C. Bassins viciés par ostéomalacie

n r, . . , i • i i i i • ( bassin de Nægele,

D. Bassins vicies par lésion locale du bassin J , . . P

1 C bassin de Robert;

E. Bassins viciés par lésion de l’articulation coxo-fémorale ou par lésion des membres inférieurs ;

F. Bassins viciés par courbure anormale de la colonne vertébrale ;

„ „ . , . ( 1° par glissement de la colonne vertébrale.

Lr. Bassins vicies par obstruction ) 1 ?

r / 2° par tumeurs ;

H. Bassin à viciations complexes.

Serait-il préférable d’étudier séparément les bassins viciés suivant que les déformations dont ils sont le siège les laissent symétriques ou les rendent asymétriques ? Sans doute cette distinction est importante au point de vue du pronostic de l’accouchement et de la conduite à tenir; mais il ne nous paraît guère logique de scinder par exemple l’étude des bassins viciés par luxation congénitale, suivant que la lésion a été uniou bilatérale.

DYSTOCIE.

A. BASSINS VICIÉS PAR LE RACHITISME

Le rachitisme est une maladie qui survient généralement pendant la seconde année; elle est caractérisée par des troubles de nutrition du système osseux. Sous l’influence de cette dystrophie, les os subissent un certain arrêt de développement en même temps qu’ils se ramollissent.

Ces altérations portent non seulement sur les os des membres, mais sur les os du bassin, du tronc, du crâne; les os, atteints par le rachitisme, sont moins longs, moins épais. Quelquefois ces lésions sont généralisées à tout le squelette; d'autres fois elles sont localisées, surtout aux membres inférieurs et au bassin.

11 en est de meme des phénomènes de ramollissement qui jouent un grand rôle dans la production des déformations qu’ils subissent; les os ramollis sont en effet assez souples pour (pic sous l’influence des pressions ils s’incurvent et se déforment d’une manière définitive.

Mécanisme des déformations rachitiques du bassin. — Comment se produisent ces déformations? De différentes manières : si l’enfant est assis ou debout, la pression du tronc s’exerçant de haut en bas produit une sorte d’affaissement de la partie supérieure du sacrum, de telle sorte que le promontoire se rapproche de la symphyse pubienne. Si l’enfant est debout et commence à marcher, il faut en outre tenir compte de la contre-pression exercée par les fémurs de bas en haut; il faut de plus ajouter l’action des muscles et des tendons qui attirent vers eux les parties osseuses sur lesquelles ils s’insèrent. — Si, au moment où il est atteint de rachitisme, l’enfant garde le lit et se couche toujours sur le même côté, il y aura enfoncement du bassin de ce côté.

Les lésions déterminées du côté des membres et du bassin sont d’autant plus accusées que le rachitisme produit un ramollissement plus marqué. Lorsque le ramollissement du squelette pelvien est modéré, il résulte simplement de l’action de la pression du corps transmise par la colonne vertébrale (P, fig. 551) et des contre-pressions (CP, fig. 551) fémorales que l’arc postérieur du bassin se rapproche de l’arc antérieur en produisant Y aplatissement du bassin (fig. 551).

Si le ramollissement du bassin est considérable, pression et contrepressions déterminent des enfoncements locaux, au point même de leur application : elles donnent naissance à une déformation qui rappelle celle du bassin ostéomalacique et qui est spécifiée par la dénomination de bassin rachitique pseudo-ostéomalacique.

Il est facile de concevoir d’après cela que des types divers de bassin

BASSINS VICIÉS PAR LE RACHITISME

rachitique soient la conséquence de l’action prépondérante de telle ou telle cause de déformation ; mais il est presque impossible dans la pratique de reconstituer la genèse des lésions; les renseignements fournis par les femmes ou leurs parents sur ce qui s’est passé dans la première enfance sont toujours un peu vagues. D’ailleurs il faut un examen bien complet, sous anesthésie chloroformique, pour se rendre compte de la configuration exacte d’un bassin rétréci.

Aussi ne chercherons-nous à différencier avec Schrœder les bassins de la position assise, de la position couchée , etc. ; il suffit d’indiquer quelles sont les particularités saillantes du bassin rachitique.

En décrivant la configuration générale du bassin vicié par le

Fig. 351. — Schéma montrant le mécanisme suivant lequel se déforme le bassin plat rachitique.

P, Pression exercée par la colonne vertébrale. CP, Contre-pression exercée par les fémurs.

Fig. 352. — Schéma montrant comment agissent la pression du corps P et les contre-pressions fémorales CP pour produire les déformations du bassin rachitique pseudo-ostéomalacique.

rachitisme, étudions les modifications apportées à chacune des parties du bassin.

Anatomie pathologique. — Le bassin rachitique est d’ordinaire grêle, peu étoffé. Il pèse moins qu’un bassin normal : cela tient à l’arrêt de développement dont il a été frappé.

Le sacrum bascule généralement en avant par son extrémité supérieure qui se rapproche du pubis. Tantôt la face antérieure de cet os est concave ; le rétrécissement siège seulement au niveau de l’orifice supérieur de l’excavation : il est annelé (Pinard) (fig. 353) ; d’autres fois la face antérieure du sacrum est plane : le bassin est canaliculé (fig. 354).

Dans des cas heureusement rares, non seulement la face antérieure du sacrum est plane, mais il y a une saillie au niveau de l’une des articulations des différentes pièces du sacrum ; le doigt arrive facilement sur ce

DYSTOCIE.

faux promontoire sacré (So Pr, fig. 554) qu’il ne faut pas confondre avec le vrai promontoire (Pr, fig. 554) ; c’est généralement à l’union de la première et de la deuxième vertèbre sacrée ou de la deuxième et de la troisième que siège cette saillie.

Le pubis présente des variétés de forme et de direction assez nombreuses : tantôt il est très élevé et mesure cinq à six centimètres de hauteur; tantôt sa hauteur est inférieure à la normale, mais il présente une forme globuleuse, saillante en avant ou en arrière. On observe égale-

Fig. 353. — Schéma montrant l’influence de 1 épais- Fig. 554. — Schéma d’un bassin canaliculé avec seur de la symphyse sur la mensuration exacte jaux promontoire sacré,

du bassin.

Pr, Promontoire. SoP , Bord inférieur de la sym- Pu‘ p^.Pr Pu, Diamètre promont o-pubien. phase. Pu, Pubis. Pu'. Pubis ayant plus d’épais- Sol>r' Faux Promontoire sacré. SoPr Pu,

seur. Avec un même diamètre Pr So P la déduc- Diamètre minimum allant du faux promon-

lion à faire sera de 1 cent. <J pour obtenir le toire a la partie de la face postérieure de la

diamètre Pr Pu ; elle sera de 2 cent. 3 pour obte- *VmPhVse 1(1 P1™ rapprochée,

nir le diamètre Pr Pu'.

ment d’assez grandes différences dans la direction de la symphyse qui fait varier d’autant la configuration de l’excavation.

Quant aux parties latérales des os iliaques, elles sont plus ou moins déformées; si l’enfoncement est marqué seulement d’un côté, on a affaire au bassin oblique ovalaire d'origine rachitique.

Dans d’autres cas, les os iliaques ont subi de chaque côté une pression assez forte qui les a rapprochés l’un de l’autre de manière à rendre le pubis saillant et à simuler jusqu’à un certain point le bassin ostéomalacique.

Dans certains bassins rachitiques, on constate sur le pourtour du détroit supérieur et en particulier au niveau de sa partie antérieure des pointes osseuses, des crêtes transversales qui sont dues aux tiraillements

BASSINS VICIÉS PAll LE RACHITISME.

exercés sur les os ramollis par les muscles; ces saillies qui peuvent présenter quelque danger au moment de l’accouchement répondent aux insertions des tendons sur les os. On les trouve surtout au niveau de la crête du pubis, au pubis ou au niveau de l’éminence ilio-pectinée ( bassin épineux).

Les os du bassin rachitique sont généralement plus petits, moins épais, moins développés que ceux du bassin normal; les os iliaques sont même transparents par places au niveau des fosses iliaques.

