CHAPITRE I

DE L’ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉ ARTIFICIEL

L’accouchement prématuré artificiel est un accouchement provoqué à l’aide de certains actes opératoires avant le terme de la grossesse, alors que le fœtus est viable.

On interrompt ainsi la grossesse dans l’intérêt de la mère ou dans celui de l’enfant, quelquefois dans l’intérêt des deux. Les accoucheurs avaient depuis longtemps remarqué que, dans certains cas pathologiques ou dystociques, l’expulsion prématurée spontanée était la sauvegarde du fœtus ou de la mère : d’où l’idée d’imiter la nature et d’interrompre le cours de la grossesse.

Historique. — Pendant longtemps les opérateurs reculèrent devant la prétendue inviolabilité de la grossesse : on considérait comme un crime de devancer l’œuvre de la nature. Avant de disculer les résultats de l’accouchement prématuré provoqué, « il faudrait, dit Sue, que les casuistes et les théologiens eussent décidé s’il est permis d’accélérer par art une fonction à laquelle la nature a assigné un terme lixe ».

Sans doute déjà Louise Bourgeois, Guillemeau, Fuzos, avaient pratiqué l’accouchement forcé pour les hémorrhagies des derniers mois de la grossesse, mais ce n’est qu’en 1756 que les médecins les plus instruits de Londres se réunirent pour discuter si l’accouchement prématuré artificiel « était une chose avantageuse et approuvée par la morale » . Ils répondirent par l’affirmative; Macaulay le premier passa de la théorie à la pratique, et Kelly le suivit dans cette voie, en provoquant deux fois avec succès l’accouchement chez la même femme.

En Allemagne, A. Mai de Heidelberg chercha (1799) à poser les indications de l’accouchement prématuré artificiel que Wenzel (1804) pratiqua avec succès; mais ce fut surtout à partir du travail de Reisinger (1820) que toutes les résistances disparurent. Peu à peu il fut adopté et pratiqué , dans les differents pays d’Europe, sauf en France où l’opposition fut opiniâtre : conseillé à la fin du siècle dernier par Lauverjat, A. Petit, Roussel de Yauzesme, la provocation de l’accouchement fut repoussée jusqu’au commencement de ce siècle. Baudelocque et ses élèves, lais-

OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES.

saut de côté la question religieuse, mais s’appuyant sur quelques faits malheureux, condamnèrent F accouchement artificiel, et leur hostilité très vive eut la plus fâcheuse influence. En 1827, l’Académie de médecine repoussa avec énergie et d’une manière menaçante « la proposition de l’accouchement provoqué faite par un praticien tle la ville à l’occasion d’un accouchement prématuré heureux » (Jacquemier).

Cet anathème académique n’empêcha point Burckhardt (1850) de soutenir à Strasbourg une thèse dans laquelle il défendait cette intervention, que Stoltz pratiqua pour la première fois en 1831. D’autres défenseurs vinrent, tels que Dezeimeris, Dubois, Velpeau, etc., qui firent entrer cette opération dans la pratique; et actuellement, grâce aux progrès de l’antisepsie qui la rend tout à fait inoffensive, grâce aux perfectionnements réalisés dans la technique et dans l’instrumentation par Tarnier, Champetier de Ribes, Pinard, c’est peut-être en France qu’elle est le plus communément pratiquée, de préférence, dans certains cas, à des opérations plus sérieuses, telles que l’opération césarienne.

Il est une autre raison qui a contribué à ce que raccouchcment prématuré soit pratiqué avec une certaine fréquence, c’est que grâce à la couveuse, au gavage, on peut élever plus sûrement les enfants prématurés , nés vers la fin du sixième mois ou au commencement du septième.

Cependant il ne faut pas avoir une confiance aveugle dans ces moyens et confondre la viabilité réelle avec la viabilité légale (pii commence à la (in du sixième mois. Pinard fait observer que si l'on peut exceptionnellement élever des enfants aussi jeunes, ce n’est pas la règle; « et en provoquant l’expulsion du produit de conception avant le septième mois, il faut bien qu’on sache qu’on provoquera bien plus souvent un avortement qu’un accouchement ».

Indications. — Les indications de l'accouchement prématuré artificiel se précisent au fur et à mesure des progrès de l’obstétrique; mieux on connaît l’anatomie pathologique des bassins rétrécis, le mécanisme de l'accouchement dans ces bassins, mieux on connaît la pathologie de la grossesse, et plus on peut discuter sur des hases solides l’opportunité d’une telle intervention.

D’une manière générale, l’accouchement peut être provoqué chez certaines femmes ayant le bassin rétréci et chez des femmes atteintes de maladies produites ou aggravées par la grossesse et menaçant sérieusement leur existence ou celle de leur enfant.

