MALFORMATIONS DE L’UTÉRUS ET DU VAGIN

Fig. 386. — Utérus cordiforme présentant une dépression au niveau de son fond.

tion persiste plus ou moins complète ; la marche de la grossesse dépend uniquement de la manière dont la corne gravide se laisse développer. La présence de la cloison modifie encore la forme de la cavité utérine et nuit à l’accommodation .

Elle peut gêner la descente de la partie fœtale, en se laissant repousser par elle.

5° Utérus cordiforme. —

C’est la plus fréquente des malformations utérines. F. J.

Herrgott l’a décrite (1839), en lui donnant le nom d’utérus arqué, échancré, cordiforme, et en se demandant si cette forme anormale de l’utérus n’é-tait pas la cause de certaines présentations vicieuses du fœtus. Dans cet utérus, la cloison médiane n’a. pas disparu et forme un éperon qui descend plus ou moins bas(fig. 387) ; quelquefois l’éperon est à peine visible, et cependant il existe extérieurement une dépression assez marquée au niveau de l’utérus.

Les présentations transversales du fœtus sont fréquentes dans cet utérus; Pinard considère même que lorsque chez une primipare à terme, ayant le bassin normal, il existe une présentation de l’épaule, il y a de grandes chances pour que l’utérus soit malformé. La version par manœuvres externes est néanmoins possible dans la pluralité des cas.

Fig. 387. — Coupe de l’utérus ci-dessus, montrant l’éperon situé au niveau du fond de l’organe et correspondant à la dépression extérieure.

La délivrance dans ces utérus cordiformes a besoin d’être faite avec

DYSTOCIE.

soin ; souvent le décollement du placenta se fait mal parce que les parois utérines n’ont ni l’épaisseur, ni la rétractilité normales, et il est nécessaire de pratiquer la délivrance artificielle.

« Dans le cas de malformation utérine, dit Picot, les membranes seront plus souvent adhérentes et on observera plus fréquemment leur rétention. Lorsque ces membranes sont complètes, si on tâche de reconstituer la forme de l’œuf, on voit qu’au point correspondant à l’échancrure de l’utérus, il existe une dépression qui permet de confirmer le diagnostic. »

RUPTURES DE L’UTÉRUS

Les ruptures de l’utérus peuvent être observées : 1° pendant la grossesse ; 2° pendant le travail de l’accouchement.

1° Pendant la grossesse. — Elles sont rares, surtout pendant les premiers mois; au fur et à mesure que l’utérus gravide s’élève dans la cavité abdominale, il est plus exposé aux différentes causes qui peuvent amener une solution de continuité de l’organe.

Souvent en effet c’est un traumatisme direct (coup de couteau, coup de corne d’animal, plaie par arme cà feu, etc.) ou indirect (pression exercée sur la paroi abdominale) qui produit une déchirure de l’utérus. Dans d’autres cas, la déchirure se produit presque spontanément; elle est due à un amincissement, normal ou pathologique, de la paroi utérine, à une cicatrice ancienne provenant d’une opération césarienne. Dans certains avortements criminels, un instrument a pu pénétrer dans le tissu utérin et produire une perforation mortelle.

Les signes de la rupture de l’utérus pendant la grossesse varient avec l’âge de la grossesse et suivant la cause de l’accident; tantôt la femme éprouve une douleur vive, elle a la sensation d’un craquement dans le bas-ventre ; des symptômes péritonitiques apparaissent; tantôt il existe une plaie plus ou moins étendue de l’abdomen, et la blessure de l’utérus n’est pour ainsi dire qu’un incident au milieu de ce cortège symptomatique grave. D’autrefois c’est l’hémorrhagie qui est le symptôme capital de cette complication. On retrouve d’ailleurs ces différentes variétés cliniques dans la rupture de l’utérus pendant le travail.

2° Rupture de l’utérus pendant le travail. — Elles sont plus fréquentes que celles qui se produisent pendant la grossesse, mais ne s’observent cependant guère plus d’une fois sur 1500 ou 2000 accouchements.

