DU FŒTUS
a . Hydrocéphalie. — Y? hydrocéphalie congénitale est constituée par l’accumulation anormale du liquide céphalo-rachidien dans la cavité crânienne.
Ce n’est guère qu’au xviii6 siècle que les accoucheurs reconnurent que l’hydrocéphalie pouvait créer de la dystocie; la première observation bien prise est due à Smellie, qui après avoir établi le diagnostic « fit une ouverture à la tête en poussant la pointe de ses ciseaux à travers les téguments. Aussitôt les eaux sortirent de plein jet à la quantité d’environ 3 pintes. La tête, étant désemplie, fut tirée dans le vagin ».
Vers la même époque, Salomon Naumannus, De La Motte Fi«- MO.-Squelette^la tê^d-un fœtus hydrocéphale.
publièrent des observations
montrant la difficulté de l’accouchement dans les cas d’hydrocéphalie.
En 1827, Dugès lut à l’Académie de médecine un mémoire important sur les obstacles apportés à V accouchement par mauvaise conforma tion du fœtus ; depuis cette époque les travaux les plus complets sur ce sujet sont ceux de Chassinat (1864), d’Ouvrier (1869), de Poulet, d’Herrgott fils (1878).
Anatomie pathologique. — Les anciens auteurs distinguaient deux variétés d’hydrocéphalie : X externe dans laquelle il y avait collection liquide entre le cuir chevelu et les os du crâne ; X interne qui était constituée par l’accumulation de liquide à l’intérieur du crâne. On avait même poussé plus loin l’analyse, en distinguant une hydrocéphalie mixte ou bâtarde , dans laquelle il y avait en même temps épanchement à l’intérieur et à l’extérieur du crâne. Ces variétés sont secondaires , et ne se montrent qu’au cours du travail lorsque le liquide est chassé hors du crâne par les pressions exercées sur la tête fœtale.
DYSTOCIE.
Le liquide qui forme l’hydrocéphalie existe donc dans les cavités de l’encéphale ou dans ses membranes; c’est dans les ventricules que se font les épanchements les plus fréquents ; quelques auteurs (Camper, Petit, Chassaignac) n’ont même jamais trouvé de liquide que dans les ventricules. Cependant « le liquide peut encore s’épancher dans le tissu interstitiel de l’encéphale, dans les mailles de la pie-mère, et les espaces sous-arachnoïdiens, enfin entre l’arachnoïde et la dure-mère, dans la cavité que formerait cette membrane en se réfléchissant sur la dure-mère » (Jaccoud et Hallopeau).
Le liquide est plus ou moins abondant; sa quantité moyenne est de 2 litres environ; elle peut être de 10 ou 12 litres dans les cas extrêmes. Ce liquide, clair, légèrement jaunâtre, renferme de faibles traces d’albumine (0,246, p. 100) des sels de soude et des traces de matières extractives.
La substance cérébrale est plus ou moins distendue par le liquide; la cloison interventriculaire est comprimée, distendue, ses éléments nerveux s’atrophient, elle se résorbe et disparaît. Quant à la substance cérébrale qui entoure les ventricules, elle se laisse distendre, s’étire et se trouve réduite à une couche peu épaisse, appliquée contre les os du crâne : ces lésions sont d’autant plus marquées que l’épanchement hydrocéphalique est plus considérable.
La membrane séreuse qui tapisse la cavité ventriculaire est très vascularisée; en outre, il semble d’après certaines observations (Archambault) que le liquide soit emprisonné dans la cavité des ventricules et ne puisse descendre dans la cavité rachidienne; tantôt il y a oblitération par la séreuse épaissie du point de communication entre l’aqueduc de Sylvius et le ventricule; tantôt c’est le trou de Magendie qui est oblitéré.
Sous l'influence de la pression exercée de dedans en dehors par le liquide accumulé en excès dans la cavité crânienne, les os du crâne s’écartent les uns des autres ; les sutures sont très élargies ; en même temps les os s’amincissent (fig. 590). Quelquefois leur épaisseur « est si peu considérable que les parois du crâne perdent leur consistance osseuse et donnent en se déprimant sous le doigt qui les touche une sensation analogue à celle d’une membrane sèche, ou d’un morceau de parchemin Par suite de la distension de la cavité crânienne et de l’amincisse-
ment des parois qui en est la suite, l’usure des os peut se faire à certaines places et conduire insensiblement à la perforation de ces parois et à la formation de poches externes qui ont reçu le nom à' eticéphalocèles » (A. Herrgott) .
L’aspect du fœtus hydrocéphale est tout à fait caractéristique : les os frontaux, repoussés en avant et déjetés de chaque côté de la ligne médiane,
surplombent la face qui est proportionnellement petite. Toute la voûte du crâne est élargie, volumineuse ; par suite de l’écartement des frontaux et des pariétaux, la fontanelle antérieure est très étendue; les sutures, et en particulier la suture sagittale est très large et peut présenter 3, 4 et 5 centimètres de largeur. On se rend très bien compte de ces particularités, à l’aide du doigt, en examinant une tête d’hydrocéphale (fig. 390).
Il n’est point rare d’observer d’autres malformations concomitantes : spina-bifida, hydrorachis, pieds-bot, omphalocèle; Nægele a signalé une transposition complète des viscères abdominaux et thoraciques.
Contrairement à l’opinion de Désormeaux, de Jacquemier, le tronc du fœtus hydrocéphale est habituellement d’un développement normal, correspondant bien à l’âge de la grossesse.
Diagnostic. — Si le diagnostic de l’hydrocéphalie s’impose à la vue, lorsque le fœtus est complètement sorti des organes maternels, est-il possible de le faire pendant la grossesse, ou bien au cours du travail? Assurément oui, tout au moins dans les cas où l’hydrocéphalie est nettement caractérisée et ne s’accompagne pas d’hydramnios (Yan Huevel).
Pendant la grossesse, le palper a permis à différents observateurs, Tarnier, Pinard, etc., d’affirmer l’existence de l’hydrocéphalie. On peut être « appelé, dit Pinard, à pratiquer le palper dans deux conditions bien différentes : ou le liquide amniotique est en quantité normale, ou il y a hydropisie de l’amnios. De là deux sensations différentes, en appréciant la tension de la paroi utérine : dans le premier cas, la tension normale permettra facilement de faire le diagnostic, quelle que soit la présentation. En recherchant les deux pôles de l’ovoïde fœtal, en étudiant leurs caractères, on ne tardera pas à se rendre compte du développement anormal de l’un d’eux. Une augmentation de volume même peu marquée pourra être ainsi appréciée ».
Lorsque la tête est en bas , il est généralement facile de constater le volume plus ou moins considérable de cette tête qui est retenue au-dessus du détroit supérieur. En cherchant à l’appliquer avec la main au niveau du détroit osseux, on se rend compte de son augmentation de volume en tous sens ; on peut même évaluer approximativement à l’aide du compas d’épaisseur les grands diamètres de cette tête.
Lorsqu’il y a présentation du siège , la tête est plus difficile à explorer : aussi ne faut-il pas prononcer à la hâte le nom d’hydrocéphalie ; car « lorsque la tête ayant un volume normal est bien mobile et superficielle au fond de l’utérus, elle donne tout d’abord aux mains qui l’explorent la sensation et l’idée d’un corps ayant un volume exagéré. Bien souvent, il faut pour être définitivement fixé, ramener la tète au
DYSTOCIE.
niveau du détroit supérieur, où l’exploration et l’appréciation sont beaucoup plus faciles et permettent de connaître aussi exactement que possible la vérité » (Pinard).
L’auscultation pourrait, d’après Blot (1854) fournir de précieux renseignements, en montrant que le foyer d’auscultation, avec une présentation d’une tète hydrocéphale, est très élevé, situé au niveau et au-dessous de l’ombilic ; c’est là un signe qui ne saurait en aucune façon permettre d’affirmer l’hydrocéphalie; tout au plus est-il bon à confirmer le diagnostic établi par le palper.