Dans les rétrécissements du bassin , il faut se baser sur différents éléments ; l’âge de la grossesse, le degré d’angustie pelvienne qu’on apprécie par le toucher mensurateur, le rapport qui existe entre le volume de la

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tête fœtale et les dimensions du bassin, qu’on cherche à évaluer à l’aide du palper mensurateur ; il est enfin un troisième élément d’appréciation qui manque malheureusement, c’est le degré d’ossification et par contre de réductibilité de la tête fœtale. Cette question des indications de l’accouchement prématuré dans les rétrécissements du bassin est encore à l’étude; Pinard et Varnier, confiants dans les heureux résultats de la symphyséotomie, ont abandonné l’accouchement provoqué dans les rétrécissements moyens. Il est bien certain qu’ils évitent ainsi de provoquer un certain nombre d’accouchements qui se font spontanément à terme et que les fœtus n’ont qu’à gagner à cette manière de faire.

Cependant il nous semble que lorsque chez une femme à bassin rétréci, le fœtus est déjà très développé, il y a intérêt à provoquer l’accouchement : on évite ainsi de se trouver, au moment du travail, dans la nécessité de pratiquer une symphyséotomie alors qu’il n’y a qu’une très faible disproportion entre le volume de la tète et les dimensions du bassin. Ce qui est acquis à l’heure actuelle, c’est, que la symphyséotomie a beaucoup restreint les indications de l’accouchement prématuré. Reste à savoir si elle doit les faire disparaître toutes. Des statistiques bien faites peuvent seules éclairer et trancher la question.

Le bassin peut avoir des dimensions à peu près normales et être cependant trop petit pour laisser passer un fœtus trop volumineux ; cet excès de volume devient donc une indication pour l’accouchement prématuré. Ribemond-Dessaignes a eu cette année occasion de provoquer à huit mois l’accouchement chez une dame qu’il avait accouchée à terme, trois ans avant, d’un enfant vivant pesant 6 kilogrammes. Cette fois, bien qu’âgé de huit mois seulement l’enfant pesait 5 kil. 950. Les dimensions du bassin peuvent être encore réduites par une tumeur de l’utérus (fibrome), ou des annexes (kyste de l’ovaire), etc., ou par une néoformation de ses parois.

Parmi les maladies ou complications qui se développent sous l’influence de la grossesse, et qui peuvent nécessiter l’interruption de la grossesse, citons les vomissements incoercibles , V anémie grave des femmes enceintes, F albuminurie , Y éclampsie, Y hydropisie de Vamnios, les hémorrhagies graves liées à la présence du placenta sur le segment inférieur, etc.

Parfois il s’agit d’accidents cardiaques ou pulmonaires qui, aggravés par la grossesse, menacent les jours de la femme; on peut être également amené à intervenir lorsque surviennent des phénomènes dyspnéiques dus à la concomitance de la grossesse et d’une tumeur abdominale ou à Y exiguïté la cavité abdominale résultant d’une déviation très accusée de la colonne vertébrale.

La mort habituelle du fœtus à une époque précise de la grossesse crée

également une indication à l’accouchement prématuré, lorsque cet accident survient vers le huitième ou le neuvième mois de la grossesse, lorsque la cause de cette mort n’est pas connue et que le traitement spécifique administré au père et à la mère n’a pas sauvé la vie des fœtus aux grossesses antérieures.

Les contre-indications de l’opération sont : 1° La mort du fœtus, qui fait généralement disparaître les accidents graves inhérents à la grossesse: d’où le précepte de ne jamais 'provoquer V accouchement sans s'être assuré que le fœtus est vivant , alors même que l’opération n’est faite que dans l’intérêt de la mère ; 2° un rétrécissement du bassin trop marqué pour laisser passer le fœtus ou les instruments nécessaires à son extraction; o° l’état très grave de la mère, qui pourrait succomber au cours de l’accouchement : mieux vaut alors pratiquer l’opération césarienne.

Méthodes de provocation de raccouchement. — Elles sont nombreuses; nous ne ferons que les énumérer, en étudiant seulement celles qui donnent les meilleurs résultats. Ces méthodes sont les suivantes :

1° Administration de médicaments qui auraient pour résultat de faire naître les contractions utérines et qui en réalité ne peuvent déterminer le travail (rue, if, Sabine, absinthe, seigle ergoté, sulfate de quinine, chlorhydrate de pilocarpine, etc.).

2° Manœuvres ayant pour but d’une façon plus ou moins directe ou réflexe d’éveiller la contractilité utérine : bains chauds répétés, sinapismes, vésicatoires, ventouses électriques ou non sur les mamelles, frictions et massage du corps de l’utérus, électricité galvanique, faradique, etc.).

Tous ces procédés sont inlidèles et donnent rarement naissance à un véritable début de travail.