Quelle est la configuration générale d’un bassin vicié par le rachitisme?

Fig. 355. — Bassin rachitique.

C’est un bassin aplati, c’est-à-dire que ses parois antérieure et postérieure sont rapprochées l’une de l’autre au niveau du détroit supérieur. Il y a donc rétrécissement portant surtout sur le diamètre antéro-postérieur, un peu sur les diamètres obliques ; quant aux diamètres transverses, tantôt ils son normaux, quelquefois même agrandis, lorsque la contre-pression des fémurs n’est point venue détruire les effets de la bascule du sacrum en avant; bien rarement les deux parties latérales du bassin sont rapprochées l’une de l’autre et il y a rétrécissement du diamètre transverse. Le bassin est petit en tous sens.

Les diamètres de l’excavation sont variables ; les diamètres antéro-postérieurs vont en s’agrandissant de haut en bas ; leurs dimensions diffèrent suivant la forme et l’inclinaison de la symphyse, suivant la courbure de la face antérieure du sacrum.

908 DYSTOCIE.

Dans les cas où cette face antérieure du sacrum est plane ou même saillante par places, les diamètres sacro-pubiens sont très diminués; dans ceux au contraire où la concavité du sacrum est accusée, les diamètres antéro-postérieurs sont plus étendus que sur un bassin normal. Quant aux diamètres obliques et transverses, ils présentent des dimensions très variables suivant les altérations que le rachitisme a fait subir au bassin.

Au détroit inférieur, les différents diamètres ont souvent leurs dimensions normales; quelquefois ils sont augmentés de longueur par suite de la bascule en arrière de l’extrémité inférieure du sacrum.

Signes et diagnostic du bassin rachitique. — Pour reconnaître un bassin vicié par le rachitisme, on se base sur différents renseignements fournis par l’examen méthodique :

1° Interrogatoire. — Lorsque la femme a marché tardivement, vers l’âge de deux ans, de deux ans et demi ou de trois ans, il est probable que ce retard a été causé par le ramollissement des os produits par le rachitisme. Dans certains cas, sur les renseignements donnés par ses parents, la femme déclare qu’elle a commencé à marcher de très bonne heure, mais qu’à un moment donné elle a cessé de marcher ou qu’elle a été obligée de porter des appareils mécaniques destinés à renforcer ses os.

D’une manière générale lorsque la femme ne sait pas à quel Age elle a commencé à marcher, on peut jusqu’à un certain point en inférer que la marche a commencé à l’époque normale; mais il n’en faut pas moins pratiquer avec grand soin l’examen du squelette et l’examen du bassin.

Grâce à l'interrogatoire, la multipare fournit des renseignements sur l’histoire des accouchements antérieurs ; on recherche s’ils ont été longs, laborieux, si les enfants sont venus vivants, s’ils ont succombé pendant le travail ou si l’on a été obligé de pratiquer une opération (version, forceps, basiotripsie).

Chez certaines femmes dont l’accouchement à terme s’est toujours terminé d’une façon désastreuse pour le fœtus, on peut presque affirmer, par induction, l’existence d’un rétrécissement du bassin.

2“ Examen de la femme. — Certains signes extérieurs décèlent que la femme est rachitique : taille petite, tête volumineuse avec bosses frontales saillantes, maxillaire inférieur projeté en avant et peu arrondi, strabisme léger, asymétrie du visage, etc. C’est cet ensemble de traits que Pajot appelait l’air de famille des rachitiques.

Les membres inférieurs sont plus ou moins développés; la femme étant couchée, en faisant rapprocher les deux membres inférieurs l’un de l’autre, on voit qu’ils n’arrivent pas au contact l’un de l’autre par leur face interne. Les fémurs présentent une certaine courbure à concavité

BASSINS VICIÉS PAR LE RACHITISME

interne, les tibias ont une courbure à concavité postérieure. Il est nécessaire que la femme soit complètement déshabillée ou que tout au moins elle ait les membres inférieurs nus pour que l’accoucheur puisse

Fig. 356. — Bassin rachitique avec incurvation des fémurs.

bien se rendre compte par la vue et le palper de la direction des courbures et de leur étendue.

On note en outre une saillie assez marquée des os au voisinage des articulations (ce sont les anciennes nouures). On retrouve ces mêmes lésions au niveau des poignets ; les os des membres supérieurs sont assez courts, peu volumineux et légèrement incurvés ; les mains sontjpetites.

La cage thoracique est plus ou moins déformée; elle est rétrécie

DYSTOCIE.

transversalement avec saillie en avant du sternum; au niveau des articulations chondro-sternales, existent des renflements, des saillies qui, situées les unes au-dessus des autres, viennent constituer une sorte de chapelet ( chapelet rachitique ).

Il existe fréquemment chez les rachitiques des déviations de la colonne vertébrale, entraînant des déformations plus ou moins marquées de la cage thoracique et déterminant également des déviations du bassin et des modifications des différents diamètres. Nous les étudierons au chapitre des bassins à viciations complexes.

Si l’on examine la femme debout, on constate généralement un certain degré d’ensellure plus marquée que chez les femmes à bassin normal; on reconnaît cette déformation, la femme étant couchée, à ce qu’on peut facilement passer la main ou les deux mains entre la région lombaire et le lit; cette ensellure entraîne une antéversion plus ou moins marquée du bassin par suite de laquelle la vulve est orientée plus en bas et en arrière qu’à l’état normal.

5° Pelvimétrie. — En examinant extérieurement le bassin, on constate que les épines iliaques antérieures et supérieures sont assez rapprochées l une de l’autre, que les hanches sont peu saillantes, qu’en un mot le bassin paraît petit dans les différents sens; l’idée est venue aux accoucheurs de mesurer d’une manière précise les dimensions extérieures du bassin afin d’en déduire les dimensions de la filière pelvienne. Dans ce but Baudelocque imagina son pelvimètre externe, destiné à mesurer en particulier la distance entre l’apophyse épineuse de la première sacrée et le bord supérieur de la symphyse pubienne ; cet instrument est complètement abandonné aujourd’hui à cause des différences considérables obtenues par son emploi.

11 en est à peu près de même d’une autre méthode, moins infidèle cependant, la pelvimétrie interne ; le grand nombre des instruments inventés pour pratiquer cette mensuration indique qu’ils laissent tous plus ou moins à désirer. Le principe sur lequel ils reposent presque tous est la mensuration du diamètre antéro-postérieur à l’aide d’une tige métallique dont l’une des extrémités est appliquée sur le promontoire et l’autre en un point variable de la symphyse pubienne. Ces instruments sont à peu près complètement délaissés : on se contente aujourd’hui de la pelvimétrie digitale faite avec un ou deux doigts; dans les cas où l’on désire connaître plus à fond la conformation intérieure du bassin, on pratique le toucher manuel sous le chloroforme.

Toucher mexsurateur. — Ce qu’il importerait de connaître par le toucher mensurateur , c’est la distance qui sépare la face antérieure du

BASSINS VICIÉS PAR LE RACHITISME

sacrum de la symphyse du pubis, et surtout la distance qui existe entre le promontoire et la partie la plus rapprochée de la symphyse pubienne (distance qui sera le diamètre promonto-pubien minimum ) (Pinard). Ce diamètre, il est impossible d’en atteindre l’extrémité antérieure avec le doigt; on ne peut mesurer que le diamètre promonto-sous-pubien, c’est-à-dire celui qui s’étend du promontoire au bord inférieur de la symphyse.

La femme est couchée sur le dos, le siège relevé par un poing placé

Fig. 557. — Schéma montrant la manière de pratiquer le toucher mensurateur

L'index de la main droite a été introduit dans le vagin ; son extrémité est en contact avec le promontoire Pr; son bord radial s’appuie sur le bord inférieur de la symphyse. L'index gauche marque avec l'ongle l'endroit où a lieu le contact avec la symphyse.

sous le sacrum ou par les deux mains de la femme glissées sous le siège. Le doigt (l’index droit) est introduit doucement dans le vagin et pénètre presque horizontalement, aussi profondément que possible de manière à explorer de bas en haut la face antérieure du sacrum, si elle est accessible, et l’angle sacro-vertébral (fig. 357).