Pendant le tkavail, surtout au début, c’est encore le palper qui permet le mieux de diagnostiquer l’hydrocéphalie : l’utérus est volumineux, surdistendu, la partie fœtale n’est pas engagée, elle repose au niveau de faire du détroit supérieur, elle déborde de tous côtés. L’auscultation montre que le foyer d’auscultation est élevé. L’effacement et la dilatation de l’orifice utérin s’accomplissent lentement; le doigt atteint difficilement la partie fœtale ; si, après avoir constaté que le bassin normal n’empêche pas l’engagement de la partie fœtale, on ne peut se rendre compte d’une manière précise des caractères de la partie fœtale, on introduit la main dans le vagin et on recherche avec soin' l’état des sutures au niveau de la partie fœtale accessible; si elles sont larges, le diagnostic d’hydrocéphalie est certain.
En outre, le bord des os présente souvent des dentelures longues et aiguës qui donnent au doigt la sensation de dents de scie et semblent devoir perforer le cuir chevelu.
11 suffit de ne point confondre la suture d’une tête hydrocéphale avec la poche des eaux : toutes deux présentent une surface lisse, bombent au moment de la contraction utérine, mais la surface de la poche des eaux est plus unie et n’est point limitée par une partie osseuse.
Lorsque l’hydrocéphalie n’est pas diagnostiquée, le travail dure très longtemps et la femme court des dangers de nature variable : tantôt l’utérus se contracte, se tétanise : le danger est ici d’autant plus grand que l’utérus est surdistendu au niveau du segment inférieur, ainsi que l’ont établi les recherches de Simpson, de Bandl : d’où la possibilité d’une rupture qui a été notée dans plus du quart des cas.
D’autrefois l’utérus fatigué se relâche; il y a inertie, le fœtus succombe, subit un commencement de putréfaction et la femme ne tarde pas à présenter des phénomènes d’infection.
Dans certains cas, sous l’influence des contractions utérines fortes, rapprochées, une portion du liquide contenu dans la cavité crânienne transsude à travers les os, et la tète ainsi diminuée de volume peut être
expulsée spontanément. Quelquefois les efforts faits par la femme pour hâter cette expulsion sont tels qu’il y a rupture de vésicules pulmonaires (Depaul). — Dans les cas où l’expulsion est impossible sans l'intervention de l’art, la femme abandonnée à elle-même succombe épuisée, ou à la suite de rupture de l’utérus.
Lorsque le foetus se présente par le siège, le diagnostic de la tète hydrocéphale retenue derrière n’est point sans difficulté ; il faut la distinguer d’une tête de volume normal retenue dans un bassin rétréci ou s’orientant mal, ou bien gênée dans sa descente par une tumeur utérine (fibrome) ou péri-utérine (kyste de l’ovaire). On arrive à faire le diagnostic en palpant cette tête à travers la paroi abdominale, et en pratiquant le toucher manuel qui permet de constater la largeur des fontanelles latérales.
Fréquence. — L’hydrocéphalie est une complication relativement rare : on ne l’observe guère qu’une fois sur 2 000 ou 5 000 accouchements. Les auteurs qui ont indiqué une proportion plus grande (1 sur 900) ont fait rentrer dans le cadre de l'hydrocéphalie un certain nombre de fœtus dont la tête est peu ossifiée et dont les fontanelles et les sutures sont seulement un peu plus larges que d’ordinaire.
Causes. — Les causes de l’hydrocéphalie sont mal connues : dans un certain nombre d’observations, on a relevé comme causes la syphilis paternelle ou maternelle, le crétinisme, la consanguinité ; certaines maladies de l’encéphale pendant la vie intra-utérine peuvent produire l’hydrocéphalie. Les recherches de Dareste sont intéressantes à cet égard. L’hydropisie de l’amnios, qui coexiste dans un certain nombre d’observations d’hydrocéphalie, peut être indiquée comme cause ou comme effet de cette malformation .
Pronostic. — L’hydrocéphalie est d’une gravité très grande pour le fœtus; dans la majorité des cas, le fœtus succombe ou bien est sacrifié au cours du travail ; lorsqu’il naît vivant, il meurt généralement dans les quelques heures ou les quelques jours qui suivent sa naissance.
S’il survit à la première année, l’hydrocéphale présente habituellement tous les signes de l’idiotie ; de telle sorte qu’au point de vue de la conduite à tenir pendant l’accouchement, la vie du fœtus ne doit pour ainsi dire pas entrer en ligne de compte.
Nous avons montré quels étaient les dangers courus par la mère : dans les cas rares où l’expulsion du fœtus hydrocéphale est spontanée, la lenteur du travail, la difficulté de la période d’expulsion rendent déjà pour la mère le pronostic assez sérieux; mais le pronostic s’assombrit bien davantage, lorsque la tête hydrocéphale ne peut descendre et lorsque
DYSTOCIE.
le diagnostic de la complication n’est pas posé de bonne heure : la femme est exposée alors à la rupture de l’utérus et aux dangers d’infection lorsque le fœtus succombe.
Conduite à tenir. — Pendant la grossesse, le point important est de faire le diagnostic de l’hydrocéphalie ; ce diagnostic fait permet d’intcr-
Fig. 591. — Fœtus dont la tête hydrocéphale est retenue haut dans les organes génitaux.
L’incision transversale de la colonne dorsale a été pratiquée et un cathéter donne issue au liquide céphalo-rachidien (procédé Van Huevel-Tarnier).
venir de bonne heure au début du travail. Dans des cas exceptionnels où la même femme aura déjà eu plusieurs enfants hydrocéphales, on pourra, comme l’a fait Simpson avec succès, recourir à l’accouchement prématuré provoqué. Lorsque le père ou la mère sont manifestement syphilitiques, le traitement spécifique est de rigueur.
Pendant le travail, lorsque le diagnostic a été nettement établi, il faut intervenir le plus rapidement possible, et pratiquer, dès le début de
la dilatation, une ponction capillaire au niveau d’une suture ; ce qui permet à la tête de s’accommoder, de descendre dans l’excavation et d’être expulsée assez rapidement. Dans les cas douteux, où le diagnostic n’a pu être établi pendant la grossesse, il faut recourir au toucher manuel, dès que la dilatation le permet.
Dans certains cas, l’idée d’une hydrocéphalie ne vient pas tout d’abord à l’esprit; ce n’est, par exemple, qu’après avoir appliqué les cuillers du forceps qu’on est frappé par l’écartement des cuillers de l’instrument et qu’un examen plus attentif permet de reconnaître la cause réelle de la dystocie.
Lorsque le fœtus se présente par le siège et que la tête hydrocéphale est retenue dernière, quelle conduite faut-il tenir? Il n’est pas prudent d’exercer de fortes tractions sur la tète, sans compter que ces manœuvres n’amènent guère de résultat. La perforation du crâne par la base est loin d’être facile : elle a été faite cependant au niveau de l’occiput, par la bouche, voire même au niveau de la fontanelle latérale. Cette perforation n’est point chose facile en raison de la hauteur à laquelle on opère ; elle peut même présenter quelques dangers.
Aussi est-il préférable, lorsque le tronc est dégagé, de recourir à une méthode plus simple, signalée par Lacoux ou Van Huevel, et mise en pratique pour la première fois par Tarnier : elle consiste à sectionner la colonne dorsale et à donner issue au liquide par cette voie. On enfonce la lame d’un bistouri de chaque côté de la colonne vertébrale dans deux espaces intercostaux correspondants, et par cette double brèche on introduit profondément les lames d’une paire de ciseaux; d’un seul coup, on sectionne la colonne vertébrale. Le canal rachidien est ainsi mis à découvert ; la partie du tronc sous-jacente à la section s’abaisse ; on introduit alors dans le canal rachidien une sonde en gomme munie d’un mandrin ou même une sonde métallique que l’on pousse jusque dans la cavité crânienne : un jet de liquide céphalo-rachidien s’écoule au dehors (fig. 391), la tête se vide et ne tarde pas à être entraînée au dehors par le poids du corps.
Lorsque le fœtus est extrait, pour se bien rendre compte du volume primitif de la tête fœtale, on peut y injecter du liquide par la même voie.
b. Encéphalocèle congénitale. — L’encéphalocèle est une tumeur qui existe à la naissance sur le crâne du fœtus.
On en distingue deux variétés principales, suivant que la poche de la tumeur renferme seulement du liquide céphalo-rachidien ou en même temps de la substance cérébrale (méningo-encéphalocèle).
