ANOMALIES DU CORDON OMBILICAL
Le cordon ombilical peut présenter des particularités qui entravent plus ou moins le développement du fœtus et causent même sa mort. Nous ne signalerons que les principales : les circulaires du cordon, les nœuds, la torsion exagérée, l’obstruction des vaisseaux, le développement anormal.
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Circulaires du cordon. — 11 est commun de voir, autour du cou du fœtus, le cordon former un ou deux circulaires plus ou moins serrés; on les déroule habituellement avec facilité au moment de l’accouchement. Ces circulaires ne produisent dans la pluralité des cas aucun trouble marqué.
Dans certains cas cependant les circulaires peuvent être si serrés que la
Fig. 525. — Fœtus né mort, chez lequel le cordon présentait une brièveté accidentelle causée par l’enroulement du cordon faisant six circulaires autour du cou. (Dessiné d’après nature à la Maternité.)
lumière des vaisseaux est obstruée et que le fœtus succombe par suite de l’arrêt du courant sanguin. Dans des cas plus rares le cordon peut être enroulé cinq ou six fois autour du cou du fœtus, formant une sorte de cravate serrée, ainsi que l’un de nous en a observé un bel exemple (fig. 525); ces tours multiples produisent une brièveté accidentelle du cordon.
Nœuds du cordon. — On observe parfois sur le cordon des nœuds plus
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ou moins serrés; il est bien exceptionnel que la striction soit assez énergique pour oblitérer la lumière des vaisseaux et pour produire la mort du fœtus. Ce n’est que lorsque les nœuds sont très rapprochés les uns des autres et lorsqu’ils sont très serrés qu’on peut voir survenir la mort du fœtus.
Torsion exagérée. — Si la torsion du cordon est par trop accusée, comme Schauta l’a observé dans un cas où il y avait 380 tours, les vaisseaux peuvent être oblitérés.
Le plus habituellement, c’est vers l’extrémité ombilicale du cordon que l’on remarque sa torsion • exagérée ; elle peut cependant se montrer sur n’importe quel point du cordon.
On constate assez souvent la torsion exagérée du cordon chez les fœtus morts dans la cavité utérine ; il ne faut point y voir toujours une relation de cause à effet. Dans la plupart des cas la mort est due à une autre cause que la torsion du cordon, ainsi que l’ont établi les recherches de Martin et de Ruge.
Obstruction des vaisseaux ombilicaux. — La même observation peut s’appliquer aux cas dans lesquels on constate des thromboses dans la veine ombilicale de fœtus morts; souvent ces coagulations ne se produisent que post mortem.
Toutefois la circulation peut être interrompue par sténose de la veine ou des artères ombilicales, qui s’accompagne de lésion athéromateuse de la paroi. Pinard a montré que dans quelques cas les valvules du. cordon pouvaient être assez développées pour oblitérer la lumière des vaisseaux et interrompre la circulation.
Développement anormal. — Signalons seulement les cas dans lesquels le cordon est particulièrement grêle et fragile et ceux dans lesquels le cordon est volumineux et atteint le volume du pouce; cet excès de volume est presque toujours du à l’augmentation du tissu muqueux du cordon; les vaisseaux gardent à peu près leurs dimensions normales.
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Traumatisme fœtal. — On comprend sous ce nom les cas dans lesquels le fœtus est blessé, pendant qu’il est encore contenu dans la cavité utérine : le traumatisme fœtal peut être observé pendant tout le cours de la grossesse; nombreuses en sont les causes.
Bien que le fœtus soit suffisamment protégé dans la cavité utérine par le liquide amniotique, les parois utérine et abdominale, il peut cependant être atteint par un traumatisme violent (coup, chute, etc.) portant sur
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l’abdomen. On a ainsi observé non seulement des contusions, mais des fractures, en particulier des fractures du fémur , ne reconnaissant pas d’autre cause que cette action traumatique ; cependant il y a lieu de se demander si ces fractures extrêmement rares ne sont pas dues à une fragilité particulière du tissu osseux.
L’histoire complète des fractures intra-utérines a été tracée récemment (1888) par Yilcocq, qui, après en avoir fait l’historique, les divise en fractures :
1° Traumatiques, qui proviennent de causes directes (coup de pied, coup de bâton, chute) ou de causes indirectes. On a même prétendu (le fait est démontré) que, sous l’influence seule de la contraction utérine, les os du crâne peuvent être fracturés pendant le passage de la tête à travers un bassin rétréci : c’est là une question des plus importantes au point de vue médico-légal.
2Ü Avec arrêts de développement ou vices de conformation : ce sont les plus fréquentes; elles siègent de préférence sur les os de la jambe et en particulier sur le tibia. Elles s’accompagnent d’anomalies (diminution du nombre des orteils, déformation des pieds, arrêt de développement du péroné, etc.). L’interprétation de ces fractures est difficile ; d’après Houel, Brodhurst, elles seraient dues au rachitisme intra-utérin. D’après Yilcocq, il semble que le traumatisme joue un rôle important dans la production de ces fractures.
5° D'origine rachitique. Le rachitisme intra-utérin, en amenant des altérations osseuses (ramollissement, raréfaction), rend les os plus vulnérables ; il suffit d'une cause quelconque, contraction musculaire du fœtus (J. Guérin), contraction utérine ou compression quelconque (Tarnier), pour produire une rupture de l’os.
4° D'origine syphilitique , dont l’existence n’est pas prouvée.
5° Enfin, certaines fractures sont dues à une fragilité particulière du tissu osseux. Linck (de Dresde) a montré qu’on observait alors chez le même fœtus des fractures multiples.
A côté des fractures, il faut signaler les contusions, les plaies qui sont produites par un traumatisme accidentel ou chirurgical. On a observé un fœtus blessé au niveau de l’épaule par un clou long qui pénétra dans l’utérus (Planchon) ; un autre traversé de part en part par une balle de pistolet qui pénétra dans la cavité abdominale de la mère (Hays) ; on connaît quelles variétés peuvent présenter ces traumatismes, qui n’ont d’ailleurs qu’un intérêt médiocre au point de vue obstétrical.
Il n’en est pas de même des plaies produites sur le fœtus par des manœuvres abortives, ainsi que Tardieu, Bayard, etc., en ont rapporté des
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exemples ; Tarnier a vu un fœtus de quatre mois présentant à la tête une plaie contuse produite par l’introduction intempestive d’un hystéromètre dans l’utérus.
Dans d’autres faits, le fœtus a été blessé au cours d’une opération abdominale, d’une incision de l’utérus résultant d’une erreur de diagnostic, d’une ponction de l’utérus, ou même au cours d’une opération césarienne.
Quant aux lésions traumatiques que peut subir le fœtus au cours de l’accouchement, elles seront étudiées à propos des rétrécissements du bassin et des opérations obstétricales (forceps, version, etc.).
Luxations congénitales. — Elles présentent de l’intérêt au point de vue de leur pathogénie et de leurs rapports avec la parturition.
Les luxations congénitales sont extrêmement rares : en élaguant les cas indiscutables dans lesquels la luxation est due à un traumatisme, à une paralysie des premières années, il reste à déterminer si la luxation est réellement congénitale, ou si elle ne provient pas d’un arrêt de développement survenant pendant la première année.
L’articulation la plus fréquemment atteinte est celle de la hanche; viennent ensuite les articulations de l’épaule, du coude, du poignet, etc.
La luxation congénitale s’observe plus fréquemment chez les fdles que chez les garçons, dans la proportion des 4/5 (Broca). Dans certains cas elle est héréditaire.
De nombreuses hypothèses ont été émises pour expliquer la production de ces luxations. On a invoqué tour à tour : une arthrite survenue pendant la vie intra-utérine (Treilhard, Verneuil) , une hydarthrose avec relâchement consécutif des ligaments (Sédillot), des rétractions musculaires consécutives à des lésions des centres nerveux (J. Guérin). D’après les recherches de Lannelongue et de son élève Dupré, on revient à la théorie émise autrefois par Breschet et Bobert, du déplacement articulaire par suite d’arrêt de développement de la tète fémorale et de la cavité cotyloïde. B. Saintow, élève de Kirmisson, fait surtout jouer un rôle important à l’arrêt de développement de la cavité cotyloïde dans la production de la luxation congénitale de la hanche.
Ce qui rend assez difficile l’interprétation de ces luxations, c’est que la plupart du temps on n’en fait le diagnostic que lorsque l’enfant commence à se tenir debout et à faire les premiers pas. Il est alors difficile de déterminer si le raccourcissement existait au moment de la naissance ou s’il s’est produit pendant la première année ; dans certains cas cependant, le déplacement articulaire est reconnu aussitôt après la naissance ; en examinant avec soin les deux articulations homonymes, on peut constater qu’un des membres est raccourci.
Kirmisson a fait récemment à la Clinique Bandelocque une leçon sur les luxations congénitales à propos d’une petite fille, née dans le service, et présentant une luxation congénitale des deux genoux; d’un côté la luxation était difficilement réductible. Kirmisson considère ces luxations comme ayant un pronostic assez sérieux au point de vue fonctionnel.
Ankylosés. — Il est tout h fait exceptionnel de voir un fœtus présenter à la naissance une ankylosé : plusieurs faits ont été cependant publiés et réunis dans la thèse de Joulin. L’anatomie pathologique de ces ankylosés avec lésions articulaires osseuses ou fibreuses est encore peu connue.
Il faut, pour les reconnaître, éviter certaines causes d’erreur : ne pas prendre pour une ankylosé la raideur des membres due à la rigidité cadavérique, ni l’attitude des membres inférieurs relevés en attelle le long de la face antérieure du corps, attitude que l’on observe lorsque le fœtus est resté pendant nn certain temps engagé en présentation du siège décomplété (mode des fesses). Enfin, dans certains cas, l’articulation semble ankylosée alors qu elle est seulement immobilisée par la rétraction musculaire.
Amputations congénitales. — Elles sont rares et siègent surtout aux membres supérieurs; elles atteignent de préférence les doigts, les orteils, mais peuvent également exister sur des segments de membre, tels que les bras, les jambes, les cuisses, etc.
Elles présentent des degrés divers ; tantôt elles consistent en un simple sillon, tantôt il y a une solution de continuité complète : la partie sous-jacente au sillon de séparation est complètement détachée du membre.
