MORTS PENDANT LE TRAVAIL
Insertion vicieuse. .
Syphilis
Albuminurie .
Il conclut : « Dans l’insertion vicieuse, le fœtus naît le plus souvent vivant; ... dans la syphilis, le fœtus est expulsé presque toujours mort et macéré. Enfin, dans l’albuminurie, tantôt le fœtus est vivant, tantôt mort, dans des proportions à peu près égales ; et cela s’explique encore pour qui connaît l’histoire du placenta brightique. »
Suites de couches. — L’écoulement qui se fait par les organes génitaux à la suite de l’avortement varie suivant l’âge de la grossesse et suivant que l’œuf est expulsé en entier ou en totalité. L’avortement des deux premiers mois donne lieu à un écoulement sanguin peu marqué et moindre que celui qui se produit pendant les mois suivants. Des débris de caduque, de membranes, de placenta même peuvent être éliminés avec les lochies auxquelles elles donnent une consistance un peu épaisse, une couleur chocolat et même de l’odeur, si l’asepsie n’est pas rigoureuse.
La sécrétion lactée ne s’établit guère que lorsque la grossesse a dépassé trois mois, surtout chez les multipares. Elle a pu cependant être observée dans l’avortement des deux premiers mois. Lorsque le fœtus meurt, il se produit une montée laiteuse qui réapparaît faiblement lorsque l’œuf est expulsé.
V involution utérine est plus rapide qu’après l’accouchement à terme, puisque l’utérus est beaucoup moins développé ; cependant, lorsque la délivrance ne se fait pas très complètement, c’est une cause de subin volution utérine. L’avortement est souvent le point de départ de métrites
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dues à ce défaut d’involution. Les tranchées n’existent guère à la suite de l’avortement que lorsqu’il survient â partir du cinquième mois.
Diagnostic. — Le diagnostic de l’avortement comprend une série de questions dont la solution n’est pas toujours facile. Dans certains cas rien n’est plus simple que de reconnaître que la femme va faire ou vient de faire une fausse couche : il suffit de toucher pour sentir un œuf qui s’engage à travers l’orifice externe ou qui est tombé dans le vagin ; parfois même le corps du délit est déjà expulsé.
Mais, dans maintes circonstances, alors que les signes de certitude de la grossesse font encore défaut, c’est-à-dire pendant les quatre premiers mois, il faut d’abord établir l’existence de la grossesse avant d’affirmer la possibilité de l’avortement.
Sans vouloir refaire ici le diagnostic de la grossesse, rappelons que la suppression des règles chez une femme habituellement bien menstruée, l’augmentation du volume du ventre, les phénomènes sympathiques de la grossesse, et surtout l’augmentation du volume de l’utérus constatée par l’accoucheur, sont autant de signes qui peuvent la faire reconnaître ; mais le diagnostic est plus délicat lorsqu’on a à examiner une femme qui est habituellement mal réglée, qui continue à perdre un peu de sang et chez laquelle l’adipose rend l’examen particulièrement difficile.
Un diagnostic souvent embarrassant consiste à différencier un utérus gravide d’un utérus vide en rétroflexion ou augmenté de volume par des fibromes ; le diagnostic est parfois impossible ou ne peut être fait qu’au bout d’un certain temps, lorsqu’une grossesse se développe dans un utérus fibromateux et s’accompagne d’hémorrhagies assez abondantes avec phénomènes douloureux.
Parfois la grossesse est méconnue : il s’agit d’une femme qui nourrit, chez laquelle la menstruation n’a point reparu depuis son accouchement, qui éprouve quelques douleurs abdominales et qui est menacée d’avortement sans que la grossesse soit soupçonnée, ni par la femme ni par le médecin qui ne pratique pas le toucher.
Il est plus difficile encore de distinguer d’un avortement l’apparition tardive des règles chez une femme dysménorrhéique qui se croyait enceinte : dans l’avortement l’hémorrhagie précède généralement la contraction utérine, le col présente des modifications, il est entr’ouvert, ramolli, les caillots sont abondants; dans la dysménorrhée, les douleurs précèdent l’écoulement sanguin, le col est fermé et ne présente aucun signe de ramollissement.
Lorsque par l’interrogatoire, par les signes constatés, on a tout lieu de supposer que la femme est enceinte, il s’agit de déterminer si les sym-
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ptômes de douleurs, d’hémorrhagie que l’on constate chez la femme sont bien les indices d’un avortement imminent ou s’ils doivent être rattachés à une autre cause.
Il est certaines causes d’erreurs qui peuvent être facilement évitées : il suffit d’un examen un peu attentif pour reconnaître que le sang vient d 'hémorrlioïdes anales fluentes ou d’une lésion organique du col de l’utérus. Pour se rendre compte si le sang vient réellement de l’utérus, il est utile de laver le vagin avec une injection et de constater avec le doigt que le sang s’écoule réellement de l’utérus; le spéculum est ici rarement nécessaire.
Quant aux douleurs abdominales, aux sensations de pesanteur qu’éprouve une femme pendant les premiers mois de sa grossesse, elles ne doivent pas toujours être mises sur le compte d’un avortement. Pour ne prendre qu’un exemple, la constipation , si opiniâtre, dès le début de la grossesse, suffit seule chez une femme pusillanime à faire croire à tort à un début d’avortement; il ne faudra pas non plus croire à cette expulsion prématurée alors que les douleurs sont dues à une colique hépatique ou néphrétique . Lorsqu’il y a menace réelle d’avortement, lorsque l’hémorrhagie démontre que le décollement de l’œuf se fait, lorsque le médecin constate des contractions utérines douloureuses, il doit se demander si f avortement est inévitable.
Dans certains cas la réponse est facile : la femme a perdu non seulement du sang, mais de l’eau; les membranes sont rompues. On arrive directement sur une partie fœtale engagée dans le col; il n’y a pas de doute, l’avortement va se produire plus ou moins rapidement. Il en est de même lorsque, la grossesse étant assez avancée, on a tout lieu de penser que le fœtus a succombé depuis plusieurs jours.
L’embarras est plus grand lorsque, les membranes étant intactes, la femme perd du sang en quantité assez grande et qu’elle éprouve en même temps des contractions utérines douloureuses; il est alors fort difficile de se prononcer quelle que soit l’intensité des douleurs, quelque abondance qu’ait l’hémorrhagie, alors même que les membranes bombent au niveau d’un orifice utérin en voie de dilatation. Tant que l’œuf est intact, on ne peut affirmer que l’avortement est inévitable : dans certains cas, assez rares, il est vrai, sous l’influence d’un traitement rationnel, on observe une véritable rétrocession du travail; les contractions utérines cessent ; le col revient sur lui-même ; l’écoulement sanguin diminue et s’arrête et la grossesse continue son cours.
Lorsque la femme a présenté des symptômes manifestes dé avortement, rien n’est plus difficile parfois que de déterminer si cet avortement a eu
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lieu, s’il est fait complètement ou incomplètement. Pendant les premières semaine de la grossesse, l’œuf est si petit qu’il peut passer inaperçu au milieu des caillots ; il faut examiner ceux-ci avec un soin tout particulier, les dissocier dans l’eau pour reconnaître le chevelu des villosités choriales et même recourir au microscope avant d’affirmer l’existence de l’avortement.
Ce qui rend l’embarras assez grand, c’est que souvent les caillots ont été jetés avant l’arrivée du médecin ; ou bien la femme a perdu un gros caillot, un gros « morceau de chair » en allant aux cabinets, de telle sorte qu’il faut être d’une extrême réserve pour formuler un diagnostic en pareil cas. Il faut faire garder avec soin tous les caillots qui sont expulsés pour pouvoir y rechercher le corps du délit; souvent ce n’est qu’au bout d’un certain temps qu’en voyant les phénomènes sympathiques de la grossesse disparaître, en constatant une involution utérine complète, qu’on peut affirmer que la fausse couche a été faite et qu’il n’y a plus rien dans l’utérus.
Quelquefois, à la suite d'une hémorrhagie , il survient par les organes génitaux un écoulement de matières demi-solides, de couleur chocolat, plus ou moins odorantes, qui semblent dues à la désagrégation du tissu placentaire; en réalité, ce sont des caillots qui se sont accumulés entre la paroi externe et l’œuf et qui se dissocient ainsi peu à peu pendant que la grossesse continue son cours. Ce sont les reliquats de ces hémorrhagies que l’on observe assez souvent sur les membranes à terme sous forme de dépôts de fibrine grisâtre plus ou moins épaisse. D’après Pinard, la rétention des membranes après l’accouchement serait assez souvent due aux adhérences qui se produisent, grâce «à ces dépôts fibrineux, entre les membranes et l’utérus.
Il faut attacher d’autant moins d’importance à cette évacuation prolongée de caillots hors l’utérus qu’on a rapporté des observations (Playfair, Charpentier et Doléris) dans lesquelles des morceaux de caduque utérine ont été expulsés sans que l’avortement s’ensuivît.
On ne peut arriver à formuler un diagnostic qu’en s’entourant de toutes les garanties possibles, en examinant avec soin les caillots, en surveillant l’état de l’utérus, etc. On rencontre à chaque instant dans la pratique des cas où la moindre inattention peut faire errer le diagnostic. A quel accoucheur n’est-il pas arrivé de retrouver dans des linges un petit œuf, des débris de placenta, qui étaient passés inaperçus, alors que la garde ou que les personnes de l’entourage affirmaient qu’il n’était sorti que des caillots?
L’un de nous a observé à cet égard une erreur de diagnostic assez instructive : la femme d’un médecin, enceinte de trois mois et demi environ,
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avait expulsé au milieu de caillots son placenta avec les membranes; le mari, convaincu qu’il se trouvait en présence d’un de ces faits extraordinaires de délivrance précédant l’expulsion du fœtus, était convaincu que ce dernier était resté dans la cavité utérine; un confrère voisin avait été du même avis, et au bout d’une huitaine de jours d’attente, parlait de dilater l’utérus pour aller à la recherche du fœtus récalcitrant. En examinant la femme, nous trouvâmes que l’utérus était peu volumineux, qu’il ne s’écoulait plus de sang par l’utérus; l’idée nous vint alors d’examiner le délivre qui avait été heureusement conservé, et nous eûmes la satisfaction de montrer au confrère qu’il s’agissait d’un œuf clair ; le fœtus ou plutôt l’embryon, réduit aux dimensions d’un petit pois, pendait encore à son cordon grêle comme une épingle.