DYSTOCIE.
Tantôt la tumeur est en communication par un orifice avec la cavité crânienne : sous l’influence du cri, de l’effort, elle augmente de volume et se tend; si on exerce sur elle une compression modérée, elle se réduit en partie, et cette réduction peut suffire à produire des mouvements convulsifs chez le nouveau-né.
Tantôt la tumeur est isolée de la cavité crânienne, l’orifice de communication étant oblitéré.
Le pédicule de la tumeur est plus ou moins volumineux.
L’encéphalocèle siège généralement au niveau de la ligne médiane, soit au niveau de l’occiput, soit au niveau du front.
Nombreuses sont les théories émises pour expliquer la production de
Fig. 392. — Encéphalocéle congénitale siégeant à la partie postérieure du crâne. (D’après nature.
l’encéphalocèle : pour les uns, il s’agit d’un arrêt de développement, d’un défaut d’ossification d’un os du crâne; pour les autres c’est par suite d’adhérences amniotiques au cuir chevelu que se produisent ces tumeurs.
Au point de vue obstétrical, le diagnostic de ces tumeurs n’est généralement fait qu’après l’accouchement; il faut qu’elles soient d’un gros volume pour produire un obstacle à l’expulsion du fœtus. 11 suffit alors de ponctionner la tumeur pour qu’elle diminue ou disparaisse au moins temporairement.
c. Œdème généralisé. — Le fœtus peut subir, sous des influences encore mal connues (syphilis, obstacle à la circulation dans la veine ombilicale, etc.), une infiltration totale de son tissu cellulaire; cette augmentation de volume peut gêner notablement l’accouchement. Tantôt le fœtus conserve sa forme générale et ne présente qu’une sorte de bouf-
fissure généralisée, comme l’un de nous en a observé un cas (fig. 395); tantôt le fœtus est déformé et présente des formes bizarres (Bestchler).
Si quelques-uns de ces fœtus naissent vivants, ils ne tardent pas à suc-
Fig. 393. — Œdème généralisé d’un fœtus mort-né.
(D’après une photographie communiquée par Léon Dumas (de Montpellier).)
comber; le plus souvent ils succombent au cours du travail ou de l’extraction.
Dans quelques observations on a noté en même temps que l’œdème généralisé du fœtus l’anasarque de la mère, l’hydropisie de l’amnios, une augmentation de volume très considérable du placenta.
d. Hydrothorax. — Il est exceptionnel que l’hydrothorax soit assez notable pour produire un obstacle à l’accouchement; il est rarement
DYSTOCIE.
isolé, le plus habituellement il coexiste avec d’autres épanchements séreux, tels que de l’ascite.
Hohl, Siebold, Galetti, en ont rapporté quelques observations. e. Ascite du fœtus. — L’ascite congénitale du fœtus n’est pas fréquente; elle est habituellement produite par la syphilis.
La quantité du liquide contenu dans l’abdomen est d’un à quatre ou cinq litres ; sa couleur varie du jaune citron au rouge orange dans les cas où il renferme des globules sanguins. Souvent on trouve d’autres épanchements dans les séreuses (plèvre, péricarde, etc.).
Nombreuses sont les lésions viscérales qu’on peut constater en même temps que l’ascite : hypertrophie ou atrophie du foie avec ou sans dégénérescence des cellules ; hypertrophie ou atrophie de la rate ; hydronéphrose avec distension des uretères. Les lésions coexistantes du péritoine sont variées(hyperhémie, ecchymoses, exsudats localisés ou généralisés , lésions tuberculeuses , gommes syphilitiques (Porak), etc.).
Du côté de l’œuf on trouve souvent de l’hydramnios et des lésions syphilitiques du placenta.
L’ascite congénitale se produit de différentes manières : mécaniquement par gêne de la circulation dans la veine porte par suite des lésions du foie. C’est d’une manière mécanique qu’agissent également les lésions du placenta. — D’autres fois l’ascite est de nature inflammatoire, causée par des lésions du péritoine ; enfin elle peut être dyscrasique , tenir à des altérations du sang, lorsqu’elle coexiste avec des hydropisies de la mère : le fœtus peut présenter lui-même un œdème plus ou moins généralisé avec des épanchements séreux.
Est-il facile de faire le diagnostic d’ascite du fœtus in utero ? La chose n’est guère possible au cours de la grossesse : si l’ascite est abondante, elle détermine une augmentation de volume de l’utérus qui cause chez la
Fig. 391.
Ascite chez un fœtus non macéré.
(D’après nature.)
Le fœtus se présentant par le siège a été soumis à des tractions assez énergiques qui ont en partie arraché les membres inférieurs. On a été obligé de pratiquer la ponction abdominale. ( Maternité .)
mère des phénomènes de compression plus ou moins accusés. On peut reconnaître qu’il y a chez le fœtus quelque chose d’anormal, penser même à l’ascite lorsque la femme est syphilitique ; mais il est impossible de rien affirmer.
Au cours du travail , le diagnostic est non seulement possible, mais doit être fait à un moment donné lorsqu’au cours de la période d’expulsion, après expulsion de la tête ou du siège, le tronc se trouve arrêté et résiste aux tractions exercées sur lui : en introduisant la main profondément, on reconnaît qu’il y a distension anormale de l’abdomen. Il est difficile d’être plus affirmatif; on ne peut reconnaître s’il s’agit réellement d’une ascite ou bien d’une rétention d’urine. — Dans un cas où le fœtus se présentait par le plan latéral, Charpentier a pu arriver avec le doigt sur la région ombilicale et constater l’augmentation de volume du ventre qui nécessita la ponction. Il y avait en même temps ascite, péritonite et surtout rétention d’urine avec oblitération du canal de l’urèthre.
Le pronostic n’a rien de sérieux pour la mère, si le diagnostic de gros ventre du fœtus est fait assez tôt pour qu’on n’exerce pas des tractions immodérées sur le fœtus.
La ponction a facilement raison de la dystocie causée par l’ascite : on la pratique au voisinage de l’ombilic, et si possible entre l’ombilic et le pubis. Quelquefois, chez les fœtus macérés, l’évacuation du liquide a pu être faite avec le doigt qui pénètre sans grande difficulté à travers la paroi abdominale infiltrée.
f ’. Dystocie causée par l’appareil urinaire. — On observe du côté de l’appareil urinaire deux causes d’augmentation de volume qui peuvent mettre obstacle à l’accouchement. Ce sont : 1° la maladie kystique des reins; 2° la rétention d’urine.
1° Maladie kystique des reins. — C’est grâce aux travaux d’A. Adamkiewicz, Bouchacourt, Siebold, Forster, Virchow, Ranvier, Lejars, qu’on connaît un peu la nature de cette singulière affection congénitale.
Les deux reins sont habituellement malades; ils peuvent atteindre un volume énorme. Dans un cas où la circonférence de l’abdomen était de 45 centimètres, les deux reins pesaient ensemble 1 kilogramme et mesuraient chacun 16 centimètres de long, 11 de large et 8 d’épaisseur.
La surface des reins est irrégulière et présente des mamelons membraneux transparents qui « leur donnent l’aspect de la masse bulleuse que forme l’eau de savon, quand on la fait mousser en y soufflant de l’air avec un chalumeau » (Duparque).
Le liquide contenu dans les kystes est formé surtout « de sérum contenant quelques-uns des éléments de l’urine et les débris macérés de la
DYSTOCIE.
destruction rénale » (Madge). Dans un cas, Ranvier a constaté que ce liquide était de l’urine.
L’examen histologique a montré que les cavités kystiques renfermaient des glomérules, que l’épithélium qui les tapisse ressemble à celui des conduits normaux et qu’à côté d’elles existent des conduits simplement dilatés; d’où l’on peut conclure que ces cavités kystiques n’étaient que des cavités tubulaires normales, plus ou moins agrandies.
Les fœtus qui présentent ces lésions sont rarement bien conformés ; ils ont d’autres malformations. Dans quelques observations, les femmes ont accouché plusieurs fois de suite d’enfants dont les reins étaient atteints de dégénérescence kystique, aussi a-t-on pu considérer cette maladie comme résultant d’un vice de développement, qui consisterait dans la non coalescence des canalicules et des papilles développées isolément.
