dans burine de femmes enceintes dans trois conditions différentes :

1 0 La grossesse survient chez une femme ayant depuis quelque temps de l’albuminurie;

2° L'albuminurie apparaît pour la première fois pendant la grossesse, c’est Y albuminurie gravidique ; elle est une des manifestations les plus habituelles de l'anto-intoxication gravidique.

5° L’albuminurie apparaît seulement au moment du travail ( albuminurie du travail).

Nous ne saurions guère admettre l’existence d’une quatrième variété dite albuminurie des suites de couches. Lorsqu'une femme accouchée a de l’albumine dans son urine, c’est qu’elle présente l’une des trois variétés d’albuminurie que nous venons d’indiquer; ou bien, si l’albumine apparaît pour la première fois quelques jours après l’accouchement, c’est qu’il s’agit d’une néphrite infectieuse, qui crée à elle seule toute la maladie ou bien qui n’est qu’une des manifestations de la septicémie puerpérale.

1 "De l’albuminurie existant avant la grossesse. — Une brightique nettement caractérisée peut-elle devenir enceinte? Sans doute, mais ces faits sont rares. Ce qu’on peut observer, c’est une grossesse se produisant chez une femme dont les reins ont été plus ou moins touchés par une maladie infectieuse antérieure (scarlatine, variole, etc.), ou par une grossesse antérieure, ou par l’artério-sclérose ; l’albuminurie survient alors assez intense. La grossesse fait sentir ici au maximum son influence nocive et, à partir de cette grossesse, les femmes peuvent devenir brightiques avérées.

Un certain nombre de femmes, ayant conservé quelque peu d’albumine d’un accouchement antérieur, redeviennent enceintes sans que l’albuminurie augmente dans de fortes proportions. 11 est même certaines femmes, ayant depuis longtemps de l’albuminurie d’origine gastro-hépatique, chez lesquelles la grossesse n’augmente pas l’intensité de la maladie; il est toutefois nécessaire de faire de fréquents examens d’urine et de surveiller ces femmes de près.

ALBUMINURIE

D’une manière générale, on peut dire que tout mal de Bright est aggravé par la grossesse et que le pronostic d’une grossesse survenant chez une brightique doit être réservé.

2° Albuminurie pendant la grossesse. — Les anciens auteurs avaient bien remarqué que fréquemment les femmes éclamptiques présentaient de l’œdème; mais ils ne connaissaient point la cause de cet œdème.

Blackall (1818), le premier, indiqua l’existence de l’albumine dans l’urine de quelques femmes enceintes; puis Bayer (1840) s’attacha à bien différencier l’albuminurie et à préciser les conditions dans lesquelles elle se développe le plus habituellement. En 1849, II. Blot montra que cette albuminurie gravidique était le plus souvent transitoire et disparaissait complètement après l’accouchement. Enfin, en 1875, Tarnier fit voir les merveilleux résultats qu’on obtenait dans le traitement de l’albuminurie des femmes enceintes par le régime lacté.

11 faut séparer de l’albuminurie gravidique une variété d 'albuminurie passagère, transitoire, qu’on peut observer chez une femme enceinte : c’est une albuminurie, quasi -physiologique, qui existe chez l’homme bien portant et qui survient à la suite d’une grande fatigue, d’un travail pénible, d’une absorption trop grande d’albumine, etc.

On pourrait rapprocher de cette catégorie certaines albuminuries qui surviennent dans le cours de la grossesse sous l’influence de maladies aiguës (fièvre typhoïde, variole, scarlatine, etc.); la grossesse crée peutêtre du côté du rein un état anatomique qui favorise la production de l’albumine, mais elle n’en est pas la vraie cause.

La véritable albuminurie gravidique est celle qui apparaît d’une manière persistante au cours de la grossesse, et qui semble être causée par cet état particulier de la femme et disparaît après l’accouchement.

Sa fréquence est diversement interprétée ; elle a été exagérée par un certain nombre d’auteurs, qui faisaient rentrer dans son cadre nombre d’albuminuries ne survenant qu’au moment du travail; c’est cette erreur qui explique la proportion trop élevée donnée par Blot (1 sur 5), par Hippolyte, Litzmann, etc. On ne doit considérer comme albuminurie gravidique que l’albuminurie constatée pendant la grossesse chez une femme dont les urines ne contenaient pas antérieurement de l’albumine. Dans ces conditions on ne trouve guère, d’après les statistiques récentes, qu’une femme albuminurique sur 20 femmes enceintes.

Étiologie. — Cette proportionnalité varie d’ailleurs suivant de nombreuses conditions d’âge, de saisons, etc.