Ces cas où le fœtus est mort rendent donc encore plus difficile le diagnostic de l’avortement et peuvent faire croire à tort à la vacuité de l’utérus, alors qu’en réalité l’œuf flétri y est encore contenu; Yelpeau, Mac Clintock, M. Duncan en ont rapporté des exemples qui présentent un intérêt assez grand au point de vue médico-légal.
On voit combien il faut être circonspect pour tout ce qui concerne le diagnostic de l’avortement; il est bon de ne pas être trop affirmatif lorsqu’on n’a pas les éléments suffisants pour juger si l’avortement est réellement et complètement fait.
Un point important du diagnostic de l’avortement est d’en rechercher la cause : c’est en se basant sur les renseignements fournis par la femme, d’après un interrogatoire minutieux, sur un examen attentif, qu’on arrive à éclaircir cette importante question de pathogénie.
D’après ce que nous avons dit, les quatre causes que l’on doit rechercher avec soin sont la syphilis, l’albuminurie, l’insertion du placenta sur le segment inférieur et les manœuvres criminelles. Lorsque l’enfant naît mort et macéré, la cause la plus habituelle est la syphilis, qu’il faut rechercher aussi bien chez le père que chez la mère ; l’histoire des accouchements antérieurs s’étant terminés de la même manière vient souvent éclairer le diagnostic. L’examen du placenta permet dans la pluralité- des cas de reconnaître l’albuminurie comme cause de la mort du fœtus et de l’avortement.
C’est d’après l’existence d’hémorrhagies à répétition et d’après l’examen des membranes que l’insertion du placenta sur le segment inférieur peut être reconnue. Le fœtus naît alors généralement vivant. ^ , ■'
Quant à l’avortement criminel, les confidences de la femme foqt seules connaître la véritable cause de l’avortement, mais elles sont loin d’être faciles à obtenir.
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Traitement — Traitement préventif. Lorsqu’une femme est enceinte, elle doit prendre différentes précautions pendant les premiers mois (Yoy. Hygiène de la grossesse) : éviter la constipation, s’abstenir de marche ou de courses en voiture trop prolongées, etc.
C’est pour ainsi dire la première partie du traitement préventif qui doit devenir plus rigoureux, lorsque la femme a fait déjà une ou plusieurs fausses couches. On a soin d’établir, d’une manière aussi précise que possible, la cause probable du ou des avortements antérieurs, et on dirige la thérapeutique de manière à empêcher cette influence nocive. C’est dire que les moyens à employer sont aussi nombreux que les causes qui peuvent produire l’avortement.
Lorsque c’est l’état général de la femme qui semble empêcher le développement du produit de conception, il faut la traiter différemment suivant que la femme est pâle, anémique, ou qu’au contraire elle présente les attributs de la pléthore sanguine.
Lorsque la cause du ou des avortements précédents semble être la svphilis paternelle ou maternelle, il faut, dès le début de la grossesse, instituer le traitement spécifique. Dans les cas d’avortements répétés dont la cause ne peut être précisée, alors qu’on ne trouve ni chez le père ni chez la mère aucune trace de syphilis, l’iodure de potassium donne parfois de bons résultats.
Toutes les fois que la profession de la femme semble être la cause des avortements, on doit lui conseiller d’en changer.
Lorsqu’une femme présente une lésion utérine ayant déterminé l’expulsion prématurée de l’œuf, il faut d’abord traiter cette lésion avant de permettre une nouvelle conception ; de même lorsqu’une femme semble avoir déjà avorté par suite d’une irritabilité particulière de l’utérus ou en raison de la congestion utérine qui se produit au moment des époques menstruelles, il faut redoubler de précautions, exiger le séjour au lit pendant les premiers mois de la grossesse jusqu’à ce qu’on juge que les liens qui rattachent l’œuf à l’utérus sont suffisamment résistants. il est utile chez certaines femmes de faire garder le repos à la chambre ou sur une chaise longue pendant les quelques jours qui correspondent à l’époque des règles.
11 y a des menaces sérieuses (V avortement, que faut-il faire? La conduite diffère suivant : 1° qu’on veut essayer d’enrayer le début d’avortement; 2° ou qu’on juge inutile d’empêcher cet avortement, soit parce qu’on a la certitude de la mort du produit de conception, soit parce que les membranes sont rompues.
Dans le premier cas, il faut tenir la femme au lit, la tête basse, le siège
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un peu élevé, et lui recommander de bouger le moins possible. En même temps on essaie d’arrêter les contractions utérines à l’aide de lavements laudanisés ou d’injections sous-cutanées de morphine, répétées à intervalles assez rapprochés. Le premier lavement sera donné à l’aide d’une seringue et composé d’une petite quantité d’eau (125 gr. à 200 gr.) : on y ajoute vingt à vingt-cinq gouttes de laudanum de Sydenham. On donne un nouveau lavement cinq à six heures après avec dix à quinze gouttes, si les contractions, tout en diminuant de fréquence et d’intensité, persistent cependant. Les lavements de chloral peuvent être employés dans le même but. Pour que ces lavements médicamenteux soient conservés, il est nécessaire au préalable de vider le rectum à l’aide d’un grand lavement simple.
Nous donnons la préférence aux injections sous-cutanées de morphine, qui sont d’un usage plus facile et qui agissent d’une manière plus rapide et plus active. On peut répéter plusieurs fois par vingt-quatre heures des injections d’un demi à un centigramme, jusqu’à ce que les contractions utérines aient cessé; une bonne pratique consiste à faire d’emblée une injection d’un centigramme, puis, si la femme ne paraît pas trop sensible à l’action du médicament, on fait une heure ou deux après une nouvelle injection d’un demi- centigramme ; s’il est nécessaire, on donne ensuite des lavements laudanisés. Il faut, ^Kles menaces d’avortement persistent pendant quelques jours, et si on les combat par les opiacés, veiller à ce que la constipation ne s’établisse pas.
Lorsque, malgré des doses assez fortes et assez rapprochées de morphine ou d’opium, les contractions utérines persistent, amenant des modifications du col, lorsque les membranes se rompent ou que la partie fœtale s’engage dans le col, l’avortement devient inévitable. Il faut alors se contenter de faire des injections vaginales antiseptiques, pratiquer le toucher le moins souvent possible et attendre que l’expulsion du fœtus et du placenta se fasse en bloc ou en deux temps.
Si l’expulsion a lieu en bloc, on fait un lavage des organes génitaux externes, avec injection vaginale antiseptique, et l’on obture la vulve avec de l’ouate phéniquée, par exemple; l’injection intra-utérine ne doit être employée que dans les cas où l’œuf s’est ouvert prématurément et où la mort du fœtus a amené sa putréfaction. Il est utile alors d’irriguer abondamment la cavité utérine.
Quand le fœtus est expulsé seul, s’il n’y a pas d’hémorrhagie, on se contente d’une expectation armée : on veille à l’antisepsie des organes génitaux, on fait deux ou trois injections phéniquées par vingt-quatre heures, et l’on prend régulièrement la température au moins deux fois par jour.
précis d’obstétrique. 53
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Dans les cas où le fœtus est mort et macéré, il faut pratiquer la délivrance artificielle immédiate.
Dès que le placenta commence à se décoller, on a recours à l’action de l’eau chaude qui diminue l’abondance de l’hémorrhagie et qui hâte le décollement du placenta. Généralement, cette expulsion du placenta se fait sans accident; quelquefois elle tarde pendant plusieurs jours.
Faut-il alors intervenir? Les avis sont ici très partagés. Quelques accoucheurs, hantés par la crainte des complications, telles que l’hémorrhagie et la septicémie, veulent débarrasser le plus rapidement possible l’utérus et cherchent h enlever le placenta avec les doigts, avec des pinces mousses, des pinces à faux germes, ou avec des curettes. Doléris s’est fait en France le défenseur du curage de l’utérus dans les cas d’avortement suivi de rétention du placenta ; il y ajoute le raclage de la cavité utérine avec un écouvillon imbibé de solution antiseptique.
On peut avec raison, comme Font fait Tarnier et Pinard, objecter à cette méthode qu’elle est imparfaite, souvent inutile et parfois même dangereuse; imparfaite en ce qu’il n’est point facile de détacher avec un instrument tous les débris du placenta que contient l’utérus; inutile, parce que les accidents sont exceptionnels dans les cas de rétention du placenta ; dangereuse, parce que l’instrument avec lequel on pratique le raclage peut produire des lésions (perforation par exemple) de l’utérus et que la moindre infraction aux règles de l’asepsie peut être le point de départ d’accidents graves.
11 faut bien savoir qu’avec l’antisepsie, en surveillant la femme, on peut attendre que l’expulsion du placenta se fasse seule ; aussi réservonsnous le curettage de l’utérus aux cas où un début d’infection se produit ou à ceux qui s’accompagnent d’hémorrhagie inquiétante. Les quelques avantages du curettage (séjour au lit diminué, danger d’hémorrhagie à peu près écarté) ne nous semblent pas suffisants pour justifier l’emploi systématique de cette méthode.
Traitement de T hémorrhagie pendant V avortement. — Elle peut survenir alors que l’œuf est intact ou lorsque le fœtus est déjà expulsé.
Dans le premier cas, c’est aux injections vaginales chaudes que nous donnons la préférence, en rejetant complètement le seigle ergoté et en proscrivant à peu près également le tamponnement ; il est cependant préconisé par des auteurs tels que Tarnier et Budin, qui conseillent de tamponner autant de fois que l’hémorrhagie se renouvelle. La rupture artificielle des membranes, qui est un moyen simple et inoffensif, peut rendre de grands services, et doit être pratiquée lorsque l’avortement est inévitable en raison même de l’abondance extrême de l’hémorrhagie.
DE L’AVORTEMENT
Lorsque l’hémorrhagie survient par suite de la rétention du placenta dans l’utérus, il suffit encore le plus souvent d’avoir recours aux injections d’eau chaude sans se servir ni du seigle ergoté ni du tamponnement ; si toutefois l’hémorrhagie est assez abondante pour mettre les jours de la femme en danger, le mieux est alors de dilater l’utérus avec un ballon de Barnes par exemple ou avec un petit ballon Champetier, et d’aller avec le doigt décoller le placenta et l’extraire. On est ainsi plus sûr de nettoyer complètement la cavité utérine qu’avec des instruments. Il faut d’ailleurs reconnaître que ces hémorrhagies liées à la rétention placentaire dans l’avortement sont plus rares qu’on ne l’a dit.
Traitement des accidents de septicémie. — Quant au traitement des accidents de septicémie qui surviennent pendant ou après l’avortement, les avis ont été pendant quelque temps partagés : les uns se contentant de faire des injections vaginales ou intra-utérines, les autres débarrassant le plus rapidement possible l’utérus de ce qu’il contient, ou cherchant à désinfecter d’une manière complète la cavité utérine.