D’après Virchow, Talamon, la maladie proviendrait d’une atrésie papillaire due à une néphrite intrautérine sclérosant, rétractant les papilles et étranglant les conduits urinifères. Lorsque la lésion est partielle, elle serait compatible avec la vie.
Enfin, récemment, reprenant une hypothèse de Ranvier, Lejars s’est demandé si le rein polykystique fœtal n’était pas constitué par un épithélioma mucoïde.
2° La rétention d'urine peut produire une tumeur volumineuse qui quadruple le volume du fœtus accolé pour ainsi dire à elle; le plus habituellement la rétention coïncide avec d’autres malformations fœtales et en particulier avec une absence ou oblitération partielle ou totale du canal de l’urèthre. Dans quelques cas cependant cette oblitération fait défaut (Joulin) ; néanmoins les fœtus présentent d’autres malformations qui ne permettent guère la vie extra-utérine. — Aussi ne faut-il guère tenir compte du fœtus en pareil cas et tout en pratiquant la ponction de la vessie avec précaution (Depaul), il faut avant tout songer à sauvegarder la vie de la mère.
La distension de la vessie est variable : dans les observations publiées on trouve qu elle contenait par exemple 1750 grammes (Lefour), 2 litres et demi (Gaudon, Depaul) de liquide. Dans un cas la circonférence abdominale mesurait 51 centimètres.
Ce qu’il y a de particulier, c’est qu’assez fréquemment il y a coexistence de la rétention d’urine et d’ascite. Depaul et Moreau ont ainsi rapporté deux observations dans lesquelles ils furent obligés de ponctionner la vessie distendue après avoir évacué le liquide ascitique.
g . Tumeurs fœtales. — Il faudrait passer en revue toute la pathologie des tumeurs pour énumérer les nombreuses tumeurs que peut présenter
le fœtus à sa naissance ; il n’en est guère qui offrent un intérêt vraiment obstétrical en mettant obstacle à Paccouchement.
Nous ne parlerons que de deux variétés de tumeurs, celles de la région sacro-coccygienne et le spina-bifida.
Tumeurs de la région sacro-coccygienne1 . — - Elles sont un peu connues, grâce aux travaux d’Ammon (1842), de Lotzbeck (1858) de Braune (1862), de Molk (1866), de Duplay (1868), de Depaul (1877).
Ces tumeurs présentent une grande variété au point de vue de leur structure, de leur siège, de leurs rapports avec les parties avoisinantes, et plus spécialement avec le sacrum et le coccyx. On peut cependant les ranger en trois groupes :
1° Tumeurs constituées par des inclusions fœtales. — Elles sont sphériques ou allongées et présentent un volume très variable.
Elles siègent habituellement à la partie antérieure du sacrum et du coccyx, et font alors saillie en arrière de l’anus; quelquefois elles occupent la face postérieure du sacrum.
Leur paroi est formée par la peau tendue, sillonnée par des vaisseaux dilatés, par une muqueuse tapissée d’épithélium pavimenteux. Le contenu est formé de parties liquides et de parties solides : le liquide rappelle parfois, par ses caractères physiques et chimiques, le liquide amniotique (Himly) ; les parties solides sont constituées par des fragments de membres, garnis de tous leurs tissus ou réduits à l’état rudimentaire, par des fragments d’os, de muscles, de nerfs, etc., par des anses intestinales renfermant du méconium. Duplay signale, en outre, la présence dans ces tumeurs d’amas de matières grasses, stéatomateuses et de kystes séreux multiples, qui peuvent faire méconnaître la véritable nature de la tumeur.
Ces tumeurs sont généralement fixées au sacrum et au coccyx par un pédicule plus ou moins large, mais ne communiquent pas avec la cavité rachidienne.
2° Tumeurs communiquant avec le canal rachidien. — Ces tumeurs sont excessivement rares : les unes sont constituées par des hydrorachis avec spina-bifida ; les autres sont de simples hernies des enveloppes de la moelle à travers l’hiatus qui termine inférieurement le canal sacré. — Situées à la partie postérieure du sacrum, elles renferment les rudiments du coccyx arrêté dans son développement. Leur volume peut atteindre celui d’un fœtus à terme : elles refoulent en avant l’anus et les organes génitaux.
3° Tymeurs qui ne présentent aucune communication avec le canal rachidien. — « Très rarement situées à la face postérieure du sacrum et
1 Follix et Duplay. Traité de pathologie externe , t. VI. précis d’obstétrique.
DYSTOCIE.
du coccyx, ces tumeurs répondent le plus souvent à la face antérieure de
Fig. 595. — Tumeur sacro-coccygienne.
Enfant né dans le service de Ribemont-Dessaignes. (Hôpital Tenon.)
ces os, et occupent par conséquent la cavité pelvienne. Généralement elles ont une forme allongée et leur volume varie de celui d’un œuf de poule,
jusqu’à celui de la tête d’un foetus à terme et même davantage. Quelquesuns dépassent à peine le sillon fessier; d’autres descendent jusqu’aux jarrets et même jusqu’aux talons : on dirait que les enfants sont assis sur leur tumeur » (Duplay). (Voy. fig. 395.)
Ces tumeurs présentent des variétés nombreuses au point de vue de leur structure. Duplay les range dans les différentes classes suivantes : 1° kystes; 2° sarcomes et cysto-sarcomes, fibromes et cysto-fibromes ; 5° lipomes; 4° tumeurs caudales; 5° tumeur de nature très complexe.
Nous décrirons d’autant moins ces différentes variétés de tumeurs que, au point de vue obstétrical, il faut qu’elles aient un volume assez marqué pour produire la dystocie. Sur 107 observations, Molk n‘a relevé que 18 cas de dystocie, dont 2 se terminèrent spontanément et 16 nécessitèrent le secours de l’art.
Le pronostic pour le fœtus est grave : les enfants qui présentent ces tumeurs naissent souvent avant terme, mal développés; ils présentent parfois des malformations. Un certain nombre (29 sur 81) succombent au cours de la grossesse. Quand ils naissent vivants, ils succombent généralement peu de temps après la naissance.
Ce pronostic grave indique qu’au cours du travail, si la tumeur sacrococcygienne fait obstacle à l’accouchement, il faut sans hésitation la ponctionner, l’inciser, l’enlever par morcellement, suivant les indications.
Spina-bifida. — Cette tumeur, qui provient d’un arrêt de développement de la colonne vertébrale, siège habituellement au niveau dès régions lombo-sacrée et dorsale. Son volume est rarement assez considérable pour causer de la dystocie. *
Cependant il y a quelques observations dans lesquelles le volume du spina-bifida était assez considérable pour gêner l’accouchement : Zweifel a publié un cas dans lequel le spina-bifida dépassait le volume de la tête fœtale; Vinchon en a vu un gros comme deux têtes d’enfant; dans un cas de Porro, la poche du spina-bifida mesurait 37 centimètres de circonférence et contenait près de 1 litre de liquide.
Diagnostic des tumeurs dystociques. — Lorsqu’un obstacle survient au cours d’un accouchement, la coexistence de l’hydramnios doit faire penser à une malformation fœtale : il en est de même lorsqu’à un accouchement antérieur le fœtus a déjà présenté une tumeur ou un vice de développement.
Voyons comment on peut arriver au diagnostic dans chacune des présentations \
1 II. Varnier. Des maladies du fœtus au point de vue de la dystocie. Revue pr. d'obsl. et d'hyg. de Veuf .. 1890.
DYSTOCIE.
a. Le fœtus se 'présente par le sommet. — La tête est hors les organes génitaux ; les bras ont été dégagés ou se sont dégagés spontanément ; le tronc résiste à des tractions modérées exercées sur la tète et les bras.
Il faut introduire la main profondément dans les organes génitaux et rechercher successivement s’il n’y a pas de tumeur du cou, du thorax ou si l’abdomen n’est pas distendu. Cette pénétration profonde de la main et d’une partie de l’avant-bras dans les organes génitaux est singulièrement facilitée par l’anesthésie chloroformique et, si le fœtus est mort, par la section de la tète au niveau du cou et des membres supérieurs pendants à la vulve.