Une des causes les plus importantes de l’albuminurie gravidique, c’est la primiparité.

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Cette cause explique pourquoi F albuminurie gravidique se montre surtout chez des femmes jeunes ; cependant l’âge avancé prédispose à l’albuminurie. Ainsi une primipare âgée, ayant dépassé la trentaine est au moins aussi exposée à l’albuminurie qu’une jeune primipare. D’autre part, lorsque l’on constate l’existence de l’albumine dans l’urine d’une multipare, il y a lieu de rechercher avec soin s’il s’agit réellement d’une albuminurie gravidique ; souvent, en effet, la grossesse ne vient ici qu’aggraver un mal de Bright latent ou au début.

Cette complication est rare dans les six premiers mois de la grossesse; elle augmente de fréquence au fur et à mesure qu’on approche du terme et se montre surtout pendant les deux derniers mois de la grossesse.

On l’observe de préférence pendant les mois rigoureux de l biver; l’influence du froid, et surtout du froid humide, est manifeste.

Toutes les causes favorisant la production de l’albuminurie, manifestation la plus habituelle de Fauto-intoxication gravidique, se trouvent réunies chez les malheureuses tilles qui, après avoir subi des privations de tout genre, viennent échouer dans les refuges ouverts par la charité privée. Ce sont ces asiles qui fournissent une grande partie des albuminuriques qu’on observe dans les Maternités parisiennes.

Certains états de la femme y prédisposent : ainsi les femmes blondes, h tempérament lymphatique, à tissus pâles, y sont plus sujettes que les brunes.

L’exagération de volume de l’utérus causée par une grossesse gémellaire, par de l’hydramnios, par un gros œuf, peut favoriser la production de l’albuminurie.

Symptômes. — Le seul signe constant de l’albuminurie gravidique est la présence de l’albumine dans les urines ; ainsi une femme enceinte peut être albuminurique sans présenter aucun autre symptôme inquiétant. Cette forme latente est très dangereuse parce qu’elle peut passer inaperçue ; elle explique la nécessité tV examiner systématiquement V urine de toutes les femmes enceintes . Cet examen sera fait tous les 15 jours pendant les 6e, 7e et 8e mois; tous les 8 ou 10 jours pendant le 9e mois. Cette règle est surtout absolue chez les primipares, beaucoup plus exposées à l’albuminurie et aux autres complications de Fauto-intoxication gravidique. Chez les multipares, on peut espacer un peu plus la date des examens; mais il faut bien savoir que plus on s’écarte de cette règle si salutaire, plus on expose les femmes aux dangers d’une albuminurie méconnue.

11 est rarement nécessaire de faire l’examen des urines avant le 6e mois ; c’est cependant une précaution toujours utile. Dans certains cas, cet

ALBUMINURIE

examen s’impose dès qu’il y a soupçon de grossesse, par exemple, lorsqu’une femme a présenté à une grossesse antérieure une albuminurie plus ou moins grave ou lorsqu’on constate chez elle d’autres manifestations d’auto-intoxication (œdème, céphalée, etc.).

Comment cet examen des urines doit-il être pratiqué? Il n’est point nécessaire, en général, d’avoir une analyse complète des urines; il suffit de rechercher à l’aide d’un des procédés les plus usuels, chaleur ou acide azotique , si l’urine renferme de l’albumine. Après avoir laissé reposer l’urine pendant quelques heures, on la verse dans un tube à expériences, on y ajoute quelques gouttes d’acide acétique pour l’aciduler et on la fait bouillir. Si elle renferme de l’albumine, l’urine se trouble et devient floconneuse. L’addition d’acide acétique évite de prendre pour de l’albumine le précipité formé sous l’influence de la chaleur dans une urine alcaline chargée de sels.

L’acide azotique sert encore à la recherche de l’albumine, on en verse quelques gouttes dans le tube qui contient l’urine; s’il y a de l’albumine, elle se précipite. Il ne faut pas prendre pour un précipité albumineux le dépôt formé par l’acide urique dans une urine contenant beaucoup d’urates; ce dépôt disparaît sous l’influence de la chaleur. Il suffit de chauffer le tube pour éviter l’erreur.

On peut encore rechercher l’albumine en versant l’urine dans un verre à expériences et y ajouter l’acide nitrique; mais ce procédé ne permet pas de s’assurer par la chaleur quelle est la nature du précipité, s’il s’en forme un.

Un réactif plus sensible est l’acide picrique ou bien 1 c réactif de Tanret (solution acétique d’iodure de mercure et de potassium). On met le réactif dans un tube et l’on verse l’urine goutte à goutte ; s’il y a de l’albumine, il se produit un trouble qui ne se dissout pas par la chaleur.

