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PATHOLOGIE DE LA GROSSESSE

Traitement. — La grossesse extra-utérine doit être considérée comme « une tumeur maligne » (Woertli) en raison de la gravité du pronostic pour le fœtus et même pour la mère, qui, du fait qu’elle a une grossesse ectopique, est en danger de mort.

Les progrès réalisés par la chirurgie abdominale permettent aujourd’hui de simplifier cette question de thérapeutique et de scinder son étude en deux parties : A. Une partie historique comprenant une série de moyens plus ou moins efficaces, mais toujours aveugles dans leur action; B. Une partie moderne qui comprend les différents procédés d’intervention (laparotomie, élytrotomie) indiqués suivant l’àge du kyste, suivant sa disposition anatomique, suivant l’état de vie ou de mort du fœtus.

A. Partie historique. — La plupart des moyens employés ont pour but d’arrêter le cours de la grossesse en cherchant à tuer le fœtus d’une manière plus ou moins directe. Citons : la cure de faim par l’abstinence et les purgatifs (Ritgen), les saignées abondantes et répétées (Cazeaux), l’emploi de la strychnine à dose légèrement toxique pour la mère (R. Barnes), les injections hypodermiques d’ergotine, les frictions mercurielles, l’administration de l’iodure de potassium (Sclcise), la compression de la tumeur avec des petits sacs de sable (Malin), etc.

Ces moyens sont pour la plupart illusoires et dangereux; les suivants ont donné quelques succès :

1° Ponction du kyste. — Elle consiste à évacuer le liquide amniotique par une ponction de l'œuf pratiquée suivant les cas par la paroi abdominale, par le vagin et même par le rectum. Cette ponction est faite au moyen d’un gros trocart ou d’un trocart capillaire, avec ou sans aspiration. Braxton-IIicks a cherché et a même réussi à blesser le fadus en pratiquant la ponction. Sur 12 observations réunies par Maygrier, 8 femmes ainsi traitées ont succombé. Cette méthode est non seulement dangereuse, mais inefficace, puisque Fraenkel a vu la grossesse continuer à évoluer, malgré une ponction qui avait donné issue à 20 grammes de liquide.

2° Ponction du kyste avec injections de substances toxiques. — C’est Joulin qui en 1865 proposa d’injecter avec une seringue de Pravaz une substance toxique (atropine ou strychnine) dans le corps du fœtus. Cette méthode fut employée dans 6 cas par Friedreich, Kœberlé, Tarnier, Cohen, Rennert : 5 femmes guérirent et une mourut. Le fœtus succomba dans tous les cas. « 4 fois l’injection fut faite dans des kystes fœtaux ne dépassant pas 3 mois et 4 fois il y eut enkystement, diminution ou disparition de la tumeur. 2 fois l’injection fut faite dans des kystes de 5 à 6 mois (Tarnier et Rennert) et 2 fois il y eut élimination ou

GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE

tendance à Y élimination.... En résumé, avec ce procédé, résultat médiocre dans les grossesses de 5 mois, qui serait excellent au-dessous de 3 mois. Nous disons qui serait, car il ne faut pas oublier combien le diagnostic de grossesse est difficile avant 3 mois, et l’on peut toujours se demander si l’on a, dans tous les cas, poussé l’injection dans un kyste fœtal et non dans une tumeur d’une autre nature » (Pinard).

3° Emploi de V électricité . — Essayée peut-être par P. Dubois, elle fut employée réellement pour la première fois avec succès par Bacchetti (de Pise). Plus récemment Garrigues a fait connaître 8 cas de guérison sur 8, où les médecins américains employèrent l’électricité. Maygrier a trouvé 8 autres observations publiées en Amérique et également suivies de succès.

Ce n’est pas à l’électro-puncture, mais à la faradisation ou aux courants galvaniques qu’il faut avoir recours: le pôle positif est appliqué sur la paroi abdominale et le pôle négatif placé dans le vagin ou le rectum.

B. Partie moderne. — Il n’y a que quelques années qu’on traite chirurgicalement les grossesses extra-utérines.

Laparotomie. — Lorsque, dès les premiers mois, le diagnostic de grossesse ectopique paraît s’imposer, la vraie conduite à tenir est d’enlever le kyste fœtal par la laparotomie; Yeit a opéré ainsi 16 grossesses récentes, avec ou sans rupture de la poche : 2 femmes étaient moribondes et ont succombé, les 14 autres ont guéri.

Parfois le kyste fœtal est déjà rompu et l’on a tous les symptômes d’une hématocèle. Si l’hémorrhagie est récente, si elle paraît abondante, il y a intérêt à ouvrir le ventre, à débarrasser le péritoine des caillots qui l’irritent et à extirper, si possible, la trompe rompue. Dans les cas au contraire où l’hématocèle est peu abondante, ne donne lieu qu’à des symptômes généraux et locaux peu marqués, mieux vaut temporiser, prescrire le repos au lit, les applications de glace sur le ventre, les calmants, etc. Lawson-Tait, qui s’est surtout montré partisan de l’intervention pendant cette période, a opéré 21 femmes ayant une grossesse tubaire rompue et a obtenu 20 guérisons.