5° Moyens agissant extérieurement sur le col de l'utérus : ce sont le tamponnement vaginal fait avec des boulettes de charpie ou d’ouate ou avec des vessies remplies d’eau ou d’air (kolpeurynter de Braun). Ces différents moyens sont illusoires ; les douches vaginales sur le col d’après la méthode de Kiwisch sont en outre dangereuses, parce qu’elles agissent par traumatisme (Pinard) et peuvent produire la perforation des culs- de-sac et la pénétration de Pair dans les sinus utérins, ainsi que le démontrent les observations d’Olshausen, Blot, Taurin, Depaul, Thomas, Baudry, etc.

4° Moyens agissant par dilatation du col : certains agents, éponge

Fig. 598. — Bal Ion de Barnes.

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préparée (procédé de Kluge), laminaire, etc., une fois introduits, augmentent de volume par imbibition; les autres, tels que les différents ballons de Barnes (fîg. 598), le ballon de Chassagny, sont remplis de liquide après avoir été introduits vides.

Ces moyens sont quelquefois efficaces, mais ils agissent toujours lentement, n’éveillent parfois que des contractions insignifiantes qui cessent dès que l’agent dilatateur n’est plus maintenu dans la cavité cervicale. Un procédé qui semble devoir donner de meilleurs résultats est l’écarteur trivalve de Tarnier (voy. page 1074).

5° Un certain nombre de procédés agissent en provoquant les contrac-

' ions utérines par le décollement des membranes et par la présence d'un corps étranger (sonde de Krause, ballon excitateur de Tarnier).

6° Un appareil, qui est un perfectionnement du ballon Tarnier, agit à la fois, comme excitateur du travail et dilatateur des parties molles : c’est le ballon de Champetier de Ribes.

7° Enfin la perforation des membranes qui est suivie d’un début de travail, mais après un temps plus ou moins variable.

De ces différents procédés, nous ne décrirons que l’instrumentation et le manuel opératoire : 1° de la sonde de Krause; 2° du ballon Tarnier; 5° du ballon Champetier de Ribes; 4° de l’écarteur trivalve Tarnier; 5° de la perforation des membranes.

Il est un certain nombre de précautions antiseptiques à prendre avant la provocation de l’accouchement : la femme doit être soumise pendant quelques jours aux injections vaginales antiseptiques; il est également utile que la vulve soit rasée et savonnée la veille de l’opération et que la

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malade prenne ensuite un bain alcalin. Une bonne précaution consiste à faire quarante-huit heures avant l’intervention un pansement vaginal avec la gaze iodoformée : on le retire au moment de l’intervention.

1° Procédé de Krause. — On se sert d’une sonde molle en caoutchouc, ou d’une bougie d’environ 5 à 6 millimètres de diamètre (n° 16 ou 18 de la libère au 1/2), ayant séjourné pendant au moins 24 heures dans une solution de sublimé au 1 /6000e ou mieux stérilisée à l’étuve. — La femme préalablement désinfectée, est mise dans la situation obstétricale ; deux doigts sont appliqués sur la lèvre postérieure du col; la sonde,

On aperçoit à la partie droite de la figure un orifice qui a été produit sur la face fœtale par le passage de la sonde à travers le placenta.

tenue de l’autre main, est introduite doucement dans la cavité du col et pénètre ainsi peu à peu à travers l’orifice interne, dans le segment inférieur du col. Lorsqu'on emploie une sonde, on est quelquefois obligé de se servir d'un mandrin qu’on retire lorsque la sonde a bien pénétré dans le canal cervical; mieux vaut se servir d’une bougie pleine.

Lorsque cette bougie a pénétré d’une quinzaine de centimètres dans l’utérus, on l’arrête, on la laisse à demeure et elle tient en place à la seule condition que la femme reste dans le décubitus dorsal. — Il y a deux accidents qu’on peut observer au cours de l’introduction, ce sont : lu la rupture des membranes , qui n’a pas ici un grand inconvénient, puisqu’elle ne peut qu’accélérer la production du travail.

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2° L’ hémorrhagie due au décollement du placenta ; elle peut être abondante ; il faut alors retirer la sonde et la faire pénétrer dans une autre direction. Si l’hémorrhagie persiste abondante, on est autorisé à rompre les membranes : ce qui suffit le plus souvent pour que le sang s’arrête.

Ribemont-Dessaignes a vu dans un cas la sonde, maniée par un chef de clinique, perforer cependant le placenta (fîg. 400).

Les contractions utérines surviennent parfois quelques heures après l’introduction de la sonde ; mais quelquefois ce n’est qu’au bout d’un jour ou deux que le travail commence. Dans d’autres cas, il ne se déclare pas, soit que la sonde glisse et soit expulsée hors l’utérus, soit que l’utérus présente une tolérance toute particulière. — Les grands avantages du procédé de Krause consistent surtout dans la simplicité du manuel opératoire.