Il est un certain nombre d’autres précautions, telles que le filtrage de U urine, qui ne sont pas indispensables pour l’exarqen clinique de l’urine, si surtout l’un des procédés que nous venons d’indiquer ne donne pas la réaction caractéristique de l’albumine. Dans les cas douteux, il faut faire cet examen avec toute la précision voulue.

Il ne suffit pas de savoir que l’urine d’une femme enceinte contient de l’albumine, il faut encore connaître la quantité, les doses, c’est-à-dire savoir quelle quantité d’urine est rendue par vingt-quatre heures7 et combien chaque litre d’urine renferme d’albumine.

En dehors de la méthode scientifique des pesées pour le- dosage de l’albumine, un procédé pratique est celui d’Esbach, qui consiste à précipiter l’albumine par l’acide picrique. On se sert d’un tube en

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verre à parois assez épaisses sur lequel sont marquées deux lettres : l’une U, située à peu près à la moitié du tube ; l’autre R, marquée près de l’ouverture supérieure. On verse de burine jusqu’à la lettre U et l’on ajoute jusqu’à la lettre R le liquide suivant :

Acide picrique 10 gr.

Acide citrique 20

Eau q. s. pour 1 litre

Le tube bouché par la pulpe du pouce ou par un bouchon de caoutchouc est retourné une douzaine de fois pour que les liquides (urine et réactif) se mélangent bien; puis on le laisse au repos pendant vingt quatre heures pour (pie b albumine vienne se précipiter à la partie inférieure du tube qui est graduée et présente les chiffres suivants 1/2, I, 2, 5, 4, etc.; ces chiffres indiquent la quantité d’albumine que contient 1 litre d’urine. Pour avoir la quantité totale d’albumine rendue par vingt-quatre heures, il suffit de multiplier par le nombre de litres d’urine émise, le chiffre au niveau duquel vient affleurer le dépôt albumineux.

Ce dosage peut être fait sous les yeux de la malade qui s’intéresse aux résultats du traitement qu’elle subit. Lorsque l’urine est trop albumineuse et se prend presque en masse, j il est nécessaire d étendre burine de moitié eau; on double le Fip. s 06. — chiffre de l’albumine pour avoir le résultat définitif.

Tube d’Es- , , , 1

bach. Le ront la des données importantes au point de vue pra-

tique. il n’est pas non plus sans intérêt de rechercher si l’albumine est ou non rétractile ; quelle est la variété d’albumine (sérine ou globuline) : si burine contient du sang, quelle est la quantité d’urée excrétée par jour, enfin de rechercher avec le microscope s’il y a des cylindres et en particulier s’il y a des cylindres granulo-graisseux.

Diagnostic et pronostic. — Le diagnostic de l’albuminurie est en général facile à faire si bon examine avec soin et fréquemment les urines des femmes enceintes. 11 suffit, pour les éviter, de connaître certaines causes d’erreurs : ainsi, chez les femmes ayant une leucorrhée abondante, le mélange des liquides vaginaux avec burine au moment de la miction pourrait faire croire faussement à l’existence d’albumi- , nurie ; il suffit, ou de faire une injection vaginale et une toilette vulvaire avant la miction, ou mieux, de recueillir burine avec une sonde. \ Dans certains cas cette double précaution n’est plus suffisante ; burine présente de l’albumine par suite du mélange de pus à burine dans la f

ALBUMINURIE

vessie ou dans les uretères : on n’évite la confusion qu’avec le microscope, qui révèle l’existence de globules de pus dans burine.

Lorsqu’on est certain qu’il y a de l’albuminurie, reste à savoir quelle en est la gravité, s’il s’agit d’une maladie de Bright ancienne ou si la grossesse est la seule cause de cette albuminurie. C’est en se basant sur les commémoratifs, l’état de la malade et sur la marche de l’albuminurie qu’on arrive à faire le diagnostic. La présence des cylindres colloïdes, hyalins, n’a pas une grande signification au point de vue du pronostic, il n’en est pas de même de la constatation des cylindres granulo-graisseux qui indiquent une dégénérescence marquée de l’épithélium rénal.

Le pronostic de l’albuminurie due à l’auto-intoxication gravidique n’est grave pour la mère qu’autant qu’elle n’est pas diagnostiquée de bonne heure et convenablement traitée. Dans certains cas l’albuminurie gravidique, même traitée, peut devenir ultérieurement le point de départ d’un véritable mal de Bright.