Le plus habituellement la main exploratrice ne trouve ni tumeur du cou, ni distension du thorax, mais bien une surdistension de l’abdomen. En cherchant à gagner l’ombilic, elle sent « le ventre énormément distendu par un fluide dont on sent évidemment la fluctuation — une espèce de vessie comme celle d’un porc quand elle est pleine d’eau — l’abdomen se renflant comme un ballon, et donnant la sensation d’une poche élastique remplie de liquide en un point de laquelle s’insère le cordon » .
Il n’est pas toujours facile de reconnaître in utero la véritable cause de la surdistension de l'abdomen : lorsque la ponction la fait disparaître, le diagnostic de rétention d’urine ou d’ascite s’impose; si la ponction ne donne rien, il faut agrandir l’orifice de ponction et pénétrer avec la main dans la cavité abdominale du fœtus.
Lorsqu’on ne trouve pas de distension de l’abdomen, il faut explorer le siège et l’extrémité inférieure de la colonne dorsale, pour voir s’il n’y a pas de tumeur sacro-coccygienne ou de spina-bifida.
La chose est assez facile, car, dans ces cas, l’abdomen est en partie engagé, la plus grande partie du tronc est dégagée. S’il s’agit d’un spinabifida, on sent une tumeur sphérique, plus ou moins volumineuse, « donnant au toucher la sensation d’une tumeur liquide. Les tumeurs sacrococcygiennes sont généralement plus consistantes et plus volumineuses ».
b. Le fœtus se présente par le siège. — La dystocie se produit alors que le siège tend à s’engager ou alors que les membres inférieurs sont en partie dégagés, suivant la nature de l’obstacle. La main doit rechercher successivement les différentes causes de distension, mais dans l’ordre inverse où elle les cherche lorsque le fœtus se présente par le sommet. L’abdomen — cause habituelle de la dystocie — est plus rapidement accessible que dans la présentation du sommet.
c. Le fœtus se présente par V épaule. — Quelquefois, en allant à la recherche des pieds, la main peut sentir un développement anormal d’une région fœtale ; c’est ainsi qu’au cours d’une version Porro sentit, « au lieu
PROCIDENCE DU CORDON.
du dos, une poche membraneuse, tendue, fluctuante, un spina-bifida ». De même, dans un cas rapporté par Depaul, une sage-femme fit le diagnostic de tumeur sacro-coccygienne en percevant « une tumeur flasque, charnue, qu’elle put contourner jusqu’au pédicule implanté entre les deux fesses. »
Dans les cas où l’on a abaissé les pieds du fœtus sans rien sentir d’anormal, et où l’on sent une résistance grande, il faut « renvoyer la main en éclaireur, en suivant la fesse postérieure » (H. Yarnier).
Conduite à tenir. — Lorsqu’on a reconnu que l’obstacle à l’accouchement est constitué par une tumeur, il faut, suivant qu’elle est liquide ou solide, recourir à la ponction, avec un long trocart, ou au morcellement, avec les ciseaux de Dubois. Si la ponction de l’abdomen ne suffit pas à permettre la descente du fœtus, on agrandit l’ouverture et, à l’aide de la main, on arrache par morceau les reins dégénérés, par exemple.
Dans certains cas de présentation du sommet, le thorax, fortement serré dans l’excavation, ne permet pas à la main de pénétrer plus avant et de guider ni trocart ni ciseaux : on sectionne alors le cou du fœtus et, avec des ciseaux, on agrandit la brèche thoracique ; on arrache cœur et poumons; puis la main, à travers la cage thoracique arrive au diaphragme : s’il y a ascite, il suffit de ponctionner et le liquide s’écoule. S’il n’y a pas d’ascite, la main perfore le diaphragme et peut ainsi explorer la cavité abdominale et pratique, s’il est nécessaire, une nouvelle éviscération.
PROCIDENCE DU CORDON.
La procidence du cordon est caractérisée par la descente d’une anse du cordon en avant ou sur les côtés de la partie fœtale qui se présente: on donne encore à cet accident les noms de prolapsus ou de chute du cordon. Dans les cas où le cordon est senti à travers les membranes intactes, certains auteurs ont dit qu’il y avait présentation du cordon. Nous remettons cette expression.
Nous n’admettons pas davantage la division en procidence incomplète ou complète , suivant que le cordon reste dans le vagin ou qu’il fait issue au dehors.
Fréquence. — Les statistiques présentent des différences de chiffres assez notables au point de vue de la fréquence de cet accident. Sans parler de Manzoni, qui aurait eu la malechance d’observer la procidence du cordon 1 fois sur 22 accouchements, la fréquence de la procidence paraît même exagérée dans les chiffres indiqués par Stoltz (1 sur 53), par Hubert (de Louvain) (1 sur 69), par Tarnier (1 sur 86) : ces chiffres sont
DYSTOCIE.
majorés parce qu’ils ont été pris dans les maternités où les cas de dystocie son4 plus fréquents qu’ailleurs. Cependant Mme Lachapelle, qui observait dans les mêmes conditions, n’indique que 1 fois la procidence sur 592 accouchements.
Les statistiques de Schuré et de Churchill, qui portent sur un chiffre assez considérable d’accouchements, donnent comme proportion de fréquence 1/265 et 1/221. Nous admettrons comme chiffre approximatif 1/250. D’ailleurs la procidence du cordon est un accident qui doit diminuer de fréquence à mesure que se perfectionne l’art obstétrical : parmi les causes qui en favorisent la production, il en est quelques-unes, telles que les présentations vicieuses, que l’accoucheur peut faire disparaître.
Causes. — Avant d’étudier les causes de la procidence du cordon, on peut se demander pourquoi le cordon, libre et flottant dans la cavité amniotique, n’est pas plus souvent entraîné vers la partie déclive. C’est que le cordon occupe généralement le creux formé sur le plan antérieur du fœtus par son pelotonncmcnt et qu’il ne peut descendre facilement parce que le segment inférieur de l’utérus s’applique exactement sur la partie fœtale qui se présente, surtout si c’est le sommet (Michaëlis).
Lorsque les différents facteurs qui concourent à l’accommodation utérine et pelvienne du fœtus sont normaux, la procidence du cordon est exceptionnelle : on l'observe au contraire souvent lorsqu’il y a une anomalie du côté de l’utérus, du bassin ou de l’œuf.
Lorsque l’utérus manque de tonicité, lorsque le segment inférieur ne coiffe pas d’une manière parfaite la partie fœtale, la procidence du cordon est possible ; c’est dire qu’on l’observe plus souvent chez les grandes multipares que chez les primipares, d’autant mieux que chez les multipares la tète reste élevée jusque dans les derniers temps de la grossesse et que l’engagement peut même ne se faire qu’au moment du travail.
Les déviations de l utérus, antérieures ou latérales, agissent en facilitant les présentations vicieuses. 11 en est de même des viciations pelviennes qui retardent ou empêchent rengagement de la partie fœtale et laissent, en outre, au niveau de certains diamètres, un vide tout préparé pour la procidence.
L ’ Injdropisie de l'ammos favorise doublement la procidence du cordon : d une part, l’excès de liquide empêche le fœtus de s’accommoder ; d’autre part, au moment où les membranes se rompent, même lorsqu’il y a présentation du sommet, le cordon est facilement entraîné par le flot de liquide qui s’écoule avec rapidité. Aussi faut-il surveiller avec soin la rupture des membranes et examiner la femme aussitôt après ; lorsque l’accoucheur rompt les membranes, il doit modérer .Déroulement du
PROCIDENCE DU CORDON.
liquide en laissant pendant quelques instants la main appliquée à plat sur les parties génitales et en s’assurant que la partie fœtale s’engage &ns s’accompagner d’une anse de cordon (Tarnier).
Lorsque le placenta s'insère sur le segment inférieur , il gêne l’accommodation du fœtus et rapproche pour ainsi dire le cordon de l’orifice utérin.
La longueur exagérée du cordon , son excès de volume, et, d’autre part sa gracilité, favorisent la procidence pour des raisons qui se devinent facilement ; on a signalé aussi la procidence du cordon lorsque les eaux s’écoulent en abondance, la femme étant debout. Ces différentes causes n’agissent guère qu’au tant qu’il y a défaut d’accommodation pelvienne.