L’éclectisme n’est ici guère de mise : toutes les fois que chez une femme qui n’est pas délivrée après un avortement, la température s’élève et atteint ou dépasse 38°, 2, 38°, 5, i^faut intervenir, sans attendre que les lochies deviennent fétides ni surtout que survienne un frisson. Si la femme se trouve dans un service d’accouchements, elle doit être isolée, puis opérée.
On choisit alors entre le curettage instrumental et le curettage digital. Un certain nombre de précautions sont communes aux deux méthodes opératoires : désinfection antiseptique des mains et des doigts de l’opérateur, des instruments, lavage et rasa’ge des organes génitaux externes de la femme, toilette soigneuse du vagin, etc.; la femme est soumise à l’anesthésie chloroformique et placée en travers du lit.
A. Curettage instrumental. — Voici à peu près le manuel opératoire qui a été conseillé par Doléris : le col est saisi et abaissé avec une pince à grillés qu’on applique sur la lèvre postérieure. Un cathéter est introduit doucement dans l’utérus pour se rendre compte du degré de perméabilité du canal cervical et de la profondeur de la cavité cervicale. Si les orifices paraissent refermés en partie, il suffit de faire une dilatation rapide avec un dilatateur métallique ou mieux avec des tiges métalliques graduellement plus grosses.
Dans la pluralité des cas (et c’est là un grand avantage du curettage instrumental), on pénètre d’emblée sans difficulté dans l’utérus : on choisit pour cela une curette analogue à celle de Volkmann, avec laquelle on racle successivement la face antérieure, puis la face postérieure de
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l’utérus. Avec un peu d’habitude, on reconnaît la place qu’occupe le placenta, qui donne une sensation de mollesse, de saillie qui diffère de celle de la paroi utérine avoisinante. On enlève alors ces débris de placenta ou le placenta entier; puis, lorsqu’il est aussi complètement détaché qu’on peut le faire ainsi, on continue à nettoyer avec la curette le reste de la cavité utérine ; pour nettoyer, curetter les cornes utérines, on se sert de curettes plus petites ou de la curette de Récamier.
On nettoie alors la cavité utérine soit avec un écouvillon imbibé de glycérine créosotée à 1 gramme pour 5 grammes, soit avec un tampon de gaze iodoformée monté sur une pince longuette et imbibé de la même solution; on pratique ensuite une irrigation intra-utérine avec deux litres de solution antiseptique tiède, puis on introduit dans la cavité utérine une longue mèche de gaze iodoformée, on met ensuite dans le vagin un petit paquet de gaze iodoformée. On laisse le pansement en place pendant deux ou trois jours.
On retire alors la gaze iodoformée qui se trouve dans l’utérus et, après un lavage minutieux du vagin, on place à nouveau de la gaze iodoformée dans le vagin. Le pansement est renouvelé deux ou trois fois, puis, vers le quinzième jour, on enlève tout pansement vaginal et l’on se contente de faire des injections vaginales.
B. Curettage digital. — Après avoir assuré l’asepsie des organes génitaux, on introduit doucement la main dans le vagin et l’on recherche l’orifice du col avec l’extrémité de l’index. On fait pénétrer l’index dans l’utérus, puis le médius. En même temps, l’autre main appliquée sur la région hypogastrique abaisse l’utérus et l’immobilise, en l’empêchant d’être refoulé trop haut par les doigt introduits dans l’utérus.
Dans la pluralité des cas, lorsque la femme est bien anesthésiée, l’introduction des doigts dans la cavité utérine se fait sans difficulté ; dans certains cas où le canal cervical offre quelque résistance, il suffit de le dilater temporairement avec un ballon de Barnes ou avec un petit ballon de Champetier de Ribes.
Lorsque le placenta est en partie décollé, le doigt est guidé pour arriver sur la portion encore adhérente que l’on sépare peu à peu de l’utérus. — Lorsque le placenta n’est pas du tout décollé ou lorsqu’à la suite de manœuvres intempestives il reste seulement dans la cavité utérine des cotylédons placentaires isolés, le ou les doigts s’orientent pour trouver les cotylédons qui forment au niveau de la face interne de l’utérus une saillie plus ou moins marquée et qui se décollent avec plus ou moins de facilité suivant le degré des adhérences. Dans certains cas la tâche est facile : il n’y a pour ainsi dire qu’à cueillir le placenta, qui se décolle très bien.
DE L’AVORTEMENT
Souvent au contraire le placenta adhère considérablement à la paroi utérine. Il faut alors, procédant avec lenteur, sans violence, décoller avec le bout du doigt toutes ces adhérences. « Le placenta, friable, n’est extrait que par morceaux qui se déchirent à la moindre traction. On conçoit la difficulté et le peu de sécurité dans ces cas, quand on cherche à extraire le délivre avec des pinces. On ne doit quitter la cavité utérine que quand le doigt ne sent plus aucun relief, aucune trace de débris placentaires sur sa paroi interne. — La difficulté réside souvent dans l’accès des cornes utérines, dans lesquelles on parvient cependant à pénétrer par la patience et la lenteur » (Brion).
Après ce curettage digital, on fait une injection intra-utérine avec une solution phéniquée à 5 pour 100, ou avec une solution de sublimé à 1 pour 1000, ou une solution de biiodure de mercure à 1 pour 2000. — On essuie ensuite la cavité utérine avec un tampon de gaze iodoformée monté sur une longue pince à mors; lorsque la pince est introduite dans la cavité utérine, on lui imprime un certain nombre de mouvements de rotation de manière à frotter la surface interne de l’utérus et à la débarrasser des débris qu’elle peut contenir. On inlroduit ensuite dans l’utérus une mèche dé, gaze iodoformée qu’on laisse pendant quarante-huit heures et l’on bourre le vagin de gaze iodoformée.
Dans la pluralité des cas, après le curettage instrumental ou digital, la température s’abaisse ; les accidents fébriles diminuent et disparaissent et, si Fintervention a été suffisamment précoce, la femme guérit sans conserver d’accident douloureux. Parfois, une heure ou deux après l’intervention, survient un frisson indiquant qu’il s’est produit une nouvelle infection au niveau des vaisseaux ouverts par l’intervention ; mais cet incident reste d’ordinaire isolé et la température redevient normale.
Dans quelques cas où l’intervention est trop tardive, les accidents peuvent persister malgré le curettage; les frissons se répètent; l’état de la femme s’aggrave et la mort survient par septicémie généralisée.
Aussi est-il important, chaque fois que l’on donne ses soins à une femme menacée d’avortèment ou chez laquelle l’expulsion de l’œuf a lieu dans les six premiers mois, de prendre les mêmes précautions antiseptiques que pour un accouchement à terme. Ces précautions doivent être même plus minutieuses et la surveillance plus rigoureuse quand il y a rétention totale ou partielle du placenta ; tout en se rappelant que dans la presque totalité des cas cette expulsion se fait sans incident, on ne doit se fier à l’expectation qu’autant que la surveillance est rigoureuse et qu’autant qu’on est disposé à intervenir d’une manière complète au moindre accident fébrile, à la moindre élévation de température.
ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉ SPONTANÉ
L’accouchement est dit 'prématuré lorsqu’il survient à partir du sixième mois ou mieux à partir du moment où le fœtus est viable.
Causes. — L’étude de l’accouchement prématuré doit suivre celle de l’avortement, parce que nombre 'de causes peuvent interrompre le cours de la grossesse aussi bien vers le 5e ou le 6e mois que vers le 7e ou le 8e.
Toutes les causes qui peuvent tuer le fœtus au cours de la grossesse produisent non seulement l’avortement, mais l’accouchement prématuré : ainsi la syphilis du père ou de la mère, l’albuminurie gravidique, etc. peuvent entraîner la mort du fœtus à une époque variable de la grossesse. Certaines causes (distension de l’œuf par exagération du liquide amniotique ou multiplicité des fœtus) interrompent plus habituellement la grossesse dans les trois derniers mois que dans les six premiers. Quelques complications telles que l’éclampsie, une maladie aiguë intercurrente, produisent également l’interruption de la grossesse.
L’insertion vicieuse, s’accompagnant d’hémorrhagies, est signalée depuis longtemps comme cause d interruption de la grossesse; Pinard a montré que dans un grand nombre de cas l’accouchement prématuré était dû à l’insertion du placenta sur le segment inférieur (voy. p. 754) et que la rupture prématurée des membranes qui entraîne habituellement l’accouchement prématuré est habituellement produite par cette insertion basse du placenta.
Dans certains cas, on ne trouve pas la cause réelle de l’accouchement prématuré : on se contente d’une cause banale, telle que la fatigue, les rapprochements sexuels répétés, etc. Enfin il ne faut pas oublier que certaines femmes accouchent toujours avant terme d’enfants qui d’ailleurs se portent bien.
Diagnostic. — H est parfois bien difficile de reconnaître qu’il y a un début de travail : c’est en observant la femme avec soin, en restant pendant un certain temps auprès d’elle, qu’on reconnaît si elle a réellement des contractions utérines douloureuses ou s’il s’agit seulement de douleurs abdominales tenant à une autre cause (colique hépatique, colique néphrétique, etc.).
Il n’est point toujours facile — et dans certains cas la chose est imporr tante au point de vue médico-légal — de dire si l’accouchement est prér maturé ou non et de préciser quel est l’âge du fœtus expulsé. Si les renseignements fournis par la femme sur l’époque de ses dernières règles, sur la date à laquelle elle a perçu les mouvements actifs, sont exacts, ils
ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉ SPONTANÉ
fournissent une base importante d’appréciation ; mais ces renseignements peuvent manquer — ou ce qui est pis — peuvent être donnés d’une manière inexacte par la femme. Il faut alors baser son diagnostic sur le volume, sur le poids du fœtus ; mais il faut avouer qu’il est parfois bien difficile d’affirmer que le fœtus est prématuré.
Dans certains cas au contraire il suffit de voir le fœtus pour être certain qu’il est né avant terme. Il est important d’établir quelle est la cause de cette expulsion prématurée. Si le fœtus est mort depuis un certain temps, il faut rechercher avec soin la syphilis maternelle ou paternelle, l’albuminurie gravidique, les malformations fœtales; nous avons vu, au chapitre de la pathologie de la grossesse, combien l’examen du placenta fournissait d’indications précieuses à cet égard.
