MAXIMUM
Sur 1000 accouchements
Gironde
Finistère
Haute-Garonne ....
Jura
Charente
Morbihan. . ....
Corrèze
Nord
Ain
Mayenne .......
Ardèche. . . ...
Cher ... ....
Lozère
Yaucluse. ......
Gers
Yosges
Cantal
Yendée
Puy-de-Dôme. ....
Moselle .
Dordogne
Savoie
Haute-Savoie . . . . .
Causes. — L’influence de la latitude n’est pas démontrée. Celle de la race est évidente. Tchouriloff pense que, parmi les caractères de la race, c’est la taille qui a l’action la plus manifeste ; il a montré que la taille et la gémellité semblent décroître ensemble, c’est-à-dire que la gémellité est rare dans les régions où il y a une forte proportion d’exemptés pour défaut de taille.
Reste à savoir si cette influence de la taille n’est pas indirecte et si elle n’est pas le résultat de Yhérédité, qui, elle, agit d’une manière très nette sur la production des conceptions multiples. « 11 y a des familles qui ont pour ainsi dire le privilège des grossesses multiples. Une jumelle accouche très souvent de jumeaux, et rien n’est plus commun que d’entendre une femme qui accouche de deux jumeaux dire que sa mère ou sa grand’mère, ou sa tante, ou sa cousine, ont également eu des accouchements mul-
préus d’obstétrique. 55
GROSSESSES ET ACCOUCHEMENTS MULTIPLES
tiples » (Pinard). Dans certains cas l’hérédité saute une et même deux générations (Leroy).
A côté de l’influence de l’hérédité maternelle, qui est incontestable, faut-il accepter l’influence paternelle? Sue, Gardien, Yelpeau, en citent des exemples authentiques .
Témoin le fait du paysan russe Wasilef, qui, marié deux fois, eut de ses deux femmes 87 enfants : la première femme eut 4 couches quadruples, 7 triples et 16 doubles; la seconde eut 2 grossesses triples et 6 grossesses doubles. — Un autre paysan russe, présenté en 1753 à l’impératrice Catherine, eut de ses deux femmes 72 enfants. Ces faits montrent surtout l’aptitude individuelle qu’ont certaines femmes et même certains hommes à procréer des jumeaux ; plus démonstrative est peut-être l’observation racontée par Sue : « Ménage nous apprend qu’un petit bourgeois de Paris, nommé Brunet, eut de sa femme 21 enfants en sept années de suite; on doutait lequel des deux contribuait le plus «à cette espèce de prodige, mais il abusa d’une servante qu’il avait, laquelle, au bout de neuf mois, accoucha de 3 enfants mâles. »
Age. — Les statistiques de Kleinwachter, Lebel, Pinard, etc., montrent que c’est de vingt et un à vingt-huit ans, c’est-à-dire à l’âge où l’activité de la vie féminine est le plus développée, que les grossesses gémellaires se rencontrent en plus grand nombre.
Multiparité. — Lebel, Collins (de Dublin), Duncan, ont montré que la multiparité joue un rôle important dans la production des grossesses gémellaires. D’après la statistique de Pinard, portant sur cent cinquante observations de grossesse gémellaire, elle serait deux fois plus fréquente chez les multipares que chez les primipares.
Enfin le développement plus considérable des ovaires a été indiqué par Puech (de Nîmes) comme une des causes prédisposant à la grossesse multiple.
Pour qu'il y ait grossesse gémellaire, les conditions suivantes sont nécessaires du côté de la femme :
1° Deux vésicules de de Graaf appartenant au même ovaire ou chacune à un ovaire différent se rompent et laissent échapper deux ovules.
2° Une vésicule de de Graaf contient deux ovules qui sont fécondés en même temps.
3° Une seule vésicule de de Graaf se rompt et n’émet qu’un seul ovule; mais cet ovule contient deux germes (Balbiani).
En résumé, la grossesse gémellaire est le résultat de la fécondation de deux germes.
GROSSESSE GÉMELLAIRE.
Superimprégnation. — Quand deux germes femelles sont fécondés, la fécondation peut être le résultat d’un coït unique, ou au contraire de coïts éloignés.
Dans ce dernier cas on dit qu'il y a superimprégnation.
La super imprégnation comprend deux ordres de faits dont les uns sont admis par tout le monde (superfécondation), dont les autres sont plus discutés (superfœtation).
A. Super fécondation. — Une blanche ou une négresse ont à quelques heures ou quelques jours d’intervalle des rapports avec un blanc et avec un nègre. Elles mettent au monde un enfant blanc et un mulâtre. Pinard a vu dans son service de Lariboisière une femme qui avait eu dans la même journée des rapports avec son amant ordinaire et un amant de rencontre. Ce dernier était syphilitique. Deux enfants naquirent l’un parfaitement sain, l’autre manifestement syphilitique.
Ces faits, que nous pourrions multiplier, s’observent communément chez les animaux. Les éleveurs ont maintes fois observé la superfécondation chez des juments saillies par deux chevaux de races différentes, ou par un cheval et un âne. La naissance de deux poulains de races différentes, ou d'un poulain et d’un mulet, ne laisse place à aucun doute sur la réalité du phénomène. Les chasseurs et les amateurs de chiens ont de tout temps été édifiés sur sa fréquence chez la race canine.
B. Superfœtation. — Une première grossesse existe depuis plusieurs semaines ou même plusieurs mois lorsqu’une deuxième fécondation se produit. Théoriquement cette superimprégnation tardive est possible tant que les caduques ovulaire et utérine du premier œuf ne s’opposent pas par leur fusion au passage des spermatozoïdes, c’est-à-dire pendant les trois ou quatre premiers mois. L’autre condition nécessaire est la maturation d’un follicule de de Graaf; c’est là une condition dont la réalisation a été constatée plus d’une fois à l’autopsie de femmes mortes pendant la grossesse.
Les faits cliniques que l’on peut faire valoir à l’appui de la superfœtation sont les suivants :
Tantôt les fœtus expulsés à quelques heures d’intervalle présentent dans leur volume et leur aspect une différence telle que l’un semble à terme et l’autre semble n’avoir que quatre ou cinq mois de vie intrautérine.
Tantôt la grossesse se termine par l’expulsion successive et séparée par un intervalle de plusieurs semaines, de deux enfants vivants.
Le fait bien connu de Marianne Bigaud en est un remarquable exemple.
Elle mit au monde le 1er avril 1748 un enfant vivant et viable, et le
GROSSESSES ET ACCOUCHEMENTS MULTIPLES
17 septembre de la même année, c’est-à-dire cinq mois et demi plus tard, elle accoucha d’un enfant à terme.
De même l'observation de Benoîte Franquet, qui accoucha le 20 janvier 1780 d'une fdle paraissant avoir sept mois, et le 6 juillet d’une autre fille à terme.
De même encore celle d’une femme d’Arles qui, le 11 novembre 1796, accoucha d’une fdle paraissant à terme, et le 11 avril 1797 d’une autre fille à terme.
Rappelons encore les faits assez nombreux rapportés par Diemerbrœk, Le Bas, Mœbus, Thielmann, F. Barker, Giuseppe Generali, dans lesquels les deux accouchements se sont succédé à un mois, à six semaines d’intervalle, et dans lesquels le deuxième fœtus était plus petit que le premier.