Lorsque l’amputation est incomplète, la partie inférieure est souvent atrophiée, diminuée de volume; plus rarement elle est volumineuse et œdématiée (P. Bar). « Lorsque l’amputation est complète, la partie sectionnée peut flotter librement dans le liquide amniotique ou bien rester attachée au moignon par un filament plus ou moins long. Parfois on ne retrouve plus aucune trace de la partie détachée. On admet généralement que l’amputation s’étant faite de bonne heure, le segment devenu libre a été résorbé. Cette interprétation paraît plausible, mais on ne saurait accepter avec trop de réserves ces faits qui, bien souvent, ne sont que des exemples d’ectromélie. Les enfants atteints d’amputation congénitale
sont viables, s’ils ne présentent aucune autre anomalie sérieuse Les cas
publiés par Lannelongue et Bar montrent que le processus commencé pendant la vie intra-utérine peut se continuer pendant les semaines qui suivent la naissance (Tarnier et Budin). »
Pathogénie. — Elle est encore un peu obscure; on peut cependant admettre deux grandes classes de causes
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1° Amputations dues à un processus morbide siégeant sur les membres du fœtus.
C’est l’ancienne théorie de Chaussier, qui pensait à tort que l’amputation résultait d’un processus gangreneux se développant sur le membre ; Kristeller l’attribue à une lésion de la peau donnant lieu à une cicatrice qui, par sa rétraction, sectionne les tissus ; les recherches histologiques de Suchard, P. Bar et Jeannel ont montré que la peau au niveau du sillon ne présente aucune lésion, mais que le tissu adipeux sous-cutané est remplacé par un tissu fibreux épais. Le processus aurait donc quelque analogie avec celui qui amène l’amputation spontanée (aïnhum) dans certaines races.
2° Amputations produites par une bride amniotique. — C’est là un fait certain : on voit des amputations dues à l’enroulement d’une bride de l’amnios autour d’un doigt, d’un membre, qui sont venus s’étrangler dans l’anse formée par deux brides. On peut voir sur la même main les différents degrés d’amputation sur les doigts qui peuvent être plus ou moins enserrés par les brides. Cette théorie de Montgomery est vraie dans un certain nombre de cas, mais elle ne peut servir à expliquer tous les cas d’amputation congénitale.
Rachitisme intra-utérin. — On désigne sous ce nom, ou encore sous celui de rachitisme fœtal , un état du squelette qui, à la naissance, rappelle les lésions qu’on observe sur l’enfant dans les premières années de sa vie. Depaul, Parrot, Porak, Pinard, etc., en ont publié de beaux exemples.
Les os du crâne et de la face sont normalement développés ; quelquefois il y a un peu d’hydrocéphalie; mais certaines fontanelles et sutures restent à l’état normal.
La colonne vertébrale ne présente aucune particularité dans sa direction ni dans sa structure intime.
Le thorax est évasé à sa base ; les côtes et les cartilages costaux sont renversés en dehors. Les côtes présentent un renflement très marqué à leur extrémité antérieure; elles sont très rapprochées les unes des autres. Les clavicules sont courtes, de telle sorte que les omoplates sont rejetées en arrière.
Le ventre est volumineux comme s’il était distendu par un épanchement ascitique; les membres supérieurs, et surtout les inférieurs, sont courts, volumineux, et présentent des courbures très marquées des os; il y a un défaut complet d’ossification des os du pied et de la main. Le pied est dirigé en dehors par rapport à la jambe. La peau qui recouvre ces membres esl doublée d’une couche épaisse de graisse et forme des plis assez marqués.
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Le bassin peut être normal (Ratke) ; assez souvent il est aplati d’avant en arrière ; le pubis et les branches ischio-pubiennes restent cartilagineuses. Quant aux lésions osseuses, elles sont variables; tantôt les os sont plus
ossifiés qu’à l’état normal, ils semblent formés par du tissu compact et présentent un aspect éburné; tantôt ils sont mous, flexibles, à peine ossifiés, et peuvent présenter en différents points des fractures (Spiegelberg, Gueniot, Depaul) ou tout au moins des solutions de continuité ; c’est à cette forme qu’on donne le nom de rachitisme congénital , à tort selon Depaul, qui n’admet pas que ce soit là réellement du rachitisme ; car les lésions envahissent presque tout le squelette, les déformations se font en sens inverse de l’action des muscles, et les lésions sont localisées au système osseux, tandis que dans le rachitisme vrai l’organisme entier est malade.
On distingue donc deux variétés de rachitisme intrautérin : 1° le rachitisme fœtal qui aurait débuté à une époque peu avancée de la vie intra-utérine; les os se seraient consolidés en conser- Fig. 526. — Rachitisme intra-utérin. yant les attitudes vicieuses qui
se produisent pendant la période de ramollissement : c’est le rachitisme micromelica de Winckler, caractérisé par le raccourcissement des membres et l’épaississement des diaphyses ; 2° le rachitisme congénital avec des os mous, friables, s’accompagnant souvent de fractures, se prolongeant dans la vie extrautérine : c’est le rachitisme annulaire de AVinckler.
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Parrot n’admet pas l’existence du rachitisme intra-utérin comme entité morbide ; les deux variétés de ce prétendu rachitisme ne sont que des degrés différents d’altérations syphilitiques du système osseux du fœtus; dans cette affection les couches chondroïdes ne sont pas exubérantes et ne donnent pas naissance au processus caractéristique du rachitisme, le tissu spongoïde ; de plus le cartilage est à peu près complètement dépourvu de sa couche ostéogénique, de telle sorte qu’il ne prend qu’une minime part au développement de l’os. Aussi Parrot désigne-t-il cette malformation sous le nom d 'achondroplasie; c’est la même dénomination qu’admet Porak, qui, dans un mémoire important, divise ainsi les anomalies qui surviennent pendant la vie intra-utérine dans le développement du système osseux du fœtus :
1° Une hypertrophie qui parcourt toute son évolution dans les premiers temps de la vie intra-utérine : c’est le rachitisme fœtal , qui se différencie essentiellement du rachitisme par l’absence certaine des lésions osseuses qui caractérisent cette dystrophie. Cette achondroplasie peut être héréditaire ; les chiens bassets, dont la lésion est la même, en offrent un bel exemple dans la série animale. Ribemont-Dessaignes a pratiqué il y a quelques années une opération césarienne chez une femme atteinte de rachitisme congénital dont le bassin était extrèmément vicié. L’opération donna naissance à une fdle vivante atteinte de la même maladie (fig. 326). En dehors de l’hérédité, on ne comîaît guère comme cause que la gémellité et le crétinisme.
2° Le rachitisme vrai, qui serait commun chez le fœtus.
5° La syphilis osseuse, qui peut aboutir à la production du tissu spongoïde, caractéristique du rachitisme vrai. C’est dans ces deux dernières variétés que l’on observe les fractures chez le fœtus. De plus elles peuvent présenter un accroissement notable après la naissance et être le point de départ de lésions inflammatoires ; c’est ainsi qu’on peut observer à la suite de ces lésions, après la naissance, des phlegmons qui tuent souvent les petits malades.
Pinard et Lepage ont observé récemment un cas de rachitisme intrautérin avec lésions absolument identiques chez deux jumelles (thèse Carton, 1893); il y avait eu chez la mère de ces deux fœtus une hydramnios considérable qui avait nécessité la ponction des membranes. Pinard est disposé à admettre que ces malformations peuvent reconnaître pour cause la syphilis héréditaire chez l’un des deux parents.
Mort du fœtus pendant la grossesse. — Le fœtus peut succomber pendant la grossesse sous l’influence de causes qu’il n’est pas toujours facile de déterminer. Les causes les plus fréquentes viennent :
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1° De la mère qui est atteinte d’une affection aiguë (variole, fièvre typhoïde, etc.) ou chronique (tuberculose, syphilis, etc.) ou qui présente une complication de la grossesse telle que F albuminurie non traitée. Dans les maladies aiguës infectieuses fébriles, ce n’est pas tant l’hyperthermie qui tue le fœtus, comme Runge l’a prétendu, que la toxémie maternelle (Doléris et Butte).
*2° A un degré moindre, mais d’une manière très manifeste cependant, les maladies du père , telles que la syphilis, la tuberculose, certaines intoxications par le plomb, etc., peuvent retentir d’une manière funeste sur la vitalité de l’enfant. Nous avons vu à cet égard quel rôle important jouait la syphilis paternelle, récente ou ancienne.
o° Les maladies du fœtus , dues ou non à l’hérédité, les vices de conformation, les arrêts de développement peuvent être suffisants pour tuer le fœtus. Il en est de même des lésions des annexes et en particulier de celles qui empêchent les échanges entre la mère et le fœtus (circulaires du cordon, nœuds du cordon, hémorrhagies intra ou rétro-placentaires, maladies des villosités choriales, etc.).
Enfin, dans un certain nombre de cas, la cause de la mort du fœtus reste ignorée ; lorsque à plusieurs grossesses successives le fœtus succombe ainsi sans cause appréciable, on dit qu’il y a mort habituelle du fœtus ; cette dénomination s’applique surtout aux cas où le fœtus succombe pendant les dernières semaines de la grossesse. Chez certaines femmes c’est presque toujours à la même époque de la grossesse, vers sept mois et demi, huit mois, que cessent les mouvements actifs ; chez d’autres femmes, l’époque de la mort du fœtus recule pour ainsi dire à chaque grossesse; après une série d’avortements, la femme a des grossesses pendant lesquelles le fœtus succombe, mais toujours à une époque de plus en plus rapprochée du terme de la grossesse ; si bien qu’à un moment donné l’enfant peut naître vivant (Ilohl, Tarnier, Guéniot). — 11 semble que, dans ces cas, la cause de la mort du fœtus perde peu à peu avec le temps son action nocive.
Les causes les plus communes de la mort habituelle du fœtus (signalée par Mauriceau et étudiée par Dcnman et d’Outrcpont) sont la syphilis, l’anémie, les altérations du sang maternel, la tuberculose pulmonaire (d'Outrepont), le cancer (Jacquemier), les inflammations chroniques de la matrice, les déviations utérines, les altérations vasculaires non syphilitiques du cordon (sténose et strictures) et du placenta.
Dans certains cas de mort habituelle du fœtus, la cause échappe, et l’on est obligé d’admettre avec Nægelé une disposition particulière de la femme : c’est surtout à ces faits qu’il faudrait réserver la dénomination
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de mort habituelle du fœtus. Depuis plusieurs années Pinard s’élève contre cette expression de mort habituelle du fœtus et cherche à faire disparaître cette expression qui ne traduit pas la réalité des faits : en observant
avec un peu plus de soin, on trouve en effet très souvent la syphilis paternelle comme cause de la mort du fœtus.