Deux écueils sont à éviter dans cette exploration : celui de trop relever le doigt, de manière à ce que son extrémité, au lieu d’aller à la rencontre de l’angle sacro-vertébral, glisse en avant; celui de ne pas remonter assez haut avec le doigt et de prendre pour l’angle sacro-vertébral une articulation saillante de deux pièces du sacrum entre elles. L’angle sacro-verté-

DYSTOCIE.

bral se reconnaît à ce que de chaque côté se trouvent sur un plan inférieur les ailerons du sacrum qui se continuent avec la ligne innommée. Il se distingue du faux promontoire vertébral , c’est-à-dire d’une saillie formée à l’union de la quatrième et de la cinquième vertèbre lombaire, à ce que de chaque côté de celle-ci on ne trouve pas la dépression des ailerons ni la ligne innommée.

Lorsque le doigt a atteint l’angle sacro-vertébral, il se relève de

Fig. 358. — Schéma montrant l’inlluence rie la hauteur de la symphyse au point de vue de la mensuration du bassin.

Pr , Promontoire. Pu , Pubis. SoP , Bord inférieur de la symphyse. SoP', Bord inférieur d’une symphyse plus haute. Dans le premier cas le diamètre Pr SoP, ne diffère du diamètre Pr Pu minimum que de 2 cent. 2. Dans le second le diamètre Pr SoP' diffère du diamètre Pr Pu, minimum de 3 cent. 2.

Fig. 359. — Schéma montrant l’intluence de l’inclinaison de la symphysg pour la mensuration du bassin.

Avec un môme diamètre Pr SoP, la déduction D à faire ne sera que d’un centimètre pour obtenir le diamètre Pr Pu minimum , la symphyse étant peu inclinée; elle sera (D') de 2 cent. 2 avec une symphyse fortement inclinée en arrière Pu'.

manière à ce que son bord radial vienne au contact du ligament triangulaire; avec les doigts de la main gauche on écarte les parties molles et avec l’index de cette main, dont la face unguéale est tournée du côté de la symphyse, on marque avec l’ongle sur l’autre index le point où il se trouve en contact avec le ligament triangulaire (fig. 357).

Dans certains cas, en raison de l’épaisseur des parties molles, on éprouve quelques difficultés à atteindre avec un doigt l’angle sacrovertébral: on a recours alors au toucher mensurateur avec deux doigts, index et médius accolés l’un à l’autre. C’est l’extrémité du médius qui vient au contact de l’angle sacro-vertébral; c’est sur l’index qu’est marqué le point de contact avec le ligament triangulaire. On mesure la

BASSINS VICIÉS PAR LE RACHITISME

distance rectiligne qui réunit l’extrémité du médius au point de repère marqué sur l’index ou plutôt sur l’articulation métacarpo-phalangienne et même sur le deuxième métacarpien.

On obtient par l’un ou l’autre de ces deux procédés la mensuration du diamètre promonto-sous-pubien; comment peut-on en déduire le diamètre promont o -pubien minimum ? En faisant une soustraction d’un centimètre et demi en moyenne, de telle sorte que, si avec le doigt on mesure dix centimètres de diamètre promonto-sous pubien, on conclut que le diamètre promonto-pubien minimum est de huit centimètres et demi.

Ce chiffre de déduction d’un centimètre et demi n’indique qu’une moyenne ; en effet, il varie pour ainsi dire pour chaque bassin, suivant la hauteur de la symphyse, suivant son épaisseur et son inclinaison et suivant la hauteur de l’angle sacro-vertébral par rapport à la symphyse.

Plus la symphyse est haute, plus la différence de longueur qui existe entre le diamètre promonto-sous-pubien et le diamètre utile sera accentuée, plus la déduction à faire sera forte (fig. 358); il résulte des recherches de Pinard que, si la symphyse mesure moins de 4 centimètres, il suffit de retrancher 1 centimètre à 1 centimètre et demi; si elle a au contraire plus de 4 centimètres, il faut déduire de 1 centimètre et demi à 2 centimètres.

L’épaisseur de la symphyse et surtout la saillie que peut former la surface postérieure de la symphyse modifient encore davantage les rapports qui existent entre ces deux diamètres; plus cette saillie sera marquée, et plus le diamètre promonto-pubien minimum sera diminué. Aussi est-il indispensable, lorsqu’on cherche à évaluer le degré d’un rétrécissement, de passer l’index sur la face postérieure de la symphyse pour s’assurer qu’il n’y existe pas de saillie trop considérable.

On recherche en même temps quelle est l’inclinaison de la symphyse par rapport à l’angle sacro-vertébral (fig. 359) : plus la symphyse est inclinée en arrière, plus la déduction doit être forte ; si la symphyse est trécis d’obstétrique. 58

Fig. 560. — Figure schématique pour montrer l’influence de la hauteur du promontoire par rapport à la symphyse au point de vue de la mensuration du bassin.

La symphyse Pu reste en place; les deux diamètres promonto-sous-pubiens SoP Pr et SOP Pr' ont la même longueur; mais pour obtenir le diamètre promontopubien minimum (Pr Pu), il faut dans le premier cas ( promontoire haut ) déduire 2 centimètres; dans le second cas (promontoire bas ) la déduction à faire n'est que de 1 cent. 5 pour avoir Pr' Pu.

DYSTOCIE.

inclinée en avant, il n’y a qu’une différence insignifiante entre le diamètre promonto-pubien minimum et le promonto-sous-pubien.

La hauteur à laquelle se trouve le promontoire par rapport au bord inférieur de la symphyse aune assez grande importance (fig. 560). Ainsi, dans deux bassins, le diamètre promonto-sous-pubien peut être de même longueur : de 10 centimètres par exemple; et cependant la mensuration du bassin donnera dans le cas où l’angle sacro-vertébral est bas, 8 cent. 5 par exemple de promonto-pubien minimum; tandis que dans l’autre bassin, à angle élevé, le diamètre promonto-pubien minimum est de 8 centimètres ; dans le premier cas il faudra seulement déduire 1 cent. 5, dans le second la déduction devra s’élever à 2 centimètres.

Dans ses leçons, Tarnier a montré combien il était difficile d’apprécier exactement l’inclinaison de la symphyse et surtout d’arriver à des évaluations précises. 11 a cherché à classer d’une autre manière les bassins rachitiques au point de vue de la mensuration de leurs diamètres; de l'étude comparée de 51 bassins il conclut que lorsque le diamètre promonto-sous-pubien mesure :

1° 6 cent., il faut pour obtenir le pr.-pub. min. une déduction de 1 cent.

2° de 6 à 8 cent. — — l cent, et demi

5° de 8 h 8 cent, et demi — — 2 cent. 1 mil.

4° de 8 cent, et demi à 10 cent. — — 1 cent, et demi

5° de plus de 10 cent. — — 2 cent.

Ainsi dans deux cas, la différence à faire est de 1 centimètre et demi; ce n’est que lorsque le diamètre promonto-sous-pubien est de 8 à 8 centimètres et demi qu’il faudra retrancher environ 2 centimètres.

Il ne suffit point de connaître le diamètre antéro-postérieur du bassin vicié par le rachitisme; il faut encore savoir quelle est l’étendue des diamètres transverses ou tout au moins rechercher quelle est la configuration des parties latérales du bassin ; pour cela il faut pratiquer le toucher alternativement avec l’un et l’autre index, car lorsqu’on touche seulement avec un doigt, on croit facilement que le bassin est plus petit du côté où l’on pratique le toucher.

Bien que les diamètres du détroit inférieur ne soient guère modifiés dans le bassin vicié par le rachitisme, il faut cependant explorer avec soin cette partie du bassin ; nous verrons (p. 962) comment il faut procéder à ces mensurations, à propos des viciations du détroit inférieur.