Quant aux deux variétés de ruptures spontanées et de ruptures trau-

RUPTURES DE L’UTÉRUS

matiques, ce sont ces dernières qui paraissent le moins fréquentes; ainsi, d’après la statistique de Jolly, sur 575 cas de rupture utérine, on trouve 576 ruptures spontanées et 197 ruptures traumatiques.

Les causes des ruptures utérines sont variées ; souvent c’est parce que plusieurs d’entre elles se trouvent réunies chez la même femme et prédisposent à la rupture, qu’une dernière cause vient déterminer cette complication. Ces différentes causes peuvent provenir : 1° de l’organisme maternel (bassin, utérus, etc.); 2° de l’organisme fœtal; 5° d’une intervention intempestive, maladroite de l’accoucheur, ou d’une absence d’intervention.

1° Causes maternelles. — Il va de soi que moins le tissu utérin est résistant, moins sa texture est solide, plus il est exposé à se déchirer; sans parler des dégénérescences qui peuvent ramollir le tissu utérin (métrite chronique, dégénérescence tuberculeuse, cancéreuse, etc.), sans parler des cicatrices consécutives à une opération césarienne, ou à un traumatisme, la multiparité prédispose singulièrement à la rupture utérine en amenant un amincissement prononcé, un ramollissement plus marqué de la paroi du corps utérin; en outre, plus les grossesses sont nombreuses, plus on a de chance d’observer du côté du col ou même du segment inférieur des cicatrices résistantes.

La rupture peut en effet avoir lieu soit parce que le muscle utérin n’a pas une résistance suffisante, soit parce que, malgré sa puissance, il n’arrive pas à produire du côté du col les modifications physiologiques nécessaires à la terminaison de l’accouchement : le col peut présenter de la rigidité, rarement anatomique, le plus souvent pathologique (cancer, tissu cicatriciel, atrésie du col consécutive à des .cautérisations, etc.). Quelques auteurs ont incriminé un développement exagéré du fond de l’utérus ; dans d’autres cas, c’est une malformation utérine qui a été l’origine de la déchirure.

Les rétrécissements du bassin favorisent singulièrement la rupture de l’utérus, surtout les rétrécissements moyens qui permettent au segment inférieur de descendre un peu à la partie supérieure de l’excavation. — Dans quelques cas, signalés par Depaul, Kilian, le bassin présente des saillies, des arêtes tranchantes qui peuvent perforer le tissu utérin (Bassin épineux).

2° Causes provenant du fœtus. — Lorsque le fœtus ne se présente pas par l’extrémité céphalique, le travail est plus laborieux, plus difficile. Si c’est le plan latéral qui se présente, l’accouchement devient presque impossible, à moins d’intervention ; lorsque cette présentation de l’épaule n’est pas corrigée à temps, une rupture de l’utérus peut se produire.

DYSTOCIE.

Il est d'autres causes provenant du fœtus, tels que l’excès de volume total ou partiel (hydrocéphalie); c’est parce que les garçons sont plus volumineux que les fdles que, dans les trois quarts des cas environ de rupture utérine, on trouve que les fœtus appartiennent au sexe masculin. — La putréfaction fœtale, en amenant une augmentation de volume plus ou moins considérable, prédispose d’autant mieux aux ruptures que le muscle utérin, sous l’influence de l’action paralysante des gaz fétides, perd de sa force, est frappé d’inertie.

3° Causes 'provenant de V accoucheur. — Le seigle ergoté qu’on employait jadis volontiers toutes les fois que le travail était long, laborieux, produisait habituellement une tétanisation de l’utérus qui déterminait assez souvent une rupture de l’organe ; il faut donc absolument rejeter l’ergot de seigle en pareille occurrence, et lorsqu’on se trouve en présence d’une femme qui n’accouche pas, rechercher avec soin quelle est la cause de ce retard, quelle est la nature de l’obstacle au lieu de recourir aveuglément à un médicament qui peut triompher de l’obstacle, mais parfois au prix d’une déchirure de l’utérus qui sera mortelle.

