APLATI GÉN. RÉTRÉCI

Conjugué.

8 mill.

15 mill.

6 mill.

Transverse maximum. . .

Transverse médian. . . .

Oblique gauche

Fochier en conclut que c’est surtout le diamètre transverse qui s’agrandit : aussi est-il nécessaire, que la tète vienne première ou dernière, de la placer en position transversale et en flexion modérée.

Manuel opératoire. — Avant de commencer l’opération, l’accoucheur doit s’occuper de ses préparatifs :

1° Exploration. — 11 doit explorer avec soin la région pubienne, délimiter les bords supérieur et inférieur de la symphyse, voir quels sont ses rapports avec le clitoris, rechercher s’il existe, à la face postérieure de l’articulation, le bourrelet saillant qui sert habituellement de guide.

11 va de soi que le diagnostic obstétrical aura été fait aussi complètement que possible, tant au point de vue des dimensions du bassin, qu’au point de vue de l’attitude du fœtus dans la cavité utérine; il est également important de s’assurer que le fœtus est bien vivant et que sa vitalité n’est pas compromise.

2° Aides. — Quatre aides sont nécessaires. Rien de particulier pour l'aide qui pratique l’anesthésie chloroformique.

Deux aides maintiennent les jambes de la femme; un quatrième, le seul important, seconde directement l’accoucheur.

Les aides qui tiennent les membres inférieurs peuvent, en cas de nécessité, être étrangers à la profession médicale : il suflit qu’ils aient des vêtements propres et surtout qu’ils observent ponctuellement les recommandations qui sont faites au cours de l’opération, d 'écarter ou de rapprocher les cuisses de la femme suivant que cela est nécessaire.

DE LA SYMPHYSÉOTOMIE.

Le quatrième aide doit, de toute nécessité, être rompu à la pratique de l’antisepsie : c’est lui qui assure l’hémostase, passe les instruments, etc.

Si, en cas d’urgence, un aide, suffisamment aseptique, ne peut être trouvé, il est préférable que l’accoucheur, avec un peu plus de difficulté, et surtout en y mettant plus de temps, fasse seul l’opération.

3° Local , lit. — Dans une Maternité, l’opération est généralement faite dans la salle d’opérations. En ville, on peut opérer dans une pièce débarrassée, autant que possible, des tentures, des meubles inutiles, etc. Un meuble un peu élevé suffit. L’un de nous a fait, d’urgence la nuit, en ville, une symphyséotomie sur une table de salle à manger.

Si l’opération est faite le jour, il faut rechercher avec soin l’endroit de la pièce où la lumière solaire arrive le plus directement. Si l’opération a lieu la nuit, il faut disposer une lampe ou deux de manière que la région opératoire soit suffisamment éclairée.

On peut opérer sur n’importe quelle table : il est préférable qu’elle soit haute et qu’elle ne soit pas trop longue.

4° Soins préliminaires. — La symphyséotomie nécessite quelques soins préliminaires.

Tandis que, dans la plupart des opérations obstétricales, il est à peine nécessaire de raser les organes génitaux externes au-dessous d’une ligne horizontale passant par le clitoris, ici, au contraire, le rasage complet de tous les organes génitaux externes, et surtout du mont de Vénus, est absolument indispensable : car c’est la région opératoire. Le rasage devra donc être fait de très près, puis être suivi du savonnage, du brossage et d’un lavage très minutieux avec un liquide antiseptique.

La toilette du vagin est faite comme à l’ordinaire.

Le cathétérisme de la vessie ne doit pas être seulement pratiqué pour faciliter la descente de la partie foetale; il doit être non seulement évacuateur, mais en même temps explorateur : il est, en effet, important de savoir si la vessie vide ne déborde pas plus ou moins la symphyse pubienne, si elle est dirigée obliquement d’un côté ou de l’autre.

In struments . — Les instruments nécessaires sont les suivants :

1° Rasoir;

2° Bistouri ordinaire, bistouri boutonné, bistouri court à pointe, bistouri recourbé (modèle Pinard, fig. 448), ciseaux droits;

3° Une dizaine de pinces hémostatiques ordinaires;

4° Une sonde uréthrale métallique.

5° L’écarteur enregistreur de Pinard (fig. 450).

6° Une aiguille de Reverdin forte ou une aiguille courbe de Péan.

7° Forceps Tarnier, insufflateur, etc.

OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES.

Il faut en outre préparer : 1° une dizaine de compresses bouillies qui servent à envelopper la racine des cuisses, la région sous-ombilicale, etc. ; 2° des éponges aseptiques qui sont ici préférables aux tampons de coton aseptique ou aux compresses stérilisées. Les éponges servent en effet, non seulement à essuyer la plaie opératoire, mais surtout à produire l’hémostase par compression lorsqu’elles sont introduites dans la plaie pubienne pendant l’opération obstétricale.