Palper mensurateur. — Il résulte de cet exposé, qu’il est aussi difficile avec la pelvimétrie digitale qu'avec la pelvimétrie instrumentale d’apprécier d’une manière exacte les dimensions du bassin ou plutôt de la partie rétrécie du bassin, le détroit supérieur. Et d’ailleurs, arriverait-on

BASSINS VICIÉS PAR LE RACHITISME

à préciser d’une manière absolue l’étendue du diamètre promontopubien minimum qu’on ne posséderait qu’un des éléments du problème de mécanique que comporte le passage d’une tête fœtale à travers la filière pelvienne rétrécie. Il reste à connaître le volume de la tête fœtale, son degré d’ossification, de réductibilité, etc.

Aussi la mensuration du bassin a-t-elle perdu depuis plusieurs années une partie de son importance; sous l’influence des travaux de Muller et surtout de Pinard, on s’attache beaucoup plus à évaluer les rapports de la tête fœtale avec le bassin à l’aide du palper mensurateur .

Voici comment on procède à cette exploration : la femme est couchée bien à plat, dans l’attitude qu’elle occupe lorsqu’on pratique le palper simple et après avoir pris les précautions d’usage (rectum et vessie vides, etc.). L’accoucheur se rend compte de l’attitude du fœtus et cherche quelle est la situation de la tête par rapport au bassin; si la tête est bien appliquée, il suffit de la maintenir avec une main en l’appuyant aussi fortement que possible contre l’angle sacro-vertébral ; les doigts de l’autre main en rasant les branches horizontales du pubis ou plutôt la partie supérieure de la symphyse pubienne, recherchent si la tête ne fait point saillie en avant du bord postérieur de la symphyse. Les pressions modérées exercées avec la main sur la tête fœtale permettent jusqu’à un certain point d’apprécier son degré de réductibilité.

Lorsque la tête est élevée, il faut d’abord l’abaisser et ce n’est point là toujours un des temps les plus faciles de l’exploration ; ce n’est que lorsqu’elle est bien abaissée, qu’on peut se rendre compte des rapports qui existent entre son volume et les dimensions du bassin.

Le palper mensurateur donne d’assez bons résultats lorsqu’il est pratiqué avec méthode; avec beaucoup d’habitude on peut savoir si l’obstacle à l’engagement n’est pas osseux, mais constitué par la présence du placenta qui vient rétrécir l’aire du détroit supérieur ; on peut également reconnaître dans certains cas la présence d’une main qui, prise entre la tête fœtale et le contour osseux du bassin, met obstacle à l’engagement.

Le toucher mensurateur est très utile en venant contrôler pour ainsi dire les constatations faites par le palper, et en indiquant quel est au juste le degré du rétrécissement. De plus, le palper mensurateur ne peut donner de renseignements utiles que sur l’étendue de l’aire du détroit supérieur, et non pas sur les dimensions de l’excavation; aussi est-ce seulement à l’aide du toucher digital ou manuel que l’on peut reconnaître la configuration de la face antérieure du sacrum ainsi que l’asymétrie pelvienne, les rétrécissements du détroit inférieur, etc

DYSTOCIE.

Ainsi, telle tête qui au palper mensurateur semble pouvoir passer facilement, paraît amorcée, ne passera pas à cause d’une saillie située audessous de l’angle sacro-vertébral, à cause d’un faux-promontoire sacré (pie seul peut révéler le toucher. — Dans les cas où le palper mensurateur ne donne pas de renseignements précis, il est un procédé mixte qui fournit des indications précieuses : il consiste à combiner le palper mensurateur avec le toucher : une main située sur la paroi abdominale de la femme abaisse la tête autant que possible, cherche à la faire pénétrer dans l’excavation, tandis qu’avec l’index et le médius de l’autre main on cherche à se rendre compte du degré de pénétration de la tête au niveau de la face postérieure et supérieure de la symphyse pubienne.

Pendant la grossesse, cette méthode d’exploration donne de bons résultats au point de vue des indications de l'accouchement prématuré; elle fournit aussi des indications utiles au cours du travail lorsque la bosse séro-sanguine einpècbe le doigt d’atteindre le promontoire et par suite de mesurer le rétrécissement du bassin.

Les renseignements fournis par le palper mensurateur peuvent être complétés par le toucher manuel à l’aide duquel on peut, dans certains cas, apprécier le degré d’ossification et de réductibilité de la tête.

De la grossesse dans les bassins viciés par le rachitisme. — Si l’influence des rétrécissements du bassin sur la physionomie, la marche et la durée de la grossesse a été singulièrement exagérée, il n’en est pas moins vrai qu’assez souvent, par suite du non-engagement de la partie fœtale dans les derniers temps de la grossesse, on observe quelques particularités importantes.

Le fond de l’utérus est assez élevé; il remonte presque au niveau de l'appendice xyphoïde; ce qui tient à ce que le segment inférieur n’est pas distendu et ne plonge pas dans l’excavation, Si les phénomènes de compression du côté du bassin, des cuisses, ne sont pas très marqués, en revanche il peut exister de la dyspnée, des troubles digestifs, dus h la compression plus forte exercée sur le diaphragme et sur le paquet intestinal par l’utérus gravide.

L’utérus est plus mobile et surtout il est projeté en avant en raison de la lordose quasi-physiologique qui existe chez les rachitiques et par suite de la saillie de la colonne lombaire ; sans compter que les rachitiques étant généralement de petite taille, l’utérus n’a que peu de place pour se loger dans la cavité abdominale et qu’il est obligé de basculer plus ou moins en avant, de forcer la paroi abdominale.

Présentations vicieuses. — En raison de la non-accommodation pelvienne, la partie fœtale reste plus ou moins mobile au niveau du détroit

BASSINS VICIÉS PAR LE RACHITISME

supérieur; d’où la fréquence plus grande des présentations vicieuses (siège, épaule, face) : il résulte des statistiques de Litzmann, Michaëlis, Spiegelberg, Rigaud, que les présentations vicieuses sont trois ou quatre fois plus fréquentes que dans les bassins normaux (17 pour 100 au lieu de 5 pour 100); ces présentations vicieuses sont peut-être encore plus fréquentes, au début du travail, la tête glissant facilement vers l’une des fosses iliaques. Ce défaut d’accommodation pelvienne, ce défaut de pénétration de la tête dans l’excavation pelvienne expliquent le chiffre élevé des cas de procidence du cordon et de procubitus des membres dans les bassins rachitiques.

Lorsqu’il existe une présentation du sommet, c’est-à-dire lorsque la tète est plus ou moins profondément engagée, la tête peut occuper une position oblique ; mais lorsque la tête est à peine amorcée, elle est en situation transversale. Il en est de même lorsque l’engagement de la partie fœtale se fait dans un bassin canaliculé : la tête reste ainsi engagée en transversale.

Développement du fœtus. — Certains auteurs avaient imaginé que le développement du fœtus était en rapport avec les dimensions du bassin et qu’à un bassin de petits diamètres correspondait généralement un fœtus de petites dimensions.

C’est là une erreur dangereuse; il faut en effet tenir compte de l’influence paternelle; les recherches de La Torre ont montré que dans les bassins viciés par le rachitisme, le fœtus présentait les mêmes dimensions, le même poids que dans les bassins normaux, et que les diamètres de la tête n’étaient point inférieurs à ceux des fœtus traversant une filière pelvi-génitale normale; les recherches de Budin, Ribemont-Dessaignes, Frascani n’avaient-elles pas déjà montré que les dimensions de la tête fœtale étaient généralement en rapport avec le poids du fœtus?

Pour expliquer la possibilité de certains accouchements spontanés dans des bassins assez fortement rétrécis, quelques auteurs ont émis l’idée que dans les rétrécissements du bassin l’accouchement précoce était la règle et l’accouchement prématuré très fréquent. Les recherches statistiques de La Torre, basées sur les observations d'un certain nombre de Maternités parisiennes, ont montré que l’accouchement prématuré spontané n’était pas plus fréquent dans les bassins viciés que dans les bassins normaux.

De l’accouchement dans les rétrécissements du bassin. — Si le rétrécissement du bassin n’exerce aucune influence ou une influence très minime sur la marche, la durée de la grossesse, sur le développement du fœtus, il n’en est pas de même au point de vue des phénomènes physiolo-

DYSTOCIE.

giques et mécaniques de F accouchement : l’allure du travail est d’ailleurs très différente, suivant les résistances qu’éprouve la partie fœtale pour traverser la filière pelvienne.