Quant aux ruptures traumatiques, elles sont ducs soit à une faute opératoire, soit à une intervention intempestive, contrindiquée (forceps, version, etc.); dans certaines présentations de l’épaule, alors que l’utérus est fortement rétracté, il est nécessaire en effet de recourir d’emblée à l’embryotomie plutôt que de tenter une version presque impraticable. — En pratiquant une délivrance artificielle, il faut avoir soin de ne pas perforer le tissu utérin avec l’extrémité des doigts; dans un cas de malformation utérine observé à Lariboisière, Pinard a vu une rupture de l’utérus consécutive à un point de spbacèle au fond de l’utérus.

Symptômes. — Ils sont très variables, suivant les conditions dans lesquelles la rupture a lieu.

Lorsqu’elle survient spontanément au cours d’un travail prolongé, la femme éprouve généralement une douleur vive, aiguë, qui lui arrache un cri; parfois elle a la sensation plus ou moins vague d’une déchirure qui se produit ; elle perçoit même un craquement, si la déchirure est quelque peu étendue.

Dans d’autres cas, la femme qui éprouvait des douleurs assez vives, mais intermittentes, ressent une douleur continue dans l’abdomen, parfois localisée en un point fixe. Si la déchirure est étendue, le fœtus passe en partie dans la cavité abdominale. Les contractions utérines sont généralement supprimées. Il s’écoule du sang en plus ou moins grande

RUPTURES DE L’UTÉRUS

quantité par les organes génitaux : ordinairement ce sang est de couleur foncée, noirâtre, parfois il est franchement artériel.

Les symptômes généraux sont plus ou moins marqués : tantôt la déchirure est si peu étendue qu’elle n’amène guère de changement dans l’état général de la femme; tantôt, au contraire, cet état général devient rapidement inquiétant, soit parce que les phénomènes du shok sont très accentués, soit parce que l’hémorrhagie est abondante et s’accompagne de sueurs froides, de lipothymies, de syncopes, de nausées, de vomissements, etc.

Ces symptômes sont les premiers qui appellent l’attention de l’accoucheur lorsqu’il examine une femme atteinte de rupture de l’utérus ; en palpant, il constate en outre une déformation particulière du ventre qui est irrégulier; certaines parties fœtales peuvent être plus directement accessibles que d’autres, lorsque le fœtus est en partie passé dans la cavité abdominale.

Dans certains cas, la main palpant l’utérus perçoit, au niveau d’une zone particulièrement douloureuse, une crépitation gazeuse caractéristique de l’emphysème ; la pénétration de l’air se fait au niveau de la déchirure, et cet air se diffuse dans le tissu cellulaire. D’autres fois, lorsque la rupture est incomplète, il se forme un épanchement sanguin plus ou moins considérable : tantôt la tumeur sanguine vient se former entre le vagin et la vessie (hématocèle anté-utérine extra-péritonéale de Decker) ; tantôt la tumeur fait saillie au niveau de la région hypogastrique (Jolly).

L’auscultation montre le plus souvent que le fœtus a succombé.

Au toucher, la partie fœtale est généralement peu accessible ; si on la soulève, il peut s’écouler une certaine quantité de sang accumulé dans l’utérus.

L’abondance de l’hémorrhagie varie beaucoup suivant le siège de la déchirure, suivant qu’elle intéresse ou non des gros vaisseaux, suivant que la partie fœtale fait ou non tampon, suivant enfin que l’utérus est contracté ou en état d’inertie complète. Quant aux contractions utérines, tantôt elles persistent et restent aussi fortes et aussi énergiques qu’à l’état normal, tantôt elles disparaissent temporairement et reviennent spontanément, ou après que raccouchement a été terminé artificiellement ; d’autres fois l’utérus est en état de rétraction et de contracture constantes.