2° Procédé de Tarnier. — Il nécessite trois instruments : un tube en caoutchouc terminé par une ampoule dilatable (c’est le ballon de Tarnier), un conducteur métallique formé par une demi-tige cylindrique recourbée à son extrémité comme une sonde d’homme, et une seringue dont le piston est gradué (fîg. 401).

Avant d’opérer il est bon la veille de prendre trois ou quatre de ces ballons Tarnier, d’injecter de l’eau dans le tube pour voir si l’ampoule n’est pas percée; lorsque les tubes paraissent en bon état, on attache à leur extrémité un fil double qui servira a tixer le ballon sur le tube appliquée sur son conducteur,

conducteur. On les laisse tremper pendant une

douzaine d’heures dans de la glycérine légèrement phéniquée; une 1/2 heure avant de s’en servir, on les sort de la glycérine pour les mettre dans une solution phéniquée au vingtième ou au quarantième; le conducteur métallique est flambé.

On fixe le tube de caoutchouc dans la concavité de la tige conductrice à l’aide du fil dont l’un des chefs est passé dans l’orifice situé près de l’extrémité du conducteur et dont l’autre chef est enroulé autour de la tige et fixé à un arrêt qui se trouve près du manche du conducteur. On fait alors une ou plusieurs injections de liquide dans le

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tube et l’ampoule, et on les vide jusqu’à ce qu’on en ait complètement chassé l’air.

Avec l’index et le médius de la main gauche, on va à la recherche du col dans l’orifice duquel on introduit l’index, puis le conducteur préalablement enduit de vaseline antiseptique; on fait pénétrer doucement ce conducteur comme un cathéter jusqu’à ce que la saillie circulaire existant sur sa tige vienne affleurer le col. L’ampoule est à ce moment portée au-dessus de l’orilice interne : à l’aide de la seringue, on fait pénétrer de l’eau dans le tube en agissant très lentement de manière à distendre graduellement l’ampoule, on injecte ainsi trente à quarante grammes de liquide; l’ampoule étant gonflée, on place une ligature sur le tube de caoutchouc, on défait le fil et on retire avec précaution le conducteur, de manière à ne pas entraîner le ballon hors de l’utérus.

Au bout de quelques heures les contractions utérines apparaissent, le ballon passe du segment

Fig. -402. — Ballon Champetier de Ribes rempli d’eau et gonflé inférieur dans le col de au maximum (1/4 de grandeur).

l’utérus qu’il dilate et tombe dans le vagin. Généralement le travail continue, mais il arrive que le ballon une fois expulsé, les contractions utérines cessent. 11 faut recommencer à introduire un nouveau ballon ou mieux un ballon dilatateur de Barnes ou de Champetier de Ribes. — Les avantages de ce procédé sont : une grande simplicité opératoire et une sûreté d’action assez marquée; Pinard en conseille l’usage d’une manière exclusive chez les primipares ou chez les femmes dont le col cicatriciel ne permet pas d’emblée l’introduction du ballon Champetier de Ribes.

On ne peut faire que deux reproches à ce procédé : c’est que les ballons crèvent parfois, soit au moment de leur introduction (ce qui n’a que peu d’importance) lorsqu’on a d’autres ballons, soit au moment où surviennent les premières contractions utérines. Enfin, chez certaines grandes multipares, même en ayant soin de porter assez haut le ballon, il peut être assez rapidement expulsé sans amener la moindre contraction utérine efficace au point de vue du travail.

5° Ballon Champetier de Ribes. — C’est pour répondre à ces objections que Champetier de llibes a imaginé un ballon assez volumineux pour que sa présence dans le segment inférieur de l’utérus déterminât à

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coup sûr le travail; en outre, le passage du ballon à travers le segment inférieur, le vagin et la vulve, dilate suffisamment ces parties pour que le foetus puisse les traverser facilement ou pour que tout au moins il n’ait à lutter que contre l’étroitesse du bassin.

Ce ballon (fîg. 402) est constitué par une pocbe de tissu de soie mince et souple et recouvert sur les deux faces d’une coucbe de caoutchouc; il a la forme d’un cône allongé de 10 à 12 centimètres de hauteur; lorsqu’il est plein, la circonférence de ce cône, au niveau de la partie la plus large mesure 31 centimètres; la hauteur de la base à l’origine du tube est de 9 centimètres. Le tube qui termine ce ballon a une forme légèrement conique; l’axe de ce tube fait avec celui du ballon un angle obtus de 135 degrés environ. Le tube a 65 millimètres de longueur et 2 centimètres de diamètre dans sa partie la plus étroite. Il se termine par une pièce de caoutchouc durci de 2 centimètres de diamètre et d’un centimètre de longueur, sur laquelle se fixe d’autre part un tube de caoutchouc solide, cylindrique, à parois épaisses et muni d’un robinet.