S'il n’y a pas de disproportion entre le volume du fœtus et les dimensions du bassin, l’accouchement diffère peu de l’accouchement dans un bassin normal; si, au contraire la tête fœtale ne passe difficilement, qu’à frottement, l’allure du travail va être modifiée.

Phénomènes physiologiques. — La contraction utérine est généralement moins régulière que dans les bassins normaux; en raison de l’obstacle, le muscle utérin se contracte avec plus d’énergie ; si les contractions utérines sont intenses et rapprochées, si la partie fœtale n’appuie pas bien et ne progresse pas, il peut survenir une sorte de contraction permanente, de tétanisation de l’utérus qui rend l'accouchement d’autant plus difficile qu’à ces contractions répétées, incessantes, succède bientôt une inertie presque complète du muscle utérin; de plus, l’orifice utérin se dilate très lentement, reste épais et s’infiltre peu à peu, surtout si la partie fœtale, la tète, appuie et comprime le segment inférieur entre elle et le contour osseux du bassin.

La bosse sëro-sanguine est plus ou moins volumineuse; elle descend dans l’excavation, mais n’est point suffisamment grosse pour produire la dilatation de l'orifice utérin. Cette bosse séro-sanguine peut tromper en masquant jusqu’à un certain point la hauteur à laquelle la tète fœtale se trouve arrêtée ; elle peut en effet apparaître à la vulve alors qu’en réalité le crâne fœtal n’a point franchi le détroit supérieur.

La poche des eaux est généralement volumineuse, une assez grande quantité de liquide la remplit; elle appuie plus ou moins énergiquement sur l’orifice utérin et le distend; si elle ne se rompt pas, la poche des eaux peut descendre très profondément, bomber fortement dans le vagin alors que cependant la dilatation n’est pas complète. On peut sentir à ce moment la partie fœtale remonter un peu, repoussée pour ainsi dire par le liquide amniotique qui s’accumule au-dessous d’elle. L’utérus ne se contracte plus que d’une manière faible et intermittente. Parfois cette inertie utérine est primitive : la partie fœtale appuyant peu ou point sur le col, les phénomènes réflexes font défaut, la contraction utérine ne revient qu’à intervalles assez éloignés et avec peu d’intensité.

On conçoit dès lors que la durée du travail puisse être considérable, l’effacement du col et la dilatation de l’orifice utérin étant en rapport avec l’efficacité des contractions utérines. Lorsque les membranes sont intactes, la poche des eaux joue un rôle très actif au point de vue de l’ouverture de l’orifice utérin; c’est elle qui amène la dilatation et qui appuyant sur

BASSINS VICIÉS PAR LE RACHITISME. 919

l’orifice utérin, provoque le réflexe, point de départ de la contraction utérine.

Si la poche des eaux vient à se rompre avant que la dilatation soit suffisamment avancée pour permettre le passage du fœtus, l’orifice utérin revient sur lui-même, se reconstitue et il ne faudra rien moins que l’engagement de la partie fœtale pour refaire et compléter la dilatation de l’orifice. Si les membranes se sont rompues prématurément ou à une période peu avancée du travail, le travail marche très lentement et la dilatation de l’orifice utérin ne se fait que péniblement.

Phénomènes mécaniques. — Nous devons les étudier séparément pour chacune des présentations, en insistant surtout sur celle qui est de beaucoup la plus fréquente, la présentation du sommet,

1° Sommet. — Lorsque la tête se trouve arrêtée au niveau du détroit supérieur, elle se trouve en situation transversale dans une attitude intermédiaire à la flexion et à la déflexion ; les grands diamètres de la tête se mettent en rapport avec les grands diamètres du bassin.

Dans un second mouvement, la tête glisse latéralement vers la partie du bassin vers laquelle est tourné l’occiput ; en même temps se produit un mouvement de dé flexion de la tête , par suite duquel la fontanelle antérieure s’abaisse; ce qui correspond alors au promontoire, ce ne sont plus les bosses pariétales, mais la suture fronto-pariétale ou un point voisin de cette suture ; c’est donc le diamètre bi-temporal et non plus le diamètre bi-pariétal qui correspond au point rétréci.

Dans un quatrième mouvement, la tête s’incline sur le pariétal postérieur de telle sorte que ce pariétal s’engage d’abord, puis lorsqu’il est passé au-dessous du promontoire, la tête exécute un mouvement de bascule, autour du promontoire comme pivot. On sent peu à peu avec le doigt la suture sagittale s’éloigner de la symphyse pour se rapprocher de l’angle sacro-vertébral : le pariétal antérieur s’abaisse alors et descend dans l’excavation. Ce mouvement de bascule du pariétal antérieur est capital dans le mécanisme de V engagement de la tête dans les bassins rétrécis.

Lorsque la tête a franchi l’aire du détroit supérieur, c’est-à-dire lorsque les deux bosses pariétales sont dans l’excavation, le reste de l’accouchement diffère suivant que le bassin est annelé ou canaliculé; dans le premier cas la tête se place en oblique dans l’excavation et le reste de l’accouchement ne présente rien de particulier; si l’enfant est volumineux, il peut y avoir une certaine difficulté au moment de l’engagement et de la descente des épaules.

Lorsque le bassin est canaliculé, la tête reste en transversale dans l’excavation et peut éprouver quelque difficulté à descendre; quelquefois

DYSTOCIE.

l'accouchement est même impossible. D’après Varnier, la principale cause qui rend l’accouchement plus laborieux ou même impossible dans les bassins canaliculés, c’est que le mouvement de bascule du pariétal postérieur est limité par la face plane du sacrum, et que par suite le mouvement de descente du pariétal antérieur se trouve arrêté.

11 est assez commun dans les rétrécissements légers du bassin de constater que le travail marche lentement, que la tête reste élevée, appuyant mal sur l’orifice du détroit supérieur et sur le segment inférieur de l’utérus; puis, dès que la tête a franchi le détroit supérieur, le fœtus est expulsé avec une extrême rapidité, surtout si la femme est multipare et si les parties molles n’opposent pas de résistance. Tarnier et Pinard attachent une grande importance à la réduction de l’inclinaison au point de vue de la progression de la tète à travers le rétrécissement du bassin.

Tel est le mécanisme normal de l'accouchement dans la présentation du sommet, lorsqu'il y a un rétrécissement du bassin; on peut rencontrer diverses anomalies. Ainsi lorsque l’utérus est en antéversion, l’inclinaison peut se faire en sens inverse sur le pariétal antérieur; il faut alors que le pariétal postérieur bascule à son tour d’arrière en avant.

2° Face. — Dans certains cas le mouvement de déflexion s’accentue et la présentation de la face est constituée. Le mécanisme de /’ accouchement par la face ne présente rien de particulier : le mouvement d’extension s’accentue, la tète se défléchit en transversale; la suture temporopariétale se met en rapport avec l'angle sacro-vertébral, la tête s’incline sur le côté postérieur, sur la joue postérieure, et le mouvement d’inclinaison se fait d’avant en arrière.

5° Siège. — Lorsque le fœtus se présente par le siège dans un bassin vicié par le rachitisme, il n’existe guère de difficulté pour le dégagement du siège proprement dit; quelquefois si le fœtus est volumineux et le bassin assez fortement vicié, l’accoucheur est obligé d’intervenir pour le dégagement des épaules, comme nous le verrons à propos de la version par manœuvres internes.

Mais les difficultés réellement sérieuses commencent pour la sortie de la tête ; comment s’effectue le passage de la tête dernière à travers une filière pelvienne rétrécie ? Dans un premier mouvement la tête se place transversalement, mettant ses grands diamètres antéro-postérieurs en rapport avec les diamètres transverses du bassin, les plus grands.

Puis la tète se fléchit, de telle sorte que la nuque vient se mettre en rapport avec la ligne innommée et que l’occiput remonte au-dessus de faire du détroit supérieur. LesMiosses pariétales sont encore trop rapprochées de la partie rétrécie du bassin .