Pronostic. — Il est essentiellement grave pour le fœtus qui succombe presque toujours, surtout lorsqu’il passe en partie ou en totalité dans la cavité abdominale.

DYSTOCIE.

Le pronostic pour la mère est également grave ; toutefois, grâce à l’antisepsie et à une intervention bien conduite, on peut guérir actuellement quelques femmes qui eussent été fatalement perdues il y a quelques années.

Anatomie pathologique. — Les ruptures de l’utérus sont très variables dans leur siège, leur forme, leur étendue, etc. Il va de soi que le

Fig. 388 — Ruptures de l’utérus produites par le forceps. (Maternité.) (D’après nature.)

Vue première rupture a intéressé la vessie; la branche gauche du forceps a déchiré le cul-de-sac latéral gauche et pénétré dans le ligament large.

siège de la rupture varie suivant que celle-ci est traumatique ou spontanée; dans le premier cas, elle siège sur n’importe quelle partie de l’utérus; dans le second cas, la rupture a lieu dans la partie la moins résistante, au niveau du segment inférieur ou dans un autre point où le tissu utérin est malade.

Tantôt la rupture consiste en une simple perforation du tissu utérin; tantôt elle est étendue, irrégulière, et peut même envahir les organes voisins (vessie, rectum, vagin); dans certains cas, il y a plusieurs solutions de continuité de l’utérus.

RUPTURES DE -L’UTÉRUS

La forme de la rupture est très variable : tantôt elle est arrondie, curviligne, à section nette; tantôt les bords en sont irréguliers, déchiquetés, de couleur violacée. La direction est très variable : les ruptures étendues sont généralement horizontales ; elles peuvent être verticales ou obliques dans d’autres cas.

La rupture de l’utérus est complète ou incomplète , suivant qu’elle

Fig. 589. — Rupture de l’utérus intéressant largement le segment inférieur. (Maternité.)

(D’après nature.)

intéresse les trois tuniques de l’utérus ou suivant qu’elle est limitée aux tuniques muqueuse et musculaire : dans la rupture complète, le fœtus peut passer en partie ou en totalité dans la cavité péritonéale où le sang s’accumule en quantité plus ou moins considérable. 11 n’en est pas de même lorsque le péritoine n’est pas intéressé : le sang s’écoule au dehors ou décolle le péritoine sur une étendue plus ou moins grande.

Tout à fait exceptionnellement, la tunique péritonéale peut être lésée, tandis que les deux autres couches ne sont pas intéressées.

Pathogénie. — Le mode de production des ruptures de l’utérus

diffère suivant la cause : dans les cas de traumatisme, la solution de continuité a lieu là où porte l’agent vulnérant; si c’est la main introduite dans l’utérus qui entraîne trop violemment en haut cet organe, la solution de continuité, se produit au niveau de l’insertion du vagin sur l’utérus.

D'après Bandl, les ruptures spontanées de l’utérus proviennent de la contraction du corps de l’utérus qui s’épaissit, tandis que le segment inférieur est aminci, moins résistant.

Parfois la rupture est due à la compression de la paroi utérine entre la tète fœtale et la partie osseuse du bassin : il se produit du sphacèle consécutif.

Traitement. — Ce que nous avons dit des causes de rupture de l’utérus fait pressentir qu’il existe un traitement prophylactique qui consiste à ne pas donner d’ergot de seigle, à ne pas tenter de version lorsque la partie fœtale est trop fortement engagée ou lorsque l’utérus est trop rétracté, à pratiquer la moindre intervention avec beaucoup de douceur.

Lorsque la rupture existe, que faut-il faire? Faut-il se contenter de la simple expectation usitée à une époque où cette complication était mal connue, où les moyens à la disposition de l’accoucheur étaient insuffisants ou dangereux, où Denmann prétendait que la « malade avait plus de chances de guérir en l’abandonnant aux seuls efforts de la nature que par une opération ou une intervention ? » L’abstention est une méthode aujourd’hui complètement abandonnée.