Pour introduire le ballon, on peut se servir d’une pince courbe quelconque, un peu longue : mieux vaut employer une pince spéciale (fîg. 403), ayant une longueur totale de 29 centimètres, dont 14 centimètres de l’extrémité des mors à l’articulation et 15 centimètres de l’articulation à l’extrémité des anneaux.

Cette pince a une courbure antéro-postérieure analogue à celle du conducteur de Tarnier; de plus les mors en sont courbes sur le plat de telle sorte que, quand la pince est serrée, ils interceptent entre eux un espace qui a la forme d’un fuseau très allongé dans lequel se loge le ballon plié. Les deux branches sont maintenues rapprochées par un arrêt à crémaillère. L’articulation des deux branches est celle de la pince à faux germe de Pajot : ce qui permet de retirer isolément les deux branches.

Après désinfection des organes génitaux de la femme et des instruments, on plie le ballon pour qu’il soit le moins épais possible : expurgé

Fig. 405. — Ballon Charapetier de Ribes plié et pris entre les deux branches de la pince spéciale.

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de liquide et d’eau, ce ballon dont les parois s’accolent l’une à l’autre, se roule facilement et prend la forme d’un fuseau. On le fixe alors solidement entre les mors de la pince de manière que F extrémité libre dépasse de quelques millimètres le bout de la pince ; le ballon et la pince ainsi réunis présentent une circonférence maxima de 7 centimètres ; on les enduit abondamment de vaseline antiseptique.

La femme est mise dans la situation obstétricale; l’opérateur introduit doucement la main dans le vagin et fait pénétrer l’index dans le col, profondément au delà de l'orifice interne pour décoller les membranes, s’orienter, frayer la voie à l’instrument. 11 retire un peu l’index et introduit à la fois l’index et le médius aussi profondément que possible, entre les deux on glisse l’extrémité du ballon. À mesure qu’il s’engage sans violence, on retire doucement du col les deux doigts l’un après l’autre et on suit les progrès de l’ascension. Le ballon doit pénétrer profondément; l’extrémité de la pince doit aller à 10 ou 12 centimètres au delà de l’orifice externe du col, c’est-à-dire (pie l’articulation de la pince doit arriver jusqu’à 2 ou 5 centimètres du col.

Lorsqu’on juge le ballon suffisamment introduit, un aide qui se tient prêt avec une seringue remplie d’eau phéniquée tiède, ajuste cette seringue à l’extrémité du tube de remplissage et fait pénétrer le liquide pendant que l’opérateur déclenche la pince tout en la laissant en place. On retire les deux branches de la pince; on ferme le robinet; on met sur le tube de remplissage une ligature de sûreté, on fait une injection vaginale et on remet la femme dans son lit.

Généralement cette petite opération se pratique sans incident : s'il survient un suintement sanguin, il suffit de distendre rapidement le ballon et d’exercer quelques tractions sur lui de manière qu’il fasse tampon et arrête l’hémorrhagie. Si les membranes se rompent, on se contente de surveiller la femme tout particulièrement au moment de l’expulsion du ballon.

Lorsque le ballon est introduit, la contraction utérine s’éveille au bout d'un temps variable (5 heures environ); la femme éprouve des douleurs; le ballon est poussé de haut en bas, dilate l’orifice interne, pénètre dans le segment inférieur et dilate peu à peu l’orifice externe du col ; lorsque le ballon est incomplètement rempli, le travail se déclare généralement plus vite que lorsqu’il est distendu au maximum. Aussi est-il préférable de le remplir incomplètement, en injectant 100 grammes de moins que la contenance totale. C’est affaire de tâtonnement; pour donner un bon résultat, ce ballon a besoin d’être surveillé.

Si, au bout de 2 ou 5 heures, le travail ne débute pas, il faut d’abord

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exercer quelques tractions de manière à le faire pénétrer peu à peu par sa partie large dans le segment inférieur; si le ballon ne descend pas, c’est qu’il est trop distendu. On retire 60, 80 ou 100 grammes de liquide. Les contractions utérines deviennent régulières, efficaces; si

elles sont fortes et rapprochées, on réinjecte partie ou totalité du liquide qu’on a retiré.

Le travail continuant, il faut suivre les progrès de la dilatation de l’orifice utérin : lorsqu’il semble que le ballon ne tardera pas à être expulsé dans le vagin, on le distend au maximum en réinjectant du liquide, de manière à ce qu’au moment de sa sortie, on obtienne toute la dilatation possible. Il est parfois nécessaire, lorsque ce ballon traverse un rétrécissement du bassin, qu’il soit dégonfié partiellement; sans quoi il serait retenu au-dessus du détroit supérieur et n’appuierait pas bien sur le segment inférieur et sur l’orifice utérin. Une fois le rétrécissement franchi, à nouveau on distend le ballon au maximum pour dilater l’orifice utérin. — Lorsque le ballon est hors de l’utérus, il ne tarde pas à être expulsé assez rapidement sous l’influence des efforts de la femme. C’est un véritable accouchement : le bassin mou se distend, le coccyx est rétropulsé, le périnée bombe comme au moment de l’expulsion de la tête fœtale.