BASSINS VICIÉS PAR LE RACHITISME

Dans un troisième temps la tête glisse par un mouvement de translation qui la porte du côté où se trouve l’occiput : des diamètres plus petits que les diamètres voisins du bi-pariétal se trouvent alors en rapport avec le •rétrécissement du bassin.

La tête ainsi amorcée, orientée, subit un mouvement d’inclinaison, bien étudié par Duncan, Barnes, Budin, Champetier de Ribes; la tète s’incline en arrière ; la bosse pariétale postérieure ou mieux le pariétal postérieur descend dans le bassin ; il se trouve plus ou moins tôt arrêté au voisinage de l’aileron du sacrum. La tête est ainsi amorcée dans l’excavation par l’une des extrémités de sa base.

Dans un cinquième mouvement la tête s’incline en sens inverse, sur la partie antérieure : la bosse pariétale antérieure descend, en suivant la partie antérieure du bassin et généralement au niveau de l’extrémité antérieure d’un diamètre dont la bosse pariétale postérieure occupe l’autre extrémité.

Lorsque les deux bosses pariétales ont ainsi franchi le rétrécissement du bassin annelé , l’accouchement ne présente plus guère de difficulté, sauf chez les primipares où la résistance du coccyx et des parties molles va pouvoir gêner l’extraction. Mais si le bassin est canaliculé , les difficultés de sortie de la tête vont s’accentuer et ce n’est souvent qu’au prix de lésions assez graves que la tête pourra être extraite.

Le mécanisme du dégagement de la tête dernière dans un bassin rétréci n’est pas toujours le même : il varie suivant l’attitude qu’occupe la tète fœtale au moment où elle 'aborde l’obstacle et laisse souvent au niveau de la tête fœtale des empreintes plus ou moins marquées dans la région où le passage à frottement a déterminé de la compression. Il est facile de juger ainsi de l’attitude qu’a prise la tète pour passer à travers la fdière pelvienne rétrécie. Lorsque la tête descend fléchie, on voit sur la partie de la tête située en arrière une dépression, ou plutôt une teinte rougeâtre de la peau suivant une ligne partant de l’angle du temporal à la bosse pariétale.

Généralement c’est au niveau du pariétal postérieur que se fait surtout sentir la réduction due à la pression du bassin ; quelquefois cependant la symphyse pubienne peut également faire subir une réduction au niveau du pariétal antérieur en produisant un enfoncement de l’os ou une dépression au niveau d’une suture.

Pronostic. — Le rétrécissement du bassin d’origine rachitique estime cause fréquente de dystocie plus ou moins sérieuse pour la mère et pour l’enfant.

Mère. — D’une manière générale, on peut dire que le pronostic pour

DYSTOCIE.

la mère n’est pas grave si l’on reconnaît à temps l’angustie pelvienne

pendant la grossesse on même au cours du travail, si surtout toutes les

règles de l’antisepsie sont

scrupuleusement observées

au cours de l’accouchement

spontané ou artificiel.

11 faut cependant bien

avouer que le rétrécissement

du bassin entraîne d’une

manière générale une durée

plus longue du travail, des

interventions plus fréquentes

que le bassin normal, et par

conséquent augmente les

Fig. 361. —Tête fœtale I vue par sa partie antérieure. causes d’infection par des

Le pariétal droit chevauche sur le pariétal gauche; le , i

frontal droit sur le frontal gauche (d'après nature). toiiclieis répétés et par des

interventions. Tous ces dangers ont beaucoup diminué depuis plusieurs] années, depuis qu’on exa-

.mine les femmes avec plus de soin; quelques-uns même ont complètement disparu, telles que les ruptures utérines qu’on observait autrefois si souvent lorsque, sans se rendre compte de la cause de la lenteur du travail, on administrait l’ergot de seigle dans le but de renforcer la contraction utérine.

11 faut faire une part très petite, au point de vue de la Fig. 362. — Même tête fœtale vue par la partie postérieure, gravité du pronostic, à UU

L'occipital est enfoncé sous le bord postérieur des deux pa- ncci<qent extrêmement rare, r létaux. Le pariétal droit clicvauchcsur le pariétal gauche

(d’après nature). la disjonction ou rupture de

la symphyse pubienne qui peut s’observer au cours de l’accouchement spontané ou pendant les fortes tractions d une application de forceps brutale. Il en est de même de certaines lésions graves du segment inférieur de l’utérus qui se produisent dans la variété rare de bassins épineux, lorsque le muscle utérin se trouve comprimé entre la partie fœtale et l’une de ces saillies. Ce sont là des faits exceptionnels.

BASSINS VICIÉS PAR LE RACHITISME

Fœtus. — Le fœtus est exposé de diverses manières et le pronostic est grave pour lui lorsqu’il y a disproportion entre son volume et les dimensions de la filière pelvienne; le défaut d’accommodation pelvienne entraîne pour lui certains dangers tels que les présentations vicieuses, la procidence du cordon qui pourra se produire au cours du travail.

Par suite de la longueur de celui-ci, sa vitalité se trouve compromise : c’est là une notion très importante qui doit rendre l’expectation moins longue. Il n’est pas rare en effet de voir des enfants plus ou moins facilement ranimés après la naissance, succomber pendant les quarante-huit heures qui suivent leur naissance à des accidents pulmonaires ; ceux-ci résultent de la pénétration dans les voies pulmonaires de liquide amniotique, chargé ou non de méconium, par suite d’inspirations prématurées.

En outre, variées sont les lésions que peut présenter la tête du fœtus passant première ou dernière dans un bassin rétréci. La bosse séro-sanguine atteint parfois un volume considérable qui, au cours du travail, peut induire en erreur et faire croire que la tête descend ou est profondément engagée, alors que c’est seulement la bosse séro-sanguine que l’on atteint avec le doigt. Outre cette bosse séro-sanguine, il existe parfois un chevauchement considérable des os les uns sur les autres (fig. 561 et 562) qui a permis la réduction des différents diamètres de la tête ; la forme générale de celle-ci est modifiée de telle sorte qu’il y a un aplatissement de la région qui se trouve en rapport avec la partie postérieure du bassin et une voussure correspondante du pariétal antérieur.

Parfois il y a de véritables lésions des os (enfoncements, fissures, fractures), qui siègent sur l’un des pariétaux, ou sur l’un des frontaux. Ces lésions ont un pronostic variable, suivant qu’il existe ou non des lésions des organes sous-jacents (déchirures des vaisseaux, épanchements sanguins, etc.).

Le pronostic pour le fœtus varie non seulement suivant le degré de rétrécissement de la filière pelvienne, suivant son volume total, mais encore suivant que sa tête est plus ou moins volumineuse, plus ou moins ossifiée, c’est-à-dire plus ou moins réductible, suivant enfin que la conduite tenue par l’accoucheur est plus ou moins rationnelle.

Conduite à tenir dans les bassins viciés par le rachitisme. — La conduite à tenir dans les bassins viciés par le rachitisme est loin d’être soumise à des règles invariables. Cette question si importante de thérapeutique obstétricale évolue en effet chaque jour en même temps que se complètent nos connaissances sur le mécanisme de l’accouchement et que se modifient les procédés opératoires.

Pour montrer les difficultés de ce grave problème de la conduite à

DYSTOCIE.

tenir clans les bassins viciés, nous allons indiquer quelle était la ligne de conduite adoptée par Tarnier et par Pinard jusqu’à la réapparition de la symphyséotomie, puis nous montrerons comment cette opération est venue changer les données du problème; toutefois il n’est pas encore possible à l'heure actuelle d’indiquer d’une manière précise les règles qui doivent guider le praticien lorsqu’il assiste une femme chez laquelle le bassin est suffisamment vicié pour que l’accouchement puisse être dystocique.

Jusqu’à ces dernières années, suivant les principes établis par P. Dubois et ses élèves, on attachait la plus grande importance à la longueur des diamètres du bassin ou plutôt du diamètre promontopubien.

Tarnier, dans ses leçons de 1880, divisait les bassins en quatre groupes :

1° bassins de 4 centimètres et au-dessous qui sont d’ailleurs d’une grande rareté.