Si le fœtus est expulsé vivant , il faut s’assurer que la femme n’a pas de fièvre et que cette expulsion prématurée n’est pas causée par une maladie infectieuse ; l’examen des urines montre que la femme est albuminurique ou bien l’auscultation des organes thoraciques montre qu’il s’agit de tuberculose pulmonaire ou d’affection cardiaque Enfin, dans nombre de cas, c’est l’examen des^ membranes qui indique que l’insertion du placenta sur le segment inférieur est la cause de l’accouchement prématuré.
De l’accouchement. — Lorsque le travail se déclare au cours du septième ou du huitième mois, les phénomènes de ramollissement du côté du col ne sont pas arrivés à un développement complet; aussi la période d’effacement et même celle de dilatation sont-elles un peu plus longues, d’autant mieux qu’en raison de son moindre volume la tête fœtale, s’il y a présentation du sommet, n’appuie pas fortement sur le segment inférieur ; mais lorsque la dilatation de l’orifice utérin se fait régulièrement et lorsqu’elle atteint les dimensions d’une petite paume de main, l’accouchement se termine rapidement, parce que le fœtus peu volumineux est expulsé même à travers un orifice incomplètement dilaté.
De la délivrance. — Elle ne présente rien de particulier, sauf lorsque l’accouchement prématuré est causé par l’insertion vicieuse ou par l’albuminurie : on observe alors assez fréquemment des hémorrhagies.
Les suites de couches ont la même physionomie que dans l’accouchement à terme; l’involution utérine est un peu plus rapide, l’utérus n’ayant point subi une aussi forte distension que lorsque la grossesse va à terme.
Conduite à tenir. — Dans la pluralité des cas, lorsque la femme est menacée d’accouchement prématuré, il faut, dans l’intérêt du fœtus, tâcher de calmer l’utérus en prescrivant le repos, les lavements laudanisés ou de chloral, les injections de morphine.
PATHOLOGIE DE LA GROSSESSE
Dans certains cas, malgré toutes les précautions que l’on fait prendre à la femme, l’expulsion prématurée a lieu.
Pronostic. — Il diffère pour la mère et pour le fœtus suivant la cause qui produit l’interruption de la grossesse.
Il est parfois utile de ne point chercher à enrayer le début du travail; l’accouchement prématuré est en effet dans certains cas (albuminurie, affection cardiaque, viciation du bassin, etc.) un événement heureux pour la mère et pour le fœtus.
Le pronostic n’est grave pour la mère que si c’est une maladie organique (cœur, reins, poumon) ou une affection aiguë fébrile qui amène l’expulsion prématurée du produit de conception. Lorsque l’accouchement prématuré est dû à l’insertion du placenta sur le segment inférieur, l’hémorrhagie peut être assez considérable pour compromettre les jours de la femme.
Quant au fœtus, le pronostic varie également suivant la cause qui interrompt la grossesse. D’une manière générale, il a d’autant plus de chances de vivre qu’il naît à une époque plus rapprochée du terme et que son développement est plus parfait.
C’est une erreur de croire que les enfants qui naissent à huit mois ont moins de chances de s’élever que ceux qui naissent à sept mois.
Faiblesse congénitale. — Parmi les enfants (pii naissent avantterme, parmi les prématurés , un certain nombre ne diffèrent guère des fœtus nés à terme et s’élèvent avec presque autant de facilité : il suffit de les maintenir pendant quelques jours dans une pièce bien chauffée et de leur donner des tétées un peu pins fréquentes et moins abondantes.
Bon nombre naissent an contraire en état de faiblesse congénitale ; c’est-à-dire que chez ces enfants les fonctions principales de l’organisme s’accomplissent d’une manière imparfaite.
« Tout le corps est grêle. La peau molle et délicate est d’un rouge vif, uniforme ; sa transparence laisse voir les vaisseaux sanguins qui la sillon lient. Les cris, sans vigueur, sont d’ordinaire aigus et monotones — La respiration est faible, peu sensible; le thorax, pour ainsi dire immobile, ne présente que très imparfaitement ces alternatives d’élévation et d’affaissement qui la rendent si manifeste chez l’enfant robuste — Les mouvements des membres sont à la fois rares et sans vigueur. L’enfant, plongé dans une sorte de torpeur, n’a même pas la force de téter. Les muscles de la paroi buccale, ceux de la langue et du voile du palais semblent insuffisants pour opérer la succion, la déglutition elle-même est souvent languissante » (Guéniot).
Traitement de la faiblesse congénitale. —
A. Couveuse.
ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉ SPONTANÉ
Depuis longtemps les accoucheurs avaient remarqué combien une atmosphère chaude était utile pour ces enfants nés en état de faiblesse congénitale; différents essais avaient été faits par Denucé, de Bordeaux (1857), puis par Credé, pour tenir l’enfant dans une sorte de berceau incubateur.
Tarnier perfectionna cette méthode en faisant installer en 1880 à la Maternité une couveuse analogue à celle qui est usitée pour obtenir artificiellement l’éclosion des œufs.
Cette couveuse est formée par une large boîte en bois à parois épaisses (de 10 centimètres), qui est divisée en deux compartiments, l’un inférieur dans lequel se trouve le réservoir à eau chaude, l’autre supérieur où repose l’enfant. « Ce dernier compartiment a un couvercle formé de deux glaces
Fig. 335. — Couveuse Tarnier avec thermo-siplion.
de verre superposées et mobiles, à travers lesquelles on peut s’assurer de l’état du nouveau-né et de la température qu’indique un thermomètre placé à l’intérieur; il présente en outre, sur une de ses parois latérales, une porte par laquelle on peut retirer le berceau de l’enfant. Des orifices établissant une communication suffisante avec l’air extérieur sont ménagés dans chacun des compartiments, qui communiquent l’un avec l’autre par d’autres ouvertures. Le jeu de l’appareil est très simple : l’air pénétrant entre le piédestal et la boîte par les solutions de continuité qui existent à ce niveau, monte le long des parois du réservoir d’eau chaude, arrive échauffé dans le compartiment supérieur où il séjourne un temps variable, et enfin s’échappe par un des orifices que nous venons de mentionner. Un thermo-siphon est adapté au réservoir, et la chaleur est fournie par une lampe qu’on ne doit allumer que deux ou trois fois en vingt-quatre heures, en la laissant brûler seulement deux heures chaque fois ; on doit éteindre cette lampe aussitôt que le thermomètre indique dans le compartiment
PATHOLOGIE DE LA GROSSESSE
supérieur une température inférieure de 2° à celle qu’on veut obtenir, car la température continue à s’élever encore de 2° environ. La température qu’on doit maintenir dans l’appareil est en moyenne, d’après Tarnier, de 52°. Toutefois, on peut la faire varier de 50 à 57° centigrades; elle doit être d’autant plus élevée que l’enfant est plus faible. » (Tarnier et Budin.)
Cette couveuse est assez grande et d’un prix élevé; elle n’est plus guère usitée, même dans les Maternités, l’expérience ayant montré qu’il n’est pas sans danger de mettre ainsi plusieurs enfants dans la même couveuse. Aussi Tarnier en a-t-il fait construire par Galante un modèle plus petit, d’un prix moins élevé et qui se chauffe facilement ; voici la description qu’en donne Auvard :
« La couveuse est représentée par les deux figures ci-jointes : elle se compose d’une caisse en bois, longue de 65 centimètres, large de 56 centimètres, haute de 50 centimètres (dimensions extérieures), l’épaisseur des parois étant de 25 millimètres.
« L’intérieur de la caisse est divisé en deux parties par une cloison horizontale incomplète située à environ 15 centimètres de la paroi inférieure.
« Dans l'étage inférieur, destiné à recevoir des boules d’eau chaude en grès, connues à Paris sous le nom de moines, sont pratiquées deux ouvertures, l’une latérale, occupant toute la longueur de la paroi, fermée par une porte à coulisse et pouvant à volonté se tirer dans les deux sens : c’est la voie d’introduction des boules. L’autre, percée à une des extrémités de la boîte, obturée par une porte incomplète, c’est-à-dire moins grande que l’orifice qu’elle recouvre, de manière à permettre toujours le passage d’une certaine quantité d’air.
« L’étage supérieur, disposé pour recevoir l’enfant, garni de coussins à cet effet, s’ouvre en haut par un couvercle vitré dont la fermeture est aussi complète que possible; deux boutons bb permettent de l’enlever facilement. Sur la paroi supérieure se trouve un orifice de sortie auquel est fixé, si l’on veut, un tube muni à son intérieur d’une petite hélice très mobile et pouvant tourner sous l’influence d’un faible courant d’air.
« Dans l’ouverture qui fait communiquer les deux compartiments, on place une éponge imbibée d’eau simple pour humidifier l’air, et aussi un thermomètre destiné à marquer la température de l’appareil.
« Le chauffage se fait au moyen de boules en grès ou moines, dont un modèle est représenté dans la figure 556 ; elles ont une longueur de 20 centimètres et une capacité d’un demi-litre. La couveuse peut contenir cinq moines, mais quatre suffisent ordinairement pour maintenir la chaleur nécessaire, c’est-à-dire variant entre 51° et 52°, la température extérieure de la chambre étant de 16 à 18°.
ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉ SPONTANÉ
« Pour chauffer la couveuse, on procède de la façon suivante : on commence par mettre trois boules remplies d’eau bouillante dans l’appareil ; au bout d’une demi-heure elle a atteint le degré voulu, et l’on peut y placer l’enfant. Si à ce moment la température tend à s’élever au-dessus de 32°, on ouvre légèrement le couvercle en verre pendant quelques instants.
« Au bout de deux heures, on met une quatrième boule, et, à partir de ce moment, toutes les heures et demie ou deux heures il faut changer le contenu d’une des boules, celle qui est la moins chaude, et avoir soin d’y faire verser de l’eau bouillante.
« L’air pénétrant par la petite trappe décrite plus haut s’échauffe au contact des boules, et, devenant ainsi plus léger, monte dans l’étage supé-
Fig. 536. — Couveuse Tarnier se chauffant avec des boules.
rieur, s’imprégnant au passage de vapeur d’eau au contact de l’éponge, qu’on aura soin de conserver humide. Cet air vient ensuite entourer l’enfant, dont il balaye pour ainsi dire toute la surface, et s’échappe par l’orifice de sortie placé à l’extrémité opposée, en imprimant à l’hélice un mouvement de rotation, preuve palpable de l’existence du courant d’air, qui est indispensable au bon fonctionnement de l’appareil. »
Il est préférable que les enfants qui sont dans la couveuse soient emmaillotés; cette précaution permet de maintenir la couveuse à une température moins élevée et empêche que les enfants ne se refroidissent au moment où on les sort de la couveuse pour les faire téter. Les résultats obtenus par Tarnier, à la Maternité, sont absolument démonstratifs, puisque, d’après la statistique donnée par Auvard, les enfants d’un poids inférieur à 2 000 grammes, élevés à l’air libre, mouraient jadis dans la
PATHOLOGIE DE LA GROSSESSE
proportion de 66 pour 100, tandis que depuis l’usage de la couveuse la proportion de mortalité n’est plus que de 3,66 pour 100.