Les critiques des adversaires de la superfœtation peuvent se résumer en quelques lignes. Ils expliquent l’inégal développement des fodus : 1° par une sorte d inertie physiologique de l’un des ovules fécondés, qui par suite se développerait moins rapidement que l’autre; 2° par ce fait que l’un des fœtus naît un peu avant terme, et l’autre un peu après.
Cette hypothèse n’explique pas les écarts de cinq mois et demi que nous avons vu exister dans les observations de Marianne Bigaud, de Benoîte Franquet, etc.
On a prétendu enfin que la superfœtation coïnciderait avec une bifidité congénitale de l’utérus. Les faits répondent à cette objection. L’autopsie de Marianne Bigaud, pratiquée en 1755, démontra qu’elle avait un utérus unique. La bifidité de l’utérus n’a été relevée que deux fois par F. Barker et par Generali.
Avec Tarnier et Chantreuil nous admettons la réalité de la superfœtation.
Dispositions anatomiques de l’œuf. — A . Tantôt l’œuf est double; B, tantôt il est simple.
A. Œuf double . — 1° Lorsque les deux ovules fécondés se sont grelfés sur deux points de l’utérus assez distants l’un de l’autre, on trouve deux œufs complètement distincts, chacun d’eux possédant ses trois membranes : amnios, chorion, caduque, son placenta et renfermant son fœtus.
La circulation d’un œuf est complètement indépendante de celle de l’autre.
La cloison d’adossement des deux œufs comprend deux amnios, deux chorions et deux caduques, c’est donc une cloison à six feuillets. Mais il est assez fréquent de voir les caduques s’accoler, se fusionner en une seule membrane. Celle-ci peut même se résorber partiellement ou en totalité.
Ce qu’il importe de retenir, c’est que les membranes d’origine fœtale
GROSSESSE GÉMELLAIRE.
existent au complet et distinctes pour chacun des œufs. Aussi l’un de ceux-ci peut-il être expulsé alors que l’autre continue k vivre et à se développer dans l’utérus.
Pinard a signalé une disposition particulière de la cloison dans certains cas où il y a deux placentas séparés. Au lieu de se trouver à peu près à
Fig. 538. — Deux masses placentaires distinctes réunies par un pont membraneux.
égale distance des bords des deux placentas, la cloison empiète plus ou moins sur l’un d’eux. Les membranes de l’un des œufs viennent contracter des adhérences avec la face fœtale de l’autre placenta, par suite de refoulement d’un œuf par l’autre (fîg. 339).
Il est facile de comprendre que lorsque deux œufs sont contenus dans la cavité utérine, il faut qu’ils s’accommodent l’un à l’autre; c’est ainsi qu’on peut expliquer la situation respective de deux œufs indiquée par
GROSSESSES ET ACCOUCHEMENTS MULTIPLES
Budin : sur la périphérie des membranes se trouvaient deux masses placentaires distinctes. « En regardant par l’orifice, on voyait une cavité qui avait contenu le premier fœtus, dont le cordon allait s’insérer sur un placenta; en arrière de cette cavité, il en existait une autre qui avait contenu le second fœtus, dont le cordon allait s’insérer sur l’autre placenta. Le premier œuf formait une grande poche qui recouvrait le
Fig. 539. — Placenta de grossesse gémellaire : la cloison de l’un des œufs empiète sur It*
placenta de l’autre.
deuxième œuf absolument comme un bonnet de coton coiffe la tète » (Budin). L’un de nous a observé récemment un fait analogue à la clinique Baudelocque : l’un des œufs était recouvert par l’autre œuf qui l’enveloppait de toutes parts. Les membranes du petit œuf refoulées par l’œuf enveloppant avaient envahi la face fœtale du placenta le plus volumineux.
9° Les deux ovules fécondés sont venus se loger l’un près de l’autre, dans un même repli de la muqueuse utérine.
Une seule caduque ovulaire se réfléchit autour d’eux et les englobe.
Au début, la cloison d’adossement des deux œufs se compose donc de deux amnios et de deux chorions. Ceux-ci se fusionnent et peuvent plus
GROSSESSE GÉMELLAIRE. 871
ou moins se résorber, laissant les deux amnios en contact former à eux seuls la cloison.
Les deux placentas, forment une seule masse à circulation ordinairement indépendante ; cependant on voit parfois des anastomoses entre les gros vaisseaux funiculaires de l’un et de l’autre (fig. 541). Les vaisseaux ainsi anastomosés sont surtout des vaisseaux veineux. La mort d’un des fœtus
Fig. 340. — Masse placentaire vue par sa face utérine.
Les deux cordons se voient sur chaque côté de la figure. La portion colorée du placenta répond au fœtus né vivant, la portion décolorée qui se trouve à gauche appartenait au fœtus qui était mort.
n’entraîne pas toujours la mort de l’autre (voy. fig. 540); mais l’expulsion d’un œuf amène presque fatalement celle du second.
Les cordons sont quelquefois reliés à la cloison par un repli amniochorial formant une sorte de méso. Ils peuvent être entièrement inclus dans la cloison.
B. OEuf simple. — Tantôt l’œuf est unique. Il semble rationnel d’admettre qu’en pareil cas l’ovule fécondé est unique, mais contient deux germes. Le placenta est unique, la circulation des deux fœtus est commune. La mort de l’un d’eux entraîne fatalement celle de l’autre.
Ordinairement il existe deux cordons. Cependant on peut exceptionnellement observer la disposition suivante. Du placenta commun part un
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cordon unique, lequel se divise bientôt en deux tiges, dont chacun se rend à l’ombilic d’un fœtus.
Les deux fœtus libres dans une cavité unique peuvent par leurs mouvements, par leur déplacement, déterminer un enroulement des cordons qui se tordent en forme de corde ou provoquer la formation de nœuds très divers. Dans un cas rapporté par Neumann, le cordon du premier enfant formait un nœud simple qui étreignait le cordon du second. Soete a rap-
Fig. 541. — Placenta unique auquel aboutissent les cordons des deux jumeaux : circulation commune, comme l’indiquent les anastomoses entre les gros troncs superficiels.
porté un cas dans lequel les cordons formaient un nœud double parfaitement régulier. L’un des enfants était mort vraisemblablement par suite de l’arrêt de la circulation dans sa tige funiculaire.
L’un de nous a observé et dessiné d’après nature un nœud très compliqué recueilli dans le service de Tarnier à la Maternité (lig. 342).
Liquide amniotique . — Il est fréquent d’observer pour l’un des œufs, et quelquefois pour les deux, une exagération notable dans la quantité de liquide amniotique. Il y a hydropisie de l’amnios; cette disposition n’est pas sans entraîner quelques difficultés de diagnostic, ainsi que nous le dirons plus loin.
Utérus. — Au lieu d’une cavité unique, l’utérus peut présenter deux
GROSSESSE GÉMELLAIRE.
cavités, être cloisonné. En pareil cas les œufs sont absolument distincts et complets, c’est-à-dire que chacun d’eux, outre ses membranes foetales, possède une caduque ovulaire et une caduque utérine.
On a cité un fait de grossesse gémellaire dans laquelle il y avait à la fois grossesse utérine et grossesse extra-utérine.