2° bassins de 5 cent. 5 à 4 centimètres ;

5° bassins dont le diamètre promonto-pubicn minimum mesure de 9 cent. 5 à 5 cent. 5; Tarnier a abaissé de 1 centimètre la limite de 6 cent. 5 indiquée par P. Dubois, parce que dans des cas exceptionnels des enfants prématurés de 6 mois à G mois et demi ont pu naître vivants dans des bassins de 5 cent. 8 ;

4° bassins dont le diamètre proinonto-pubien minimum mesure de 11 centimètres à 9 cent. 5; l’accouchement est le plus habituellement spontané, puisque chez un fœtus à terme le diamètre bi-pariétal est de 9 cent. 5 environ;

1° Bassins de 4 centimètres et au-dessous. — Ils sont très rares : si l'on est consulté au début de la grossesse par une femme ayant un bassin aussi petit, on peut lui proposer deux choses : l’avortement, ou bien, si elle désire avoir un enfant vivant, pratiquer à terme l’opération césarienne.

Si la femme ne consulte qu’un peu plus tard, après le sixième mois de la grossesse, l’avortement ou plutôt l’accouchement prématuré n’est plus possible parce que la tète à cette époque ne peut plus passer à travers un tel rétrécissement et que les dimensions du basiotribe n’en rendent guère l’application possible. Il faut donc laisser la grossesse évoluer, aller à terme et pratiquer à ce moment l’opération césarienne.

2° Bassins de 4 centimètres à 5 cent. 5. — Si l’on est consulté dans les premiers mois de la grossesse, deux partis peuvent être pris : provoquer l’avortement ou bien laisser la grossesse aller à terme et faire à ce moment l’opération césarienne.

BASSINS VICIÉS PAR LE RACHITISME

Les deux avis peuvent être soutenus ; le devoir de l’accoucheur, chargé de veiller à la vie de la mère et à celle de l’enfant, doit être de proposer l’opération césarienne qui, à l’heure actuelle, donne de bons résultats pour les fœtus et une mortalité faible pour la mère. Cependant il doit exposer à la mère les dangers qu’elle courra du fait de l’opération césarienne, tout en insistant sur ce que cette opération seule permet de lui assurer un enfant vivant.

Si l’on n’est consulté que vers le sixième mois, on a le choix entre la basiotripsie pratiquée de suite, après provocation de l’accouchement ou l’opération césarienne à terme si l’enfant est vivant. Si l’enfant est mort, il faut se garder de provoquer le travail et pratiquer pendant l’accouchement le broiement de la tête fœtale, si la réduction subie du fait de la macération ne permet pas l’accouchement spontané. Lorsque la femme est à terme, l’opération césarienne s’impose, dans l’intérêt de la mère et de l’enfant.

5° Bassins de 9 cent . 5 à 5 cent. 5. — L’accouchement est possible avec un enfant viable, à la condition qu’on le provoque en temps utile : il résulte de l’expérience et des mensurations de la tête fœtale faite aux différents âges de la grossesse que le diamètre bi-pariétal mesure un nombre de centimètres à peu près égal au nombre de mois de la grossesse.

Ainsi pour :

un rétrécissement de 6 centimètres on provoquera l’accouchement à 6 mois

— 6 cent. 1/2 — — 6 m. 1/2

— 7 centimètres — — 7 mois

— 8 cent. 1/2 — — 8 m. 1/2

Cette règle est la même, que la femme vienne consulter plus ou moins près du terme ou qu’elle vienne vers le sixième mois ; mais il va de soi que si une femme, ayant un bassin de 7 centimètres, vient seulement au huitième mois, il faudra provoquer immédiatement l’accouchement et le terminer.

Lorsqu’une femme se présente à terme, si elle n’est pas en travail, on cherche à le provoquer tout de suite ; si elle est en travail, on attend que celui-ci soit assez avancé pour terminer l’accouchement.

4° Bassins de 9 cent . 5 à 11 centimètres. — Pour la dernière catégorie de bassins rétrécis de 9 cent. 5 à 11 centimètres, il y a tout lieu de penser que l’accouchement se fera spontanément à terme ; on laisse la grossesse évoluer et aller à terme ; cependant si l’on est consulté au cours de la grossesse par une femme dont les accouchements antérieurs ont été laborieux, dont les enfants sont venus morts ou n’ont pas survécu

DYSTOCIE.

au traumatisme causé par l’accouchement, il est préférable d’interrompre le cours de la grossesse vers huit mois ou huit mois et demi. Près du terme, il faudra dans les mêmes circonstances provoquer P accouchement, si les précédents ont été pénibles; si la femme est en travail, on attendra que la dilatation soit suffisante pour terminer l’accouchement.

Ces règles classiques ont l’inconvénient d’être à la fois trop vagues et trop précises : trop vagues parce qu’elles n’indiquent pas suffisamment la conduite à tenir pour les bassins limites ; trop précises parce qu’elles ne s’appuient que sur les dimensions du bassin alors qu’il faut tenir compte non seulement de celui-ci, mais encore du volume des parties fœtales qui doivent le traverser.

Aussi est-il facile de s’expliquer les surprises qu’occasionnent divers rétrécissements du bassin lorsqu’on se guide, au point de vue de la conduite à tenir, sur les seules mensurations du bassin; tantôt un fœtus à tête peu volumineuse, peu ossifiée, passe sans trop de difficultés à travers un bassin qui a nécessité la basiotripsie aux accouchements précédents ; inversement on est tout surpris d’être obligé de pratiquer une opération mutilatrice chez une grande multipare qui a toujours accouché spontanément d’enfants vivants ou chez laquelle les quelques difficultés des accouchements antérieurs n’ont point suffisamment attiré l’attention de l’accoucheur sur un rétrécissement du bassin peu accentué -

Ces surprises ne signifient point qu’il se passe au moment de l’accouchement quelque chose d’insolite qui échappe fatalement à l’observation; elles montrent que si les dimensions de la filière pelvienne sont immuables ou que si tout au moins elles ne présentent que des variations insignifiantes au moment du travail, il n’en est pas de même de celles des parties du fœtus qui doivent la traverser et en particulier de la tête fœtale. Cette dernière ne présente pas toujours un volume en rapport avec les dimensions du fœtus; de plus, elle otfre des variétés grandes au point de vue de l’ossification et par conséquent de la réductibilité des os de la voûte du crâne.

S’il est impossible d’apprécier mathématiquement à l’avance le degré de réductibilité d’une tète fœtale, on peut cependant, en abaissant avec les deux mains cette partie contre l’aire du détroit supérieur, rechercher si cette tète s’applique bien sur la ceinture osseuse, si elle ne la déborde pas en avant; c’est à cette méthode du palper mensurateur (voy. p. 915) que Pinard a eu recours pendant un certain temps pour la conduite à tenir dans les rétrécissements du bassin.

Dans les cas difficiles, cet examen répété à plusiears jours de suite, permet presque toujours d'arriver à des constatations assez nettes pour

BASSINS VICIÉS PAR LE RACHITISME

indiquer la ligne de conduite à suivre. Si la tête ne déborde pas, s’il semble qu’on la fasse basculer facilement derrière la symphyse pubienne, l’accouchement aura lieu spontanément; si la tête ne semble guère s’amorcer, si elle reste au-dessous du détroit supérieur, mais sans dépasser le rebord du pubis, l’accouchement pourra se faire soit spontanément par suite de la réduction subie par la tête fœtale, soit à l’aide d’une application de forceps.

Enfin dans certains cas la tête déborde nettement; à moins d’une réductibilité extrême de la voûte crânienne, le fœtus ne passera vivant, ni spontanément ni même artificiellement ; si l’on peut l’extraire sans opération mutilatrice, ce sera au prix de lésions des os du crâne incompatibles avec l’existence.