Fœtus syphilitique. — La syphilis peut tuer le fœtus in utero : l'examen du fœtus mort, au moment où il est expulsé, permet dans certains cas de reconnaître la cause de la mort du fœtus ; c’est ainsi qu’en dehors
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des signes extérieurs du fœtus mort, on remarque que l’abdomen du fœtus est très développé, qu’il contient de l’ascite, que le foie est gros (fig. 527). Si le fœtus est mort depuis un certain temps et macéré, un bon moyen de dépister la syphilis est de peser fœtus et placenta et de voir s’il n’y a pas disproportion entre les deux poids. Lorsque le fœtus a succombé peu de temps avant son expulsion ou lorsqu’il est vivant, il est possible parfois de reconnaître au niveau de la plante des pieds et des mains ou sur le corps des bulles de pemphigus plus ou moins développées (fig. 528). Ce pemphigus est caractérisé par des vésicules, par des bulles
Fiy. 528. — Pemphigus syphilitique.
qui se détachent sur une peau violacée; ces vésicules contiennent un liquide citrin trouble, qui peut prendre des colorations diverses. Lorsque les vésicules ou les bulles se rompent, elles laissent à « leur place une tache entourée d’une collerette épidermique ou des érosions arrondies » (Tarnier et Budin). Si la macération n’est pas avancée, on peut aussi reconnaître à l’autopsie quelques-unes des lésions que nous allons étudier chez l’enfant syphilitique qui succombe peu de temps après la naissance.
Poumon. — Le tissu pulmonaire présente par places des noyaux indurés plus ou moins consistants et siégeant à la surface ou dans la profondeur de l’organe (Depaul). Ces noyaux, qu’on a dénommés gommes du poumon, se ramollissent et constituent alors une cavité remplie d un liquide plus ou moins purulent.
MORT DU FŒTUS
Foie. — Les lésions en ont été bien décrites par Gubler (1852), qui a constaté que l’organe est augmenté de volume et présente des épaississements de la capsule de Glisson. Le tissu hépatique est jaune, dur, et présente la demi-transparence de la pierre à fusil ; en outre il est parsemé de petites granulations blanchâtres que Gubler a comparées à des grains de semoule. Elles sont constituées par des amas de cellules embryonnaires occupant les espaces qui séparent les lobules hépatiques et qui sont surtout disposées au pourtour des ramuscules de la veine porte.
Raie. — Elle est hypertrophiée (Paris) ; quelques jours après la naissance elle pèse 58 grammes au lieu de 7 à 8 grammes, son poids normal. Cette augmentation de volume est due à un trouble circulatoire dans la veine porte (P. Bar).
Péritonite. — Dans certains cas les enfants syphilitiques naissent avec un ventre que rend volumineux, non seulement l’hypertrophie des organes, foie, rate, mais T inflammation du péritoine (Simpson); parfois ce n’est que quelques jours après la naissance que surviennent les lésions péritonitiques.
Testicules syphilitiques. — Les lésions des testicules sont constituées par de petits grains qui sont des amas de cellules rondes embryonnaires ; ces amas se forment dans le tissu conjonctif qui entoure les artérioles provenant de ralbuginée (Hutinel). Ces lésions peuvent ne pas rester périvasculaires : elles envahissent alors tous les éléments des testicules.
Lésions osseuses. — Elles ont été bien étudiées par Parrot, qui en a décrit trois types spéciaux : a type d’altération chondro-calcaire ou d’ostéophytes durs qui siègent surtout au niveau du tibia, de l’humérus, et qui ne se développent que de la première à la sixième semaine qui suit la naissance ; h type d’atrophie gélatiniforme ; c type spongoïde qui ne serait autre que le rachitisme.
Rétention du fœtus mort dans la cavité utérine. — Lorsque le fœtus succombe pendant la grossesse, il est rare que le travail se déclare de suite et que le fœtus soit expulsé; habituellement le fœtus reste pendant un certain temps (en moyenne 15 jours) dans la cavité utérine; quelquefois la durée de la rétention est plus longue (1, 2 mois) ; dans la grossesse gémellaire, si l’un des deux fœtus vient à succomber, vers le milieu de la grossesse, il peut n’être expulsé qu’au moment de l’accouchement à terme. — Dans certains cas exceptionnels de grossesse simple, le fœtus est retenu au delà du terme : la grossesse est dite à tort prolongée; ce qui est prolongé, ,ce n’est point la grossesse, mais la rétention du fœtus mort. Pinard vient d’en observer un très bel exemple à Baudelocque : le fœtus ne fut expulsé — à la suite d’une intervention — que
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trois mois environ après le terme cle la grossesse et après la mort clu fœtus.
Quelles sont les modifications que subit le fœtus ainsi retenu dans la cavité utérine? Elles varient suivant l’époque de la grossesse à laquelle succombe le fœtus.
1° Dissolution du fœtus. — Lorsque l’embryon meurt pendant les
Fi g. 529. — L’embryon est presque complètement dissous.
deux ou trois premiers mois de la grossesse, il se dissout « à peu près comme le cristallin se fond dans l’humeur aqueuse, après l’opération de la cataracte par abaissement ». Cette dissolution s’explique par la composition chimique du corps de l’embryon surtout formé d’eau. Le temps nécessaire pour cette dissolution est court dans les premières semaines, plus long dans le deuxième mois. Si l’embryon est expulsé avant que
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cette dissolution ne soit opérée, il naît plus ou moins ratatiné ; si au contraire la dissolution est achevée, on ne trouve pour ainsi dire plus de traces de l’embryon : d’où les dénominations à’ œufs vides, à- œufs clairs, de faux germes. — Le liquide amniotique est plus épais, d’apparence louche, quelquefois laiteuse; traité par l’éther, il offre les réactions d’une émulsion de graisse.
2° Momification (atrophie, dessiccation). — A partir du troisième mois le fœtus ne peut plus se dissoudre ; ses tissus sont trop résistants (fig. 550). Il subit alors des altérations qui ont été fort bien décrites par Lempereur. « Le fœtus, plongé dans le liquide amniotique comme un fruit dans une liqueur, y éprouve quelques-uns des changements qu’on observe dans ce dernier cas. Les tissus, encore mous, se concentrent, se resserrent, se condensent ; ils diminuent de volume, se réduisent à une couche plus mince, se racornissent en un mot. Le fœtus prend une coloration terreuse, grise, jaunâtre et terne. Le liquide amniotique terreux, épais, finit par disparaître en déposant sur le fœtus un sédiment analogue au dépôt des eaux débordées. »
Dans }e cas de grossesse gémellaire, à l’action physico-chimique qui produit l’atrophie vient se joindre une action mécanique qui aplatit le fœtus, le comprime de manière à le faire ressembler à un petit bonhomme de pain d’épice (fœtus
\ n rr m\ Fig. 350. — Fœtus momifié.
compressus) (tlg. 54o). (D’après nature.)
5° Macération. — C’est l’altération la plus fréquente du fœtus : elle se produit seulement du cinquième mois à la fin de la grossesse. Sous l’influence de l’eau et de la chaleur seulement, la décomposition est lente, elle évolue sans production de gaz, d’odeur, de teinte verte cadavérique : elle ne retentit en aucune façon sur l’organisme maternel, comme le fait la putréfaction. Le corps du fœtus macéré semble ramolli et s’affaisse sur lui-même, ou plutôt il s’étale.
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Tous ses tissus sont infiltrés, imbibés par une sérosité rougeâtre qui les a teints en rouge brun plus ou moins foncé.... La peau est également brunâtre, rouge ou parcheminée, tantôt couverte de plilyctènes, tantôt
Fig. 331. — Fœtus mort et macéré.
La tête a subi des déformations considérables; les os chevauchent fortement les uns sur les autres.
dépouillée de son épiderme. La tète est plus ou moins déformée, les os du crâne, chevauchant les uns sur les autres, sont quelquefois complètement disjoints. Le ventre aplati, élargi, est déjeté latéralement. Le thorax a perdu sa voussure normale (Pinard) » (fig. 551).
Ces altérations se produisent peu à peu, ainsi que l’ont bien montré
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les recherches de Lempereur, Sentex, Ruge : pendant les deux premiers jours il n’y a guère de modifications appréciables en dehors de la flaccidité, de la décoloration des tissus, d’une imbihition légère du cordon. Les jours suivants la peau devient brunâtre ; le tissu cellulaire souscutané s’ififdtre et l’épiderme se soulève.
Au bout d’une huitaine de jours, la tête est flasque, les os de la voûte du crâne s’affaissent. Les côtes deviennent saillantes, le thorax est aplati, l’abdomen se déprime; il se forme au niveau des flancs deux saillies arrondies dues à l’épanchement de liquide dans la cavité péritonéale. L’épiderme est soulevé çà et là par de la sérosité sanguinolente ; il s’enlève partout avec facilité, sauf sur la face et sur le crâne où il est encore adhérent. La coloration rosée de la cornée gagne les humeurs de l’œil, mais respecte le cristallin.
A partir du douzième jour, la macération s’accentue ; la flaccidité du petit cadavre est plus marquée ; l’épiderme s’enlève avec facilité même sur la face. Le cuir chevelu est infdtré par une sérosité épaisse, ressemblant à de la gelée de cerise. Peu à peu tous les tissus se ramollissent et se laissent infiltrer de plus en plus.
Les lésions des viscères qui se produisent sous l’influence de la macération ont été bien étudiées par Lempereur et par Ruge : les éléments épithéliaux se gonflent, subissent la dégénérescence graisseuse; quant aux éléments du stroma des viscères, ils présentent la dégénérescence granuleuse. C’est le foie qui le plus rapidement traduit ces modifications profondes par des changements de consistance, de forme, etc.; il devient mou, friable et prend une coloration brou de noix clair. Rientôt (vers le huitième jour) le foie présente une coloration jaunâtre.
L’intestin grêle a une teinte grisâtre et s’affaisse sur lui-même. On trouve des épanchements de sérosité sanguinolente dans les cavités péritonéale, pleurale et péricardique. Cette sérosité est moins abondante dans la cavité crânienne. Les poumons et le cœur ont une coloration violette. Peu à peu toutes ces lésions s’accentuent; le liquide augmente dans les cavités séreuses et infiltre le tissu cellulaire des parois voisines. Les viscères se ramollissent de plus en plus et se laissent déchirer avec le doigt; il n’est plus possible de faire de section nette du foie. Le cerveau se ramollit également et forme dans la cavité crânienne une bouillie rougeâtre plus ou moins diffluente.
Les altérations du sang ont été étudiées par Ruge : les globules sanguins sont tantôt pâles, dépourvus de matière colorante, tantôt ils sont flétris, ratatinés, en voie de destruction. La matière colorante qui provient de la destruction des globules se retrouve dans les liquides qui infiltrent
PATHOLOGIE DE LA GROSSESSE
les tissus ou qui sont épanchés dans les cavités séreuses . Cette matière colorante (hématoïdine (Virchow), bilirubine (Orth),hématine(Ruge),etc.) se dépose en même temps sous forme d’aiguilles cristallines, brun rougeâtres ou sous forme rhomboédrique, dans les cellules et le tissu conjonctif.