Fœtus. — Sexe. Les fœtus jumeaux sont le plus souvent du mêmesexe : les couples unisexués sont en France dans la proportion de 65, les couples à sexe croisé de 55 pour 100; le nombre des garçons l’emporte sur celui des fdles, bien que cependant le rapport des sexes soit légèrement modifié en faveur des filles. En effet, au lieu de trouver 106,6 garçons contre 100 filles comme dans les grossesses simples, on ne trouve
Fig. 342. — Nœuds de deux cordons dans un cas de grossesse gémellaire observée à la Maternité
(dessin d’après nature).
que 104 dans les grossesses doubles. Sur 150 grossesses gémellaires, Pinard a constaté :
2 garçons 46 fois
2 filles ... 46 —
1 garçon et 1 fille. 58 —
Dans une statistique récente portant sur 52 accouchements gémellaires observés sur 2 727 accouchements, Étienne, interne de la Maternité de
Nancy, a trouvé :
2 filles H fois
2 garçons . 9 —
1 fille et 1 garçon 13 —
Bertillon a étudié d’une manière complète les combinaisons de sexe dans les grossesses gémellaires et leurs causes ; il a montré que les causes
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qui, dans les grossesses simples, amènent tantôt un garçon, tantôt [une fille, ne sont pas les mêmes quand il y a émission simultanée de deux ovules par l’ovaire; que, de plus, les ovules à deux germes favorisent la
Fig. 543. — Grossesse gémellaire.
Les deux fœtus sont contenus dans le même œuf, ils ont tous deux l’extrémité céphalique en bas ; la tête du fœtus situé à gauche commence à s’accommoder au bassin, la tête de l’autre fœtus est située dans la fosse iliaque droite.
production des couples unisexués, et qu’enfin l’àge respectif des époux a une action incontestable sur la sexualité.
Développement. — Le poids et le volume des jumeaux sont presque toujours au-dessous de la moyenne, même lorsqu’ils naissent à terme, ce qui est exceptionnel. Leur poids varie surtout de 2 000 à 5 000 grammes. Assez souvent les deux fœtus sont d’inégal volume.
11 peut arriver que l’un des fœtus soit bien conformé, tandis que l’autre
GROSSESSE GÉMELLAIRE.
présente tous les caractères d’un monstre. Enfin l’un des enfants peut être mort depuis un temps variable, tandis que l’autre est parfaitement développé et vivant.
Quant à l’attitude des fœtus dans la cavité utérine, elle est soumise à la même loi d’accommodation pelvienne que pour la grossesse simple.
Fig. 544. — Grossesse gémellaire.
Les deux fœtus sont contenus dans le même œuf : le fœtus de gauche a l’extrémité céphalique en bas, celui de droite a l’extrémité céphalique en haut.
Toutefois l’accommodation pelvienne ne peut exister pour le second fœtus, qui est toujours contenu dans la grande cavité abdominale. On trouve le plus souvent (fîg. 343) les deux fœtus ayant tous deux la tête en bas, le tronc de l’un à droite, le tronc de l’autre à gauche, ou l’un ayant la tête en bas, l’autre la tête en haut (344). Enfin on rencontre assez fréquemment les deux têtes en haut (fig. 345). En additionnant les chiffres donnés par Depaul et Tarnier, on
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trouve que sur 516 accouchements gémellaires, les présentations ont été :
Deux sommets ....
Sommet et face
fois
Sommet et siège. . .
Face et sommet
Siège et sommet. . .
Siège et face
Deux sièges
Épaule et sommet. . . .
Sommet et épaule. .
Épaule et siège
Siège et épaule. . . .
Deux épaules
Sur 1 50 cas Pinard
a constaté :
Deux sommets . . . .
. 5G fois
1er sommet, 2e face . . .
fois
1er sommet et 2e siège.
lre face, 2e siège. . . .
1er siège et 2e sommet
1er front, 2e sommet. . .
Deux sièges
lre épaule, 2e siège . . .
1er sommet, 2e épaule.
lro épaule, 2e sommet . .
1er siège, 2e épaule. .
Ignorée
Budin distingue trois variétés dans la situation relative des œufs et des fœtus :
1° Dans la première, qui est classique, les deux fœtus sont placés l’un à côté de l’autre ; l’un occupe la moitié droite, l’autre la moitié gauche de l’utérus.
2° Dans la seconde variété, les fœtus sont placés l’un au-dessus de l’autre. Ils sont superposés; l’un occupe le fond de l’utérus, l’autre son segment inférieur.
5° Dans la troisième variété, ils sont placés l’un au-devant de l’autre; l'un d’entre eux occupe la moitié antérieure de l’utérus, l’autre la moitié postérieure.
Ces deux dernières variétés doivent être rares ; elles sont niées par différents accoucheurs. L’un de nous a observé un cas type de la troisième variété.
Les fœtus sont parfois fusionnés (œuf unique) et se présentent sous forme de monstres doubles (v oy. Dystocie fœtale).
Signes de la grossesse gémellaire. — Quand chez une femme grosse on observe quelque discordance entre les constatations faites à l’aide des différents moyens d’exploration mis en œuvre et les renseignements fournis par la femme sur l’époque de ses dernières règles, lorsque la grossesse semble plus avancée que ne le dit la femme, on doit penser à l’existence d’une grossesse gémellaire. Songer à sa possibilité, c’est se placer dans les meilleures conditions pour ne pas la méconnaître.
1° Interrogatoire. — Les troubles digestifs et nerveux sont plus accusés. De plus, les femmes remarquent généralement un développement insolite de l’abdomen; celles qui ont eu déjà des enfants constatent
GROSSESSE GÉMELLAIRE.
que leur ventre est plus volumineux qu’il ne l’était lors des grossesses antérieures à une époque correspondante. Certaines femmes perçoivent des mouvements fœtaux de différents côtés à la fois et pour ainsi dire dans tout l’utérus. Cependant il n’est pas rare de voir, même chez des
Fig. 545. — Grossesse gémellaire.
Les deux fœtus, séparés par une cloison membraneuse, ont tous deux le pôle pelvien en bas : le fœtus de gauche se présente par le siège décomplété.
multipares, la grossesse gémellaire évoluer, tout au moins pendant les premiers mois, sans donner lieu à une symptomatologie spéciale.
 une époque variable se produisent des phénomènes de compression dus au développement excessif du ventre : la compression des gros troncs vasculaires situés sur la partie postérieure de l’abdomen produit une gêne de la circulation en retour et amène de l’œdème et des varices au niveau des membres inférieurs et de plus l’œdème sus-pubien.
Depaul attachait une grande importance à ce signe, surtout lorsqu’il
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coïncidait avec des varices des membres inférieurs, de la vulve et des veines hémorrhoïdales. Tarnier et Pinard ne lui reconnaissent pas la même valeur et Font rencontré souvent dans les grossesses simples, avec un fœtus volumineux ou dans les cas d’hydropisie de l’amnios.
En outre, la femme éprouve une dyspnée plus ou moins accusée due au refoulement du diaphragme (Peu); elle marche assez difficilement et ressent des crampes dans les membres inférieurs.
2° Inspection. — Lorsqu’on examine la femme, on constate par la vue, outre l’œdème des membres inférieurs, de la région sus-pubienne, que l’abdomen est volumineux, que le développement de l’utérus n’est pas en rapport avec l’âge de la grossesse. La forme de l’utérus présente quelques particularités : son fond peut être distendu au niveau des deux cornes de l’utérus par les têtes des deux fœtus ; une dépression qui sépare ces deux saillies fait ressembler l’utérus à un cœur de carte à jouer (F. J. Ilerrgott). Parfois il existe une dépression qui s’étend du haut en has de l’utérus et qui se dessine plus ou moins obliquement sur sa face antérieure (Mauriceau) .