Le traitement des ruptures de l’utérus comprend le traitement immédiat, c’est-à-dire l’extraction du fœtus hors de la cavité utérine, et le traitement de la rupture elle-même. 11 faut distinguer plusieurs cas :

a. La rupture est petite et F enfant est resté en entier dans F utérus. — Il faut extraire le fœtus le plus rapidement possible à l’aide du forceps si la tète est fortement engagée, à l’aide du basiotribe si le fœtus est mort et dans certains cas exceptionnels à l’aide de la version. Lorsque la tète fœtale n'est pas engagée dans un bassin non rétréci et qu’on a constaté tous les signes de la rupture, il faut songer à l’hydrocéphalie, introduire la main pour reconnaître l’état des sutures et des fontanelles, et si l’on trouve un certain degré d’hydrocéphalie, pratiquer une ponction qui, en donnant issue au liquide céphalo-rachidien, permet à la tète de s’engager et au fœtus d’être extrait facilement.

b. Lorsque l’enfant est en partie ou en totalité hors de l’utérus, la solution de continuité étant assez large pour laisser passer partie ou totalité du fœtus, on a recours encore à l’extraction par les voies naturelles ; si le bassin est rétréci, on pratique une opération mutilatrice.

c. Lorsque le fœtus est en partie hors de l’utérus et que la plaie utérine est rétractée, il devient très difficile de faire repasser la partie fœtale

RUPTURES DE L’UTÉRUS

par cette solution de continuité; il faut exercer alors des tractions avec une certaine violence également préjudiciable à la mère et à l’enfant.

C’est dans ces cas que Paul Dubois conseillait d’agrandir la plaie en la débridant. C’est une pratique mauvaise ; d’ailleurs, la rétraction de la plaie utérine, niée par Cbailly, est exceptionnelle. Sur 158 observations de ruptures de l’utérus où l’état de la plaie est indiqué, Brossard n’a trouvé qu’un cas où le tronc du fœtus était serré entre les lèvres de la plaie rétractée. Lorsque cette complication existe, mieux vaut pratiquer la laparotomie et extraire le fœtus par la voie abdominale.

C’est cette méthode opératoire que l’on choisit lorsque le fœtus est passé en entier dans la cavité abdominale et qu’on ne peut . l’extraire par les voies naturelles, par suite d’un rétrécissement trop considérable du bassin ou par suite d’un obstacle siégeant au niveau des organes génitaux.

D’une manière générale, lorsque le fœtus est extrait, il faut sans plus tarder enlever le placenta afin d’éviter une hémorrhagie; ce qui permet de s’occuper le plus rapidement possible du traitement proprement dit de la rupture. Dans certains cas, cette délivrance artificielle peut être difficile, le placenta ayant passé dans la cavité abdominale par la rupture : on est alors obligé de pratiquer la laparotomie pour extraire ce placenta.

Lorsque la délivrance est faite, on peut se rendre plus ou moins facilement compte des lésions de l’utérus en introduisant la main profondément : si la déchirure paraît peu étendue, et que l’hémorrhagie soit peu abondante, on se contente de faire un tamponnement antiseptique avec la gaze iodoformée, en ayant soin de faire une compression énergique de l’abdomen.

Si, au contraire, la rupture paraît étendue, ou si l’état général de la femme est grave, on pratique la laparotomie pour voir exactement quelles sont les lésions et y remédier en conséquence : si la déchirure est modérée, à bords réguliers, on la suture avec du catgut ou de la soie. Toutefois, il ne faut pas oublier que l’utérus a peu de tendance à se cicatriser. Aussi, pour peu que la déchirure soit étendue, irrégulière, anfractueuse, est-ce l’opération de Porro qui s’impose : lorsqu’elle est faite dans de bonnes conditions d’asepsie, elle met la femme dans une situation favorable au point de vue de la guérison.