Que deviennent les annexes d’un fœtus qui se macère dans la cavité utérine? Il faut distinguer ici les lésions qui peuvent être la cause de la mort du fœtus et celles qui sont réellement dues à la macération. Les premières sont, par exemple, celles que l’on rencontre au cours de l'albuminurie, de la syphilis, etc.; les autres sont assez variées.
Le placenta garde parfois son aspect normal ; d’autres fois il est volumineux, d’un blanc rosé et semble œdématié. Dans d’autres cas il est aminci, ratatiné et présente une coloration grisâtre; les villosités choriales ont subi pour la plupart la dégénérescence granulograisseuse.
Le cordon est infiltré, augmenté de volume; sa coloration devient peu à peu rosée, rougeâtre et se rapproche généralement de la coloration du fœtus.
Les membranes ne présentent souvent aucune particularité : lorsqu’en succombant le fœtus a perdu son méconium, l’amnios a quelquefois une teinte verdâtre ; généralement sa coloration et celles des autres membranes sont grisâtres.
Le liquide amniotique varie de couleur suivant la durée de la rétention : peu de temps après la mort du fœtus la coloration verdâtre est due à l’issue du méconium, plus tard c’est la matière colorante du sang qui vient se mélanger à lui, par suite de la rupture des phlyctènes remplies de sérosité sanguinolente. Parfois ce liquide a une coloration noirâtre, semblable h du marc de café, et une consistance épaisse.
Putréfaction. — Pour que le fœtus retenu dans la cavité utérine se putréfie , il faut que l’air puisse pénétrer jusqu’à lui, c’est-à-dire qu’il y ait rupture des membranes : le fœtus se trouve alors dans de bonnes conditions (air, chaleur, humidité) pour se putréfier. — Cette décomposition se fait plus ou moins rapidement suivant que le fœtus est mort depuis un temps plus ou moins long, suivant que l’antisepsie a été ou non instituée. Il se produit une infiltration du tissu cellulaire par différents gaz ; cet emphysème, qui est plus ou moins généralisé, augmente le volume des parties qu’il envahit et peut créer une véritable dystocie.
Les gaz s’accumulent dans la cavité utérine qu’ils distendent et rendent l’utérus sonore à la percussion (physométrie).
Les tissus du fœtus prennent une coloration livide, marbrée, puis ver-
MORT DU FŒTUS
dâtre; il s’en exhale une odeur fétide, repoussante, due aux gaz qui s’échappent de ce corps en décomposition.
L’augmentation de volume du fœtus peut être considérable; parfois « le fœtus forme un véritable ballon absolument méconnaissable au toucher » (Championnière). Smellie avait jadis observé, dans un cas de putréfaction, un fœtus gonflé et distendu surnageant à la surface du liquide amniotique comme une outre gonflée flottant sur les eaux.
Un autre effet de la putréfaction, c’est de diminuer la consistance des tissus ; sous l’influence du ramollissement, les parties fœtales se séparent les unes des autres à la moindre traction qu’on exerce sur elles : ce qui, pour le dire de suite, crée un cas des plus sérieux de dystocie.
Rigidité cadavérique. — Dans des cas assez rares, mais dont on ne peut mettre en doute l’authenticité, le fœtus naît en état de contracture, de rigidité dite cadavérique. Pour les uns cet état résulterait de contractures se produisant au moment de la mort chez le fœtus vivant ; Pinard a fortement battu en brèche cette théorie en faisant remarquer que généralement les membres atteints de convulsions sont dans l’extension, tandis que les fœtus qui présentent cette rigidité sont pelotonnés sur eux-mêmes, dans le sens de la flexion ; aussi a-t-on comparé cet état du fœtus à la rigidité qui survient dans tout cadavre après la mort.
Symptômes. — Les signes de la mort du fœtus diffèrent suivant l’époque de la grossesse à laquelle survient cet accident ; pendant les premiers mois, les phénomènes réflexes dus à la grossesse cessent brusquement en même temps qu’il se produit une montée laiteuse ou tout au moins une congestion mammaire plus ou moins prononcée. Il est parfois facile de faire sourdre du mamelon un liquide jaunâtres
Dans la çeconde moitié de la grossesse, la disparition des mouvements actifs a une réelle importance, surtout si la femme constate en même temps une diminution du volume du ventre et une montée laiteuse. Les troubles qui persistent à cette époque s’atténuent et disparaissent; c’est ainsi que, par suite de la diminution de volume de l’utérus, les varices s’affaissent (Budin et Rivet), l’albuminurie diminue, etc.
Les symptômes généraux manquent le plus habituellement ; c’est à tort qu’on a décrit des troubles divers tels que symptômes fébriles, céphalée, changement de caractère, etc. Comme l’a fort bien observé Cazeaux, on voit des femmes « porter plusieurs mois un fœtus mort sans s’en douter et quelques-unes même s’applaudir de l’amélioration survenue dans leur état général, grâce à la disparition subite des troubles sympathiques de la gestation ».
Les accidents fébriles, infectieux ou non, ne surviennent que quand
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l’œuf étant ouvert, le fœtus se putréfie dans la cavité utérine. Les liquides qui s’écoulent par les organes génitaux prennent assez rapidement une odeur infecte; des gaz dus à la putréfaction s’accumulent dans la cavité utérine et s’échappent par le vagin; sous l’influence de la putréfaction, le muscle utérin se paralyse, se laisse distendre et lorsqu’on percute l’utérus, au lieu de la matité, on constate du tympanisme dû à la physométrie. La femme présente en même temps de l’élévation de température, des frissons plus ou moins répétés ; la langue devient sèche, Lhaleine fétide, etc.; si la putréfaction date de plusieurs jours, si une désinfection énergique du canal génital n’est pas pratiquée, les symptômes d’infection purulente ou putride se confirment.
En dehors de ces complications dues à la putréfaction fœtale, les symptômes généraux sont généralement nuis et c’est seulement par un examen attentif que l’accoucheur peut reconnaître que le fœtus a cessé de vivre.
Pendant la première moitié de la grossesse, le palper peut fournir des renseignements utiles, surtout s’il est pratiqué à diverses reprises ; il permet ainsi de constater que l’utérus a cessé d’augmenter de volume.
Le palper, combiné au toucher, permet seul de soupçonner la mort du fœtus ; le volume de l’utérus n’est pas aussi gros qu’il devrait l’être à cette époque présumée de la grossesse ; mais il est impossible, à moins d’examens répétés, d’affirmer la mort du fœtus, puisqu'il cette époque il n’est même pas possible d’affirmer l’existence de la grossesse.
Dans certains cas, le volume de l’utérus est difficile à apprécier, sa consistance est mollasse, pâteuse, et ce n’est qu’au moment où survient une contraction utérine qu’on peut reconnaître que cette tumeur est l’utérus.
Ces sensations peu distinctes, l'absence de ramollissement du col, la disparition des phénomènes réflexes de la grossesse, peuvent faire soupçonner la mort du fœtus, mais ne permettent point de l’affirmer. La plus grande réserve s'impose alors : pour donner une idée des difficultés de diagnostic, rappelons que, dans les cas où le fœtus meurt dans les deux premiers mois delà grossesse, il se dissout; l’utérus, bien que renfermant un embryon, est très peu volumineux. On peut croire alors ou bien que la femme a fait un avortement et que l’utérus reste seulement un peu volumineux, ou bien que cette augmentation de volume est due à une autre cause (fibromes par exemple) qui donne lieu en même temps aux irrégularités de la menstruation.
Pendant la seconde moitié de la grossesse, les signes fournis par l’examen sont beaucoup plus nets et le diagnostic de la mort du fœtus est beaucoup facilité.
MORT DU FŒTUS
Les symptômes varient suivant l’époque de la grossesse à laquelle survient l’accident. Pour bien étudier les symptômes locaux que l’on constate en cas de mort du fœtus, prenons le cas d’une femme enceinte de huit mois, chez laquelle la grossesse ne peut faire de doute. Parfois la femme ne perçoit plus les mouvements actifs : elle s’inquiète surtout si, au bout de deux ou trois jours, les mêmes sensations font défaut et s’il se produit une montée laiteuse Chez les multipares qui ont allaité, ce signe est surtout accusé.
Si l’on est appelé peu de temps après cette cessation des mouvements actifs, l’auscultation ne permet plus de constater les bruits du cœur fœtal : le bruit de souffle utérin seul peut persister. Au palper l’utérus est facilement délimité; les mouvements actifs ne sont plus perceptibles à la main. Pendant les premiers jours les sensations sont à peu près les mêmes que celles fournies lorsque le fœtus est vivant ; peu à peu elles deviennent moins nettes; les parties fœtales ne se reconnaissent plus aussi facilement; s’il est encore possible de faire le diagnostic de présentation, on ne peut plus différencier la position. Peu à peu l’utérus diminue de volume par suite de la résorption du liquide amniotique ; il devient difficile de percevoir les parties fœtales à travers les parois utérine et abdominale.
En cherchant à reconnaître quelle est la partie fœtale qui se présente au niveau du détroit supérieur, on peut tout d’un coup sentir une sorte de craquement, de bruit analogue à celui que l’on perçoit en remuant doucement un sac de noix : cette crépitation osseuse (Negrî) esi; due au chevauchement des os du crâne, mobiles les uns sur les autres. Ce signe est encore plus manifeste lorsque c’est l’extrémité pelvienne qui se présente au niveau du détroit supérieur; l’extrémité céphalique ballotte encore faiblement vers l’un des hypochondres et on peut, en recherchant ce ballottement, percevoir la crépitation osseuse.
Le toucher ne fournit que peu de renseignements ; parfois on peut percevoir la même crépitation osseuse à travers le segment inférieur, quand la tête est en bas.
Lorsque le fœtus a succombé depuis plusieurs semaines, si l’on n’a pas examiné la femme antérieurement, si la grossesse n’était que de six à sept mois, les signes de la mort du fœtus et même de la grossesse deviennent obscurs : l’utérus forme une tumeur mollasse, pâteuse, difficile à délimiter ; au toucher le col est peu ramolli, il est difficile d’apprécier le développement du segment inférieur et ce n’est qu’après un examen prolongé, ou même ce n’est qu’à la suite d’examens répétés qu’on peut affirmer que cette tumeur est réellement constituée par l’utérus; le diagnostic est
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singulièrement facilité lorsque, pendant l’examen, on sent cette tumeur se contracter sous la main ; on peut en même temps se rendre compte par le toucher que cette tumeur qui se durcit est bien en continuité avec le col de l’utérus.