5° Palper. — Le palper fournit des renseignements précieux pour le diagnostic de la grossesse gémellaire : on est frappé tout d’abord par la tension permanente de la paroi utérine dans les cas où Futérus contient plus d’un produit de conception : « Au lieu de déprimer avec facilité ln paroi utérine, dit Pinard, on sent que cette paroi est tendue, résistante ; c’est une sensation analogue à celle qu’on éprouve quand on déprime la paroi d’une vessie de caoutchouc distendue par du liquide ou par de l’air. Ce n'est pas la sensation molle qu’on perçoit, en l’absence de toute contraction, quand on déprime la paroi de Futérus normalement rempli ; ce n’est pas davantage la sensation dure, presque ligneuse, qu’on perçoit quand on déprime la paroi utérine, lors de la contraction; c’est une sensation intermédiaire qu’on peut comparer encore avec celle très connue des médecins et qu’on perçoit quand on déprime la paroi d’un kyste bien rempli. »
Cette tension permanente de la paroi utérine, si elle éveille l’idée d’une grossesse gémellaire, n’est pas, quand elle est un peu accusée, sans apporter quelque gêne dans l’examen. Peu prononcée, elle n’cmpèche pas l’accoucheur de se rendre compte de l’existence des deux fœtus. On trouve un pôle fœtal inférieur engagé dans l’excavation ou au niveau de l’une des fosses iliaques, puis au fond de Futérus un second pôle fœtal ; le plan résistant de ce fœtus est reconnu plus ou moins facilement.
En déprimant la paroi abdominale du côté opposé au plan résistant, on
GROSSESSE GÉMELLAIRE.
ne trouve ni la rénitence du liquide amniotique, ni la sensation des petites parties fœtales.
On arrive sur un second plan résistant, ou bien on constate l’existence d’un troisième pôle fœtal au niveau de l’une des fosses iliaques, et d’un quatrième pôle au fond de l’utérus.
Parfois on ne peut parvenir à reconnaître que trois pôles ; mais lorsque cette constatation est faite d’une manière très nette, elle suffit pour affirmer le diagnostic de grossesse gémellaire. Par exemple, lorsque l’un des fœtus a la tète en bas bien engagée et que l’on constate, outre le pôle fœtal supérieur, une troisième tumeur ballottant dans l’une des fosses iliaques, cette triple constatation suffit à affirmer la grossesse gémellaire. C’est à tort que l’on a prétendu que le ballottement était difficilement perçu dans les cas de grossesse gémellaire, les deux fœtus s’immobilisant en quelque sorte l’un l’autre. Le ballottement est souvent d’autant plus facilement obtenu qu’il y a hydramnios de l’un des deux œufs.
Il est un autre signe que le palper fournit au point de vue du diagnostic de la grossesse gémellaire. Lorsque, par les commémoratifs, on sait que la grossesse est de sept mois par exemple, alors même qu’on ne sent que deux pôles, on peut soupçonner qu’il y a deux fœtus à cause de la grande distance qui sépare ces deux pôles ; c’est surtout lorsque la femme est près du terme que la distance entre ces deux pôles est telle qu’ils ne pourraient appartenir qu’à un fœtus gigantesque. Ce signe, auquel Pinard attache une assez grande importance, n’est pas un signe de certitude absolue ; mais il met pour ainsi dire sur la voie du diagnostic, et il est rare qu’avec un peu de patience on n’arrive pas à trouver le troisième pôle fœtal.
Enfin la constatation nette de l’existence de deux plans dorsaux suffît encore à établir le diagnostic de grossesse gémellaire.
4° Auscultation. — L 'auscultation rend quelques services dans le diagnostic des grossesses gémellaires ; c’est plutôt un procédé de contrôle qu’un moyen de diagnostic. C’est à tort que Hohl a prétendu que le souffle utérin entendu sur une large surface dans plusieurs endroits, avec une sonorité intense et de la rudesse, constituait un signe certain de la grossesse double.
Lorsqu’il y a deux fœtus vivants dans la cavité utérine et que la grossesse est assez avancée, on entend les bruits du cœur de chaque fœtus en un foyer distinct de l’autre; toutefois lorsqu’on a constaté deux foyers d’auscultation, il ne faut pas en conclure que l’on se trouve forcément en présence d’une grossesse gémellaire.
Dubois, Pinard, Cantacuzène, ont en effet démontré que le cœur d’un
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seul fœtus peut retentir en deux points différents. Lors donc que par le palper on a la quasi-certitude qu’on se trouve en présence d’une grossesse gémellaire et qu’on veut contrôler ce diagnostic par l’auscultation, il faut prendre certaines précautions : s’assurer que le nombre des pulsations cardiaques diffère pour chaque maximum d’intensité, et s’en assurer par l’auscultation pratiquée à plusieurs reprises.
11 est un procédé plus sûr, mais qui rencontre quelques difficultés pratiques : deux observateurs exercés auscultent en même temps au niveau de chacun des foyers et comptent simultanément les battements cardiaques pendant le même temps.
Toutefois, lorsque les deux cœurs du fœtus battent d’une manière isochrone, l’auscultation n’est plus d’aucun secours. Elle ne peut également fournir de renseignements utiles lorsque T un des fœtus est mort ou lorsque la quantité amniotique est trop considérable pour permettre de percevoir les bruits du cœur du fœtus.
5Ü Toucher. — Le toucher ne sert guère à reconnaître pendant la grossesse l’existence de deux jumeaux qu’en permettant de constater qu’il y a une partie fœtale engagée, qui se distingue ainsi nettement des deux ou trois autres pôles fœtaux que l’on trouve dans la cavité utérine ; dans certains cas des mouvements imprimés avec le doigt à la partie fœtale (pii est en bas se transmettent au reste du corps du fœtus, l’autre main, appliquée sur la paroi abdominale, délimite alors plus facilement le fœtus ainsi mobilisé.
Pendant le travail le toucher a permis parfois de reconnaître l’existence de deux poches adossées l’une à l'autre et s’engageant en même temps (Smellie).
Dans d’autres cas moins rares, le toucher a permis de constater l’cxis tence d’une seconde poche, après la rupture complète d’une première.
Diagnostic. — Le diagnostic de la grossesse gémellaire pendant la grossesse peut être fait d’une manière certaine, si l’on procède avec méthode ; on ne doit l’affirmer que lorsqu’on perçoit d’une manière nette au moins trois pôles fœtaux ou deux plans dorsaux. Parfois ce diagnostic est difficile : il vaut mieux s’abstenir, pratiquer quelques jours après un nouvel examen, que de formuler un diagnostic dont la rapidité n’excuserait point l’erreur.
Quelles sont les conditions qui peuvent faire croire à tort à une grossesse gémellaire? Lorsqu’un œuf unique prend un développement exagéré, lorsqu’il existe un gros œuf (fœtus volumineux , liquide amniotique, abondant, masse placentaire étendue), la distension qui en résulte pour l'utérus peut faire penser qu’il y a deux produits de conception. Chez
GROSSESSE GÉMELLAIRE.
certaines primipares arrivées au septième mois de la grossesse, l’utérus se développe assez rapidement, amenant des phénomènes de compression (œdème des membres inférieurs, de la région sus-pubienne), pour qu’on hésite au point de vue du nombre des fœtus; si la paroi abdominale est bien musclée, tendue, le diagnostic est momentanément très difficile. Peu à peu le liquide amniotique devient moins abondant, et l’on peut affirmer qu’il n’v a qu’un fœtus volumineux.