Pendant la seconde moitié de la grossesse extra-utérine, quelle conduite faut-il tenir? Elle diffère suivant que le fœtus est vivant ou mort, et suivant l’époque de la grossesse.

Le fœtus est vivant , mais ne paraît pas encore viable : faut-il laisser la grossesse évoluer à travers tous les dangers qu’elle fait courir à la mère ou attendre que le fœtus succombe pour diminuer les chances d’hémor-

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rhagie? La question est discutable : en opérant de suite, on sacrifie les quelques minces chances que le fœtus avait de vivre, on met la mère à l’abri des multiples dangers qui la menacent, mais on l’expose à des hémorrhagies graves qui peuvent se produire au cours de l’opération et qui sont tout à fait exceptionnelles quand le fœtus est mort. Quant au manuel opératoire, si le kyste n’a pas d’adhérences trop solides, on essaie de l’enlever en totalité; sinon on suture les parois du kyste à la paroi abdominale. Il est bien entendu que dans les faits exceptionnels où l’on se trouve en présence d’une femme dont la grossesse extra-utérine a évolué jusque près du terme, avec un fœtus vivant, il faut le plus rapidement possible opérer.

Assez souvent le fœtus a succombé : ici il faut toujours opérer. Si le kyste fœtal vient de se rompre, surtout s’il est suppuré, il faut opérer sans plus tarder : c’est presque la seule chance de survie pour la mère. Lorsque au contraire le fœtus a succombé et qu’il n’y a pas d’accident de rupture ni de putréfaction, mieux vaut attendre un certain temps pour que la circulation kysto-placentaire diminue peu à peu et pour que rhémorrhagie soit moins abondante.

Avant d opérer, il faut bien établir le diagnostic topographique du kyste fœtal par rapport aux organes voisins (vessie, utérus, vagin, etc.) pour choisir la voie opératoire : si le kyste est très accessible par le vagin, si la vessie est refoulée en haut du côté de la paroi abdominale, on a recours à Y elytrotomie. Si au contraire le kyste est surtout développé dans l’abdomen refoulant l’utérus en arrière, on pratique la laparotomie.

Lorsque l’incision, abdominale médiane est faite, la technique opératoire varie : en explorant avec la main la surface du kyste, on peut en essayer l’ablation totale, si les adhérences ne paraissent pas trop solides avec les organes voisins. Pour peu que la femme ait eu des poussées péritonitiques pendant sa grossesse, pour peu que les adhérences paraissent intimes, mieux vaut suturer d’abord le kyste sur le pourtour de l’incision abdominale, fendre ensuite le kyste et extraire le fœtus.

Quelquefois celui-ci est très adhérent par certaines de ses parties : après quelques tentatives d’extraction, mieux vaut laisser ces parties en place que de s’exposer à déchirer le kyste en voulant quand même extraire la partie retenue.

11 en est de même pour l’extraction du placenta : on peut essayer d’en extraire la plus grande partie tant que le décollement n’amène pas d’hémorrhagie. Quelques opérateurs ont laissé le placenta sans plus s’en occuper (Olshausen); d’autres (c’est la pratique usitée à diverses

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reprises avec succès par Pinard) ne touchent pas au placenta au moment de l’opération et l’enlèvent par fragments au bout de dix-huit à vingt jours, lorsqu’il existe une membrane granuleuse à la surface interne du kyste. De gros tubes à drainage assurent l’écoulement des liquides et permettent de faire des injections antiseptiques au naphtol, à l’eau phéniquée, aussi fréquentes que le nécessitent la température de la femme et l’odeur des liquides. Lorsque cette élimination se fait assez rapidement, les parois du kyste s’accolent l’une à l’autre ; sa cavité se rétrécit et la cicatrisation définitive s’obtient en quelques semaines.

Élytrotomie. — Préconisée par Baudelocque, Cazeaux, etc., cette opération donne des résultats excellents lorsqu’elle est indiquée : elle consiste à inciser le vagin distendu par le kyste fœtal et à faire passer le fœtus à travers cette boutonnière qu’on agrandit en sens divers : quant au placenta, on le laisse en place si la main introduite dans le vagin ne peut le décoller. On bourre la cavité du kyste de gaze iodoformée au milieu de laquelle on introduit un tube à drainage pour favoriser l’écoulement des liquides.

Dans certains cas il faut traiter une grossesse extra-utérine dont le fœtus mort est en train de s’éliminer soit à travers la paroi abdominale, soit par une autre voie : il suffit la plupart du temps de dilater le ou les trajets fistuleux pour permettre l’extraction ou l’élimination plus rapide des débris du fœtus ; quelquefois on se servira d’une pince à os pour extraire une partie un peu volumineuse. Il est même utile dans certains cas de réduire le volume de la partie fœtale : témoin le fait rapporté dans la thèse de Deschamps, où Pinard pratiqua la céphalotripsie sur une tête fœtale qui était expulsée par le rectum.

Lorsque le kyste s’est transformé en lithopédion, faut-il intervenir? Cela est préférable, parce que cette tumeur peut s’enflammer, suppurer au bout d’un temps plus ou moins long et donner lieu à des complications mortelles.