L’albuminurie gravidique est grave pour le fœtus, parce qu’elle favorise l’avortement ou l’accouchement prématuré; de plus, le fœtus est exposé à succomber parce que, du fait de l’albuminurie, il se produit dans la masse placentaire des hémorrhagies qui diminuent la surface utile du placenta, ainsi que l’ont bien montré les recherches de Chantreuil, de Fehling et de Pinard. (Voy. Placenta albuminurique.)

Anatomie pathologique. — Les lésions observées du côté des reins sont très variées : tantôt ils présentent de la congestion simple, tantôt ils ont l’aspect du gros rein blanc du mal de Bright, tantôt ils sont atrophiés. — 11 est, dans la majorité des cas, difficile de savoir si ces lésions sont seulement causées par la grossesse ou s’il ne s’agit pas d’une néphrite ancienne.

Il est une lésion particulière à l’albuminurie gravidique : ce sont des boules colloïdes que l’on trouve dans les cellules épithéliales; dans les cas légers ce sont seulement les cellules recouvrant les glomérules qui présentent cette altération. Dans les cas plus intenses, presque toutes les cellules présentent cette altération.

Déplus, à un degré avancé, on constate de la dégénérescence graisseuse des cellules du glomérule et des cellules épithéliales des tubuli. Le tissu conjonctif est parfois œdémateux ou infiltré de graissé.

Pathogénie. — Parmi les nombreuses théories émises pour expliquer la production de l’albuminurie au cours de la grossesse, nous examinerons les suivantes :

1° Théorie dyscrasique. L’albuminurie serait due aux modifications

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du sang pendant la grossesse. L’état d’hydrémie, l’augmentation des substances salines pourrait suffire à expliquer la production de l’albuminurie. — Une autre explication, celle de la super albuminose, a été donnée par Guider. S’appuyant sur une expérience de Cd. Bernard qui produisait une albuminurie expérimentale en injectant dans le sang une certaine quantité d’albumine du sang ou de sérum, Gubler a fait remarquer que pendant la grossesse l’albumine du sang diminuait proportionnellement moins que les globules ; qu’en outre, il y avait chez la femme enceinte une grande production de matières albuminoïdes devant servir aux organismes maternel et fœtal. Ainsi, lorsqu’il y a de l’albuminurie,

« tantôt c’est la mère qui fabrique trop, tantôt c’est le fœtus qui ne consomme pas assez ; d’autres fois les deux circonstances concourent au même résultat ». 11 y a alors exagération de la quantité d’albumine dans Je sang, et c’est cette albumine en excès qui s’élimine par les urines. — Pour d’autres auteurs ce serait l’acide carbonique en excès dans le sang de la femme vers la lin de la grossesse qui produirait l’albuminurie.

2° Théorie de V excès de tension vasculaire. — Cet excès de tension peut porter sur tout le système vasculaire ou bien sur les vaisseaux , rénaux.

La masse du sang est augmentée pendant la grossesse, ainsi qu’il résulte des expériences d’Andral et Gavarret, de Becquerel et Rodier. Beau, Cazeaux ont admis qu’il y avait phéthore séreuse: d’où augmentation de pression dans le système circulatoire. Peter a rappelé en outre que, d’après les recherches de Quinquaud, la femme grosse élimine près de deux fois plus d’urée que dans l’état de vacuité utérine. « Si la femme fait ainsi plus d’urée par vingt-quatre heures, elle doit avoir un travail excrétoire plus considérable, c’est-à-dire que plus de sang traverse le filtre rénal et qu’il y a hypérémie fonctionnelle exagérée. Mais (pii dit plus de sang dans l’organe dit plus de pression vasculaire ; qui dit plus de pression vasculaire dit filtration possible, aveugle, insensée du sérum du sang, voire même du sang en nature, phénomène qu’on appelle proprement albuminurie, et qui n’est que la sérumurie. »

De plus, la circulation est plus active dans les reins parce qu’ils se trouvent sur le trajet du sang qui se rend à l’utérus. Enfin l’utérus, par son développement, peut comprimer les vaisseaux artériels, par exemple l’aorte au-dessous de l’origine des artères rénales.

En outre, on a expliqué la production de l’albuminurie par une gène de la circulation veineuse, par la compression des veines rénales et surtout de la veine rénale gauche, qui est plus longue et plus accessible que la veine rénale droite.

ALBUMINURIE

Il faut rapprocher de cet ordre de causes l’albuminurie gravidique’ qui survient par suite d’un obstacle à l’excrétion de l’urine, par exemple lorsqu’il y a compression de l’uretère ou des uretères par le globe utérin volumineux. L’urine s’accumule dans les uretères, le bassinet, etc.; d’où congestion du rein et néphrite ascendante.

