CHAPITRE I

VICIATIONS DU BASSIN

Pour bien comprendre le mécanisme suivant lequel se produisent les déformations du bassin, il faut jeter un coup d’œil sur le bassin du nouveau-né et voir sous quelles influences ce bassin se transforme peu à peu en bassin d'adulte.

Il est môme utile de connaître avec quelques détails les principaux noyaux d’ossification qui servent au développement du bassin.

Quels sont les 'principaux caractères du bassin du nouveau-né? Ce qui frappe tout d’abord en examinant un tel bassin, c’est la situation élevée de l’articulation sacro-vertébrale au-dessus du plan qui passe par les lignes innommées. La face antérieure du sacrum est plane et se continue presque en ligne droite avec la colonne lombaire qui est également rectiligne. Il n’y a en effet, à cette époque, qu’une courbure peu accentuée au niveau de la région dorsale. En outre le sacrum est constitué par des vertèbres séparées articulées entre elles et mobiles les unes sur les autres.

Le plan du détroit supérieur est oblique en bas et en avant; quant aux diamètres, l’antéro-postérieur est un peu plus court que le diamètre i transverse (Litzmann, Turquet) ; ce dernier auteur estime à 2 millimètres ! la différence de longueur en faveur du diamètre transverse.

L’excavation est peu profonde ; le détroit inférieur est étroit.

Il faut ajouter que ce bassin est malléable et va subir les pressions transmises par la colonne vertébrale et par les fémurs.

Si l’on examine le bassin de la petite fdle cinq à six mois après la naissance, on constate que le diamètre transverse du détroit supérieur

VICIATIONS DU BASSIN.

a diminué par rapport au diamètre antéro-postérieur; ce qui tiendrait, d’après Tarnier, à ce que pendant cette période de la vie l’enfant est la plupart du temps couché sur l’un ou l’autre côté : le bassin s’aplatit transversalement.

Peu à peu l’enfant reste plus longtemps dans la situation verticale ; il s’assied : le poids du corps se trouve alors transmis au niveau de l’articulation sacro-vertébrale et tend à enfoncer le sacrum dans le bassin; les ailerons du sacrum se trouvent maintenus par les articulations aux os iliaques. La partie médiane seule proémine et vient former le promontoire. Cette diminution du diamètre antéro-postérieur par rapport au diamètre transverse s’accentue progressivement.

Lorsque l’enfant commence à marcher et à se tenir sur ses jambes, son centre de gravité passe en avant par suite du développement du ventre et du défaut de longueur des ligaments antérieurs des articulations de la hanche qui ne permettent pas l’extension complète des cuisses sur le bassin. Pour éviter les chutes, l’enfant tend à reporter son centre de gravité en arrière : il se redresse et produit ainsi une ensellure lombaire qui a pour résultat immédiat de faire basculer le sacrum en avant. Ce mouvement de bascule entraîne le coccyx en arrière et produit ainsi un agrandissement du détroit inférieur ; mais le recul du coccyx est limité, par suite des ligaments qui s’y attachent; aussi la courbure antérieure du sacrum s’accentue-t-elle.

Le diamètre transverse s’allonge par rapport au diamètre antéro-postérieur.

Par suite de l’incurvation du sacrum et de la bascule partielle de cet os, l’excavation s’agrandit ; il en est de même du détroit inférieur qui se trouve en outre augmenté d’étendue par suite de l’écartement des ischions : ceux-ci se trouvent en effet entraînés en dehors par les muscles pelvi-trochantériens .

D’après Tarnier les changements qui surviennent dans les dimensions, dans la direction du bassin infantile pour le transformer peu à peu en bassin adulte ne proviennent pas seulement du développement du bassin ; ils sont surtout dus à la pression exercée de haut en bas par la colonne vertébrale et à la contrepression exercée de bas en haut par les fémurs.

Historique. — Ce n’est guère qu’au dix-septième siècle, que les accoucheurs ont eu quelques notions sur l’existence des rétrécissements du bassin et sur les obstacles qu’ils créent à la sortie du fœtus; Peu, Mauriceau les premiers reconnaissent en pratiquant la version que les os du bassin sont rapprochés les uns des autres et gênent l’accouchement.