L’usage de la couveuse est non seulement indiqué chez les enfants qui naissent en état de faiblesse congénitale, mais encore chez ceux qui présentent de l’oedème, du sclérème et chez ceux dont la vitalité a été un instant compromise par un accouchement lent et laborieux.
Alimentation des enfants atteints de faiblesse congénitale. —
B. Gavage. — L’alimentation des enfants prématurés est importante à bien diriger : la petite capacité de leur estomac, la difficulté avec laquelle ils font des mouvements de succion, expliquent pourquoi il est souvent difficile de les alimenter d’une manière suffisante.
Lorsque la femme a déjà allaité, les difficultés sont moindres, parce que la femme peut faire couler du lait dans la bouche de l’enfant, ou, s’il est trop faible, dans une cuiller à l’aide de laquelle on le verse dans la bouche.
Lorsque la femme nourrit pour la première fois et que les bouts de sein ne sont pas suffisamment formés pour que l’enfant tette facilement, on est obligé d’avoir recours au lait d’ânessc ou au
lait stérilisé, qu’on fait prendre par pe- Fig. 537. — Appareil pour le gavage des A.A , /IA , . A
nouveau-nés. tues quantités (10 a il grammes par
repas).
C’est pour les cas où l’enfant est trop faible pour téter et même pour boire que Tarnier a conseillé de recourir au gavage ; voici le procédé qu’il préconise1 :
« L’appareil de gavage pour les enfants se compose tout simplement d’une sonde uréthrale en caoutchouc rouge (n° 14 ou 16 de la filière Charrière). Au bout de cette sonde on ajuste une cupule en verre qu’on trouve chez tous les fabricants d’instruments de chirurgie et chez tous les herboristes, où elle est vendue sous le nom de bout de sein artificiel du docteur Bailly. — Avec ce petit appareil que chacun peut improviser, rien n’est plus aisé que de gaver un enfant. Celui-ci étant
1 Bullet. Acad, de médecine , 21 juillet 1885.
ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉ SPONTANÉ
placé sur les genoux de la personne qui va procéder au gavage, la tête légèrement soulevée, la sonde est mouillée, puis introduite jusqu’à la base de la langue, et l’enfant, par des mouvements instinctifs de déglutition, la fait pénétrer jusqu’à l’entrée de l’œsophage; on pousse alors doucement la sonde pour lui faire parcourir toute la longueur de l’œsophage, où elle chemine très facilement. Après un trajet de 15 centimètres environ, y compris la bouche et l’œsophage, l’extrémité de cette sonde arrive dans l’estomac ; on verse alors le liquide alimentaire dans la cupule ; bientôt celui-ci, par sa pesanteur, pénètre dans l’estomac, et la cupule se vide ainsi que la sonde qui lui fait suite. Après quelques instants on retire la sonde, mais il faut le faire par un mouvement rapide, car, si l’on procédait lentement, le liquide alimentaire suivrait la sonde et serait rejeté par régurgitation.
<c Le nombre de repas et la quantité de lait ingérée doivent varier avec l’âge et les forces de l’enfant, aussi bien au début que pendant le cours de l’allaitement par le gavage. On peut formuler, en règle générale, que les repas seront d’autant plus nombreux que la quantité de lait ingérée à chaque gavage sera plus petite et que l’enfant sera plus jeune et plus faible. 8 grammes de lait toutes les heures suffisent pour un gavage lorsque l’enfant est très petit et qu’il est né loin du terme de la grossesse ».
Lorsque le gavage est bien dirigé, l’enfant ne vomit pas, ses garderobes sont jaunes; il augmente peu à peu. Dès qu’il a suffisamment de force, on le met au sein, mais il est encore souvent utile, outre les tétées, de le gaver trois ou quatre fois par jour : c’est ce que Tarnier appelle le gavage de renfort, parce qu’il entretient chez l’enfant la vigueur nécessaire pour bien téter et bien digérer. Avec ces différentes combinaisons on peut arriver progressivement à la suppression du gavage, sauf à y recourir à la moindre apparition d’un trouble des fonctions digestives.
Chez bon nombre d’enfants prématurés, il n’est point nécessaire de recourir à la couveuse et au gavage : il suffit de maintenir les enfants dans une pièce chauffée à 22° centigrades environ, de les faire téter fréquemment, ou s’ils ne peuvent téter, de leur faire boire du lait stérilisé étendu d’eau bouillie, pour qu’ils se développent.
On les stimule en leur faisant prendre des bains avec du vin, ou même en leur faisant des injections hypodermiques avec du sérum artificiel. Pinard s’est servi avec succès du sérum de chien, qui stimule les nouveaunés et leur donne de la vitalité.
PATHOLOGIE DE LA GROSSESSE
GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE
Lorsque l’ovule fécondé se développe hors la cavité utérine, il y a grossesse extra-utérine, dite encore grossesse ectopique.
L’histoire de la grossesse extra-utérine n’a guère été faite que depuis qu’on connaît les phénomènes de F ovulation et de la fécondation; déplus, les progrès de la chirurgie abdominale ont permis de constater de visu l’existence de grossesses extra-utérines, de telle sorte que, depuis plusieurs années, des notions nouvelles ont été acquises sur la symptomatologie et sur le traitement de ce que Levret appelait une « mauvaise grossesse ».
Sans rappeler les différentes variétés de grossesse extra-utérine admises par les auteurs, et en particulier par Dezeimeris, qui en découvrit dix espèces, nous adopterons l'ancienne classification de Levret, de Raudelocque, qui admettaient que le développement ectopique de l’ovule peut se faire dans la trompe, au niveau de Y ovaire ou dans la cavité abdominale.
Anatomie pathologique. — Avant d étudier les caractères propres à chacune de ces variétés, voyons quelles sont les modifications que subit l’organisme maternel et fœtal dans toute grossesse extra-utérine.
a. Organisme maternel. Quel que soit le point d’implantation, il s’y produit une grande vascularisation : les capillaires se transforment en sinus.
L’utérus sTiypertrophie pendant les deux ou trois premiers mois de la grossesse et conserve ensuite le volume d’un utérus gravide de 2 mois et demi à 5 mois; Pinard a trouvé 12 à 15 centimètres comme longueur delà cavité utérine. Le col de l’utérus se ramollit, mais d’une manière beaucoup moins accusée que dans la grossesse normale. La muqueuse s’hypertrophie et peut être expulsée sous forme de caduque. — Toutes ces modifications sont d’autant plus marquées que l’œuf se développe plus près de l’utérus.
Quant aux modifications générales de l’organisme, elles varient beaucoup suivant les cas : tantôt elles sont aussi accusées que dans une grossesse normale, tantôt elles sont à peine ébauchées.
h. Œuf. L’œuf a toujours ses deux enveloppes d’origine fœtale (chorion et amnios). « Quant à l’enveloppe d’origine maternelle, qui remplace la caduque ou plutôt l’utérus, et prend ici le nom de paroi du kyste fœtal, elle n’est pas la même dans tous les cas et varie avec le lieu où se développe l’œuf. Tantôt la paroi de la trompe dans la variété tubaire, tantôt les éléments du ligament large, tantôt une portion de l’ovaire, constituent avec le péritoine et des néo-membranes l’enveloppe que fournit à
GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE
l’œuf l’organisme maternel. L’épaisseur des parois du kyste est plus ou moins considérable et sa structure n’est pas toujours la même, car l’œuf se coiffe, pour ainsi dire, des éléments qui l’avoisinent. » (Pinard.)
Le placenta présente les plus grandes variétés de forme et d’épaisseur : tantôt il est très épais et n’occupe qu’une petite surface, tantôt il est mince, mois très étalé.
Le liquide amniotique est plus ou moins abondant, suivant que le fœtus est ou non vivant : dans ce dernier cas, il peut être résorbé complètement ou présenter une consistance épaisse et même une odeur fétide.
Le fœtus succombe presque toujours au cours de la grossesse : il est exceptionnel qu’il présente un développement égal à celui d’un fœtus à terme.
Quant aux rapports du kyste fœtal avec les parties voisines, Pinard en a montré l’extrême variété d’après ses observations personnelles. Tantôt l’utérus est repoussé en avant, tantôt il est situé en arrière ou sur les côtés; il peut même ne subir aucun déplacement.
Le kyste fœtal est le plus souvent immobilisé par des adhérences dans la cavité abdominale ; mais il peut être mobile et présenter des contractions aussi fréquentes et aussi énergiques que l’utérus.
Pinard fait en outre remarquer que le kyste fœtal : 1° peut être entouré par des anses intestinales passant en avant de lui et tellement adhérentes qu’on ne peut les décoller; 2° présente toujours deux loges, l’une fœtale, l’autre placentaire, pouvant se rompre séparément. « Quelquefois la loge fœtale peut être bilobée, présenter des étranglements et rendre l’extraction du fœtus difficile ou impossible.... Le kyste fœtal dans certains cas, par ses rapports avec le bassin, la vessie et l’utérus, est plus facilement accessible par la voie vaginale que par la voie abdominale. Ce sont ces dispositions qui doivent imposer soit l’élytrotomie, soit la laparotomie. »
Grossesse tubaire. — Elle comprend trois variétés, suivant que l’œuf se développe : a, dans la portion interne ou utérine de la trompe (< grossesse interstitielle ); b , au milieu de la trompe ( grossesse tubaire proprement dite)', c, dans la portion externe de la trompe (grossesse tuboabdominale).
a. Grossesse interstitielle. La muqueuse tubaire s’hypertropbie au niveau où l’œuf se greffe, et les fibres musculaires sont repoussées de dedans en dehors. C’est dans cette variété que l’utérus est le plus volumineux.
Dans cette variété la rupture a lieu assez souvent vers le troisième mois (14 fois sur 20).
PATHOLOGIE DE LA GROSSESSE
Tantôt l’œuf se développe dans la portion utérine de la trompe et fait en partie saillie dans la cavité utérine ( grossesse utéro-interstitielle) ; c’est ce qui explique les métrorrhagies abondantes que l’on observe au cours de cette grossesse extra-utérine; l’expulsion possible de l’œuf en entier ou en partie (placenta ou fœtus) par la cavité utérine, et les organes génitaux externes. Tantôt au contraire l’œuf se développe en dehors de l’orifice utérin, elle est tubo-interstitielle.
b. Grossesse tubaire franche. — On observe les mômes phénomènes d’hypertrophie de la muqueuse, d’écartement des faisceaux musculaires : quelquefois l’œuf fait saillie à travers les parois de la trompe. Lorsque l’œuf se développe vers le bord inférieur de la trompe, il décolle les feuillets du ligament large. L’utérus est généralement refoulé du côté opposé à la trompe fécondée ; lorsque le kyste descend dans le cul-de-sac de Douglas, l’utérus est refoulé en avant.