L’erreur sera d’autant plus facile si le fœtus se présente par le sommet en position G. P. On retrouve en effet dans ce cas un certain nombre de signes de la grossesse double : sensations multiples de petites parties fœtales, ballottement du pôle fœtal supérieur (le siège), alors qu’on trouve un sommet engagé ; mais il est impossible de trouver un troisième pôle.
L 'hydramnios rend le diagnostic de grossesse double difficile; nous avons étudié ce diagnostic différentiel au chapitre Hydramnios .
Un fibrome arrondi, assez volumineux pour simuler une tête fœtale, peut être pris pour un pôle fœtal; mais il est rare qu’il ballotte aussi facilement, siégeant le plus habituellement dans l’épaisseur même du muscle utérin; il n’est en tout cas pas mobile comme une extrémité fœtale. Il devient en outre plus aisément perceptible pendant la contraction utérine. Une partie fœtale est au contraire masquée par le muscle en contraction .
Dans certains cas la grossesse gémellaire passe inaperçue et il n’y a nul reproche à faire à l’accoucheur, parce que l’un des fœtus est de petites dimensions, mort depuis un certain temps, aplati dans les membranes. Le diagnostic n’a ici aucun intérêt pratique.
Si le diagnostic de grossesse gémellaire n’a pas été posé pendant la grossesse, il peut être fait au cours du travail. En tout cas on doit toujours le faire pendant le travail après l’expulsion du premier fœtus : il suffit de porter la main sur Uutérus, qui conserve un volume plus considérable que d’ordinaire; lorsque le second fœtus est contenu dans une cavité amniotique distincte, il est particulièrement facile de reconnaître sa présence.
Lorsque, en raison des contractions intenses de l’utérus, le palper et l’auscultation ne donnent que des renseignements vagues, le toucher vient lever toute incertitude : s’il y a un second fœtus, en suivant le cordon on arrive à atteindre, soit une seconde poche des eaux, soit une partie fœtale qui tend à s’engager. Il est à peine besoin d’ajouter que, dans les cas douteux, il faut se comporter comme s’il y avait un second fœtus, c’est-à-dire placer une ligature sur le bout placentaire du cordon du premier fœtus^
précis d’obstétrique. 56
GROSSESSES ET ACCOUCHEMENTS MULTIPLES
Dans nombre de cas, non seulement on affirme le diagnostic de la grossesse double, mais on reconnaît à l’avance que les deux fœtus sont logés dans des poches distinctes, en raison de la différence de tension que l’on constate de chaque côté de l’utérus.
Marche de la grossesse. — La grossesse gémellaire se termine rarement à terme, surtout chez les primipares ; l’avortement est relativement fréquent.
Maygrier et Demelin ont fait ressortir les particularités de Y avortement multiple et en particulier de f avortement gémellaire 1 : cet accident est souvent (7 fois sur 10) produit par l’hydramnios, qui se développe d’une manière rapide et intense dès les premiers mois de la grossesse.il importe de remarquer que, tandis qu’à une époque avancée de la grossesse l’hydramnios peut gêner le diagnostic de la grossesse double, il est au contraire au début de la grossesse un bon signe qui fait penser à une grossesse double.
Dans la presque totalité des cas, en effet, lorsque l’avortement multiple se fait vers le troisième ou le quatrième mois, c’est une surprise : le diagnostic de grossesse douille n'a pas été fait. — L’expulsion du second fœtus n'est pas toujours immédiate : elle peut n’avoir lieu que quelques heures, quelques jours (7 dans un cas de Habit) après la naissance du second ; elle peut même n’avoir lieu qu’à terme, s’il existe une seconde poche avec un fœtus vivant.
Lorsqu'il existe des placentas séparés, il arrive que le placenta du premier fœtus soit expulsé immédiatement après lui ; puis l’autre œuf sort ensuite. Dans un cas observé par Girode, après la sortie du premier fœtus, un œuf entier non ouvert fut expulsé, [mis le placenta du premier fœtus.
Maygrier et Demelin insistent sur la fréquence plus grande de la rétention placentaire dans les avortements multiples que dans l’avortement simple vers le troisième et le quatrième mois, surtout lorsque le placenta est unique; « en effet, l’expulsion de l arrière-faix se fait plus aisément lorsque, les deux œufs étant complètement séparés, les placentas peuvent sortir isolément. » — De plus, en raison du plus gros volume du délivre, les accidents de septicémie éclatent plus facilement, analogues à ceux que l’on observe dans les mêmes circonstances après un accouchement. Ainsi, sur six avortements gémellaires du troisième et du quatrième mois, il y a eu six fois rétention et deux fois la mort est survenue par septicémie. Aussi faut-il, dans les cas de rétention placentaire à la suite d’avortement multiple, être plus interventionniste que dans les autres cas.
1 Arch. de Toc. et de gynéc., 1892.
GROSSESSE GÉMELLAIRE.
Souvent c’est au bout de huit mois, de huit mois et demi, que l’accouchement survient; l’époque varie suivant que le muscle utérin tolère plus ou moins bien cet excès de distension ; c’est dire que d’une manière générale la grossesse gémellaire évoluera jusqu’à une époque plus ou moins rapprochée du terme, suivant que les parties contenues dans la cavité utérine y occuperont un volume plus ou moins considérable.
L’hydropisie de l’amnios joue à cet égard un rôle assez important au point de vue de l’accouchement prématuré dans la grossesse gémellaire, soit que cette hydropisie porte sur un œuf unique, soit sur l’un des deux œufs.
Une statistique de Pinard, basée sur 150 cas, donne les proportions
suivantes :
Femmes à terme ou près du terme. ..... 42 cas
— 8 mois et demi . 24 - —
— 8 mois 35 —
— 7 mois et demi. 10 —
— 6 mois et demi 9 —
— 6 mois . . 7 —
— 5 mois et demi 5 —
— 4 mois et demi. 1 —
— 4 mois 5 —
Il arrive qu’au cours de la grossesse multiple, l’un des fœtus succombe (voy. Mort du fœtus pendant la grossesse). On peut observer dans ces cas les terminaisons suivantes : le fœtus mort irrite l’utérus par sa présence, des contractions utérines surviennent qui expulsent en même temps ce corps étranger et le fœtus vivant; dans des cas plus rares, le fœtus mort est seul expulsé et l’autre fœtus continue à se développer, la grossesse pouvant aller alors à terme.
Enfin, parfois le fœtus mort se momifie, s’aplatit, et sa présence n’est reconnue dans les membranes que lorsque le fœtus est expulsé et la délivrance faite (fig. 546).
Accouchement. — L’accouchement dans la grossesse gémellaire présente une physionomie différente : tantôt les deux fœtus se présentent successivement au détroit supérieur; tantôt ils pénètrent isolément et l’un après l’autre dans l’excavation pelvienne; tantôt enfin, s’engageant simultanément dans le bassin, ils arrivent à former à un moment donné, par la juxtaposition de telle ou telle de leurs régions, une masse trop volumineuse pour pénétrer plus avant dans le canal pelvien, et créent ainsi un cas de dystocie tout spécial. Étudions d’abord la marche de l’accouchement dans le premier cas, de beaucoup le plus fréquent.
1° Accouchement successif. — Il a lieu assez rarement à terme, surtout chez les primipares.
GROSSESSES ET ACCOUCHEMENTS MULTIPLES
Cette différence dans l’époque à laquelle se produit raccouchement gémellaire chez les primipares ou les multipares ressort de la statistique dressée par Monteiro dans le service de Pinard.