Quand la femme commence à faire des efforts d’expulsion, il faut tâcher de bien maintenir la tête en bas, au niveau du détroit supérieur : lorsqu’on constate que l’orifice utérin va être complètement dilaté, il faut, dans l’intervalle des contractions utérines, reconnaître par le palper la situation du fœtus : si la tête est en bas, on doit l’y maintenir; si elle est plus ou moins éloignée de l’aire du détroit supérieur, on l’y ramène à l’aide de manœuvres externes.

Dans certains cas cette exploration et ces manœuvres ne sont pas toujours faciles en raison de l’intensité et de la fréquence des contractions utérines : il faut alors, dès que le ballon est hors des organes génitaux, pratiquer immédmtement le toucher et s’assurer de la présentation : si ce n’est pas le sommet qui se présente, on tâche de le ramener au niveau du détroit supérieur à l’aide de la version par manœuvres externes ou de la version bipolaire. Généralement la tête descend dans l’excavation derrière le ballon et l’expulsion du fœtus ne tarde pas à se faire rapidement.

Un des avantages du ballon Champetier est de permettre la terminaison naturelle ou artificielle de l’accouchement aussitôt après son expulsion : il est jusqu’à présent le seul agent qui dilate à peu près complètement l’orifice utérin. De plus il provoque à coup sûr et rapide-

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ment le travail, même chez les multipares dont l’utérus est tolérant. Il est rare que l’accouchement n’ait pas lieu dans les 24 heures qui suivent l’introduction du ballon. Généralement il se termine 6, 8 ou 10 heures après l’intervention. La durée du travail dépend en effet de la cause pour laquelle on provoque le travail, de la tolérance plus ou moins grande de l’utérus et de la manière dont on dirige l’accouchement.

Si en effet on surveille la femme de près, si on se rend bien compte des phénomènes physiologiques du travail, si on sait à point introduire ou retirer du liquide, on peut produire une dilatation complète presque à heure fixe. Il suffit pour cela de tirer plus ou moins sur le ballon, de faire distendre plus ou moins rapidement le segment inférieur; avec un peu d’expérience et d’attention, on peut fixer à l’avance l’heure probable de l’expulsion du fœtus.

Champetier de Ribes est arrivé au but qu’il visait en se proposant « de transformer l’accouchement provoqué en un accouchement gémellaire dans lequel le premier enfant serait réduit à la tête ».

La tète ici, c’est le ballon : lorsqu’il est expulsé, la voie est ouverte, libre, tout au moins au point de vue des parties molles (utérus, vagin, périnée). Mais il faut bien dire que l’enfant est exposé à quelques-uns des dangers que court le second fœtus dans les cas de grossesse gémellaire : présentation vicieuse, procidence du cordon, etc. Ce sont ces dangers qu’ont seuls mis en relief les adversaires du ballon Champetier, lui reprochant de déplacer la partie fœtale qui se présente, de favoriser ainsi la chute du cordon, etc. Ces objections sont vraies, mais il ne faut pas en exagérer l'importance ; l’essentiel est de surveiller de près la manière dont agit le ballon, et, après l’expulsion de celui-ci, de s’assurer de la présentation pour la corriger rapidement, si cela est nécessaire.

Ce qui est plus sérieux, c’est de ne pas obtenir de ce ballon tout l’effet qu’il peut donner. Il est arrivé à presque tous ceux qui se sont servis de cet appareil d’extraire ou de laisser expulser hors des organes génitaux un ballon distendu au maximum, sans que pour cela l’orifice interne ou la partie supérieure du segment inférieur soit suffisamment perméable. Cet incident — qui peut être grave pour le fœtus — se produit de la manière suivante : on a introduit un ballon qu’on a distendu au maximum; cet excès de tension empêche l’utérus de se contracter; on retire du liquide ; la contraction n’est pas encore assez forte ; on soustrait à nouveau un peu de liquide; le ballon s’abaisse; la femme a des douleurs, on réinjecte du liquide, l’orifice externe est distendu au maximum ; mais l’orifice interne n’a pas été dilaté, ou ne l’a été qu’incomplètement, le ballon étant tombé et ayant été dilaté dans le segment inférieur.

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Dans les cas où le sommet se présente, cette faute opératoire n’a pas grand inconvénient : sous F influence de la contraction utérine, la partie fœtale pénètre à travers l’orifice interne dans le segment inférieur et l’accouchement se termine assez rapidement. Si le travail ne marche pas, il faut introduire à nouveau un ballon et le porter franchement au-dessus de l’orifice interne, et ne pas s’arrêter dans le segment inférieur.