Le traitement général consiste à user de l’alcool, de la glace, de la quinine, etc. ; il faut surveiller avec soin l’émission des urines.

précis d’obstétrique.

DYSTOCIE.

DYSTOCIE FŒTALE.

La dystocie fœtale résulte d’un obstacle créé à l’accouchement par le fœtus.

Tantôt cette dystocie existe seule, c’est-à-dire que les autres facteurs de l’accouchement étant normaux, bassin, utérus, etc., il existe une anomalie du côté du fœtus ; tantôt elle vient compliquer la dystocie maternelle. Pour prendre deux exemples : l’hydrocéphalie fœtale peut exister chez une femme bien conformée dont les accouchements ont toujours été normaux, parfois, au contraire, la femme présente en outre un rétrécissement du bassin.

Les obstacles à l’accouchement qui proviennent du fœtus sont de différents ordres ; tantôt c’est une augmentation de volume portant sur tout le corps, tantôt l’excès de volume est localisé à la tête dans les cas d’hydrocéphalie, à l’abdomen dans les cas d’ascite ou de tumeurs abdominales.

Les présentations autres que celles du sommet sont en réalité des causes de dystocie. Mais, comme nous l'avons vu, elles résultent d’un vice de conformation de l’utérus ou du bassin ou d’un défaut de tonicité de la paroi abdominale ou de l’utérus. En réalité, la dystocie fœtale est, en quelque sorte, secondaire à la dystocie maternelle. Nous renvoyons aux chapitres des différentes présentations pour ce qui a trait à la dystocie qu’elles causent.

La même influence se fait encore sentir dans certains cas de présentations du sommet où la tète est mal orientée, trop inclinée, etc.; nous avons vu qu'il ne fallait point considérer les variétés postérieures du sommet comme créant réellement de la dystocie.

Nous avons indiqué également comment la mort du foitus pouvait créer de deux manières des difficultés au cours de l’accouchement, suivant que la dystocie résulte simplement du défaut de résistance des tissus ayant subi la macération, ou suivant que c’est la putréfaction qui vient augmenter le volume total du fœtus et en gêner singulièrement l’extraction.

Nous avons vu (p.886) par quels différents mécanismes la présence de deux fœtus dans la cavité utérine pouvait entraver la marche régulière de l'accouchement : nous n’y reviendrons pas.

Il est une complication qui survient au cours de l’accouchement, la procidence du cordon : il est d’usage de la décrire en même temps que la dystocie fœtale. 11 serait plus logique de faire rentrer cette complication

dans un chapitre de dystocie ovulaire qui comprendrait en outre l'étude des difficultés de raccouchement causées par la présence du placenta sur le segment inférieur. Toutefois, nous conformant à l’usage, nous décrirons ici la procidence du cordon qui n’est, d’ailleurs, qu’une complication si redoutable que parce que c’est le fœtus qui vient lui-même comprimer les vaisseaux funiculaires et gêner ainsi, et, dans certains cas interrompre, sa propre circulation.

Nous étudierons donc dans ce chapitre de dystocie fœtale les obstacles causés «à l’accouchement :

1° par l’excès de volume, sans maladie du fœtus;

2° par l’excès de volume du fœtus dû à une lésion pathologique et en particulier à l’hydrocéphalie ;

3° par la procidence du cordon ;

4° par la procidence des membres.

a. Excès de volume total. — Le fœtus, bien proportionné, peut dépasser la normale par son poids et ses dimensions : des faits authentiques prouvent que le fœtus peut peser 5, 6 kilogrammes et même plus. Si le bassin est grand, cet excès de volume ne crée pas de dystocie particulière ; tout au plus le travail est-il plus long. La tête s’engage tardivement et la période d’expulsion se prolonge.