DATE DE L’ACCOUCHEMENT
PRIMIPARES
MULTIPARES
G mois
Totaux. . .
La proportion des primipares accouchant avant terme est de 85,7*2
Fi". 546. — Dessin d’après nature de la délivrance dans un cas de grossesse double : le premier fœtus s’est à peu près normalement développé. Le second fœtus, mort au cours de la grossesse, était aplati et momifié.
pour 100, celle des multipares de 75 pour 100. Quelques statistiques
GROSSESSE GÉMELLAIRE.
donnent cependant la proportion inverse, c’est-à-dire une proportion de primipares accouchant avant terme inférieure à celle des multipares.
Certaines raisons théoriques ont fait dire que l’accouchement était plus long que d’ordinaire : les phénomènes de ramollissement du côté du col et du segment inférieur n’étant point suffisamment complets, la dilatation se ferait lentement; en outre, le muscle utérin distendu ne se contracterait pas d’une façon suffisamment énergique : la force résultant de cette contraction ne se transmettrait que d’une manière imparfaite au fœtus qui se présente le premier.
Accouchement du premier fœtus . — D’après certains auteurs, l’accouchement pour le premier fœtus serait plus long que dans l’accouchement simple. « La durée du travail peut être aussi courte que dans l’accouchement unipare, mais c’est un fait exceptionnel ; elle est en général plus longue, et il n’est pas étonnant qu’il en soit ainsi. La période de dilatation et la période à' expulsion sont toutes deux prolongées d’une façon anormale. Il semblerait tout d’abord qu’il dût en être autrement et que le fœtus, d’un volume ordinairement médiocre dans les grossesses doubles, dût être chassé rapidement. Mais la présence du second œuf dans la matrice est une cause de déperdition des forces destinées à l’expulsion du premier enfant; car l’effet des contractions utérines se dissémine et se perd en partie sur celui des jumeaux qui n’est pas en rapport avec les ouvertures du bassin. Dès lors, on comprend sans peine que l’intensité des contractions utérines finisse par s’affaiblir et que le travail languisse. » (Tarnier et Chantreuil.)
Monteiro est arrivé à des conclusions opposées : « Dans la pluralité des cas, dit-il, la durée de la période d’effacement et de dilatation, celle de la période d’expulsion et par conséquent la durée totale du travail pour le premier fœtus, est, toutes choses égales d’ailleurs, sensiblement la même que pour l’accouchement simple ». Monteiro a en effet trouvé que la durée moyenne des périodes d’effacement et de dilatation réunies, calculée du début du travail à la dilatation complète, était de 9 heures pour les primipares et de 8 heures pour les multipares. — Quant à la période d’expulsion, elle a duré de 5 à 50 minutes chez 17 primipares sur 29 et chez 70 multipares sur 88. Rarement cette période a dépassé 1 heure.
Accouchement du second fœtus. — Lorsque le premier enfant est né, au bout de combien de temps a lieu l’expulsion du second? Cet espace de temps est variable : habituellement au bout de dix à vingt minutes, la femme est reprise de contractions utérines douloureuses; s’il y a une seconde poche des eaux, elle ne tarde pas à se rompre ou on la rompt; le second fœtus s’engage et est expulsé assez rapidement.
GROSSESSES ET ACCOUCHEMENTS MULTIPLES
Dans un certain nombre de cas, l’utérus, fatigué par le travail qu’a nécessité la sortie du premier fœtus, ne se contracte plus ; sa rétraction est suffisante pour éviter une hémorrhagie, mais la contraction fait défaut. L’orifice utérin, qui ne s’était qu’incomplètement dilaté, revient sur luimême; le segment inférieur et même le col se reconstituent, et la femme peut rester ainsi pendant plusieurs jours dans cet état; on a même vu la grossesse évoluer ensuite jusque près du terme.
Tarnier, dans une statistique recueillie à la Maternité, a noté que sur 188 accouchements gémellaires, l’expulsion du second fœtus a eu lieu
6 fois au bout de
5 minutes
Dans les autres cas, l’expulsion a eu lieu dans un intervalle de temps variant de quarante minutes à douze heures.
Sur 147 cas Monteiro a trouvé que l’intervalle avait été :
5 fois
de moins de 5 minutes.
1 fois de
minutes
de 5 m
linutes.
heure.
derniers cas
où l’intervalle a été
aussi long
sont exce]
concernent des femmes chez lesquelles le premier fœtus mort, momifié, avait été expulsé à travers un orifice incomplètement dilaté. Il a fallu un certain temps pour que la dilatation s’achève.
2° Accouchement simultané. Dystocie spéciale. — Au lieu de se
succéder dans leur passage à travers le bassin, les fœtus peuvent, par leur présence simultanée au détroit supérieur, gêner réciproquement leur engagement et créer de la sorte un cas tout spécial de dystocie.
Les fœtus sont isolés ou adhérents, contenus dans des omfs distincts ou dans une cavité unique.
L’amplitude du bassin maternel, la petitesse du fœtus, dont un seul ne
GROSSESSE GÉMELLAIRE.
suffit pas à remplir l’excavation pelvienne, ce qui permet au second d’y pénétrer en même temps, le défaut d’accommodation pelvienne du premier fœtus pendant la grossesse, sont autant de causes qui favorisent l’accouchement dystocique. On a fait jouer également un certain rôle à l’administration de l’ergot de seigle, aux contractions spasmodiques de l’utérus, à une version podalique par manœuvres internes mal conduite (Voakes).
Lorsque les fœtus sont contenus dans deux œufs distincts, la descente du premier peut être arrêtée par l’engagement du second œuf, ainsi que l’ont observé Mauriceau et Smellie.
L’attitude des fœtus détermine le mode d’accrochement des fœtus. Tous les cas que l’on peut rencontrer en clinique ont été bien étudiés par Besson1.
A. Les deux fœtus se présentent par le sommet. — Le premier fœtus s’engage et la tête du deuxième, en rapport avec le cou du premier, pénètre plus ou moins dans l’excavation pelvienne, mais les deux troncs ne tardent pas à être arrêtés dans leur engagement, à moins d’être très petits.
B. Le premier fœtus se présente par le siège , le second, par le sommet . — Le tronc du premier peut sortir sans difficulté, mais sa tête entraîne la tête du second. Les extrémités céphaliques accrochées, soit par les mentons, soit par le menton et l’occiput, soit par l’occiput et la nuque, soit par la région latérale (fig. 545), ne peuvent franchir ensemble le détroit supérieur.
Parfois la tète du second descend plus tôt et, en se mettant en rapport avec le thorax du premier, constitue l’obstacle à la descente.
C. Les deux fœtus se présentent par le siège. — Complets, les deux sièges s’arrêteront au détroit supérieur ; mais si l’un des deux, ou si tous les deux sont décomplétés, l’engagement simultané peut commencer à se faire. Mais le volume progressivement croissant des fœtus met bientôt un terme au mouvement de descente.
D. Le premier fœtus se présente par la tête , le second par le plan latéral. — - On ne connaît que deux observations de ce cas de dystocie (Morgagni, Solayrès de Renhac). L’épaule du premier enfant est retenue par le cou du second .
E. Le premier fœtus se présente par le siège, le deuxième par le tronc. — Baudelocque et Dunal en ont rapporté chacun un exemple.
Le menton du premier est retenu par le cou du second .