L’un des accidents fréquents de cette variété est la rupture qui peut survenir à toutes les époques de la grossesse, mais surtout entre la huitième et la douzième semaine, d’après les statistiques de Parry, Hennig, Maygrier. Cette rupture se fait :
a, du côté de la séreuse : le sang s’épanche dans la cavité péritonéale, donnant lieu à des symptômes plus ou moins graves, suivant l’abondance de l’hémorrhagie ; quelquefois la rupture complète est précédée de petites fissures qui s’accompagnent d’un suintement sanguin modéré;
b, du côté des ligaments larges, entre les feuillets desquels le sang s’épanche en formant un hématome sous-péritonéal. Cet épanchement ainsi circonscrit se résorbe au bout d’un certain temps.
La fréquence de la rupture dans la variété tubaire est telle que certains auteurs ont nié que cette grossesse pût arriver à terme; il est cependant des observations indiscutables dans lesquelles les parois de la trompe se laissèrent suffisamment distendre; c’est surtout dans ces cas que sont marqués les phénomènes du faux travail.
c, Grossesse tubo-abdominale. — L’œuf se greffé dans la portion externe de la trompe, il se développe en partie dans la trompe, en partie dans la cavité abdominale. La trompe se dilate, s’amincit, se déchire par places; il se forme à ce niveau des fausses membranes qui limitent l’hémorrhagie et la péritonite. 11 en est de même du côté du pavillon et des organes qui sont en rapport avec lui ; lorsque l’ovaire contribue à former une portion de la paroi du kyste, la grossesse est tubo-ovarique.
Grâce à ces fausses membranes qui se forment peu à peu, « l’œuf se trouve ainsi enveloppé dans une véritable capsule secondaire, et les organes voisins, ligament large, épiploon, intestin, vessie, utérus, etc.,
GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE. 849
contribuent à la formation de la partie la plus externe de la capsule » (Tarnier et Budin).
La rupture du kyste est moins fréquente que dans les autres variétés tubaires et se produit à une époque plus tardive.
Grossesse ovarique. — Les recherches de Puech, de Cohnstein, ont établi d’une manière indiscutable l’existence de cette variété de grossesse ectopique, dont les caractères distinctifs sont les suivants : le kyste fœtal est rattaché à l’utérus par le ligament de l’ovaire; l’ovaire n’existe pour ainsi dire plus ; on trouve du tissu ovarien sur la surface du kyste. La trompe ne paraît pas faire partie constituante du sac.
La grossesse ovarique résulte de la fécondation d’un ovule au niveau d’une vésicule de de Graaf ; on en a distingué deux variétés : grossesse ovarique externe lorsque, le follicule de de Graaf restant ouvert, l’œuf vient faire saillie dans cette ouverture et se développe dans le péritoine; grossesse ovarique interne , lorsque la déchirure du follicule se referme, emprisonnant l’œuf, qui se développe à la manière d’un kyste de l’ovaire, mais plus rapidement. — Ces deux variétés ne peuvent guère être différenciées dans la réalité, parce que dans les deux cas il se produit des adhérences avec les organes voisins.
La grossesse ovarique peut se terminer par rupture ; mais en général cet accident est moins fréquent et moins précoce que dans la grossesse tubaire.
Grossesse abdominale. — Elle est primitive ou secondaire , suivant que l’œuf fécondé se greffe d’emblée dans la cavité abdominale, ou suivant que le fœtus y tombe et s’y développe secondairement après rupture d’une grossesse tubaire ou ovarique.
a. Grossesse primitive. — Il n’y a pas de caduque ; les viscères qui sont en contact avec l’œuf présentent une vascularisation très grande ; les villosités choriales s’abouchent avec les vaisseaux, se dilatent et forment des sinus. L’œuf se développe quelquefois sans amener d’inflammation de voisinage; le plus habituellement des phénomènes inflammatoires surviennent; des fausses membranes se forment qui enveloppent la tumeur fœtale, dont les parois peuvent présenter une certaine épaisseur, ce qui explique la rareté de la rupture du kyste abdominal.
b. Grossesse secondaire. — Le plus habituellement, après la rupture du kyste, qui donne naissance à la grossesse abdominale secondaire, le fœtus succombe; dans des cas extrêmement rares cependant, le placenta restant adhérent, le. fœtus continue à se développer, ainsi qu’en témoignent les observations exceptionnelles de Walter et de Bandl.
Rétention du fœtus mort. — Il est tout à fait exceptionnel que le
précis d’obstétrique. 54
PATHOLOGIE DE LA GROSSESSE
fœtus se développe jusqu’à terme d’une façon normale; s’il échappe aux multiples dangers qui le menacent au cours de son évolution, il succombe généralement près du terme.
Le plus habituellement le fœtus meurt pendant les premiers mois de la grossesse : le fœtus peut alors se dissoudre et être résorbé complètement; le liquide amniotique se résorbe, et la tumeur fœtale diminue ou disparaît complètement. A une période un peu plus avancée, le fœtus ne peut plus se dissoudre et subit des modifications différentes : tantôt il se putréfie, sans qu’il y ait cependant rupture du kyste fœtal, mais probablement par suite du voisinage avec l’intestin, dont il n’est séparé que par une paroi assez mince. Le liquide amniotique se transforme en un liquide épais, purulent et fétide.
Dans des cas plus rares, le fœtus se transforme en lithopédion : ses parties molles subissent la dégénérescence graisseuse et forment avec le liquide amniotique une bouillie épaisse qui se résorbe peu à peu ; il ne reste du fœtus que les os et des sels de chaux qui, enveloppés dans une paroi épaisse qui a subi la dégénérescence calcaire, forment une masse dure comme une pierre.
Dans d’autres cas, le fœtus est enveloppé dans la même paroi calcaire formée par les membranes, mais il a conservé son aspect extérieur, il s’est pour ainsi dire momifié.
Ce sont là des faits de rétention du fœtus sans accidents ou du moins sans accidents immédiats ; il n’en va pas toujours ainsi et la rétention du fœtus mort dans la grossesse extra-utérine peut s’accompagner d'accidents, alors même qu’il n’y a ni rupture ni ouverture du kyste dans un organe voisin. Ces accidents sont presque toujours dus à la putréfaction du fœtus, qui se produit en raison de la minceur et de la nature de la paroi du kyste; celui-ci suppure et bientôt surviennent des symptômes de péritonite et de septicémie. La péritonite peut être généralisée et rapidement mortelle, ou bien subaiguë elle détermine des adhérences avec les organes voisins. Les femmes meurent au bout d’un certain temps, par suite des progrès de la septicémie ou avec des symptômes de cachexie hectique.
Quelquefois il se produit une accumulation de liquide dans la cavité kystique; Pinard a vu dans un cas, deux mois après la mort du fœtus, le kyste augmenter de volume au moment des règles.
Lorsque le kyste fœtal est suppuré, il s’enflamme, contracte des adhérences avec les organes voisins et ne tarde pas à s’ouvrir soit au dehors à travers la paroi abdominale ou par l’intermédiaire d’un organe voisin, soit dans le péritoine, de telle sorte que son contenu peut être ainsi expulsé peu à peu au dehors.
GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE
Ouverture du kyste. — L’ouverture du kyste peut se faire :
a. Au niveau de la paroi abdominale antérieure. — L’ouverture a lieu habituellement au niveau de l’ombilic et de la région péri-ombilicale ; mais on peut l’observer en n’importe quel point de la paroi abdominale. On est généralement obligé d’agrandir l’ouverture pour permettre l’élimination par cette voie des os, des parties molles du fœtus, du placenta, etc.; cette élimination est lente à se faire. D’après Maygrier, bien que cette terminaison de la grossesse extra-utérine ne soit pas exempte de dangers, elle offre cependant de grandes chances de salut pour les femmes.
b. Dans V intestin . L’ouverture se fait de préférence au niveau du gros intestin et en particulier du rectum ; quelquefois la communication avec l’intestin siège en deux endroits différents (Littré).
« Le plus souvent, dit Pinard, l’ouverture du kyste dans l’intestin s’annonce par des symptômes particuliers. 11 y a des douleurs abdominales, des besoins fréquents d’aller à la garde-robe. L’expulsion des matières est plus ou moins pénible et le ténesme se montre fréquemment. Les matières expulsées sont constituées par un liquide séro-sanguinolent d’une odeur repoussante, puis par des débris putréfiés plus ou moins volumineux et des fragments de squelette ; parfois une véritable hémorrhagie se produit (Cohen). Cette élimination a une durée variable, mais généralement elle est lente et peut se montrer d’une façon intermittente pendant des mois et des années. Pendant la durée de cette expulsion, il peut arriver que l’état général de la femme reste bon. Mais souvent des symptômes de septicémie se déclarent; à l’amaigrissement succèdént des sueurs profuses et de la fièvre, et après une période cachectique qui dure plus ou moins longtemps, la femme succombe. Ces faits s’observent surtout dans les cas où la communication avec l’intestin a lieu en un point trop élevé pour être accessible à l’intervention chirurgicale par la voie rectale. »
Cette élimination par l’intestin est assez fréquente ; elle s’observe dans plus du quart des cas de rétention du fœtus. La mortalité diffère beaucoup suivant les statistiques : quelques-unes donnent jusqu’à 61 et 62 pour 100 de mortalité, tandis que celle de Maygrier donne le chiffre très faible de 5,50 pour 100.
c. Dans le vagin. — Elle est moins fréquente que l’ouverture dans l’intestin : elle s’accompagne d’un écoulement de liquide purulent plus ou moins fétide contenant des débris membraneux et des fragments du squelette du fœtus. Cette terminaison a été notée 12 fois sur 248 cas (Parry); la mortalité est en moyenne de 50 pour 100.
d. Dans Vutérus. — C’est une terminaison tout à fait exceptionnelle :
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il faut que les parois du kyste et de l’utérus se sphacèlent ou soient détruites.
e. Dans la vessie. — Cette terminaison s’observe environ 1 fois sur 20 ; l’élimination est longue à se faire et s’accompagne généralement de phénomènes de cystite purulente. Le pronostic en est assez grave.
f. Par des voies multiples. — On trouve ici les plus grandes variétés anatomo-pathologiques : le kyste peut ainsi s’ouvrir à la fois dans le vagin et dans l'intestin, dans le rectum et le vagin, dans le rectum et la vessie, etc. Le pronostic est essentiellement variable suivant chaque cas. Un fait tout à fait exceptionnel, c’est la communication du vagin avec l’intestin se faisant par l’intermédiaire du kyste, ce que L.-ÏL Petit appelle une fistule intestino-kysto-vaginale.