De La Motte, Deventer n’ajoutent que des notions peu importantes sur

DYSTOCIE.

les viciations pelviennes ; c’est surtout grâce aux travaux de Stein, Baudelocque et plus récemment de Nægele, P. Dubois, Lenoir, Osiander, Michaelis, Litzmann, Tarnier, Pinard, Léopold, etc., que l’anatomie pathologique des bassins viciés s’est complétée.

Division. — De nombreuses classifications ont été proposées pour différencier les viciations pelviennes : les unes basées sur la cause probable de la viciation ; les autres indiquant sur quels diamètres du bassin porte surtout la viciation.

Une division, longtemps classique, a été la suivante. Les bassins sont viciés :

1° Par excès d’amplitude.

2° Par étroitesse (

avec (

perfection j i des formes \

l par

1 avec

1 défaut

/ altération l

' d’amplitude

\ des formes \

1 et viciations /

1 portant ] [ surtout sur / ' les diamètres^

bassin de naine

bassin plat non rachitique

antéro-postérieur

obliques

transverses

viciés par obstruction

\ spondylizéme ( spondylolisthèsis viciés par cals difformes, tumeurs osseuses.

5° Par mauvaise direction des plans et des axes.

4° Bassins à viciations complexes (bassin scolio-rachitique).

/ bassin rachitique ^ bassin ostéomala-

bassin de Nægele

cique ssin cl 1 bassin de Lenoir

bassin de Robert

Comme toute classification, celle-ci pourrait être longuement critiquée : nous ferons seulement deux remarques. La première, c’est que dans les bassins viciés avec altération des formes, il n’y a pas qu’un seul diamètre de vicié, presque tous diffèrent plus ou moins de la normale. La seconde, c’est qu’il parait illogique de faire rentrer dans les bassins viciés des bassins viciés par excès d’amplitude, c’est-à-dire des bassins trop grands.

Qu’est-ce en effet qu’un bassin vicié? C’est un bassin qui diffère suffisamment du bassin normal , soit par ses dimensions , soit par la direction de ses plans et de ses axes pour rendre V accouchement difficile.

Or quels sont les caractères prêtés par les auteurs aux bassins viciés par excès d’amplitude? Ces bassins auraient des diamètres trop grands, dépassant les dimensions moyennes; ils ne s’observeraient pas seulement chez les femmes très grandes, mais même chez des femmes de taille ordinaire.

VICIATIONS DU BASSIN.

L’histoire de ces bassins est entièrement théorique, puisqu’on n’en possède que quelques exemples dans les Musées. Sans doute chez des femmes ayant le squelette très développé, les dimensions du bassin sont plus grandes, mais le fœtus est souvent aussi plus développé.

C’est à tort qu’on a accusé ces bassins trop grands de faciliter la rétroversion de l’utérus au cours de la grossesse ; d’une manière plus logique on a dit que les femmes ayant le bassin trop grand accouchaient trop vite, et que les enfants ainsi expulsés trop rapidement produisaient des déchirures du col, du périnée, etc.

Aussi ne comprend-on guère comment un bassin trop grand peut rentrer dans le cadre des bassin viciés, puisqu’il ne peut rendre l’accouchement laborieux : avec Tarnier et Pinard nous n’admettons donc pas l’existence des bassins viciés par excès d’amplitude.

Quant aux bassins viciés par étroitesse avec perfection des formes, ils ne doivent pas être rangés sous cette rubrique car la viciation est toujours prédominante sur l’un des diamètres, généralement le diamètre antéro-postérieur. Nous en dirons quelques mots après avoir étudié le bassin rachitique.

Sans essayer de fournir une nouvelle classification des bassins, voici dans quel ordre nous décrirons les différentes catégories de bassins rétrécis :

A . Bassins viciés par le rachitisme ;

B. Bassins généralement rétrécis (bassins de naines) ;