Le premier enfant se présente par le tronc, le second par le siège. — Le seul cas connu appartient à Bartscber.
1 Th. inaug. Paris, 1877.
GROSSESSES ET ACCOUCHEMENTS MULTIPLES
Diagnostic. — Quand le diagnostic de grossesse gémellaire a été fait pendant la grossesse, il n’est pas difficile de soupçonner lorsque, malgré les efforts de la femme et l’intensité des contractions de l’utérus, on
Fig. 547. — Schéma représentant deux fœtus : la tête du premier est arrêtée par la tête du second.
voit, s’arrêter les progrès de l’accouchement, qu’un des cas de dystocie que nous venons de passer en revue s’est produit.
Si le diagnostic n’a pas été fait d’avance, il faut de suite rechercher la cause de cet arrêt. Rien de plus facile lorsque dans le vagin, à la vulve ou même hors d’elle, on trouve trois ou quatre pieds, mais lorsque les fœtus sont retenus au détroit supérieur, ou lorsque le siège du premier étant à moitié expulsé, il est impossible d’achever son dégagement, on doit se demander s’il s’agit d’un rétrécissement du hassin, d’une hydrocéphalie.
GROSSESSE GEMELLAIRE.
d’une tumeur pelvienne jusqu’alors méconnue ? Autant d’hypothèses qu’il est possible de faire.
Le toucher digital suffît pour reconnaître l’existence d’un bassin vicié ; mais le toucher manuel est nécessaire lorsqu’il s’agit de reconnaître l’existence d’un obstacle siégeant au niveau ou au-dessus du détroit supérieur.
Ce n’est qu’en introduisant la main tout entière dans le vagin qu’on pourra se renseigner assez pour intervenir à propos. Il ne suffit pas, en effet, de savoir qu’il y a grossesse gémellaire, et de constater que l’engagement simultané de deux foetus dans le bassin cause l’obstacle à l’accouchement, il faut encore, et la main introduite profondément peut seule le faire, reconnaître exactement quel est celui des deux fœtus dont la descente prématurée a causé' tout le mal.
Pronostic. — Le pronostic, toujours sérieux, est parfois très grave. Tout dépend, on le conçoit, de la rapidité
avec laquelle on établit le diagnostic, de la décision avec laquelle on intervient, et de l’habileté de l’opérateur.
Méconnaître la cause de la dystocie, hésiter à intervenir, ou intervenir aveuglément, c’est s’exposer à voirie pronostic singulièrement s’assombrir.
Traitement. — Avant tout il doit être dirigé en vue de sauvegarder les jours de la parturiente. On s’efforcera, en outre, toutes les fois que cela sera possible, de sauver les deux enfants. Si l’un d’eux a déjà succombé, on lui fera subir les opérations de réduction (embryotomie céphalique ou rachidienne, éviscération), souvent indispensables.
Ceci dit en thèse générale, voyons quelle conduite on devra tenir dans chaque cas particulier.
Les deux têtes se présentent-elles en même temps au détroit supérieur, on cherche à en refouler une avec la main. Si l’on n’y parvient pas et si le forceps ne suffît pas à extraire un des fœtus, on pratique la basiotripsie sur la tête la plus engagée.
Si Ton trouve au détroit supérieur les membres inférieurs d’un fœtus
Fig. 548. — Schéma représentant la dépression déterminée sur le crâne d’un jumeau par la tête de l’autre.
GROSSESSES ET ACCOUCHEMENTS MULTIPLES
accompagnant la tête du second, on cherche à réduire ces membres et à faire, à l’aide du forceps, s’engager cette tète.
Si l’on n’y parvient pas et que la mère soit en danger, on pratique l’extraction du fœtus qui se présente par le siège, jusqu’aux épaules (on ne sera souvent appelé pour intervenir que lorsque les choses seront en
cet état), et l’on procède à la décollation. On doit d’autant plus rapidement se décider à cette mutilation que ce fœtus d’ordinaire est déjà mort; on refoule alors la tète dans l’utérus et l’on pratique l’extraction du second.
Quand les deux fœtus se présentent par le siège, on cherchera à en réduire un.
On se garde bien, si l’on n’y parvient pas, de tirer sur plus d’un membre à la fois.
Si les deux troncs sont profondément engagés et enclavés dans le bassin, on relève le fœtus antérieur, et l’on applique le forceps sur la tête du second. Si l’on échoue, on pratique la décollation du fœtus antérieur.
Si l’on se trouvait en présence d’un cas analogue à ceux observés par Morgagni, Solayrès et Bartscher, on devrait pratiquer la décollation du fœtus qui se présente par l’épaule.
Cette opération serait au contraire pratiquée sur le cou du premier enfant, si I on avait affaire à un cas semblable à ceux qu’ont rapportés Baudelocquc et Dunal.
Grossesse gémellaire dans un utérus bicorne. — Gein a rapporté
une observation de grossesse gémellaire dans laquelle chaque fœtus occupait une corne de l’utérus.
Il y eut indépendance des contractions utérines pendant le travail, qui fut très lent. On dut faire la version pour l’un et l’autre fœtus.
Fig. 549. — Dessin d’après nature de la tête d’une fille née vivante dans un cas d’accouchement gémellaire dystocique.
On voit sur la région temporo-pariétale gauche du premier fœtus l’empreinte laissée par la pression exercée par la bosse frontale droite du deuxième fœtus se présentant par le sommet en O I D P. (Vov. fig. 547.)
GROSSESSE GÉMELLAIRE.
Fœtus adhérents. — L’adhérence existe au niveau, soit de la tête, soit du siège, soit du tronc (Tarnier, A. Herrgott). La membrane unissante est d’ordinaire assez souple, non seulement pour permettre aux deux fœtus de ne pas se présenter simultanément, mais pour rendre possible le dégagement complet du premier.
Il peut cependant se faire un engagement simultané de deux régions homogènes, d’autant qu’habituellement la grossesse n’arrive pas à terme.
Le diagnostic n’est fait le plus souvent qu’après la naissance du monstre. On devra donc se comporter comme dans le cas de fœtus isolés. 11 est de toute évidence que si par hasard on avait reconnu la monstruosité pendant le travail, on devrait, devant une difficulté sérieuse, moins hésiter encore que dans le cas des fœtus isolés, à employer les moyens de réduction.
Nous renvoyons donc pour le traitement à ce que nous avons dit précédemment.
Délivrance. — La délivrance est un temps important de l’accouchement gémellaire; elle nécessite toujours, de la part de l’accoucheur, une attention soutenue et l’oblige parfois à intervenir.
Habituellement la délivrance se fait en une seule fois, après l’expulsion du second fœtus : lorsqu’il n’y a qu’une seule masse placentaire, il en est toujours ainsi. D’après la statistique faite dans le service de Pinard, sur 142 cas on a trouvé 79 fois une masse placentaire unique et 69 fois deux placentas séparés. Le placenta se décolle avec plus ou moins de rapidité suivant que le muscle utérin se contracte plus ou moins énergiquement; en raison de son volume assez considérable, il s’engage lentement et l’accoucheur est assez souvent obligé d’intervenir pour terminer cette extraction.
Lorsqu’il y a deux masses placentaires distinctes réunies par un pont membraneux, la délivrance se fait encore de la même façon; mais il se peut qu’aussitôt après l’expulsion du premier fœtus, le placenta correspondant se décolle et entraîne partiellement le décollement du second placenta, ce qui peut avoir les plus grands inconvénients pour le second fœtus.