Lorsque le fœtus est de petit volume, il distend incomplètement le seg ment inférieur de l’utérus et laisse un peu de place pour le cordon ; la grossesse gémellaire est à signaler à ce point de vue, puisque les jumeaux sont généralement de volume inférieur à la moyenne et qu’ils ne s’accommodent pas toujours parfaitement. Le volume exagéré du fœtus peut faciliter la procidence par suite du défaut d’engagement de la partie fœtale.
Les présentations vicieuses s’accompagnent plus souvent que la présentation du sommet de procidence du cordon : ainsi la face el le siège, en raison de leur conformation irrégulière, non sphérique, ne s’appliquent pas d’une façon hermétique sur le segment inférieur. La présentation du tronc s’accompagne fréquemment de procidence du cordon, parce que la partie fœtale ne s'accommode guère aux diamètres du détroit supérieur, et parce que l’ombilic du fœtus est, en outre, plus voisin de l’orifice utérin.
Parfois, c’est l’accoucheur qui produit pour ainsi dire la procidence du cordon, soit en faisant des tentatives maladroites de version (Depaul), soit en provoquant l’accouchement.
Signes et diagnostic. — La procidence du cordon peut se produire à tout moment du travail, que les membranes soient intactes ou rompues. Dans le premier cas ( procubitus du cordon) , le doigt sent surtout dans l’intervalle des contractions, à travers les membranes, un petit corps arrondi, peu volumineux, nettement distinct de la partie fœtale et animé de pulsations fréquentes, analogues comme rythme aux battements du cœur fœtal. On ne peut guère affirmer l’existence d’une procidence du cordon que lorsqu’on a constaté ces battements ; c’est dire que, lorsque le fœtus est mort, le diagnostic de la procidence n’est pas toujours facile à faire. Il est vrai qu’il ne présente aucune importance.
Il est certaines causes d’erreur qu’il suffit de se rappeler pour les éviter : il ne faut pas prendre pour des battements de la tige funiculaire les pulsations utérines ou vaginales (pouls vaginal d’Osiander) ; parfois le doigt appliqué sur les membranes a pu confondre le cordon avec des ramifica-
DYSTOCIE.
tions artérielles du cordon qui viennent s’y ramifier (placenta de Lobstein) ; le petit volume et l’immobilité des vaisseaux logés dans l’épaisseur des membranes éclairent le diagnostic. 11 est généralement facile de distinguer le cordon d’un petit membre procident ou des irrégularités qu’on rencontre parfois à la surface des membranes épaissies.
Quand les membranes sont rompues [prolapsus du cordon), il n’y a plus guère d’erreur possible; si le cordon est dans le vagin, il est généralement facile de le prendre entre les doigts, d’en reconnaître les caractères principaux et d’en sentir les battements ; lorsque le cordon a dépassé la vulve et fait saillie au dehors, la vue permet de le reconnaître facilement.
Dans certains cas de procidence incomplète du cordon (à laquelle Pinard réserve le nom de procubitus), cette complication peut passer inaperçue; lorsque la partie fœtale est encore élevée, le doigt ou les deux doigts peuvent avoir de la difliculté, surtout chez les primipares, à atteindre une anse de cordon procidcnte ; il faut savoir que le cordon, qui peut faire procidence au niveau des différents points du pourtour du bassin, glisse plus volontiers au-devant de l’une des symphyses sacro-iliaques ou derrière l’éminence ilio-pectinée. C’est en ces points qu’il faut d’abord le rechercher lorsqu’on soupçonne une procidence, par suite de l’état de souffrance du fœtus (ralentissement des bruits du cœur, liquide amniotique verdâtre teinté par le méconium).
Un point de diagnostic important, c’est de savoir si le fœtus est mort ou vivant; dans certains cas, l’état du cordon permet de trancher la question. S’il fait procidence hors la vulve, s’il est rougeâtre, mou, et même verdâtre, flétri, refroidi, si l’on constate pendant un certain temps l'absence de pulsations, on peut presque à coup sûr affirmer l’arrêt de la circulation inter-utéro-plaeentaire et la mort du fœtus. La disparition des pulsations funiculaires n’a d'importance que lorsqu’elle est constatée dans l’intervalle des contractions utérines.
D’autre part, il ne faut pas confondre avec de véritables pulsations l'ondée sanguine très manifeste qui gonfle parfois les vaisseaux ombilicaux au début d’une contraction, et qui est due au reflux du sang chassé du placenta. On pourrait croire à tort à la vie du fœtus, alors qu’il est mort depuis quelque temps.
Pour affirmer l’état de vie ou de mort du fœtus, il faut tenir compte, sans aucun doute, de l’état du cordon, mais c’est surtout l’auscultation des bruits du cœur du fœtus qui permet de trancher la question.
Pronostic. — La procidence du cordon n’est pas une complication sérieuse pour la mère. Le seul fait qui puisse, dans la procidence du cordon, augmenter la morbidité maternelle, c’est que l’accoucheur est sou-
PROCIDENCE DU CORDON.
vent obligé d’intervenir, manuellement ou à l’aide d’instruments : si mains et instruments sont propres, la procidence n’assombrit en rien le pronostic pour la mère.
La vie du foetus, au contraire, est directement menacée par cette complication, ainsi que le prouvent les statistiques : Stoltz a vu 52 enfants mourir sur 56 dont le cordon faisait procidence ; Depaul donne une proportion de 67 pour 100 de mortalité; Tarnier a observé 10 enfants morts sur 29 cas de procidence.
Le pronostic varie d’ailleurs beaucoup, suivant les conditions dans lesquelles se fait la procidence. La partie du bassin par laquelle glisse le cordon peut être plus ou moins propice à la compression du cordon. Si la procidence se fait dans la partie postérieure du bassin, au voisinage des articulations sacro-iliaques, le cordon a moins de chances d’être comprimé que s’il est en rapport avec la moitié . antérieure du bassin. De même, par rapport au fœtus, lorsque le cordon descend sur l’une des tempes, il est moins exposé à la compression que lorsqu’il répond au front ou à l’occiput (Tarnier).
C’est surtout dans la présentation du sommet que la procidence du cordon est grave : elle est heureusement rare dans ces conditions. Le cordon court moins de risques de compression lorsque le fœtus se présente par le siège ou par l’épaule que lorsqu’il se présente par la face et sur tout par le sommet.
Le pronostic varie suivant l’époque du travail où se fait la procidence, suivant que les membranes sont intactes ou suivant qu’elles sont rompues : dans le premier cas, la compression est toujours amortie, atténuée par la présence du liquide amniotique; lorsque les membranes sont rompues, la contraction utérine agit d’une manière plus directe sur le cordon, toutefois le danger est d’autant moindre que le travail est plus avancé et qu’on peut intervenir plus facilement.
D’une manière générale, toutes les conditions qui facilitent l’accouchement rapide (multiparité, contractions utérines régulières, bassin large, bassin mou non résistant, etc.) atténuent la gravité du pronostic. En revanche, il faut redouter particulièrement la procidence du cordon dans les cas d’inertie utérine, de travail lent, de bassin étroit, de parties molles résistantes, etc. Enfin le pronostic varie suivant la rapidité et l’habileté avec laquelle intervient l’accoucheur.
Comment la procidence du cordon fait-elle périr le fœtus? Les anciens accoucheurs, tels que Smellie, Osiander, Guillemot et même Yelpeau, incriminaient l’intluence du froid sur le cordon procident hors la vulve ; le sang se coagulait dans les vaisseaux, d’où arrêt de la circulation. Mauri-
IOjO
DYSTOCIE.
ceau, Deventer, Bœderer, Baudelocque, Siebold, etc., sans nier Lintlnence du refroidissement comme cause adjuvante, admettent comme cause réelle la compression du cordon. — Cette dernière cause est seule admise aujourd’hui : mort du fœtus par asphyxie due à la compression des vaisseaux du cordon et de l’interruption de la circultion inter-utéroplacentaire.