Quelquefois, même chez une femme ayant un bassin normal, le volume du fœtus est tel qu’il ne pourra franchir la fdière pelvienne sans subir de réduction ou sans que la ceinture osseuse du bassin ait été élargie par la symphyséotomie. Ce sont ces faits qu’on observe chez de grandes multipares ayant accouché plusieurs fois spontanément, et chez lesquelles l’accouchement d’un fœtus plus gros ne peut se faire.

L’influence du sexe a une réelle importance au point de vue du volume total et du volume de la tête : d’après les recherches statistiques de Simpson, les garçons meurent en plus grand nombre que les filles «au cours du travail. Pinard a récemment insisté sur ces faits et montré que, même à poids égal, les garçons avaient la tête plus volumineuse.

Comment reconnaître que c’est l’excès de volume de la tête du fœtus qui crée l’obstacle? Par le palper, on reconnaît un gros fœtus aux dimensions considérables de l’utérus, après avoir éliminé la grossesse gémellaire. Si l’on a examiné la femme pendant la grossesse, on arrive facilement, avec quelque expérience, à diagnostiquer un gros œuf; la chose est

DYSTOCIE.

encore possible par le palper au cours du travail, avant comme après la rupture des membranes. De plus, si la dilatation de l’orifice utérin est assez avancée pour que le doigt arrive sur la fontanelle postérieure, il constate que l’occipital est large et que le pariétal est étendu.

Une fois le diagnostic fait de gros fœtus ayant une tête volumineuse, quelle conduite tenir? Si, un certain temps après la dilatation complète, la tète engagée ne progresse plus, arrêtée par son volume, mal poussée par un utérus fatigué, il faut recourir au forceps qui suffit habituellement. Si la tête n’est pas engagée, il faut encore user du forceps, mais avec beaucoup de prudence ; la symphyséotomie s’impose et permet de sauver ces beaux enfants qu’on sacrifiait trop souvent autrefois. — Si le fœtus a succombé au cours du travail, il faut pratiquer la basiotripsie.

b. Dystocie causée par l’excès de volume et le défaut de rotation des épaules. — Cette complication, signalée par les anciens auteurs, a été bien étudiée par Jaequemier (1860).

Eli e se traduit cliniquement de deux manières différentes : tantôt la tête fœtale ne progresse plus dans l’excavation, parce que les efforts d’expulsion s’épuisent sur les épaules et ne se transmettent plus à la tête (c’est l’enclavement des épaules de Levret). — Tantôt la tête fœtale est sortie spontanément ou a été extraite par le forceps; elle reste étroitement appliquée contre la vulve. Les épaules, retenues à la partie supérieure de l’excavation, ne descendent pas ou n’accomplissent pas leur mouvement de rotation.

Dans les cas simples1, il suffit d’exercer quelques tractions, dirigées en bas, sur la tête fœtale, pour que les épaules s’abaissent et arrivent sur le bassin mou où elles se dégagent alors facilement. — Dans d’autres cas, il faut introduire la main dans les organes génitaux, puis glisser l’index et médius dans le creux de l’aisselle pour tacher de l’abaisser et de la faire tourner s’il est besoin.

Dans certains cas, particulièrement dans les bassins rétrécis, cette manœuvre n’aboutit pas, il faut introduire la main, et essayer d’abaisser un bras que Y on saisit à pleine main. Parfois l’abaissement des deux bras est nécessaire pour pouvoir ensuite exercer des tractions sur le tronc. — Ribemont-Dessaignes a donné le conseil, lorsqu’on pratique la basiotripsie dans un bassin rétréci, d’aller dégager successivement les deux bras et de les casser au besoin pour pouvoir les abaisser.

Il faut se rappeler que parfois les épaules s’engagent difficilement parce que l’orifice utérin insuffisamment dilaté fait obstacle, c’est ce que l’on

1 De la conduite à tenir dans les cas de dystocie due aux épaules. Thèse Ed. Vilpelle, Paris,

observe pendant l’expulsion des fœtus anencéphales dont l’extrémité céphalique ne dilate pas suffisamment l’orifice.