Il est utile d’avoir à sa disposition une rugine droite et un maillet ou bien une scie à chaîne et ses accessoires avec deux aiguilles mousses flexibles. Ces instruments peuvent être précieux dans certains cas exceptionnels — s’ils existent — où la symphyse ossifiée ne peut être ouverte avec le bistouri. Lorsqu’on a ces instruments à sa disposition, il faut presque les oublier au moment de l’opération et n’y pas recourir trop tôt sans s’être assuré que réellement la section du cartilage symphysicn est impossible.

Nous ne parlons point des instruments (perforateur, fil métallique, aiguille, etc.), qui seraient indispensables pour faire la suture osseuse des pubis : il ne semble pas jusqu’à présent que cette suture soit nécessaire ni même utile, bien que divers opérateurs y aient recours.

Procédés opératoires. — Ils sont nombreux : les uns, tels que l 'incision sons- cutanée ou muqueuse, pouvaient avoir leur raison d’être à une époque où l’antisepsie n’existait pas et où l’on craignait la pénétration de l’air au niveau des plaies. Ces différents procédés consistaient à faire pénétrer, généralement de bas en haut, un instrument recourbé qui glissait derrière la face postérieure de la symphyse dont on sectionnait petit à pclit le cartilage sans intéresser la peau.

Plus perfectionnés sont les procédés de Novi, de Morisani, qui faisaient une incision à la peau, à la région supérieure du pubis, glissaient le doigt à travers cette boutonnière derrière la symphyse, et conduisaient la faucille de Galbiati jusqu’au bord inférieur de la symphyse qu’ils sectionnaient alors de bas en haut.

Procédé français . C’est en modifiant ces différents procédés de l’Ecole italienne, en se rappelant la méthode suivie par les premiers opérateurs Sigault, Leroy, c’est en se basant sur des recherches anatomiques expérimentales faites en collaboration avecFarabeuf etVarnier, que Pinard s’est arrêté au manuel opératoire suivant qui, avec quelques variantes, est à

Fig. m. — Bistouri boutonné , recourbé. (Pinard.)

DE LA SYMPHYSÉOTOMIE. 1181

l’heure actuelle celui de la plupart des accoucheurs. L’opération comprend cinq temps :

1er Temps. Incision des téguments. — La femme est anesthésiée et mise en travers du lit, les deux jambes pliées sur les cuisses et maintenues par deux aides. La région opératoire est désinfectée avec soin.

L’opérateur fait sur la ligne médiane une incision verticale de 3 à

Fig. 449. — Coupe après congélation du bassin d’une femme morte de pneumonie franche sept jours après la symphyséotomie. (Dessin fait d’après nature à la Maternité de Beaujon.)

La section transversale passe près du bord supérieur de la symphyse pubienne.

Pd , Pubis droit. Pg , Pubis gauche : entre eux se trouve un caillot sanguin , Cs. Lrd, Ligament rond droit. Lrg, Ligament rond gauche. F, Fémur. Ce, Cavité cotytoïde. Y, Vessie. U, Utérus. Vh. Vaisseaux honteux internes. R , Rectum. S , Sacrum.

5 centimètres, partant d’un centimètre environ au-dessus du bord supérieur de la symphyse et descendant plus ou moins bas, suivant la hauteur de la symphyse. Dans les cas où le clitoris est élevé, repose même sur la partie inférieure de la symphyse, il est utile d’attirer en bas les tissus de manière à éviter la section de cet organe. Les tissus doivent être incisés jusqu’au niveau du cartilage, et lorsque, après incision des parties molles, le bistouri . vient à frapper contre la paroi antérieure de la symphyse, il peut d’emblée pénétrer partiellement dans l’articulation.

OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES.

Lorsque la section des parties molles est faite, on fait pénétrer l’index gauche au-dessus du pubis : si les aponévroses qui s’insèrent à ce niveau gênent la pénétration du doigt, on agrandit l’ouverture à l’aide de deux petites incisions transversales pratiquées soit avec un bistouri boutonné, soit avec des ciseaux.

2 Temps. Section de la symphyse. — Le glissement du doigt derrière la symphyse ne se fait quelquefois qu’avec difficulté, l’index étant serré entre le pubis et la tête du fœtus. On y arrive cependant avec de la patience. Le doigt étant ainsi en place, on prend le bistouri courbe et on attaque l’articulation au niveau de la dépression qui existe au bord supérieur de la symphyse. Le bistouri est en outre guidé par l’index gauche qui a cherché à reconnaître le bourrelet formé par le cartilage à la partie postérieure de l’articulation.