L’emploi du ballon Champetier de Ribes est indiqué toutes les fois qu’il y a intérêt à agir vite; nous rappelons seulement que ce ballon est très utile dans les cas d’insertion vicieuse du placenta avec hémorrhagie, dans les cas de putréfaction fœtale commençante, etc. : on obtient ainsi une dilatation rapide qui permet d’intervenir.

Le ballon est employé aussi avec avantage pour dilater le bassin mou chez des primipares, à parties molles étroites, il rend ainsi service en cas de présentation du siège.

Écarteur utérin de Tarnier. — Cet instrument, imaginé par Tarnier en 1888, est surtout employé pour hâter la dilatation du col dans certains cas de rigidité, ou lorsque, comme dans les viciations pelviennes, la partie fœtale n’appuie pas d’une manière suffisante sur l’orifice utérin. Après l’avoir expérimenté à la Maternité avec le concours de Mme Henry, Tarnier l’a employé un certain nombre de fois, non seulement pour accélérer, mais pour provoquer le travail ; c’est pourquoi nous décrivons ici cet instrument, bien qu’à notre avis son emploi soit plutôt indiqué pendant le travail. Bonnaire1 a publié sur cet instrument un travail auquel nous ferons de nombreux emprunts.

L’écarteur de Tarnier (fig. 404) se compose de trois tiges métalliques destinées à s’articuler entre elles, lorsqu’elles ont été mises en place au niveau du col de l’utérus ; le plus habituellement, on ne se sert que de deux branches ; chacune des branches a une longueur totale de 35 centimètres et demi, elles sont coudées à angle très obtus en leur milieu : par le sommet mousse de ce coude elles s’adossent l’une à l’autre et s’articulent à ce niveau par emboîtement. A cet effet l’une des branches est munie d’un pivot aplati, horizontal, qui s’introduit à frottement doux dans une mortaise de calibre correspondant qui est forée dans l’épaisseur de la branche opposée ; le pivot et la mortaise sont perforés sur le plat, de manière à fournir un point d’implantation articulaire à la troisième branche.

Lorsque les deux branches sont articulées, elles forment, de chaque côté de leur point de jonction, deux bras de levier de longueur à peu près

1 Progrès médical, 5 avril 1890. — L'écartcur utérin Tarnier. Archives de Tocologie et de Gynécologie, 1891.

OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES.

égale: de telle sorte que, lorsque deux extrémités homologues se rapprochent, les deux autres extrémités s’écartent à peu près autant. Les extrémités de chaque tige sont très différentes l’une de l’autre : celle qui est destinée à pénétrer dans l’utérus est constituée par une ailette longue de 27 millimètres, large de 20 millimètres; cette ailette est coudée h angle mousse sur la tige qui la porte, les hords en sont arrondis suivant la longueur et suivant l’épaisseur; la surface est incurvée en forme d’angle, de telle manière que celle des deux faces qui s’appuie sur la paroi utérine est convexe, tandis que celle qui regarde la partie fœtale est légèrement concave. Quand les deux ailettes sont rapprochées, elles prennent une

disposition comparable à celle qu’affectent les deux mains lorsque celles-ci sont portées en extension forcée, tandis que les deux avant-bras se touchent par leurs faces antérieures ; l’extrémité opposée des deux branches est destinée à rester toujours hors des organes génitaux, elle a la forme d’un crochet aplati, à hase arrondie, dont la gorge très mousse est tournée en dehors; cette disposition a pour but d’empêcher le glissement des anneaux de caoutchouc que l’on fixe à ce niveau.

La troisième branche de l’écarteur a la même longueur que les deux premières et ses extrémités sont de même conformation, mais l’angle de coudure est plus rapproché du crochet que de l’ailette et il est moins obtus. Cette branche, qui s’articule soit au-dessus soit au-dessous de l’entablure formée par la réunion des deux autres, porte une goupille en forme de clou cylindrique et mousse qui s’enfonce dans le trou foré sur l’entablure des deux premières branches ; cette goupille n’est pas fixe : elle se déplace dans le sens de la longueur en glissant dans une fenêtre longue de 4 centimètres ; de plus, elle peut osciller légèrement sur place. Aussi, grâce à ce glissement, on peut à volonté avancer ou

DE L’ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉ ARTIFICIEL

reculer la troisième ailette par rapport aux deux autres, ce qui permet d’appuyer également sur le pourtour de l’orifice utérin dans le cas ou celui-ci est dévié.

Pour produire l’écartement des ailettes, on applique au niveau des crochets des anneaux élastiques de caoutchouc rouge, qui les rapprochent ; ces anneaux ont en moyenne un diamètre de 30 millimètres, une largeur de ruban de 5 millimètres, une épaisseur de 1 millimètre.