Parfois l’utérus présente une dureté ligneuse qui fait errer le diagnostic et croire à tort à l’existence de fibro-myomes ; l’interrogatoire, la forme régulière de l’utérus, permettent d’éviter l’erreur.
Il y a dans le diagnostic de la mort du fœtus quelques causes d’erreur : il ne faut pas se bâter de croire à cette complication parce qu’on ne perçoit pas les bruits du cœur fœtal. Cette absence de perception peut tenir à ce que l’auscultation est mal pratiquée, par exemple au moment où l’utérus se contracte ou parce qu’on ne cherche pas le foyer d’auscultation au lieu d’élection; dans l’hydropisie de l’amnios, les bruits du cœur peuvent ne pas être perçus, bien que l’enfant soit vivant.
11 ne faut accorder qu’une valeur très secondaire aux renseignements fournis par la femme au sujet de la cessation des mouvements actifs; parfois, vers la fin de la grossesse, le fœtus volumineux se trouve immobilisé de telle sorte que ses mouvements sont très limités, et qu’ils ne sont plus perçus par l’utérus dont la sensibilité est émoussée. Inversement il arrive que la femme sente remuer encore, bien que le fœtus ait cessé de vivre depuis plusieurs jours : elle perçoit seulement les mouvements passifs qu’impriment au fœtus les changements de position.
D’autres fois les femmes analysent mal leurs sensations ; elles croient sentir remuer alors que c’est seulement l’utérus qui se déplace en masse; cette sensation est due, d’après Tarnier, « à la chute du globe utérin tout entier qui, n’étant plus turgescent comme il l’est dans le cours régulier de la grossesse, forme, après la mort du fœtus, une masse inerte qui obéit aux lois de la pesanteur. »
Le diagnostic de la mort du fœtus présente des difficultés presque insurmontables lorsqu’il s’agit d’une grossesse gémellaire ; il est difficile d’affirmer la mort d’un des fœtus lorsqu’on entend les bruits du cœur de l’autre; cependant lorsque la crépitation osseuse existe, le diagnostic peut être fait; lorsque les deux fœtus ont succombé le diagnostic de mort est facile ; il est plus difficile d’affirmer l’existence de la grossesse gémellaire. Dans les cas de grossesse gémellaire où l’un des fœtus a succombé dès les premiers temps de la grossesse, lorsqu’il a été aplati par l'autre fœtus, le diagnostic est impossible : l’expulsion du second fœtus enveloppé dans les membranes est une surprise de la délivrance.
Accouchement- — Lorsque le fœtus mort est expulsé dans les premiers
MORT DU FŒTUS
mois de la grossesse, il y a avortement, dont le caractère principal est alors l’absence d’hémorrhagie grave.
A une époque plus avancée, l’accouchement ne présente quelques particularités qu’au point de vue de la dilatation de l’orifice utérin et de la formation de la poche des eaux. L’orifice utérin se dilate lentement parce que la partie fœtale, céphalique ou autre, est moins résistante que lorsque le fœtus est vivant et agit moins efficacement ; de plus les membranes, devenues plus extensibles, s’allongent sous l’influence de la contraction utérine, descendent dans le vagin, de telle sorte que la poche des eaux a la forme d’un sablier ou d’un 8 de chiffre, et n’appuie plus d’une manière aussi utile sur les bords de l’orifice utérin. Lorsque la poche des eaux est rompue, la peau du fœtus s’allonge, pénètre à travers l’orifice, y forme une saillie surtout marquée au moment de la contraction utérine.
Parfois, sous l’influence de la contraction utérine, le tissu cellulaire sous-cutané s’infiltre au niveau du cuir chevelu; il se forme une énorme bosse séro-sanguine, dont la consistance rappelle celle de la poche des eaux et qui se rompt parfois au moment de la contraction ; on peut voir alors des débris de cerveau, d’os crâniens projetés au loin hors des organes génitaux. Au fur et à mesure que l’expulsion a lieu, que les parties fœtales se dégagent, il faut se garder d’exercer des tractions sur la tête ou sur les bras; on pourrait ainsi n’extraire le fœtus qu’en morceaux. On se contente de sectionner le cordon dès qu’il apparaît à la vulve ef de maintenir doucement le fœtus.
Les présentations vicieuses, en raison même des lois de l’accommodation, sont assez fréquentes dans les cas de mort du fœtus ; elles se terminent assez heureusement parce que le fœtus est essentiellement réductible; qu’il est généralement moins volumineux; on peut même observer l’évolution spontanée dans les présentations de l’épaule.
Ce petit volume du fœtus rend généralement l’expulsion plus facile et vient contre-balancer la lenteur avec laquelle se fait la dilatation de l’orifice. Il arrive même, s’il s’agit d’une présentation du siège par exemple, que le corps du fœtus est expulsé à travers un orifice incomplètement dilaté, insuffisamment même pour laisser passer la tête fœtale qui est retenue dans le segment inférieur.
Délivrance. — La délivrance se fait généralement sans incident; l’écoulement sanguin est peu marqué. Avant d’extraire plus ou moins artificiellement le placenta, il est utile d’attendre une demi-heure, trois quarts d’heure pour que le décollement des cotylédons et des membranes soit suffisant; mais l’expectation doit être moins prolongée que dans les cas
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où le fœtus est vivant, parce que la putréfaction survient plus rapidement.
Assez souvent la caduque est retenue en totalité ou en partie dans la cavité utérine ; elle est éliminée en bloc ou par fragments pendant les jours qui suivent (Budin, Pinard, Valentin-Desormeaux).
Suites de couches. — Elles diffèrent peu des suites de couches normales; les lochies sont un peu moins abondantes. La sécrétion lactée est moins active, et la congestion mammaire peut être retardée, elle fait même parfois défaut.
Si les précautions antiseptiques ont été bien prises, les suites de couches sont apyrétiques; dans les cas où la putréfaction a existé, la femme est soumise avec avantage à l’irrigation intra-utérine plus ou moins continue; c’est une bonne méthode pour obtenir une désinfection complète de l’utérus, et pour éviter l’infection purulente.
Pronostic. — La mort du fœtus est parfois salutaire pour la mère, en faisant cesser les accidents qui mettaient ses jours en danger; c’est ainsi que dans l'albuminurie, dans les vomissements incoercibles, chez les cardiaques, la mort du fœtus est généralement suivie de la diminution ou de la disparition des accidents.
Contrairement à ce qu’en pensaient les anciens auteurs, la rétention du fœtus mort n’a aucune influence fâcheuse sur la santé de la mère tant que les membranes restent intactes. Mais si l’œuf s’ouvre et si surtout le fœtus vient à se putréfier, la mère est exposée à des accidents de septicémie putride contre lesquels il faut intervenir avec autant de hâte que d’énergie en débarrassant l’utérus de cet œuf putréfié.
Conduite à tenir. — Pendant la grossesse. Si la vie du fœtus est menacée par une cause quelconque (syphilis, albuminurie, etc.), il faut instituer le traitement nécessaire aussitôt que possible.
Dans les cas de mort habituelle du fœtus , si la femme a déjà perdu un ou deux fœtus vers le huitième mois de la grossesse, si le traitement antisyphilitique a été institué sans résultat, la question de l’accouchement prématuré artificiel doit être posée ; c’est parfois la seule chance d’avoir un enfant vivant. Ces faits sont bien exceptionnels.
Lorsqu’on constate la mort du fœtus pendant la grossesse, il faut attendre son expulsion spontanée et se bien garder de faire naître les contractions utérines par un moyen quelconque. On se contente de rendre le vagin aseptique à l'aide d'injections vaginales tièdes faites deux ou trois fois par vingt-quatre heures.
Lorsque les membranes se rompent prématurément, il faut soumettre la femme à une observation attentive, prendre sa température matin et
MALADIES DU FŒTUS
soir, rechercher si le liquide qui s’écoule par les organes génitaux ne présente pas d’odeur, en un mot s’assurer qu’il n’y a pas putréfaction du fœtus. On redouble de précautions antiseptiques, on maintient la femme au lit; on veille avec soin à ce qu’il ne pénètre pas d’air dans le vagin en même temps que l’eau de l’injection.
Si la putréfaction existe, amenant des symptômes généraux plus ou moins graves du côté de l’organisme maternel, il faut intervenir et provoquer l’accouchement : le ballon Champetier est ici indiqué d’une manière toute spéciale, puisqu’il permet d’arriver à une dilatation rapide de rorifice utérin et à une extraction prompte du fœtus infectant.
Pendant le travail. — Si les membranes sont intactes, il faut essayer de retarder le plus possible leur rupture et ne jamais la pratiquer artificiellement, sauf lorsque la dilatation complète permet l’expulsion ou l’extraction rapide du fœtus.
Pour éviter de rompre trop tôt les membranes, on ne pratique le toucher que le moins souvent possible et seulement dans l’intervalle des contractions utérines; il faut également faire les injections vaginales avec prudence, et retirer légèrement la canule au moment où la poche des eaux devient saillante sous l’influence de la contraction utérine.
Si, au cours du travail, la poche des eaux se rompt de bonne heure, il suffit le plus souvent de faire des injections vaginales chaudes dans le double but de faire de l’antisepsie et d’accélérer la marche du travail. Dans les cas où surviennent des phénomènes de putréfaction, outre les injections chaudes, on peut recourir aux agents de dilatation qui varieront suivant l’engagement de la partie fœtale (ballon Champetier, écarteur de Tarnier, etc.).
Un moyen de faciliter la descente de la partie fœtale, et par suite la dilatation de l’orifice, consiste à pratiquer la craniotomie à travers un orifice à peine dilaté; le volume de la tête se réduit; elle appuie mieux sur l’orifice et l’expulsion est accélérée.
Il faut avoir bien soin de ne pas léser les parties maternelles, et d’irriguer abondamment le vagin pour le débarrasser des liquides1 plus ou moins infects qui s’écoulent de la tête fœtale perforée. Lorsque le travail marche normalement, mais que la tête fœtale reste élevée en raison du volume du fœtus exagéré par la putréfaction, il est préférable d’attendre une dilatation à peu près complète et de pratiquer alors seulement la basiotripsie ; la craniotomie préalable a l’inconvénient de rendre l'a prise moins solide (Ribemont-Dessaignes, Varnier) ; elle est de plus souvent insuffisante pour permettre à la tète de bien appuyer sur le segment inférieur. Mieux vaut, si le travail traîne en longueur, faire la basiotripsie.