3° Théorie de V albuminurie par lésions rénales. — Pour que l’albuminurie se produise, il faut que le fdtre rénal présente quelque modification. Tantôt il s’agit d’une simple congestion se développant sous l’une des influences que nous venons d’indiquer; tantôt il y aurait une véritable néphrite gravidique, pouvant n’être que passagère, pouvant au contraire persister quelque temps.

4° Théorie de V albuminurie par auto-intoxication. — S’appuyant sur la disparition rapide de l’albuminurie liée à la grossesse, Pinard pense que dans la pluralité des cas il n’y a pas de lésion rénale : s’appuyant, d’autre part, sur les recherches de Gautier, Bouchard, Quinquaud, Chambrelent, Pinard considère l’albuminurie comme résultant d’une toxémie.

Albuminurie du travail. — C’est celle qui apparaît seulement pendant la période de l’accouchement chez une femme dont les urines ont été examinées pendant les jours qui ont précédé le début du travail. Elle est beaucoup plus fréquente que l’albuminurie gravidique proprement dite, sans qu’on puisse déterminer d’une manière précise ce degré de fréquence. Les statistiques peu nombreuses faites sur ce sujet donnent une proportion de 1 sur 3 ou 4.

Cette albuminurie est essentiellement transitoire; elle apparaît surtout chez les primipares, lorsque le travail est long, lorsque les contractions utérines sont fortes et rapprochées. C’est dire que toutes les causes qui rendent le travail plus long que d’habitude (excès de volume du fœtus, rétrécissement du bassin, résistance du coccyx et des parties molles, etc.) favorisent l’apparition de l’albuminurie pendant le travail.

La cause de cette albuminurie, c’est la contraction utérine et l’effort, c’est-à-dire la contraction des muscles abdominaux ; la contraction utérine empêche l’arrivée du sang artériel dans la matrice, et elle exprime le sang veineux qui gorge les sinus utérins (Ch. H. Petit) ; de telle sorte qu’elle agit d’une double manière, en augmentant la tension artérielle et en faisant croître la pression veineuse au niveau des vaisseaux du rein. — La contraction abdominale agit dans le même sens et détermine une compression sur le rein et ses vaisseaux par le globe utérin. — Capitan a considéré cette albuminurie comme d’origine réflexe, le point de départ étant l’irritation des plexus abdominaux.

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Le pronostic de cette albuminurie est généralement bénin ; il n’entraîne aucun trouble ni au point de vue de Y accouchement ni au point de vue de la santé de la mère ou de l’enfant. Dans certains cas cependant on aurait vu l’éclampsie survenir sous cette seule influence: il est probable que ces femmes étaient des albuminuriques imminentes, que le travail est venu ajouter son action à celle de la grossesse pour déterminer une albuminurie rapidement abondante et produire d’une façon suraiguë les troubles les plus graves de Y auto-intoxication gravidique. — Dans la majorité des cas, l’albuminurie disparaît dans les 48 heures qui suivent l’accouchement, ou cède en tout cas rapidement au régime lacté.

Traitement. — Parmi les nombreux moyens employés pour combattre Palbuminurie gravidique, il n’y a qu’un traitement qui donne à l’heure actuelle d’excellents résultats : c’est le régime lacté , expérimenté avec succès, en 1875, par Tarnier, à la suite des résultats qu’en avait obtenus Jaccoud dans le traitement des autres albuminuries.

On a donc renoncé à la médication pharmaceutique (iodure de potassium, tannin, etc.), aux antiphlogistiques, etc. La saignée générale est abandonnée; on n’a recours à la saignée locale (ventouses scarifiées, etc.) que lorsque la femme accuse des douleurs assez vives au niveau des reins.

L’usage des purgatifs est discuté; Tarnier les considère comme débilitants et a remarqué que la quantité d’albumine augmentait lorsqu’on avait administré un purgatif quelque peu énergique. Pinard, au contraire, y recourt volontiers chez les albuminuriques dont l’intestin fonctionne mal et qui présentent de la céphalée, des troubles de la vue, etc. ; il prescrit même les purgatifs drastiques (par exemple, l eau-de-vic allemande et le sirop de nerprun associés, à la dose de 15 à 20 grammes chacun) ou bien les lavements purgatifs. Il considère cette révulsion intestinale comme très utile.