Symptômes. — La grossesse extra-utérine a une symptomatologie très variée, fertile en incidents : tantôt (le fait est rare) elle évolue absolument comme une grossesse utérine normale; ce n’est que vers la fin de la grossesse que la femme consulte un médecin, ou parce qu’elle ne sent plus remuer le fœtus, ou parce qu’elle a des douleurs analogues à celles de l’accouchement (phénomènes du faux travail), ou bien parce que le terme de la grossesse est dépassé et que la femme est surprise de ne ressentir aucun phénomène douloureux symptomatique de la délivrance.
Tantôt au contraire, au début d’une grossesse très pénible, douloureuse, la femme est prise tout d’un coup d’une douleur très vive dans l’abdomen avec phénomènes généraux graves auxquels elle succombe en quelques heures : le kyste fœtal s’est rompu. Entre ces deux degrés extrêmes se placent toutes les variétés possibles dans lesquelles on retrouve diversement groupés les symptômes suivants.
D’après Pinard, les premiers accidents et les troubles fonctionnels débutent dès la fin du premier mois ; ils sont « constitués par des phé-
et de la vessie » .
Tous les signes fonctionnels de la grossesse normale peuvent exister (suppression des règles, augmentation de volume du ventre et des seins, troubles digestifs, etc.). En outre, deux symptômes apparaissent : ce sont des douleurs plus ou moins vives dans le bas-ventre, avec irradiations dans les lombes; ces douleurs reviennent de préférence au moment des époques menstruelles et obligent la femme à garder le lit pendant plusieurs jours.
Parfois ces douleurs sont continues et condamnent la femme à une i immobilité à peu près complète ; à certains moments il se fait comme une poussée péritonitique : le ventre se ballonne, est plus doulou-
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reux; la moindre pression sur la paroi abdominale amène des douleurs vives ; puis, après cet accès douloureux accompagné ou non de symptômes fébriles, le calme revient; la femme peut marcher, vaquer à ses occupations jusqu’à ce qu’éclatent de nouveaux symptômes douloureux.
On observe en outre des phénomènes de compression dus à la tumeur fœtale, troubles de la miction, dysurie, constipation, etc. Quelquefois, par suite de l’irritation produite sur l’intestin, on observe de la diarrhée ou des alternatives de diarrhée et de constipation.
Si les règles sont habituellement supprimées, et si dans le tiers des cas (Pinard) la femme ne perd pas de sang, il n’est point rare cependant qu’un écoulement sanguin se produise; tantôt il a lieu à l’époque des règles; il est rouge et s’accompagne de douleurs assez vives : l’ovulation ne reste pas silencieuse. C’est souvent à ce moment qu’il y a expulsion de la caduque ; comme cette expulsion, qui se fait habituellement dès les premiers mois de la grossesse, coïncide parfois avec des douleurs assez xdves, on croit que la femme a fait une fausse couche, alors que la grossesse extra-utérine continue à évoluer. Dans la plupart des cas observés par Pinard, l’expulsion de la caduque a manqué.
Quelques femmes perdent du sang couleur marc de café ; d’autres fois l’écoulement est séro-purulent. L’écoulement sanguin a pu être assez abondant pour nécessiter le tamponnement.
Les signes physiques de la grossesse extra-utérine varient suivant l’époque à laquelle la femme est examinée : dès que le kyste fœtal est suffisamment développé pour être perceptible par le palper, on sent une tumeur située à droite ou à gauche de la ligne médiane, irrégulière, peu mobile, et à côté de laquelle se trouve une autre tumeur plus régulière, et présentant des contractions. Lorsque le produit de conception est suffisamment développé, il peut être perçu très facilement, soit que les membres du fœtus soient accessibles, soit qu’on perçoive le ballottement. Tantôt le fœtus est pour ainsi dire à fleur de peau; d’autres fois, si la paroi kystique est épaisse, le fœtus est peu accessible. Lorsque le fœtus a succombé, alors qu’il avait déjà un certain développement, la crépitation osseuse fournie par les os de la tête est un signe qui met sur la voie du diagnostic.
V auscultation donne des résultats différents suivant l’époque de la grossesse à laquelle elle est pratiquée : tantôt on n’entend qu’un bruit de souffle, tantôt on perçoit les battements du cœur fœtal ; plus tard, lorsque le fœtus a succombé, l’auscultation sert jusqu’à un certain point à reconnaître si la circulation persiste dans le placenta.
Le toucher permet de constater un léger degré de ramollissement
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du col, dans certains cas l’existence de la tumeur fœtale; mais c’est surtout à l’aide du toucher et du palper combinés qu’on apprécie nettement les deux tumeurs constituées par l’utérus et par le kyste fœtal, ainsi que les rapports réciproques de ces deux tumeurs. Tantôt (c’est le cas le plus fréquent) l’utérus est porté en avant de la tumeur fœtale; le col de l’utérus peut être reporté si haut derrière la symphyse pubienne que le toucher avec un ou deux doigts n’est pas suffisant; il faut introduire toute la main dans le vagin pour pouvoir atteindre le col avec un doigt et pour pouvoir en apprécier les caractères. Tantôt l’utérus est refoulé en arrière; il peut être déjeté à droite ou à gauche suivant le siège qu’occupe la tumeur voisine. Enfin le kyste et l’utérus peuvent faire corps ensemble.
La rupture du kyste fœtal est une complication sérieuse de la grossesse extra-utérine qui se manifeste par des symptômes généralement alarmants. La femme éprouve tout d’un coup une douleur vive dans l’abdomen, cette douleur s’accompagne d’irradiations multiples. La face devient pâle ; le pouls est petit, fréquent, puis filiforme, les extrémités se refroidissent. La femme perd connaissance ou bien elle a des tendances syncopales; elle présente en un mot tous les signes généraux d’une hémorrhagie interne, bientôt surviennent le hoquet, les nausées, les vomissements. Quelquefois la mort arrive rapidement; d’autres fois les accidents persistent et s’aggravent dans les jours qui suivent.
L’exploration de l’abdomen est particulièrement douloureuse : la moindre pression réveille des douleurs ; on peut parfois se rendre compte qu’il n’y a plus de tumeur, et que du liquide est épanché dans le péritoine. Parfois la femme ne succombe qu’au bout d’un certain temps, par suite de l’anémie due aux hémorrhagies successives ou par suite des poussées de péritonite. Du reste, cette complication a une issue très variable suivant l’époque de la grossesse à laquelle elle se produit.
Lorsqu’elle a lieu dans les premières semaines de la grossesse, l’hémorrhagie est plus ou moins abondante : il se forme une hématocèlc plus ou moins volumineuse, dans laquelle la plupart du temps on ne retrouve pas de traces du fœtus (L. Tait) ; d’autres fois le fœtus est projeté dans la cavité abdominale, le placenta reste en place et la grossesse continue à évoluer.
Pendant la seconde période de la grossesse extra-utérine, la rupture du kyste donne lieu à une hémorrhagie qui peut être foudroyante. Lorsque l’hémorrhagie n’est pas très abondante, une péritonite subaiguë éclate, mais elle n’est pas fatalement mortelle lorsque le fœtus est vivant. Lorsqu’au contraire la rupture survient dans un kyste contenant un fœtus mort et putréfié, la péritonite est presque toujours fatale. Dans la troi-
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sième période, lorsque la femme a ressenti les phénomènes du faux travail, la rupture est plus rare, l’hémorrhagie généralement moins abondante et la péritonite moins accusée. A une époque avancée de la grossesse, le kyste foetal peut se rompre sans production d’hémorrhagie ni de péritonite; il existe une tolérance des intestins mis en contact avec un fœtus à nu dans la cavité abdominale (Pinard) .
Le toucher rectal est quelquefois utile pour apprécier l’utérus refoulé en arrière par la tumeur.
Il est bon de s’assurer que l’utérus, bien qu’augmenté de volume, ne contient pas de produit de conception. Le cathétérisme utérin, pratiqué avec toutes les précautions d’usage, permet d’apprécier la capacité ou mieux la hauteur de l’utérus; c’est un procédé qui ne donne pas une sécurité complète au point de vue de la vacuité utérine; Tarnierlui préfère le cathétérisme digital, le toucher digital intra-utérin ; ce procédé est certainement précieux, dans les cas où il y a intérêt majeur à poser le diagnostic d’une manière précise : il n’est pas toujours praticable (Pinard). On est alors obligé de se contenter du cathétérisme instrumental qu’il faut pratiquer avec douceur et méthode.
Ces différentes explorations, à moins de contre-indication formelle, doivent être pratiquées, la femme étant soumise à l’anesthésie chloroformique ; c’est là une précaution qui rend l’examen beaucoup plus facile et qui diminue le danger d’une rupture du kyste.
Marche et terminaisons. — La marche de la grossesse extra-utérine est très variable suivant que la paroi kystique extensible se développe en même temps que le fœtus, ou suivant que le kyste se rompt, suivant enfin que le fœtus meurt ou qu’il continue à se développer jusqu’à terme.
Faux travail. — Lorsque la grossesse extra-utérine arrive près du terme, on voit survenir une série de phénomènes rappelant ceux de l’accouchement normal et à l’ensemble desquels on donne le nom de faux travail.
Ce qui caractérise surtout le faux travail , ce sont des douleurs abdominales intermittentes, s’accompagnant d’un suintement sanguinolent, quelquefois d’une véritable hémorrhagie. Le col s’entr’ouvre légèrement, mais ne s’efface pas.
Si l’on vient à appliquer la main sur la tumeur fœtale au moment de la douleur, on ne perçoit pas de contraction; le plus habituellement les phénomène^ douloureux du faux travail sont dus à des contractions de l’utérus.
Au boqt de quelques heures le fœtus succombe : ses mouvements, après avoir été rapides, convulsifs, disparaissent; la femme éprouve quel-
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quefois h ce moment des douleurs assez vives. Généralement ces phénomènes de faux travail ne se reproduisent pas : dans certains cas, lorsque la rétention du fœtus mort se prolonge, ils peuvent se renouveler pendant plusieurs mois. Dans des faits exceptionnels, le fœtus a été expulsé à ce moment parle vagin, le rectum et même par l’utérus.