PATHOLOGIE DE LA GROSSESSE
Lorsque la tète est extraite plus ou moins difficilement des organes génitaux, on peut éprouver des difficultés pour l’extraction du reste du corps : il faut se rappeler qu’alors même qu’on n’a pas pratiqué d’opération mutilatrice sur la tête fœtale, par le seul fait de la mort, la tête fœtale présente une moindre résistance ; elle passe par conséquent à travers une dilatation incomplète: les épaules ne trouvent plus la voie aussi ouverte que lorsque le fœtus naît vivant. Ici plus que jamais il faut procéder avec douceur, on essaie de dégager les bras en allant à la recherche du bras postérieur; on les fracture s’il est nécessaire, et lorsqu’ils sont dégagés tous deux, on tire dessus en exerçant des tractions d’abord plus fortes, sur l’antérieur, puis sur le postérieur.
Il peut arriver que les deux bras cèdent l’un après l’autre sous l’influence des tractions et se détachent du tronc. Il est dangereux d’aller à la recherche des pieds et de pratiquer la version : on risque de rompre l’utérus. Mieux vaut appliquer le céphalotribe ou le basiotribe du sternum au dos sur le tborax, en enfonçant les cuillers le plus profondément possible. Si l’abdomen avait des difficultés à descendre en raison de son extrême distension par les gaz, il suffit d’y pratiquer une ponction pour vaincre la résistance.
Lorsque le fœtus se présente par l’extrémité pelvienne complète ou décomplétée , les tractions sur les membres pelviens doivent être modérées; autrement elles détermineraient l’arrachement partiel ou total ; si cet accident se produit, on peut appliquer le basiotribe sur l’extrémité pelvienne; Ribemont-Dessaigncs a employé avec succès cette méthode d’emblée dans un cas où le siège complet était retenu très élevé par des tumeurs fibreuses.
Si c’est Y épaule qui se présente, il faut pratiquer l’embryotomie cervicale ou rachidienne au niveau du tborax.
Il arrive enfin, que dans les tentatives d’extractions faites pour une présentation du siège ou de l’épaule, la tête reste dernière dans la cavité utérine : on essaie de l’extraire en introduisant la main et l’avant-bras dans les parties génitales et en prenant point d’appui avec deux doigts dans la bouche du fœtus; parfois le maxillaire inférieur cède; il faut alors se servir du basiotribe ou du cranioclaste en ayant bien soin de faire maintenir la tète par un aide.
DE L’AVORTEMENT
DE L’AVORTEMENT
L’ avortement est l’expulsion du produit de conception, pendant les six premiers mois de la grossesse; on définit encore plus justement l’avortement, l’expulsion d’un fœtus qui n’a pas atteint le terme de la viabilité. Cette dernière définition comprend en effet les cas dans lesquels le fœtus succombe au cours du sixième mois et n’est expulsé que trois semaines ou un mois plus tard.
La loi admet la viabilité du fœtus après la fin du sixième mois, c’est-àdire 180 jours après la fécondation. Jusque dans ces dernières années les accoucheurs n’admettaient guère la viabilité du fœtus qui naît pendant le septième mois; mais, grâce aux progrès réalisés par Tarnier, dans l’élevage des nouveau-nés à l’aide de la couveuse et du gavage, on tend à considérer, au point de vue clinique comme au point de vue légal, les enfants nés après le sixième mois de la grossesse comme viables.
Le mot d 'avortement n’est guère employé dans le langage- courant que pour désigner l’avortement criminel ; on substitue volontiers à l’expression scientifique d’avortement celle plus triviale de fausse couche ; plus rarement on désigne l’avortement accidentel sous le nom de blessure.
Fréquence. — Elle est très difficile à apprécier : nombre d’avortements des deux premiers mois de la grossesse passent inaperçus ; en outre pour les avortements ayant lieu à une époque un peu plus avancée, les femmes entrent rarement dans les Maternités; elles se passent même de soins; de telle sorte qu’il est impossible d’indiquer d’une manière précise quelle est la fréquence des avortements, et à quelle époque de la grossesse cet accident est surtout à redouter. Il semble, d’après différentes statistiques, qu’on observe environ un avortement sur cinq ou six grossesses, et que les femmes très jeunes et les femmes très âgées soient plus prédisposées que d’autres à l’avortement.
La statistique des avortements observés dans le service de Pinard de 1883 à 1895 a été publiée récemment dans deux travaux1 auxquels nous ferons de nombreux emprunts dans ce chapitre : au point de vue de la fréquence, on y trouve que sur 17 000 accouchements, il y a eu 530 avortements (soit une proportion de 1 pour 32) qui se répartissent ainsi :
De 1 à 2 mois 5
De 2 à 5 mois 33.
De 8 à 4 mois 75
De 4 à 5 mois 88
De 5 à 6 mois 131
De 6 à 7 mois 202
1 Varnier, Revue pratique d' obstétrique et d'hygiène de l'enfance , 1895. — P. Brion. Étude critique sur 530 cas d’avortements. Thèse , Paris 1892.
Dans 517 cas la parité a été notée : il y a eu 180 primipares,. 557 multipares. Sur ces 557 multipares, 152 (soit 1 sur 2 environ) avaient eu des avortements antérieurs.
Causes. — Les causes de l’avortement viennent : 1° du père; 2° de la mère ; 5° du fœtus ou plutôt de l’œuf.
1° Causes provenant du père. — Il ne suffit pas, pour qu’un œuf se développe, qu’il soit fécondé; il faut encore que la semence soit bonne, que le spermatozoïde soit sain, qu’il provienne d’un organisme ne présentant pas de tare trop marquée. Il semble que lorsque le mâle est trop âgé, ou surmené, soit par les excès, soit par des fatigues, le produit de conception soit plus exposé à ne pas se développer; les excès de coït ont à cet égard une action nuisible ; différents vétérinaires ont observé que le surmenage génital chez le taureau fait que les vaches saillies à ce moment ne peuvent mener à terme leurs produits.
Toutes les maladies du père peuvent retentir sur l’organisme fœtal, gêner son développement, amener des lésions organiques ou des lésions du placenta qui le tuent dès les premiers mois de la grossesse. La syphilis et même la tuberculose sont particulièrement à incriminer à cet égard ; lorsque la première affection n’est pas traitée, on voit des avortements se répéter un certain nombre de fois jusqu’à ce que le traitement intervienne ou jusqu’à ce que l’inlliience nocive de la maladie s’atténue avec le temps.
11 est d’autres intoxications, telles que le saturnisme, l’alcoolisme, etc., qui peuvent faciliter l’avortement.
2° Causes provenant de la mère. — Toutefois ces différentes causes agissent surtout lorsqu’elles existent chez la mère ou bien lorsqu’elles sont à la fois réunies chez le père et chez la mère. Nous avons vu quelle part importante il fallait faire à la syphilis dans la genèse de l’avortement ou mieux de la mort du fœtus pendant les six premiers mois de la grossesse.
L’intoxication par le sulfure de carbone, par le tabac, a une influence plus discutable; il semble que l’oxyde de carbone joue un rôle plus actif : tout le monde connaît la fréquence de l’avortement chez les cuisinières qui respirent ce gaz une partie de la journée.
Si les excès génitaux agissent chez l’homme en diminuant avant la fécondation, la vitalité des spermatozoïdes, ils agissent souvent chez la femme grosse par action mécanique, par traumatisme. Ainsi les jeunes mariées font souvent pour cette raison des fausses couches de cinq à six semaines.
Un certain nombre de causes, provenant de l’âge, du climat, du tempérament, de la consanguinité et de l’altitude (Saucerotte), etc., ne semblent pas exercer une influence très nette sur l’avortement; chez certaines
DE L’AVORTEMENT
femmes pléthoriques ou hémophiliques, l’avortement peut survenir au moment de l’époque des règles par suite de la congestion et même de l’hémorrhagie qui se produit à ce moment.
Les mauvaises conditions hygiéniques , l’alimentation insuffisante, prédisposent à l’avortement, comme on l’a observé pendant le siège de différentes villes.
L 'hérédité semble jouer un certain rôle : dans certaines familles, les femmes avortent plus souvent que dans d’autres.
L 'obésité prédisposerait également à l’avortement (Stoltz).
Toutes les maladies aiguës ou chroniques qui existent chez la femme enceinte peuvent amener l’avortement de différentes manières, soit par suite de l’hyperthermie et des modifications du sang, soit par suite d’altérations placentaires : nous avons étudié à cet égard l’influence nocive des fièvres éruptives (voy. p. 630), de la fièvre typhoïde (p. 654), de la pneumonie (p. 655), des maladies du cœur (p. 658), etc.
Certains médicaments, tels que la rue, l’ergot de seigle, la sabine, le sulfate de quinine, l’absinthe, jouissent à tort de la réputation de provoquer les contractions utérines et l’avortement.
L’avortement peut être dû à une lésion locale de l’appareil génital : ainsi presque toutes les lésions de l’utérus, surtout celles qui portent sur la muqueuse, causent parfois l’avortement. Ces déchirures étendues du col peuvent faciliter l’avortement, parce que l’œuf n’est plus suffisamment soutenu pendant son développement (Olshausen, Schwartz).
Il en est de même des corps fibreux , des déviations utérines (rétroversion), des lésions des annexes, des adhérences péritonéales anciennes, des tumeurs de voisinage (kystes de l’ovaire), etc. : toutes ces causes agissent d’une manière plus ou moins efficace.
Il est certaines femmes qui semblent tout particulièrement prédisposées à l’avortement, soit en raison d’une certaine irritabilité de l’utérus, soit en raison de Y atonie des organes génitaux.
Les grossesses trop rapprochées peuvent créer une prédisposition à l’avortement : ainsi une jeune femme accouche fin septembre, elle allaite son enfant, elle devient enceinte un mois après l’accouchement et avorte en janvier. Il est certain qu’ici différents éléments entrent en jeu : l’allaitement et le défaut de repos de l’organe utérin, etc. Il est vrai d’ajouter qu’à chaque grossesse de cette femme observée par l’un de nous le placenta est manifestement inséré sur le segment inférieur.
Parfois l’avortement résulterait de congestions qui se produisent, avec ou sans hémorrhagie, du côté de l’utérus, au moment des règles de préférence : d’après Jacquemier, qui a quelque peu exagéré l’importance de
PATHOLOGIE DE LA GROSSESSE-
cette cause, les changements qui surviennent du côté de l’utérus gravide produisent dans la circulation du sang des modifications très favorables à la production des hémorrhagies utéro-placentaires.
Il est nombre d’autres causes invoquées pour expliquer l’avortement et dont quelques-unes ont une action réelle : tels sont les voyages, les longues marches, les chutes, les traumatismes accidentels ou chirurgicaux, les émotions morales, les cautérisations du col, le cathétérisme utérin, etc. L’influence de ces différentes causes est souvent exagérée par l’entourage de la femme; le médecin peut en profiter pour attribuer l’avortement à l’une quelconque de ces causes, alors qu’il est souvent dù à la syphilis paternelle.