Quoi qu'il en soit, c’est le régime lacté exclusif qui constitue la base du traitement. Lorsque la quantité d’albumine n’est pas considérable et que la femme témoigne d’une forte répugnance pour le lait, on peut commencer par le régime mixte pour arriver graduellement en quelques jours au régime lacté intégral, tout en surveillant la quantité d’albumine qui est éliminée par vingt-quatre heures.

Mieux vaut, lorsqu’on le peut, débuter d’emblée par le régime lacté exclusif; il devient d’une nécessité urgente lorsque la femme est profondément albuminurique. 11 faut alors, quelle que soit la répugnance qu’éprouve la femme, lui imposer ce traitement en lui faisant valoir suivant les cas, qu’il y va de sa propre existence ou que la vie de son enfant est en jeu.

ALBUMINURIE

Si parfois le régime lacté a échoué dans le traitement de l’albuminurie gravidique, c’est qu’il a été institué trop tard ou qu’il a été suivi incomplètement, la malade buvant bien du lait, mais continuant à absorber des aliments solides ou des liquide^ alcooliques. Le lait peut-être pris, au gré de la femme, chaud ou froid, cru ou bouilli, sucré ou salé; quelquefois il est nécessaire de l’aromatiser, au début du traitement avec un peu de kirsch ou quelques gouttes de café.

Il est utile qu’après chaque ingestion de lait la femme se lave la bouche avec soin, soit avec une eau dentifrice, soit avec de l’eau de Vichy.

Dans les cas où le lait est mal toléré par l’estomac, on le coupe avec une eau alcaline (Vichy, Vais, etc.) ou avec de l’eau de chaux médicinale, s’il survient de la diarrhée.

Le médecin ne doit donc pas se contenter de prescrire le régime lacté, mais il doit en surveiller l’exécution et user de toute son influence pour que ce régime soit rigoureusement suivi autant qu’il le juge nécessaire. L’albumine diminue peu à peu pour disparaître à peu près complètement ; si l’on abandonne trop tôt le régime lacté, elle paraît à nouveau en plus ou moins forte proportion. D’après Tarnier, une femme albuminurique, soumise au régime lacté depuis au moins huit jours, ne peut devenir éclamptique.

Le régime lacté n’est pas moins favorable pour le fœtus ; si le traitement a été institué de bonne heure, l’enfant naîtra probablement vivant. Contrairement à une opinion répandue, la maigreur que l’on constate chez les enfants issus de mères albuminuriques ne tient point au régime qui a été suivi par celle-ci, mais à la maladie elle-même et aux lésions placentaires qu’elle détermine.

Dans certains cas d’albuminurie grave ou même légère, malgré le traitement par le régime lacté, l’enfant peut succomber; il faut avoir soin, au début du traitement, de prévenir l’entourage de cette éventualité possible; de plus, il est nécessaire, chez une albuminurique soumise au régime lacté, de pratiquer souvent l’auscultation du fœtus afin de ne pas se réjouir à tort de la disparition rapide de l’albumine qui s’obsèrve lorsque le fœtus succombe : la grossesse cessant, les phénomènes d’autointoxication disparaissent presqu’en même temps.

Outre le régime lacté, il est un certain nombre de prescriptions qu’il ne faut pas négliger dans le traitement de l’albuminurie gravidique. Pour éviter l’influence fâcheuse du froid, la femme portera une grande chemise de flanelle, avec de longues manches descendant jusqu’aux poignets; pour peu que l’albumine soit abondante, il est préférable que la femme précis d’obstétrique. 44

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ainsi protégée contre le froid reste au repos complet au lit, surtout l’hiver . Le médecin doit à cet égard surveiller la femme de près ; on voit des albuminuriques qui suivent rigoureusement leur régime, qui habitent une chambre suffisamment chauffée, mais qui vont une ou deux fois par jour se refroidir dans des cabinets d’aisances; et ce simple refroidissement peut suffire pour entretenir l’albuminurie.

Les inhalations d’oxygène à la dose d’une trentaine de litres pendant

Fig. 507. — Œdème des grandes lèvres chez une femme présentant de l’anasarque avec albuminurie.

(D’après nature.)

les vingt-quatre heures rendent des services dans les cas d’albuminurie intense, en particulier lorsqu’il y a des menaces d’urémie dyspnéique; les ventouses sèches sur la poitrine sont alors également indiquées.