Diagnostic. — Il présente des difficultés variables suivant l’époque de la grossesse à laquelle on examine la femme, suivant que le fœtus est vivant ou mort.
a. Pendant la première moitié de la grossesse il est impossible d’affirmer qu’il s’agit d'une grossesse ectopique, puisqu’il n’existe aucun signe de certitude de grossesse. Le diagnostic présente ici des difficultés d’autant plus grandes que la grossesse est anormale ; cependant, s’il n’est point permis au clinicien d 'affirmer l’existence de la grossesse extra-utérine, il lui est possible d’en soupçonner fortement l’existence, à tel point que ce diagnostic de probabilité suffira pour autoriser une intervention chirurgicale.
C’est en se basant sur les commémoratifs, sur les troubles divers qui ont forcé la malade à consulter, sur la présence de cette tumeur juxta-utérinc qui se développe notablement en même temps (pie l’utérus augmente un peu de volume, sur l'expulsion de la caduque, etc., qu’on arrive, après des examens répétés, à presque affirmer qu’il y a grossesse ectopique ; cette affirmation ne doit jamais être formelle, même lorsque le toucher intra-utérin a fait constater la vacuité de l’utérus.
Pendant cette première période, tonte tumeur de voisinage de T utérus peut être facilement prise pour une grossesse extra-utérine; on peut confondre celle-ci avec un kyste ou une tumeur fibro-kystique de l’ovaire, avec un phlegmon péri-utérin ou un abcès de la cavité de Rctzius, avec une tumeur salpingiennc, etc. Le diagnostic se fait surtout parce que dans ces différentes affections il n’y a pas de phénomènes sympathiques de la grossesse ou de phénomènes de ramollissement et d’hypertrophie du côté de l’utérus ; le diagnostic est surtout à faire à cette période :
1° Avec les tumeurs salpingiennes et en particulier avec Yhématosalpinx. L’absence de phénomènes infectieux antérieurs, l’absence de fièvre seront en faveur de la grossesse extra-utérine ; mais il faut bien dire que le diagnostic est parfois impossible, puisque dans certains cas l'hémato-salpinx, par exemple, n’est autre qu’une grossesse extra-utérine.
2° Avec Y liématocèle rétro-utérine , qui se reconnaît aux phénomènes douloureux et hémorrhagiques, à la perception dans le cul-de-sac postérieur d”une tumeur plus ou moins dépressible, plus ou moins fluctuante. Le diagnostic est ici d’autant plus délicat que nombre d’hémato-
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cèles ne sont constituées que par des épanchements sanguins résultant de la rupture d’une grossesse extra-utérine.
5° Avec la rétroversion de V utérus gravide. On retrouve dans les deux cas les phénomènes sympathiques de la grossesse, les symptômes douloureux, la compression des réservoirs voisins, et même la difficulté pour atteindre le col de l’utérus; il n’est pas jusqu’au cathétérisme qui ne puisse faciliter l’erreur en faisant croire à tort que la cavité utérine est vide. Il faut souvent avoir recours à l’examen manuel sous le chloroforme, qui éclaire singulièrement le diagnostic; on ne trouve pas dans la rétroversion deux tumeurs voisines ; de plus la rénitence de l’utérus diffère de la fluctuation du kyste fœtal ; enfin le diagnostic s’impose lorsqu’on arrive à réduire cette rétroversion utérine.
b. Pendant la seconde période de la grossesse extra-utérine , le diagnostic devient plus facile, parce qu’on peutaffirmer qu’il y a grossesse : un examen rapide peut faire croire à une grossesse utérine normale chez une multipare dont la paroi abdominale est peu épaisse et l’utérus aminci. Outre que la superficialité du fœtus n’est jamais aussi marquée dans la grossesse normale que dans l’ectopique, un examen un peu attentif montre qu’à côté de la poche qui contient le fœtus il existe une tumeur distincte qui n’est autre que l’utérus.
Dans les cas de mort du fœtus, l’erreur peut être commise ; on sait en effet que lorsque cet accident survient au cours d’une grossesse utérine, les sensations fournies par le palper deviennent peu à peu très vagues et qu’un seul signe même peut exister : la crépitation osseuse. G’est en combinant les deux procédés d’exploration, palper et toucher, qu’on arrive à faire un diagnostic exact.
Lorsque la grossesse évolue dans un utérus présentant un arrêt de développement (utérus bicornis, utérus cloisonné, etc.), elle simule la grossesse extra-utérine par les symptômes douloureux et par la constatation d’une petite tumeur accolée à la tumeur en voie de développement ; mais ici la portion de l’utérus qui ne contient pas l’œuf fait pour ainsi dire partie constituante de l’autre portion de l’utérus en voie de développement; enfin on peut constater des contractions de la paroi qui recouvre le fœtus.
Nous ne citons que pour mémoire des cas de diagnostic très difficile : grossesse extra-utérine avec hydramnios, grossesse extra-utérine coexistant avec une grossesse utérine, etc.
Dans certains cas le diagnostic est à faire avec Y avortement : on est appelé auprès d’une femme qui, ayant présenté des signes plus ou moins manifestes de grossesse depuis quelques semaines, est prise de douleurs,
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d’hémorrhagies; on constate ou non la présence dans les caillots d’une caduque; l’utérus est volumineux, le col un peu ramolli est entr’ouvert : on pense que la femme a fait un avortement. Un examen plus attentif permet cependant de reconnaître au voisinage de l’utérus une tumeur plus ou moins volumineuse, peu mobile ; on sera surtout édifié si, pratiquant l’examen un peu plus tard, on constate que cette tumeur a notablement augmenté de volume.
Lorsque le fœtus mort est retenu depuis un certain temps dans le kyste, le diagnostic rétrospectif devient fort difficile : souvent il n’est fait qu’à l’autopsie ou au cours d’une intervention chirurgicale. Dans certains cas cependant où le fœtus s’élimine par le rectum ou par une autre voie, les débris du squelette imposent le diagnostic ; on ne pourrait guère confondre certaines parties du corps qu’avec les organes que l’on rencontre parfois dans les kystes dermoïdes.
Quant à établir le diagnostic de la variété de grossesse extra-utérine, c’est une chose très difficile, puisque très souvent, à l’autopsie, il est presque impossible de se prononcer sur la variété anatomique.
Causes. — La cause d’une grossesse extra-utérine n’est généralement pas facile à déterminer ; quelques-unes, admises autrefois, telles que les émotions morales, une frayeur vive au moment du coït, doivent être rejetées.
D’une manière générale tout obstacle à la migration de l’ovule de l’ovaire dans l’utérus peut déterminer la production d’une grossesse extra-utérine. Tantôt l’ovule ne quitte pas la vésicule de de Graaf soit parce que la solution de continuité de celle-ci n’est pas suffisante, soit parce que l’ovule n’est pas entraîné.
D’autres fois l’ovule, sorti de l’ovaire, tombe dans le péritoine et devient le point de départ d'une grossesse abdominale proprement dite.
Toute modification dans la disposition anatomique de la trompe peut empêcher la migration normale de l’ovule fécondé. Tantôt le pavillon de la trompe dévié par les brides péritonéales ne s’applique pas bien sur l’ovaire au moment de la ponte ovulaire; tantôt l’œuf, après être entré dans la trompe, en ressort par l’orifice d’un pavillon accessoire.
Les tumeurs de voisinage (tumeurs abdominales ou tumeurs fibreuses utérines, etc.) peuvent modifier la forme, la direction et même oblitérer le canal de la trompe, de telle sorte que l’ovule ne peut pas pénétrer dans l’utérus, et cependant il peut être fécondé soit directement, soit par un spermatozoïde qui chemine du côté opposé.
Enfin, la grossesse ectopique peut reconnaître pour cause une bifurcation de la trompe dont l’un des conduits vient s’aboucher au niveau de
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l’orifice interne du col : l’ovule peut s’arrêter dans ce second conduit, — ou bien même il existe une imperforation congénitale de la trompe.
Dans des cas plus rares la grossesse extra-utérine peut résulter d’une solution de continuité de l’utérus, par exemple à la suite d’une opération césarienne , ou bien l’utérus étant enlevé, la fécondation a néanmoins lieu : témoin le fait de grossesse extra-utérine consécutive à une hystérectomie pour corps fibreux (Kœberlé). Quand une fistule persiste après l’ablation de l’utérus alors que les ovaires ont été conservés, on pourra observer cette variété de grossesse extra-utérine.
Fréquence. — Il est bien difficile de l’apprécier : un certain nombre de grossesses extra-utérines passent inaperçues, l’embryon cessant de se développer à une époque peu avancée de la grossesse. Il semble qu’au fur et à mesure des progrès delà gynécologie, le nombre des faits se multiplie.
Parry a pu rassembler 500 cas de grossesse extra-utérine sur lesquels 250 fois le siège était douteux, 214 fois la grossesse était tubaire, 27 fois ovarique, 29 fois abdominale. Les 214 cas de grossesse tubaire se décomposaient en 149 grossesses tubaires proprement dites, 31 grossesses interstitielles et 39 grossesses tubo-abdominales.
Pronostic. — - Ce n’est que dans des cas tout à fait exceptionnels qu’on peut extraire par la laparotomie un fœtus vivant et viable .
Le pronostic pour la mère est moins grave et devient surtout moins grave, maintenant qu’on diagnostique mieux cette anomalie de la grossesse.
La statistique de Parry indique que 356 fois sur 500 cas la femme a succombé, soit une mortalité de 67,2 pour 100.
Pinard a observé 38 cas de grossesse extra-utérine : 11 femmes étaient dans la première période ; 8 sont mortes d’hémorrhagies graves dues à la rupture du kyste. 3 guérirent : chez deux d’entre elles, le fœtus étant mort ne fut pas résorbé et s’élimina peu à peu par la vessie et l’intestin. Chez la troisième, le fœtus mourut vers le quatrième mois et s’enkysta définitivement.
Trois femmes présentaient une grossesse extra-utérine à la deuxième période : elles moururent toutes les trois de rupture du kyste.
Enfin 24 femmes étaient arrivées à la troisième période : 13 moururent d’accidents divers, 11 guérirent. Sur ces 24 femmes, toutes celles qui furent abandonnées à elles-mêmes moururent. Sur les 14 femmes qui furent opérées, 5 le furent dans des conditions désespérées et moururent. Parmi les 11 femmes qui guérirent, 8 furent opérées par laparotomie, 2 par élytrotomie ; chez la onzième, Pinard dut extraire le fœtus par le rectum après avoir pratiqué une céphalotripsie.