Quant à l’action réelle de ces causes, elle varie pour ainsi dire dans chaque cas, suivant la susceptibilité individuelle de chaque femme : on voit en effet des femmes qui, dans le but de se faire avorter, se livrent à certains exercices avec rage (équitation, natation, etc.), commettent toutes les imprudences possibles sans arriver à leurs fins, tandis que d’autres femmes ne peuvent faire un mouvement violent, un effort un peu énergique sans que l’avortement se produise.
5° Causes provenant de l'œuf. — Cette prédisposition de certaines femmes à l’avortement s’explique parfois très bien par les lésions de l’œuf, en particulier par les lésions diverses de la caduque, consécutives à une endométrite.
Toutes les altérations de l’œuf peuvent produire l’avortement : liydropisie ou dégénérescence des villosités choriales, altérations diverses du placenta, hydramnios, etc.; une des causes les plus fréquentes est l’insertion vicieuse du placenta, qui agit ainsi dès les premiers mois de la grossesse. L’hydramnios, les grossesses multiples prédisposent également à l’avortement.
Lorsque le fœtus succombe pendant les premiers mois de la grossesse, il ne tarde pas à être expulsé.
Dans nombre de cas la cause de l’avortement est difficile à préciser; d’après la statistique de Yarnier et Brion, la cause n’a été spécifiée que 161 fois seulement sur 530 cas (1 fois sur 4 environ): dans ces 161 cas on a noté comme causes :
Insertion vicieuse du placenta 64
Syphilis 52
Albuminurie 27
Hydramnios 13
Malformation utérine et déviations . 7
Cette liste est incomplète : nous avons la certitude que dans un certain nombre de cas, c’est l’avortement criminel qui est en cause.
DE L’AVORTEMENT
Symptômes. — ils diffèrent suivant l’époque de la grossesse a laquelle survient l’avortement; ce qui explique l’ancienne division de Guillemot qui distinguait :
1° L’avortement ovulaire ayant lieu pendant les vingt premiers jours de la grossesse ;
2° L’avortement embryonnaire survenant du vingtième au quatrevingt-dixième jour;
5° L’ avortement fœtal lorsque l’expulsion a lieu pendant le quatrième, le cinquième ou le sixième mois.
C’est une division à peu près analogue que nous admettons avec Tarnier et Budin, qui étudient l’avortement: 1° pendant le premier mois; 2° pendant le second mois ; 3° du commencement du troisième mois à la fin du quatrième ; 4° pendant le cinquième et le sixième mois.
11 est rare que l’avortement, surtout lorsqu’il n’est pas causé par un accident, ait un début brusque : il est précédé de troubles divers en rapport avec la cause de l’avortement. Tantôt la femme éprouve des douleurs analogues à celles de la dysménorrhée, avec douleurs irradiées dans les lombes et sensation de pesanteur dans le petit bassin; tantôt elle souffre de contractions utérines plus ou moins fortes qui s’accompagnent ou non d’hémorrhagie.
L’avortement peut encore être annoncé, en cas de mort du fœtus, par la disparition des phénomènes sympathiques de la grossesse et par l’arrêt de développement de l’utérus ; ces signes prodromiques sont d’ailleurs plus ou moins marqués suivant l’époque de la grossesse à laquelle survient l’avortement.
1° Pendant le premier mois . — La femme n’a le plus souvent éprouvé que des signes très vagues de grossesse ; c’est surtout vers la fin du premier mois, c’est-à-dire cinq à six semaines après la fin des dernières règles que l’avortement a lieu, ayant tous les caractères d’une menstruation retardée. La femme perd du sang, des caillots; elle éprouve des douleurs lombaires analogues à celles qui surviennent au moment des règles, et de plus quelques tranchées utérines.
Pendant plusieurs jours la femme perd du sang, des débris de muqueuse utérine qui s’élimine peu à peu sous forme de lambeaux ou se désagrège en formant un écoulement foncé, plus ou moins épais. Il est rare de trouver dans les caillots l’œuf, qui est cependant expulsé en entier.
2° Pendant le deuxième mois. — Les signes de la grossesse sont déjà plus accusés; l’utérus commence, non seulement à augmenter de volume, mais à s’hypertrophier ; la contraction utérine sera ici plus forte, plus douloureuse.
précis d’obstétrique.
PATHOLOGIE DE LA GROSSESSE
Généralement c’est l’hémorrhagie qui commence à décoller l’œuf; puis survient la contraction utérine qui aide ce décollement ainsi que celui de la muqueuse. Lorsque le décollement est suffisant, l’œuf s’engage peu à peu dans le col, protégé par les caillots; l’orifice utérin s’entr’ouvre et
Fig. 332. — Œuf de trois mois et demi à la partie inférieure duquel on voit le chorion non recouvert de la caduque qui existe sur le reste de l’œuf (grandeur naturelle).
l’œuf est ainsi expulsé en entier. Cet avortement en bloc est le fait le plus habituel; mais l’œuf est parfois expulsé avec les membranes rompues sans que pour cela il s’agisse d’un avortement criminel, ainsi que l'ont prétendu Gallard et Leblond.
Lorsque c’est la contraction utérine qui précède l’hémorrhagie, l’avortement est un peu plus long à se faire, parce que l’œuf ne se décolle que petit à petit; l’hémorrhagie est alors en rapport avec la contraction
DE L’AVORTEMENT
utérine. La physionomie de l’avortement diffère alors suivant que l’œuf est vivant ou mort : dans le premier cas, l’avortement est plus long à se faire et l’hémorrhagie plus abondante. Dans le second cas, au contraire, l’œuf est corps étranger : il se décolle beaucoup plus facilement et est habituellement expulsé sans que les membranes s 3 rompent.
Fig-. 333. — Œuf représenté figure 532 sur lequel on a enlevé une partie de la caduque et du chorion Le fœtus est aperçu à travers l’amnios (grandeur naturelle).
En touchant la femme, on constate que le col est ramolli, entr’ouvert surtout chez les multipares, et que sa cavité est remplie de caillots ; on l’a comparé à une toupie dont on aurait arraché le clou. L’utérus, dont on peut apprécier l’augmentation 4e volume par le toucher et le palper combinés, est le plus souvent abaissé; ce qui détermine une tension des culsde-sac du vagin.
PATHOLOGIE DE LA GROSSESSE
Si l'on suit les progrès de l’avortement, on constate que le col ne s’efface pas, mais s’entr’ouvre de manière à laisser passer l’œuf; ce travail dure un certain temps. Si les membranes viennent à se déchirer, l'embryon s’engage à travers le col, puis est expulsé ; le cordon ombilical
Fig. 354. — Œuf de trois mois. L’amnios est à découvert dans la partie inférieure de la figure; on aperçoit la tête du fœtus et son épaule dans la cavité de l’œuf (grandeur naturelle).
très grcle, se rompt; le fœtus est entraîné avec les caillots. Le col se referme : il faudra de nouvelles contractions pour que le reste de l’œuf se décolle complètement et soit expulsé au dehors.
5° Du troisième à la fin du quatrième mois. — Cet avortement en deux temps qui s’observe dans la moitié des cas pendant le deuxième mois, devient presque la règle à partir du troisième mois.
DE L'AVORTEMENT
La contraction utérine joue ici un rôle plus important; c’est elle qui fait engager l’œuf dans le col qui s’efface un peu, diminue de longueur, et s’entr’ouvre ; en touchant on constate que la femme perd un peu de sang, que le col est entr’ouvert et permet d’arriver sur l’œuf; à travers les membranes et les caillots on sent une partie fœtale.
A un moment donné les membranes se rompent; le fœtus est expulsé plus ou moins facilement. Parfois le placenta est déjà décollé; il s’engage à travers ce col qui vient d’être franchi, réveille par sa présence la contraction utérine, se moule sur le canal cervical et est expulsé dans le vagin ou même hors des parties génitales ; mais dans un certain nombre de cas il n’est pas décollé ; le col revient sur lui-même et il faudra un nouveau travail pour produire le décollement et l’expulsion du placenta, le tout accompagné d’hémorrhagie. Celle-ci sera surtout abondante, lorsque le placenta est incomplètement décollé; à chaque nouvelle contraction un nouvel écoulement sanguin se produit.
Lorsque le placenta est expulsé, il reste souvent dans la cavité utérine une partie de la caduque; Valentin, dans une thèse faite sous l’inspiration de Pinard, a montré que c’était surtout dans les cas de mort du fœtus que cette rétention était fréquente.
4° Pendant le cinquième et le sixième mois. — Plus la grossesse est avancée, plus l’avortement ressemble à un accouchement à terme ou plutôt à un accouchement prématuré. L’expulsion en bloc que l’on observe encore pendant le troisième et le quatrième mois, devient ici tout à fait exceptionnelle. La contraction utérine est plus forte, plus rapprochée, le col s’efface davantage; il y a une véritable dilatation de l’orifice pour laisser passer le fœtus, qui se présente beaucoup moins souvent par l’extrémité céphalique qu’à terme. La délivrance se fait gepéralement peu de temps après l’expulsion du fœtus ; l’hémorrhagie qui l’accompagne est moins abondante que dans l’avortement des premiers mois.
D’après la statistique de Varnier et Brion, l’avortement en un temps ne s’observe guère qu’une fois sur 10 : sur 501 cas où le mode d’expulsion a été noté, 48 fois l’expulsion a eu lieu en une fois, 455 fois en deux temps. Quant à la fréquence suivant l’âge de la grossesse, on trouve :
1 et 2
4 mois
5 mois
6 mois
Avortements en un temps = 48 . . . .
Avortements en deux temps — 455 . . .
PATHOLOGIE DE LA GROSSESSE
L’état du fœtus (vivant ou mort), la cause de l’avortement ne semblent avoir pas une influence bien marquée sur le mode d’expulsion de l’œuf. 11 est important de déterminer au bout de combien de temps a lieu la délivrance dans les cas où l’avortement a lieu en deux temps. Sur 400 faits où l’expulsion de l’arrière-faix a été notée, Varnier et Brion ont trouvé qu’elle a eu lieu :
120 fois pendant les 15 minutes qui ont suivi l’expulsion du foetus.
81 — de 15 à 50 minutes après l’expulsion du fœtus.
78 — de 30 minutes à 1 heure après l’expulsion du fœtus.
85 — de 1 heure à 4 heures après l’expulsion du fœtus.
« Ainsi dans la très grande majorité des cas, et comme dans l’accou chement, la délivrance a lieu dans la première heure qui suit l’avortement » (P. Brion).