Lorsqu’on pénètre bien d’emblée dans le cartilage, la section totale de la symphyse s’exécute en deux ou trois minutes; cette section s’accompagne d’une petite crépitation due à la section du tissu fibreux. Pinard donne le conseil de ne pas diriger la lame tranchante du bistouri suivant une ligne droite, mais d’onduler légèrement la ligne de section.

Dans certains cas la section s’opère mal. C’est qu’au lieu de couper le cartilage on sectionne à l’union du cartilage et du tissu osseux, ou bien même le bistouri est à quelques millimètres de l’articulation et cherche à entamer le pubis. Au lieu d’user de force et de vouloir quand même sectionner à ce niveau, il faut de nouveau contrôler ses points de repère, au besoin chercher avec la pointe d’un bistouri l’interligne articulaire à la lace antérieure de la symphyse.

Au fur et à mesure que la section s’opère de haut en bas, l’index gauche descend jusqu’à ce qu’il atteigne le bord inférieur de la symphyse. A ce moment l’opérateur doit redoubler de précautions pour sectionner le ligament sous-pubien, fibres par libres pour ainsi dire; s’il reste quelques fibres non sectionnées, la simple abduction des cuisses dirigée par l’opérateur et exécutée par les aides suffit à les rompre; il se produit à ce moment un ressaut caractéristique.

Pendant tout ce temps de l’opération, l’aide principal essuie la plaie avec des éponges; lorsque le bistouri attaque le ligament sous-pubien, l’aide introduit un cathéter dans l’urèthre de manière à pouvoir l’abaisser et l’éloigner de la symphyse.

3 Temps. Écartement des os iliaques. — Avant d’extraire le fœtus, il faut s’assurer que la section de la symphyse et du ligament est complète. On fait donc écarter modérément les deux cuisses l’une de l’autre de manière à produire un écartement des deux pubis de 4 centimètres environ.

DE LA SYMPHYSÉOTOMIE.

Pour ne pas dépasser l’écartement permis, il est bon d’insinuer entre les deux pubis les deux branches d’un enregistreur qui indique en centimètres et fractions de centimètres le degré d’écartement. Collin a construit, sur les indications de Pinard, deux modèles d’écarteur : le premier est un enregistreur, le second est un écarteur-enregistreur (fig. 450) qui remplit le double but de mesurer le degré d’écartement et de produire cet écartement à l’aide d’une vis qui éloigne les deux branches l’une de l’autre.

L’écarteur étant en place, l’aide introduit entre les deux branches au fond de la plaie une éponge sèche et par= idessus pour protéger les lèvres de la plaie, un peu de gaze iodoformée ou une petite éponge.

4e Temps. Extraction du fœtus. —

L’opération obstétricale proprement dite commence. Elle consiste, d’après Pinard, à faire une application de forceps régulière de manière à entraîner la tête sans distendre outre mesure les tissus situés en avant. Quelques opérateurs (Morisani,

Zweifel, etc.), après la section de la symphyse, attendent l’expulsion spontanée du fœtus. Ils n’interviennent que dans les cas où le fœtus souffre ou lorsque la femme perd du sang. Cette pratique ne nous paraît rationnelle que dans les cas rares où la disproportion entre la tête fœtale et les dimensions du détroit supérieur est très minime. Il a suffi d’un écartement peu considérable pour que la tête descende de suite et tombe sur le périnée. Il est d’autant moins rationnel de confier à la contraction utérine le soin d’expulser le fœtus après section de la symphyse, qu’on ne pratique cette opération qu’un certain temps après la dilatation complète : or il y a presque toujours intérêt pour le fœtus à ne point prolonger la période d’expulsion.

Pendant l’extraction du fœtus, il faut veiller à ce que les parties molles antérieures ne soient point soumises à une distension trop considérable. En effet, par suite de l’écartement du pubis, elles manquent de soutien; de plus l’anneau formé par les parties molles n’a plus une direction antéro-postérieure, mais est formé par un orifice étiré à grands diamètres iransverses. Cet orifice risque de se déchirer en avant, là où il n’y a plus de soutien osseux. Yarnier a donné le conseil judicieux de rapprocher les pubis l’un de l’autre, de faire disparaître, par conséquent,

Fig. 450. — Enregistreur-écarteur de Collin.

OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES.

l’écartement à partir du moment où la tête a franchi l’obstacle osseux. On évite ainsi certainement les lésions des tissus situés en avant. Toutefois cette pratique a l’inconvénient d’exiger des tractions plus énergiques sur le forceps, ce qui dans la pluralité des cas n’a pas grand inconvénient, mais chez certaines femmes peut jusqu’à un certain point compromettre définitivement la vitalité du fœtus.