Ainsi, la conduite à tenir pour les bassins moyennement rétrécis, ayant plus de 7 centimètres, par exemple, paraissait très simple : si l’on était consulté au cours de la grossesse par une femme ayant un pareil rétrécissement, on la surveillait, c’est-à-dire qu’on pratiquait de temps à autre le palper mensurateur ; on interrompait le cours de la grossesse dès que la tète commençait à déborder légèrement, à la condition que le fœtus fût viable. — Si l’on était appelé auprès d’une femme arrivée près du terme de la grossesse, chez laquelle la tête fœtale débordait notablement, on provoquait immédiatement l’accouchement : dans certains cas l’accouchement était spontané ou pouvait être terminé à l’aide d’une application de forceps. Dans l’autre cas, où l’extraction n’était pas possible, on avait recours à la basiotripsie. L’opération césarienne n’était pratiquée que chez des femmes désirant avoir un enfant vivant et dont le bassin paraissait trop petit pour permettre le passage d’un fœtus viable même alors que l’accouchement était provoqué de bonne heure.

En résumé , jusqu’à la fin de 1891, époque à laquelle Pinard a rénové la symphyséotomie en France, la conduite de la plupart des accoucheurs français dans les rétrécissements rachitiques du bassin pouvait se résumer ainsi : lorsque la femme était examinée pendant la grossesse et que le rétrécissement était accusé, accouchement provoqué ; si elle arrivait en travail, expectation, puis applications de forceps, ou pour quelques-uns version; enfin la basiotripsie comme dernière ressource. En Allemagne l’opération césarienne, pour des bassins moyens, avait quelques partisans (Léopold, etc.).

Quant aux indications de l’époque à laquelle devait être provoqué l’accouchement, les uns avec Tarnier se guidaient sur la mensuration du bassin, les autres avec Pinard avaient en même temps recours au palper mensurateur. Ce qui restait la terreur de tous, c’était, redoutant pour

DYSTOCIE.

la mère l’opération césarienne, de pratiquer la basiotripsie sur des enfants qui n’étaient pas encore morts ou même sur des enfants dont la vitalité était intacte ! Et c’est dans la crainte de cette triste éventualité que l’on préférait provoquer l’accouchement plutôt trop tôt que trop tard.

La symphyséotomie est venue délivrer les accoucheurs de cette obsession et tous sont à peu près d’accord à l’heure actuelle pour recourir à cette opération lorsque chez une femme à terme ou près du terme, la tète ne descend pas ou ne peut être entraînée à l’aide du forceps. Les opinions diffèrent seulement sur la place que doit occuper cette opération dans la conduite à tenir dans les rétrécissements du bassin : pour les uns, elle doit remplacer toute intervention ; pour les autres, elle ne doit être qu’une opération de nécessité.

C’est ainsi que dans la discussion qui s’est ébauchée, en 1893, à la Société obstétricale de France, deux opinions nettement opposées ont été exprimées : l’une par Pinard et Varnier qui abandonnent complètement raccouchement prématuré dans les rétrécissements moyens du bassin, c’est-à-dire dans les bassins suffisamment grands pour permettre après symphyséotomie l’extraction d’un fœtus vivant. Ils estiment que dans nombre de cas raccouchement provoqué est fait trop tôt, inutilement, que la mortalité des enfants qui naissent ainsi est encore trop élevée; ils préfèrent laisser la femme aller à terme : si raccouchement ne se fait pas spontanément, sans recourir au forceps, ils font d’emblée la symphyséotomie ne voulant pas compromettre la vie du fœtus par des applications de forceps infructueuses.

L’autre opinion a été défendue, avec des nuances, par Budin et Bar : Budin a rappelé que souvent l’accouchement était spontané dans les rétrécissements du bassin ; sans rejeter la symphyséotomie, il estime qu elle doit être réservée aux cas où il y a une notable disproportion entre les dimensions de la tète fœtale et celles du bassin ; il accorde une grande confiance à la version qu’il emploie de préférence au forceps. Bar reste partisan de l’accouchement provoqué et ne pratique la symphyséotomie que lorsqu’il se trouve en présence d’une femme à terme chez laquelle le fœtus ne peut être extrait à l’aide du forceps.

Une discussion récente sur le même sujet s’est ouverte au Congrès allemand de Breslau : Léopold, qui a obtenu de si beaux résultats de l’opération césarienne, s’est montré très réservé au sujet des indications de la symphyséotomie dans les rétrécissements du bassin ; il ne l’admet que dans les bassins qui mesurent de 8 cent, à 10 cent, de diamètre promontosous-pubien; Chrobak, Schauta, Saenger, etc., ont opiné dans le même sens. Presque seul, Zweifel a reconnu que la symphyséotomie, plus

BASSINS VICIÉS PAR LE RACHITISME

simple que l’opération césarienne, était indiquée dans lés cas où la tête fœtale ne descend pas ou ne peut être entraînée avec le forceps et qu’elle devait être préférée à l’opération césarienne.

S’il n’est point encore permis à l’heure actuelle de formuler des conclusions fermes, on peut cependant dès maintenant indiquer les règles générales suivantes :

1° Il n’est point encore possible d’établir quel est le degré de rétrécissement justiciable de Y opération césarienne ou de la symphyséotomie précédée ou non de; Y accouchement provoqué. Cependant, dans les bassins dont le diamètre promonto-pubien minimum mesure moins de 6 centimètres, l’opération césarienne semble devoir être préférée.

2° Dans les rétrécissements moyens du bassin, surtout chez les multipares dont les accouchements antérieurs ont été dystociques, on peut recourir à l’accouchement prématuré provoqué ; mais il importe de ne provoquer cet accouchement qu’à une époque assez rapprochée du terme, de manière que le fœtus soit sûrement bien viable. La temporisation est à l’heure actuelle d’autant plus permise que si l’accouchement a été provoqué trop tard, alors que la tète fœtale est déjà trop développée pour franchir l’obstacle, il reste la ressource d’agrandir le bassin en pratiquant la symphyséotomie.

5° Lorsque la femme est en travail, .et que l’enfant est vivant, il faut attendre, dans l’espoir d’un accouchement spontané. Si l’accouchement spontané ne se produit pas, si par le palper et le toucher combinés on constate une disproportion absolue entre le volume de la tête fœtale et les dimensions du bassin, il faut recourir d’emblée à la symphyséotomie.

Dans les cas douteux, c’est-à-dire dans les cas où l’on n’est pas certain que la tète ne puisse franchir le rétrécissement, on peut tenter une application de forceps modérée, mais n’exercer que des tractions prudentes, et ne pas compromettre la vitalité du fœtus. — Si l’on a recours à la version, il faut se rappeler qu’en cas d’échec, la symphyséotomie n’est plus guère praticable.

4° La question devient plus embarrassante lorsqu’on est appelé auprès d’une femme en travail depuis longtemps, chez laquelle le fœtus souffre, et chez laquelle il a été fait plusieurs tentatives infructueuses de forceps. — Avant de recourir à la symphyséotomie, il faut par l’auscultation minutieuse se rendre compte tant bien que mal de la vitalité du fœtus; introduire la main profondément dans les organes génitaux pour constater s’il n’y a pas déjà de lésion produite du côté de la fête fœtale. L’état général de la mère, l’état local, doivent également entrer en ligne de compte au point de vue de la détermination à prendre.

DYSTOCIE.

C’est à dessein que nous n’abordons pas ici la question si controversée de l’opération de choix : forceps ou version , dans le bassin rachitique; il n’est guère possible de bien comprendre les raisons invoquées en faveur de l’une ou de l’autre opération, tant que l’on ne connaît pas le manuel opératoire et les difficultés de chacune d’elles. D’ailleurs la question perd beaucoup de son intérêt; car l’expérience consacre la formule indiquée récemment par Pinard et Yarnier — formule d’après laquelle dans les rétrécissements moyens du bassin d’origine rachitique, si l’accouchement n’est pas spontané, il faut recourir d’emblée à la symphyséotomie — sans tenter au préalable ni forceps ni version.

Comme on le voit, la conduite à tenir dans le bassin vicié par le rachitisme est loin d’être chose simple : si, dans certains cas, il est facile de voir que, malgré l’angustie pelvienne, l’accouchement sera spontané, dans d’autres cas on est bien embarrassé pour savoir s’il faut laisser agir seule la nature ou si au contraire il n’est pas prudent de terminer l’accouchement.