Manuel opératoire. — On procède à la désinfection des organes génitaux comme à l’habitude, il est inutile de recourir au chloroforme, à moins que la malade ne soit particulièrement pusillanime. On peut à la rigueur appliquer l’instrument sans déplacer la femme, mais il est plus commode de mettre la femme en travers du lit, dans la situation obstétricale ordinaire, c’est-à-dire avec les. cuisses et les jambes en demiflexion, maintenues de chaque côté par une aide ou reposant sur une chaise.

1er Temps : Introduction de deux branches. — Cette introduction est particulièrement facile ; on a eu soin d’explorer à l’avance l’état de l’orifice utérin et de déterminer les deux points où l’on veut tout d’abord faire porter les pressions des deux ailettes ; le procédé le plus facile consiste àsoulever légèrement l’orifice avec l’extrémité de l’index accompagné ou non du médius et à glisser l’ailette, entre la paroi utérine et le doigt, contrairement à ce que l’on fait dans l’application du forceps. Il est plus facile de prendre de la main droite la branche que l’on veut appliquer sur la partie latérale gauche du col (il n’y a pas ici de branche gauche ni de branche droite, puisqu’on peut appliquer de chaque côté, indifféremment, l’une et l’autre branche); on saisit de même de la main gauche la branche que l’on applique à droite. C’est donc entre la face palmaire des doigts et l’orifice utérin qu’on insinue les ailettes. « Une fois la première branche mise en place, on s’assure que l’ailette a franchi entièrement le relief supérieur du col. On empoigne la branche à pleine main au niveau de son entablure et on la refoule vers la paroi du bassin qu’elle regarde, en prenant bien garde de ne pas faire basculer les extrémités en sens opposé. Un aide saisit la branche de la même manière, la maintient très solidement, et doit veiller avec le plus grand soin à ce que, dans le cours de l’application de la deuxième branche, l’ailette de la première ne subisse aucun déplacement » (Bonnaire).

La deuxième branche peut être introduite de la même manière que la première. Bonnaire donne le conseil de laisser en place les doigts qui ont servi à guider la première branche et de glisser la seconde branche de manière à superposer les deux ailettes. On imprime alors à la branche

OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES.

un mouvement de cireumduction d’un demi-cercle, de manière à ramener la deuxième branche en un point diamétralement opposé.

2e Temps : Articulation. — Elle est facile à faire, il faut seulement y procéder avec lenteur pour ne pas entraîner hors du col l’une on l’autre des deux branches de l’écarteur ; lorsque l’emboîtement est effectué, on saisit avec la main les deux branches et l’on rapproche les deux crochets jusqu’à ce que l’on sente l’obstacle formé par la tonicité du col. Il faut s’assurer à ce moment, en pratiquant le toucher, que les ailettes sont bien restées en place; si Tune d’elles a glissé, il faut désarticuler, laisser en place celle qui n’a pas bougé, la confier de nouveau à un aide, et réintroduire celle qui a été déplacée.

5e Temps : Application du caoutchouc . — Lorsque l’instrument est ainsi bien placé, on attache l’anneau de caoutchouc sur l’une des extrémités recourbées, on le distend, et on le laisse retomber dans la gorge du crochet du côté opposé. La tension du caoutchouc suffit dès lors à maintenir conjuguées les deux branches de l’instrument, et à assurer leur contact avec les parois de l’utérus.

Madame Henry, Bonnaire, ont étudié avec soin le mode d’action et les effets de l’application de l’écarteur, suivant la force appliquée aux extrémités de l’instrument; pratiquement, on peut déduire, d’après l’écart des crochets, quel est le degré d’écartement des ailettes situées sur le col ; aussi, pendant que l’instrument est appliqué, il faut, au fur et à mesure que les branches se rapprochent, ajouter de nouveaux anneaux de caoutchouc pour obtenir une action dynamique sensiblement égale.

L’écarteur agit d’une double manière: grâce à la pression élastique du caoutchouc, il triomphe de la tonicité du col qu’il dilate; de plus, il agit d’une manière réflexe, en réveillant par sa présence la contractilité utérine. Lorsque les ailettes de l’écarteur sont mises en place au-dessus de l’orifice externe du col effacé ou de l'orifice interne du col non effacé, le premier effet de la tension du caoutchouc est d’agrandir le col, suivant une ligne étendue d’une tige métallique à l’autre; peu à peu, la dilatation progresse, la puissance d’action de l’écarteur est d’autant plus grande que la dilatation est moins avancée, de telle sorte que son efficacité diminue au fur et à mesure des progrès de la dilatation. Lorsque les crochets ne sont plus distants que d’un centimètre, il est préférable d’enlever l’instrument qui n’agit plus et dont l’extrémité des ailettes pourrait léser les parois de l’excavation. L’instrument se désarticule et s’enlève avec facilité.

Indications. — Il n’est pas possible encore, à l’heure actuelle, de dire quelle valeur l’écarteur de Tarnier possède au point de vue de la provocation du travail.