Nombre d’auteurs ont discuté pour savoir si la compression portait sur la veine seule, ou sur les deux artères, ou sur les deux ordres de vaisseaux : la disposition anatomique de ces vaisseaux qui s’enroulent en spirale ne permet guère une compression partielle (ainsi que l’ont démontré les expériences de Tarnier et Fontaine). Lorsque la compression n’est qu’intermittente, le fœtus souffre pendant quelques instants seulement : il ne succombe que lorsque la compression est forte et prolongée.
Traitement. — Lorsque le cordon procident appartient à un fœtus mort avant ou pendant le travail, cette complication n’a aucune importance : on peut agir comme s’il n’y avait pas de procidence. Dans certains cas où l’anse du cordon prolabée est assez longue, et où l’on craint que pendant l’extraction du fœtus le cordon ainsi diminué de longueur ne tiraille sur le placenta et n’amène son décollement ou une inversion utérine, il suffit de sectionner le cordon.
La conduite à tenir est plus délicate lorsque le fœtus est vivant, ou lorsqu’on n’a pas la certitude de la mort de l’enfant. Ici il faut intervenir d’une manière différente suivant la période du travail à laquelle se trouve la femme ; mais il faut intervemk et souvent l’accoucheur aura la satisfaction de sauver la vie de l’enfant. C’est cà tort que de la Motte, Smellie, Levret, Baudelocque, etc., se laissaient aller au découragement et considéraient comme inutiles les tentatives de réduction ; car des opérateurs habiles, en même temps qu’heureux, ont pu avoir 27 succès sur 29 tentatives de réduction.
La conduite diffère suivant que la dilatation de l’orifice utérin n’est pas suffisante pour qu’on puisse terminer l’accoucbement rapidement, ou suivant que l’orifice utérin est suffisamment dilaté ou dilatable pour qu’on puisse extraire le fœtus par le forceps ou la version.
A. La dilatation de V orifice utérin est incomplète. — Deux cas peuvent ici se présenter : les membranes sont intactes ou elles sont rompues.
1° Les membranes sont intactes. — Il faut d’abord s’assurer que la présentation est longitudinale; si le fœtus se présente par l’épaule, la version par manœuvres externes ou par manœuvres mixtes permet habituellement de corriger la présentation vicieuse, et parfois en même temps la procidence. Si la version par manœuvres externes est impossible, il vaut
PROCIDENCE DU CORDON.
mieux attendre que la dilatation soit complète pour faire la version par manœuvres internes.
11 n’en est pas de même lorsqu’on a affaire à une présentation longitudinale. Cependant nombre d’accoucheurs, estimant que la compression du cordon est rare tant que la poche des eaux est intacte, espérant que la procidence pourra se réduire spontanément, essayent de retarder le plus possible la rupture des membranes, ils s’abstiennent dans ce but de toute tentative de réduction et pratiquent le moins possible le toucher : la femme reste couchée, le siège relevé.
Quelques-uns font prendre à la femme une attitude dans laquelle la partie fœtale tend à s’éloigner du détroit supérieur, de manière à ce qu’elle ne vienne pas appuyer à ce niveau sur le cordon. C’est ainsi qu’Hubert (de Louvain), Ritgen, Thomas (de New-York) font mettre la femme sur le dos ou sur le côté, en lui faisant soulever le siège de telle sorte que le fond de l’utérus soit le point déclive. Théobald, convaincu des succès qu’on peut obtenir, en cas de procidence du cordon, par l’attitude donnée à la femme, pense que l’idéal serait de faire tenir la parturiente la tête en bas; mais, se rendant compte des difficultés pratiques de ce traitement, il se contente de conseiller la situation accroupie sur les coudes et les genoux (position génu-pectorale) . — Quelques accoucheurs, confiants dans le rôle protecteur de la poche des eaux, essayent de la soutenir à l’aide d’un ballon distendu par le vagin, par exemple le colpeurynter de Braun. Cette méthode présente entre autres inconvénients celui de ne pas empêcher la compression du cordon au niveau du détroit supérieur. Le ballon Champetier de Ribes est employé dans le même but avec d’autant plus d’avantage qu’il permet d’obtenir rapidement une dilatation complète et par suite de terminer l’accouchement.
Certains accoucheurs (Osiander, Michaclis, Iliiter) ont tenté avec succès de repousser le cordon à travers les membranes ; Tarnier conseille également d’agir dans l’intervalle des contractions et de repousser le cordon avec deux doigts ou avec la main entière, si la dilatation est suffisante : on agit avec précaution pour ne pas déchirer les membranes, quitte à recourir à la réduction ordinaire si la poche vient à se rompre.
Varnier a insisté récemment sur les avantages de la réduction avant la rupture des membranes : « La réduction est plus facile parce que, dans la poche intacte, le cordon se déplace et remonte sous la moindre pression, parce que l’anse prolabée est en général peu considérable, parce que la région fœtale est mobile, non fixée, parce que les contractions sont moins fréquentes et moins intenses que quand, après la rupture, la région fœtale vient appuyer sur les bords de l’orifice utérin. »
DYSTOCIE.
Après avoir repoussé le cordon, on pratique fréquemment le toucher et l’auscultation pour s’assurer que la procidence ne se reproduit pas. Lorsqu’il y a une quantité exagérée de liquide, cause de la procidence et à la fois du non-engagement de la partie fœtale, on pourrait, après avoir obtenu par la position génu-pectorale la réduction du cordon rompre les membranes avec précaution; puis la femme reste dans la même attitude, pour permettre à la partie fœtale qui se présente de s’engager (sommet, face ou siège).
2° Les membranes sont rompues. — 11 faut agir le plus rapidement possible, et pour éviter la compression du cordon tenter de le réduire. Les accoucheurs se sont ingéniés à inventer des instruments destinés à réduire le cordon prolabé : ces instruments ont presque tous le même objectif, porter le cordon le plus haut possible dans l’utérus et l’y abandonner en retirant l’instrument réducteur. Le nombre de ces instruments témoigne de leur imperfection : nous ne signalerons que les deux plus simples, celui de Dunan et celui de Schœller modifié par Tarnier.
La méthode de Dunan consiste à saisir le cordon dans une anse de ruban dont on noue les deux bouts. Une partie de cette anse-est engagée dans l’œil d’un cathéter élastique muni d’un mandrin qui maintient le ruban. Lorsque le cordon est ainsi fixé au cathéter, on le porte dans la cavité utérine; on retire d’abord le mandrin, puis la sonde, et l’on abandonne le cordon ombilical. Cet appareil a Davantage d’être h la disposition de tous les praticiens.
L’instrument de Schœller (fig. 596) se compose d’une tige de baleine courbée en demi-anneau à son extrémité ; parallèlement à cette tige s’en trouve une autre qu’on fait glisser contre elle. Quand cette tige glisse de bas en liant, l’anneau se trouve peu à peu fermé; il est ouvert quand la tige est abaissée de haut en bas. On place le cordon dans le demi-anneau qu’on ferme, on porte l’instrument au fond de l’utérus; on ouvre l’anneau et le cordon se dégage. Pour faciliter ce dégagement et pour empêcher le cordon d’être entraîné par l’instrument lorsqu’on le retire, Tarnier a ajouté au demi-anneau une petite ficelle qu’il suffit de tendre pour que le cordon soit sûrement repoussé. Cet instrument est bon, mais il n’est guère employé que dans les maternités où l’on a un arsenal complet.
Il faut préférer, pour la réduction du cordon, la méthode manuelle à
Fig. 596. — Appareil de Schœller.
PROCIDENCE DU CORDON.
la méthode instrumentale ; Mme Lachapelle a fort bien fait ressortir les avantages de la première méthode : « On a proposé, dit-elle, plusieurs instruments fort ingénieux pour reporter plus aisément le cordon dans l’utérus : tantôt une simple baleine échancrée ou garnie d’une éponge perforée, d’un cordon, etc. ; tantôt une gaine ouverte ou bien une sonde creuse munie d’un anneau articulé et susceptible d’être ouvert et fermé au moyen d’un fil, etc., ont été successivement proposées dans cette vue. La main et les doigts sont des instruments bien plus simples et
bien plus utiles Une main, un pied, une anse de cordon ombilical, ne
seront jamais plus sûrement ni plus aisément repoussés qu’à l’aide des doigts rapprochés en faisceau, s’il est possible, ou appliqués du moins latéralement les uns contre les autres. Ce n’est qu’avec la main qu’on peut former un peloton de l’anse de cordon sortie, la pousser dans le lieu le plus convenable et par les passages les plus libres; c’est avec elle qu’on peut pousser partie par partie une portion considérable, comme on opère le taxis dans la réduction .des hernies ; enfin elle seule donne la certitude d’une réduction complète.