Lorsque l’œdème des membres inférieurs est très accusé, on est obligé de pratiquer des mouchetures pour faire écouler un peu de sérosité et diminuer la tension des tissus qui pourraient se sphacéler; ces mouchetures répétées tous les deux ou trois jours sont surtout utiles lorsque l’œdème est très développé au niveau des parties génitales et en particulier au niveau des grandes lèvres (fig. 307). Yoici comment on procède :

ALBUMINURIE

après une toilette antiseptique des organes génitaux externes, on fixe une aiguille à coudre ordinaire à l’extrémité d’une pince à forcipressure ; on la flambe et on pratique avec elle le nombre de mouchetures suffisant. Un tampon d’ouate hydrophile antiseptique est appliqué au niveau de la vulve et absorbe la sérosité au fur et à mesure de son écoulement.

Du reste, lorsque l’albuminurie est reconnue de bonne heure et traitée convenablement, il est rare que ces complications surviennent; mais on est parfois appelé à soigner une femme qui est profondément albuminurique et chez laquelle cette complication n’a été reconnue que par l’intensité des accidents; le régime lacté, administré trop tard, ne produit pas une amélioration suffisante. L’état général de la femme devient inquiétant; on peut craindre pour elle non seulement l’éclampsie, mais des troubles graves du coté de l’appareil visuel. La vie de l’enfant est également menacée par cette albuminurie intense; s’il est suffisamment développé pour être viable, on peut espérer le sauver en interrompant le cours de la grossesse.

La question de l’accouchement prématuré artificiel se trouve ainsi posée; il y a longtemps déjà que Tarnier a indiqué quelles étaient les conditions qui devaient être réunies pour qu’on soit autorisé à provoquer l’accouchement.

Pinard les a très heureusement formulées en disant : « Quand chez une femme enceinte, primipare ou multipare, on a constaté l’existence dune albuminurie grave (anasarque, troubles persistants de la vue, urémie gastro-intestinale, dyspnéique, etc.) et que, sous l’influence du régime lacté absolu continué pendant huit jours au moins, l’albuminurie ne diminue pas ou continue à faire des progrès, alors que les autres symptômes s’aggravent, on doit, dans l’intérêt de la mère, interrompre le cours de la grossesse. »

Il n’est pas question ici de l’âge du fœtus; on interrompt la grossesse, quel qu’en soit le terme, dès que l’albuminurie, symptôme dominant de l’auto-intoxication gravidique, menace les jours delà mère. La vie du fœtus n’entre pas ici en ligne de compte, parce que l’albuminurie très grave épargne rarement le fœtus : souvent même, vers le 7e ou 8e mois de la grossesse, l’accouchement prématuré, naturel ou artificiel, donne seul quelques chances de viabilité au fœtus.

Lorsqu’au cours d’une albuminurie gravidique, s’accompagnant de phénomènes généraux inquiétants, le fœtus vient à succomber, il ne faut pas provoquer l’accouchement; car, après la cessation de la vie du fœtus, on voit les symptômes d’auto-intoxication s’atténuer graduellement et l’albuminurie disparaître peu à peu.

PATHOLOGIE DE LA GROSSESSE

La femme albuminurique doit être particulièrement surveillée au moment de l’accouchement; elle est plus prédisposée qu’une autre à l’infection et en même temps à l’intoxication par les antiseptiques. Il faut donc redoubler de précautions aseptiques, pratiquer le moins possible le toucher, éviter l’usage dés sels de mercure et même n’employer qu’avec prudence l’acide phénique. C’est aux injections vaginales avec le naphtol ou l’acide borique qu’on aura recours.

Si la femme est agitée, accuse une céphalée très intense, si elle présente, en un mot, les symptômes précurseurs de l éclampsie, il ne faut pas hésiter à lui donner du chloral en lavements à la dose de 4, 6, 8 grammes et même au delà par vingt-quatre heures (voy. p. 710).

Au moment de l’expulsion du fœtus, on surveille avec soin la distension des parties molles qui, en raison de l’infiltration dont elles sont le siège, s’éraillent, se déchirent facilement; il faut être prévenu et surtout prévenir la famille de la fréquence des lésions vulvo-vagino-périnéales en pareilles circonstances et réparer les dégâts le plus rapidement et le plus complètement possible.

Au moment de la délivrance, les albuminuriques sont exposées aux hémorrhagies ; il faut avoir prête une solution antiseptique à la température de 48 à 50 degrés pour combattre l’hémorrhagie par une irrigation vaginale ou intra-utérine. Si l’hémorrhagie résistait à ce moyen et devenait inquiétante, il faudrait pratiquer la délivrance artificielle.

Pendant les suites de couches, à moins d’indication spéciale, on se contente les premiers jours de faire des toilettes vulvaires; on n’a recours aux injections vaginales qu’autant qu'il y a de la fétidité des lochies ou de la fièvre. On évite ainsi le danger d’une intoxication médicamenteuse toujours possible avec des reins qui fonctionnent mal.