On peut dire, d’une manière un peu conventionnelle, que lorsque la délivrance n’est pas faite quatre heures après l’expulsion de l’embryon, il y a rétention du délivre.
Marche et durée. — L'avortement présente donc des symptômes très variés, ou du moins une marche très différente, suivant les conditions dans lesquelles il se produit. Tantôt (et c’est surtout lorsqu’un traumatisme en est la cause) l’avortement se fait tout d’un coup : l’œuf est expulsé immédiatement, sans que la femme ait presque le temps de s’en apercevoir. Tantôt l’avortement traîne un peu en longueur, rappelant par sa durée l’accouchement à terme : l’hémorrhagie est plus ou moins abondante.
Dans certains cas, l’avortement met plusieurs jours à se produire, en raison de la faiblesse des contractions utérines, des adhérences nombreuses qui relient l’œuf h la muqueuse utérine, etc.; c’est là un fait assez fréquent. Dans des cas beaucoup plus rares l’avortement est retardé parce que l’œuf décollé reste dans la cavité cervicale, ainsi que Rokitansky, Schülein en ont rapporté des observations. C’est ce que l’on a appelé improprement la grossesse cervicale secondaire, ce que Schrœder désigne d’une manière plus rationnelle sous le nom (['avortement cervical.
Complications. — 1° Rétention de V arrière-faix. — C’est une des causes les plus fréquentes de la longue durée de l’avortement : le fœtus a été expulsé, mais la femme continue à perdre du sang, à avoir des contractions utérines d’une manière intermittente, tant que le placenta n’est pas complètement expulsé. Plusieurs cas peuvent se présenter.
A. Le placenta est complètement décollé , mais il reste dans la cavité
DE L’AVORTEMENT
utérine ou engagé au niveau du col. Il faut, pour qu’il soit expulsé, que de nouvelles contractions utérines surviennent qui le fassent s’engager peu à peu à travers le col; parfois la masse placentaire s’élimine par morceaux, mêlés à un liquide noirâtre, épais.
La femme doit être surveillée avec soin, et sa température prise régulièrement; car le placenta, ainsi libre de toute connexion avec l’utérus, se putréfie facilement surtout si le col est entr’ouvert et permet plus ou moins facilement l’accès de l’air.
B. Lorsque le placenta reste complètement adhérent après l’expulsion du fœtus, ce n’est souvent qu’au bout de 2, 5 jours, plus rarement de 20 à 30 jours et même au delà que la délivrance se produit. D’après Brion, dans les cas où la délivrance ne s’est pas faite dans les quatre heures qui ont suivi l’avortement, elle a eu lieu :
26 fois de 4 à 24 heures après.
7 fois de 24 à 48 2 fois de 48 à 72 —
Dans trois cas, elle s’est faite les quatrième, cinquième et septième jours. En outre, dans quatre cas, de huit à treize jours après l’avortement, les femmes ont quitté le service sans avoir expulsé leur délivre et sans qu’aucune élévation de température ait indiqué une intervention active. Le col se referme, obturant la cavité utérine; pendant quelques jours la femme perd un peu de liquide sanguinolent; puis tout semble rentrer dans l’ordre. La femme se lève; au bout d’un laps de temps variable elle est prise tout d’un coup d’une hémorrhagie assez abondante, en même temps que surviennent des douleurs dues à des contractions utérines.
Un nouveau travail se déclare : le placenta ne tarde pas à être expulsé, et malgré sa rétention plus ou moins prolongée dans l’utérus, il ne présente pas d’odeur ni d’altération marquée. La femme ne perd plus guère de sang à partir de ce moment ; son utérus, qui était resté volumineux, revient peu à peu sur lui-même.
Dans quelques cas le placenta, ainsi expulsé tardivement, présente des altérations de dégénérescence graisseuse : il est moins épais, moins volumineux, comme ratatiné et offre une coloration grisâtre.
D’après certains observateurs cette élimination du placenta peut ne pas avoir lieu; il y aurait absorption ou résorption du placenta. Ces faits sont difficiles à contrôler parce que le placenta peut être éliminé par fragments au milieu des lochies ou des caillots, sans que ni la malade ni les personnes de l’art s’en aperçoivent. Cette résorption partielle du placenta ne peut cependant être rejetée et mise en doute,
PATHOLOGIE DE LA GROSSESSE
surtout lorsqu’on considère ce qu’il advient parfois du placenta dans la grossesse extra-utérine.
C. Le placenta est en partie décollé et en partie adhérent. C’est alors surtout qu’on voit survenir les deux complications les plus graves de l’avortement: l’hémorrhagie et la septicémie. Les symptômes diffèrent suivant l’étendue du placenta qui est décollée, suivant l’intensité des contractions utérines, et suivant la conduite tenue.
C’est dans ces cas qu’il faut se garder d’exercer des tractions sur la partie du placenta décollée qui se présente au niveau de l’orifice utérin : on s’expose ainsi à déchirer le placenta, à provoquer une hémorrhagie due au décollement incomplet dont on a augmenté l’étendue. L’hémorrhagie ne s’arrête que quand le décollement du placenta est complet ; il faut encore qu’il soit expulsé au dehors. Lorsque ce sont seulement de petites portions du tissu placentaire qui restent adhérentes, elles peuvent ne point être éliminées et donner lieu à des hémorrhagies qui persistent pendant longtemps.
2° Hémorrhagie. — Si l’écoulement sanguin est un fait presque constant dans l’avortement, il devient parfois une complication par son abondance, par sa répétition ou par sa continuité. Il est assez difficile d’établir une limite entre l’hémorrhagie physiologique et l’hémorrhagie pathologique, ou plutôt, entre l’hémorrhagie quasi normale qui accompagne l’avortement et l’hémorrhagie qui met en danger les jours de la femme.
On observe cette complication aux différents temps de l’avortement : tantôt c’est pendant le décollement de l’œuf que se produit une hémorrhagie profuse, tantôt c’est après l’expulsion du produit de conception lorsque le placenta se décolle, ou enfin tardivement lorsque le décollement ne se fait que longtemps après l’expulsion du fœtus.
Le sang est parfois liquide et s’échappe en nappe des organes génitaux ; tantôt les caillots s’accumulent dans le vagin et forment un magma remplissant plus ou moins complètement la cavité vaginale. Si l’on vient l débarrasser le vagin de ces caillots, le sang s’écoule liquide de la cavité utérine. Les caillots sont plus ou moins épais, consistants; ils renferment parfois des amas fibrineux qui peuvent être pris pour l’œuf lui-même.
Ces hémorrhagies donnent lieu à des symptômes généraux assez marqués (pouls petit, décoloration des téguments, bourdonnements d’oreilles, troubles de la vue, etc.) : les syncopes et les tendances syncopales sont fréquentes. Il ne faut pas s’effrayer outre mesure de ces hémorrhagies qui, surtout^ au moment où le placenta est en train de se décoller, s’accompagnent souvent de symptômes généraux plus effrayants en apparence que réellement inquiétants.
DE L’AYORTEMEXT.
Cependant les femmes qui ont perdu beaucoup de sang ont besoin d’être surveillées de près : elles deviennent un terrain favorable au développement des microbes et en particulier du vibrion septique , qui produit volontiers la septicémie chez les femmes ayant avorté.
5° Septicémie. — Elle coïncide ou plutôt succède volontiers aux hémorrhagies : l’utérus reste entr’ouvert pour donner issue au sang et s’infecte ainsi facilement. Si le placenta est en partie décollé, il se putréfie au contact de l’air et devient une source d’infection. La septicémie peut se développer par suite du défaut de propreté du ou des doigts qui pratiquent le toucher, ou par défaut d’asepsie des canules, des linges, etc.
Un des premiers symptômes est la fétidité des lochies; mais il peut arriver, comme dans l’accouchement à terme, que l’écoulement lochial soit supprimé ou qu’il ne présente pas d’odeur et que néanmoins la femme soit emportée par une septicémie à allure rapide. Le plus souvent la septicémie, tout en s’accompagnant de frisson, d’élévation de température, de douleurs abdominales, ne détermine pas la mort, mais laisse des lésions plus ou moins graves du côté des annexes ou de l’utérus.
Dans certains cas les accidents d’auto-infection cèdent brusquement à l’élimination spontanée ou artificielle de débris ou de morceaux de placenta se putréfiant dans l’utérus.
Parfois les symptômes fébriles persistent; les frissons se répètent et la femme succombe aux progrès de l’infection putride.
4° Le tétanos a été cité un certain nombre de fois comme complication de l’avortement : ainsi, sur 41 cas de tétanos puerpéral, Bennington a trouvé que dans 21 cas il était apparu à la suite d’un avortement; mais cette redoutable complication n’est, le plus souvent qu’un épisode au milieu d’une septicémie généralisée.
Pronostic. — Il est toujours, inutile de le dire, fatal au foetus. Quant à la mère, le pronostic varie suivant que l’avortement survient vers le troisième ou le quatrième mois de la grossesse, qu’il y a ou non rétention du placenta et surtout suivant les soins dont elle est entourée. Ainsi, sur 210 avortements observés tant à la Maternité qu’à- la Charité, il n’y a eu qu’un cas de mort et il n’est point démontré que ce soit l’avortement qui en ait été la cause directe.
Les chiffres perdent ici un peu de leur valeur si on les prend en bloc : il faut en effet distinguer les conditions dans lesquelles les femmes arrivent dans les Maternités, suivant qu’elles ont ou non expulsé déjà l’embryon en ville, suivant que les mesures antiseptiques ont été ou non prises. Ainsi, d’après la statistique de Pinard (thèse de Brion), la mortalité
PATHOLOGIE DE LA GROSSESSE
par infection est de 0,81 pour 100 pour les femmes qui ont avorté dans le service, tandis qu’elle est de 27,5 pour 100 pour les femmes qui arrivent ayant déjà fait en ville partie ou totalité de leur avortement.
Les causes qui favorisent les accidents septiques sont non seulement les touchers malpropres, les tentatives de délivrance artificielle faites en ville, mais encore la mort et la putréfaction du fœtus, causée par la rupture précoce des membranes. Il faut ajouter que dans nombre de cas le pronostic de l’avortement n’est grave pour la femme que parce qu’il a été provoqué criminellement à l’aide d’instruments et de doigts malpropres.
Bien qu’il ne puisse y avoir de pronostic à établir pour le fœtus, voyons quelles sont les présentations les plus fréquentes suivant l’âge de la grossesse, suivant que les fœtus sont expulsés vivants ou macérés.
D’après Brion, sur 550 avortements on a noté 578 fois les présentations, qui se décomposent ainsi :
AGE DE LA GROSSESSE