Dans les cas exceptionnels où les deux œufs sont complètement séparés, lorsque les deux masses placentaires sont complètement distinctes et qu’il n’y a entre les membranes que des rapports de contiguïté sans rapports de continuité, l’expulsion des deux délivres peut n’avoir lieu qu’après la sortie des deux fœtus ; mais on peut aussi observer l’expulsion du placenta du premier fœtus avant la sortie du second fœtus : Monteiro
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n’a relevé ce fait que 2 fois sur 164 cas. C’est clans ces cas exceptionnels qu’on a pu voir la grossesse continuer à évoluer pour un seul fœtus, mais ce sont là des faits sur lesquels il ne faut pas compter.
il est autrement important de se rappeler que dans la délivrance gémellaire, la femme est tout particulièrement exposée à perdre du sang, son utérus se retracte et se contracte mal, parce qu’il a été surdistendu pendant la grossesse et surmené au cours du travail. En outre, le placenta, même décollé, en raison de son volume exceptionnel, peut tarder à s’engager.
Pronostic. — La grossesse gémellaire est d’un pronostic un peu moins favorable pour la mère et surtout pour les fœtus que la grossesse simple .
La mère a généralement une grossesse plus pénible : les phénomènes sympathiques de la grossesse prennent assez rapidement un caractère pathologique. De plus, les phénomènes de compression se traduisent par de l’œdème des membres inférieurs, des varices et surtout par de l’albuminurie, qui vient singulièrement compliquer cet état. — La femme arrive ainsi au moment du travail, dans de mauvaises conditions, fatiguée par une grossesse pénible; le surmenage causé par un travail laborieux vient ajouter son action nocive et met ainsi la femme dans des conditions favorables au développement des infections. — Faut-il ajouter que l’hémorrhagie de la délivrance vient encore débiliter la femme et la mettre davantage en état d’opportunité morbide?
11 ne finit cependant pas croire que la femme qui présente une grossesse gémellaire soit beaucoup plus exposée qu’une autre ; elle a besoin d’être surveillée de plus près, d’être soignée très attentivement; mais il ne faut pas oublier que, surtout chez les multipares et chez les femmes ayant une assez liante stature, la grossesse gémellaire peut évoluer jusque près du terme et même jusqu’à terme sans aucune complication.
Chez ces mêmes femmes, le pronostic pour les deux fœtus n’est guère moins favorable que dans la grossesse simple ; une statistique, dressée par Lun de nous, montre bien cette différence du pronostic pour les jumeaux issus de primipares ou de multipares : sur 18 jumeaux issus de primipares, 10 seulement ont survécu; sur 58 jumeaux issus de multipares, 4 seulement sont morts. Ces différences tiennent surtout à ce que, chez la primipare, la grossesse gémellaire se termine à une époque assez éloignée du terme : de telle sorte que les fœtus naissent petits, et qu’en raison même de ce faible volume, ils sont assez exposés au cours du travail, qui est long, laborieux.
D'une manière générale le pronostic pour les jumeaux est réservé, parce
GROSSESSE GÉMELLAIRE.
qu’en raison de la non-accommodation pelvienne les seconds fœtus ont souvent des présentations vicieuses qui nécessitent des interventions.
Conduite à tenir dans la grossesse gémellaire. — Pendant la grossesse, il importe de faire le diagnostic aussitôt que possible; est-il besoin d’ajouter qu’il ne faut jamais affirmer ce diagnostic qu’autant qu’on en a la certitude absolue? Une telle affirmation est trop facile à contrôler pour qu’on puisse l’avancer à la légère.
Il importe, lorsqu’on a la certitude de cette gémellité, d’en faire part à une ou deux personnes de la famille et de n’en rien dire à la femme, pour qui ce serait une cause de préoccupation. Il faut simplement prévenir la femme que pour une raison quelconque (hydramnios par exemple) l’accouchement pourrait avoir lieu avant terme et qu’elle doit faire ses préparatifs en conséquence.
Ce n’est que dans des cas exceptionnels qu’on est autorisé à faire part à la femme de sa fécondité : }’un de nous put ainsi rassurer une femme ayant dépassé la trentaine, qui n’avait pas encore d’enfant et qui fut tout heureuse d’apprendre que les troubles si intenses qu’elle présentait au cours de la grossesse étaient dus à la présence de deux fœtus dans la cavité utérine.
Lorsqu’on a ainsi fait le diagnostic, il faut surveiller la femme d’assez près et pratiquer l’examen répété des urines, au moins deux fois par semaine, pendant les trois derniers mois de la grossesse.
Pendant le travail , la conduite à tenir ne diffère guère, pendant l’accouchement du premier fœtus, de celle qui est tenue dans l’accouchement simple : tout en se rappelant que pour les raisons que nous avons données l’accouchement est parfois assez long, il ne faut pas, pendant la période d’expulsion, attendre aussi longtemps avant d’intervenir que pour l’accouchement simple ; si, au bout d’une heure et demie ou de deux heures après la dilatation complète, l’accouchement ne se termine pas, il faut procédera l’extraction du fœtus.
Lorsque le premier fœtus est né, une précaution capitale est de faire la ligature du cordon non seulement du côté du bout ombilical, mais encore du côté du placenta : dans le cas rare, il est vrai, où les deux circulations fœtales seraient communes au niveau du placenta, le sang du second fœtus pourrait s’écouler par le cordon du premier fœtus.
Lorsque cette précaution est prise, ou même avant de faire cette double ligature et de pratiquer la section du cordon, il faut s’assurer de la présentation du second fœtus et, si elle n’est pas longitudinale, la transformer en présentation du siège ou mieux en présentation du sommet. L’utérus doit être surveillé avec soin pour voir s’il ne se distend pas.
GROSSESSES ET ACCOUCHEMENTS MULTIPLES
S'il y a une seconde poche des eaux, deux conduites différentes peuvent être à ce moment tenues, répondant à deux indications différentes :
Les uns, craignant que le second fœtus ne souffre par suite d’un décollement prématuré du placenta, n’attendent guère et rompent les membranes, pour faciliter la descente du second fœtus et son expulsion. Les autres, désirant surtout que l’utérus fatigué reprenne de la tonicité, préfèrent attendre, et ce n’est guère qu’au bout d’une heure, de deux heures, qu’ils interviennent en rompant les membranes. En aucun cas il ne faut attendre que le col revienne sur lui-même et qu’on ne puisse ainsi terminer l’extraction.
Lorsque le second fœtus est expulsé, il est bon d’attendre un certain temps avant de pratiquer la délivrance, pour que l’utérus puisse revenir suffisamment sur lui-même ; sans cette précaution, une hémorrhagie abondante peut se produire ; mais cette attente n’est rationnelle qu’à la condition de surveiller de près l’utérus, .afin de voir s’il se rétracte bien.
Lorsque le moment semble venu de faire la délivrance, c’est-à-dire lorsque le placenta est engagé dans le vagin, comment faut-il y procéder? En faisant la délivrance mixte par tractions et par expression, mais comme on ne sait trop sur quel cordon il vaut mieux tirer, on utilise surtout les pressions exercées sur le fond de l’utérus, en prenant en main le cordon qui mène sur la portion du placenta la plus facilement accessible.
Si la femme perd du sang, il faut pratiquer la délivrance artificielle (utérine), et ne pas attendre; car l’hémorrhagie est ici rapidement plus grave que dans l’accouchement simple.