Le régime lacté est rigoureusement maintenu pendant les jours qui suivent l’accouchement. Il est difficile, sans pratiquer le cathétérisme, de recueillir de l’urine dans les conditions voulues pour être examinées; car elle est toujours mélangée plus ou moins avec le sang des lochies. Mieux vaut ne pas pratiquer l’examen pendant les premiers jours que de recourir au cathétérisme; au bout de 5 à 6 jours, on recueille les urines émises immédiatement après une toilette et une injection, de manière à ce qu’il n’y ait pas mélange avec le liquide des lochies. On dose ainsi chaque matin l’albumine. Si l’albuminurie a été légère, on la voit disparaître complètement au bout d’une huitaine de jours; si elle a été plus intense, elle peut ne cesser qu’au bout de 15 jours ou un mois.

Pendant combien de temps après l’accouchement le régime lacté doit-il être continué chez une femme albuminurique? Lorsque l’albumine

ACCÈS ÉCLAMPTIQUES

disparaît au bout de 8 à 15 jours, on essaie le régime lacté mixte, en surveillant les urines; si l’albumine réapparaît, on revient au régime lacté intégral. Si, au contraire, l’albumine ne revient pas au bout de quelques jours de régime mixte, on cesse complètement le lait. Cette conduite est surtout indiquée chez les albuminuriques qui allaitent , et elles peuvent presque toutes allaiter sans inconvénient (Pinard).

Parfois l’albuminurie gravidique est tenace ; elle persiste, à de faibles doses, pendant des mois et même des années. Faut-il continuellement soumettre les femmes au régime du lait? Évidemment non. Mais un certain nombre de ces albuminuries légères et tenaces sont d’origine gastro-hépatique et doivent être traitées en conséquence. On voit de nouvelles grossesses survenir chez ces femmes sans que la quantité d’albumine augmente d’une façon notable.

Des accès éclamptiques. — Pinard s’est élevé récemment contre l’expression d 'éclampsie puerpérale qui peut faire croire qu’elle constitue une maladie bien caractérisée; il préfère la dénomination d'accès éclamptiques en spécifiant que ces accès ne sont qu’une des manifestations de l’auto-intoxication gravidique.

Les accès éclamptiques sont caractérisés par des convulsions toniques et cloniques s’accompagnant de perte de la sensibilité, de l’intelligence avec ou sans élévation de température.

La fréquence de cette redoutable complication est diversement interprétée, suivant les auteurs et suivant les conditions dans lesquelles ils se trouvent placés. Sur 58 000 accouchements environ, Mme Lachapelle en a observé 61 cas; en additionnant de nombreuses statistiques, on arrive à une moyenne de 1 cas d’éclampsie sur 550 accouchements environ. Dans les Maternités, la proportion est un peu plus forte, parce que nombre de femmes éclamptiques, qui comptaient accoucher chez elles, y sont apportées à cause de cette complication. La statistique de Pinard à Lariboisière donne 55 cas d’éclampsie sur 19 515 accouchements, soit 1 sur 200 accouchements. Cette fréquence varie d’ailleurs, suivant que les femmes sont ou non examinées pendant leur grossesse, et soumises ou non au régime lacté.

Il est exceptionnel, en effet, que l’éclampsie survienne sans que l’albuminurie ait existé au préalable, il n’est que peu d’observations où la femme ait présenté de l’éclampsie sans avoir eu en même temps de l’albuminurie, de telle sorte que par enchaînement les causes qui produisent l’albuminurie prédisposent par ce seul fait à l’éclampsie ; on la verra donc surtout survenir chez les primipares pendant la saison froide , etc., et presque exclusivement chez les femmes dont l’urine n’est pas exa-

minée pendant la grossesse. Lorsque, eu effet, une albuminurique est soumise au régime lacté depuis une huitaine de jours, elle échappe pour ainsi dire sûrement à l'éclampsie (Tarnier). Lorsque, au contraire, l’albuminurie n’est pas traitée, l’éclampsie survient environ 1 fois sur 6 (Blot) .

L’éclampsie est exceptionnelle avant le sixième mois ; elle s’y montre environ 2 fois sur 100 cas. Ainsi, d’après une statistique de Tarnier à la Maternité, sur 52 cas d’éclampsie, une seule femme était enceinte de cinq mois; sur 50 cas observés à Lariboisière par Pinard, une seule femme était enceinte de quatre mois et demi. — Voici, d’après ces deux statistiques, à quelle époque sont survenus les accès d’éclampsie :

TARNIER