« Il ne suffit pas d’avoir repoussé le cordon dans l’utérus, il faut l’avoir repoussé au-dessus de la tête et du détroit supérieur, alors, pour l’ordinaire, il restera à l’abri de toute compression et ne retombera plus, sans qu’il faille le maintenir avec une éponge ou avec une compresse destinée à « étouper l’endroit » (Mauriceau), et sans qu’il devienne nécessaire de l’accrocher à une jambe, comme l’a conseillé Croft, accoucheur anglais. C’est toujours en arrière et sur les côtés, vis-à-vis des symphyses sacroiliaques et par les échancrures de ce nom, qu’on opérera la réduction avec plus de facilité ; c’est toujours là, au moins d’un côté, le lieu le plus libre du bassin, à tel point même que si le cordon est descendu par cet endroit et qu’il ne soit point coulé trop bas, il peut, au témoignage de Boer, de Baudelocque et de Capuron, y séjourner sans danger pour l’enfant. Cependant je préfère toujours en tenter la réduction, sauf les cas où le travail marche avec une extrême rapidité. Par l’emploi de ce procédé opératoire, j’ai presque toujours obtenu des enfants vivants, tandis que presque tous périraient si l’on abandonnait la nature à ses propres efforts. »
Pour bien pratiquer la réduction du cordon, il faut introduire toute la main dans le vagin et y pénétrer assez profondément ; l’anesthésie chloroformique facilite singulièrement cette intervention. Lorsque la réduction est faite, il faut surveiller la femme attentivement et pratiquer l’auscultation et même le toucher assez fréquemment.
Si l’on n’arrive pas à rétropulser le cordon ou à le maintenir réduit.
DYSTOCIE.
on peut encore essayer de le protéger contre la compression à l’aide de la main introduite dans les organes génitaux. La version bipolaire rend aussi des services lorsqu’on peut transformer une présentation du sommet en présentation du siège : le danger de la compression est ainsi diminué.
Dès que la dilatation est complète ou l’orifice suffisamment dilatable, il faut terminer le plus rapidement possible l’accouchement par le forceps dans le cas de présentation du sommet, par la version dans les cas de présentations du tronc et dans les présentations de la face non engagée dans l’excavation. Lorsqu'on a recours au forceps, il importe plus que jamais de se conformer aux règles formulées par Pinard : pénétrer profondément avec la main jusqu’à l’oreille, repousser suffisamment le cordon et n’appliquer la cuiller du forceps que sur une portion .de la sphère céphalique explorée par la main de l’opérateur. C’est la seule manière d’éviter le pincement du cordon entre la tète et la cuiller.
PROCIDENCE DES MEMBRES.
La procidence d'un membre existe lorsqu’un membre qui n’appartient pas à la région fœtale qui se présente la précède ou Y accompagne .
Ainsi, lorsque, dans la présentation de l’épaule, la main est à la vulve, il n'y a pas procidence du bras ; si, au contraire, c’est le sommet qui se présente et qu’en pratiquant le toucher on arrive sur la main, il y a procidence de la main.
Il va de soi que la procidence n’est réelle qu’autant qu’elle s’est produite spontanément; on ne peut guère ranger sous cette rubrique les laits dans lesquels un opérateur maladroit, voulant faire une version podalique, amène successivement une ou les deux mains dans le vagin.
Très nombreuses sont les variétés de procidence, quant au degré d’engagement de la partie fœtale procidentc et de la situation qu’elle occupe dans l’excavation par rapport à la présentation.
La plupart des statistiques indiquant le degré de fréquence des procidences donnent une proportion trop faible, parce qu’elles ne comprennent que les cas dans lesquels la procidence était très accusée et qu’elles ne tiennent pas compte des cas dans lesquels la main, par exemple, accompagne la tète fœtale sans la dépasser, mais gène les différents temps de l’accouchement : ce sont ces faits que Pinard désigne sous le nom de procubitus.
Les causes de la procidence des membres sont multiples : ce sont
PROCIDENCE DES MEMBRES.
toutes celles qui gênent l’accommodation utérine et pelvienne du fœtus : viciations pelviennes, fœtus trop petits ou trop gros, grossesses multiples* hydramnios, insertion du placenta sur le segment inférieur, etc.
Étudions séparément les procidences dans chaque présentation :
1° Procidence dans la présentation du sommet. — Il est exceptionnel que le pied vienne faire procidence k côté de la tête : il faut pour cela qu’il y ait eu tentative maladroite de version.
Beaucoup plus fréquente est la procidence du membre supérieur : dans certains cas rares, ce n’est pas seulement la main, mais tout l’avant-bras qui descend au-devant de la tête fœtale. — Ce qu’il est commun d’obser-
Fig. 397. — Présentation du sommet avec procidence de la main qui apparaît à la commissure vulvaire antérieure en même temps que la tête se dégage.
ver, c’est la présence de la main au voisinage de la tête : la procidence peut n’être que temporaire au détroit supérieur et gêner l’engagement du sommet; lorsque la tête descend, la main peut rester stationnaire ou même remonter dans l’utérus : la procidence s’est réduite spontanément; — ou bien la main est entraînée par la tête dans l’excavation.
Si la tête fœtale est peu volumineuse, l’expulsion peut se faire rapidement : la tête fœtale sort accompagnée de la main. — Lorsque le volume de la tête est normal, la présence de la main gêne plus ou moins la rotation et le dégagement de la tète, et produit des anomalies de ces différents temps. Il arrive souvent qu’on ne se rend compte de la véritable cause qui a retardé l’accouchement qu’au moment où la tête étant dégagée, la main apparaît sur les parties latérales de la tête soit en avant (fig. 397) soit en arrière. — La présence de la main en arrière n’est pas sans
quelque danger non seulement pour le périnée qui est souvent intéressé en pareil cas, mais même pour la cloison recto- vaginale qui a pu être perforée par la pression irrégulière exercée sur elle.
Signalons les cas exceptionnels dans lesquels il y avait à la fois procidence du pied et de la main en avant de la tête (Nægele, Monroe, Hartmann).
2° Procidence dans la présentation de la face. — Elles sont proportionnellement plus fréquentes que dans la présentation du sommet, en raison même de la configuration irrégulière de la face qui remplit incomplètement l’aire du détroit supérieur et permet le glissement de la main sur les parties latérales.
Sur 400 présentations de la face, Winckel aurait îioté 25 procidences des membres, soit 6,2 pour 100.
5° Procidence dans la présentation du siège. — La présence d’une main abaissée à hauteur du siège n’a guère d’importance ; si l’avant-bras est un peu abaissé, il peut gêner mécaniquement l’engagement du siège. — Il est important toutefois de reconnaître cette procidence et de ne pas confondre cette main avec un pied.
Pronostic. — Le pronostic de la procidence des membres n’est généralement pas grave par lui-même ; dans les cas où la procidence crée une certaine difficulté, il suffit habituellement de recourir au forceps ou à la version pour terminer l’accouchement.
La coexistence fréquence de la procidence du cordon assombrit le pronostic, et cependant, si le cordon a glissé à côté d’une main, il court moins risque d’être comprimé, car la main soulève un peu la tète. Seul procident, il serait plus exposé.
Traitement. — 11 importe de savoir reconnaître la procidence d’un membre : il est pour cela parfois nécessaire de pratiquer le toucher manuel .
Lorsque la partie fœtale, la tète, est encore élevée, dès que la dilatation permet le passage de la main, il faut essayer de rétropulser le membre procident : on y parvient le plus souvent. On a même pu réussir, dans des cas où une partie de l’avant-bras était engagée dans le vagin au-dessous de la tète.
Lorsque la tête est dans l’excavation, si l’expulsion tarde à se faire, il faut recourir assez rapidement au forceps et avoir bien soin de ne pas prendre le membre procident entre la tête fœtale et la cuiller de l’instrument.