Si le fœtus extrait paraît n’avoir pas souffert, on attend quelques minutes comme dans l’accouchement normal avant de pratiquer la section du cordon. Si au contraire le fœtus naît en état de mort apparente recouvert de liquide amniotique teinté par le méconium, il y a avantage à appliquer rapidement une pince hémostatique sur le cordon; puis, on s’occupe de ranimer l’enfant. Dans une Maternité, un aide spécial est généralement chargé de ce soin. Si l’accoucheur n’a pas d’aide suffisamment exercé, il peut quitter l’opérée un instant pour s’occuper de l’enfant.

Pendant ce temps l’aide principal veille : 1° à ce que les cuisses soient rapprochées suffisamment l’une de l’autre pour que les deux pubis soient presque au contact; 2° à ce que la plaie opératoire soit à l’ahri de l’air extérieur. En meme temps il procède au lavage antiseptique des organes génitaux externes et fait une irrigation vaginale ou même intra-utérine si le fœtus a perdu une grande partie de son méconium. Puis d’une main il surveille l’état de l’utérus qui doit être suffisamment rétracté.

La délivrance se fait dans certains cas spontanément et peu de temps après la sortie du fœtus; dans d’autres cas le placenta se décolle assez rapidement et il suffit de quelques tractions modérées sur le cordon jointes à l’expression utérine pour que le placenta soit facilement extrait. Dans les cas où il n’existe pas de contraction utérine, il est préférable de pratiquer la délivrance artificielle plutôt que d’attendre une demi-heure, trois quarts d’heure, une heure (pie le placenta se décolle. En effet, l’anesthésie chloroformique étant utile pour faire les sutures, les inconvénients de cette anesthésie trop prolongée l’emportent sur les dangers que fait courir à la femme la délivrance artificielle.

Lorsque la délivrance est faite soit par l’opérateur lui-même, soit par son aide principal, on procède à une irrigation antiseptique utérine et vaginale, soit avec une solution de biiodure à 1 pour 4000, soit avec une solution phéniquée à 1 pour 40 ou 50. Après ce lavage il est bon de mettre dans le vagin une bande de gaze iodoformée, puis on restaure à l’aide de sutures, les lésions qui ont pu être produites du côté des parties molles.

5e Temps. Suture de la plaie cutanée. — On revient alors au traitement de la plaie opératoire, mais non sans avoir procédé à un nettoyage minutieux des mains ou des doigts qui ont pénétré dans le vagin. Dans

DE LA SYMPHYSÉOTOMIE.

Fig. 4SI. — Ceinture métallique de Collin pour maintenir les deux os iliaques au contact après symphyséotomie.

certains cas où il existe un commencement de putréfaction intra-utérine, dans un œuf ouvert depuis plusieurs jours, la désinfection des mains doit être particulièrement rigoureuse avant de toucher à la plaie pubienne.

On enlève l’éponge ou la gaze iodoformée qui a été introduite entre les pubis; puis on procède à la suture de la plaie opératoire. On fait rapprocher aussi complètement que possible les cuisses l’une de l’autre sans toutefois empêcher d’arriver sur la plaie à suturer.

On procède d’abord aux sutures profondes que l’on fait à l’aide d’une grande aiguille courbe; elle traverse les parties molles jusqu’au niveau de la partie antérieure de l’os ; puis on la fait cheminer en sens inverse du côté opposé. Ces sutures profondes, au nombre de 2, 3 ou 4 suivant l’étendue de la plaie,

sont faites soit avec du fil d’argent un peu fort, soit avec de la soie plate comme se pratique la suture de la paroi abdominale après laparotomie. On fait ensuite trois ou quatre points de suture superficiels au niveau des sutures profondes ou dans leurs intervalles avec de la soie, du fil d’argent fin ou du crin de florence.

Avant d’attacher ces fils, on essuie la plaie avec une éponge imbibée de solution phéniquée forte.

Lorsque les sutures sont faites et les fils coupés, on saupoudre la plaie d’iodoforme; on la recouvre de gaze iodoformée et d’ouate antiseptique. Puis on applique sur la vulve du coton iodoformé et l’on dispose le pansement de telle manière qu’il y ait un certain intervalle entre le pansement pré-pubien et le pansement fait en avant de la vulve. On évite ainsi que les liquides qui s’écoulent des organes génitaux viennent souiller la plaie opératoire. On maintient ce pansement à l’aide d’une ceinture de flanelle au-dessous de laquelle on a disposé une couche d’ouate assez épaisse. Cette ceinture est solidement épinglée et le pansement vulvaire est maintenu à l’aide de sous- cuisses que l’on fixe d’arrière en avant.

La meilleure façon d’immobiliser les deux os iliaques est d’appliquer soit la ceinture construite par Collin pour Pinard et Ribemont-Dessaignes (fig. 451), soit la ceinture de Guéniot. Tl est en outre utile d’immobiliser

OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES.

les membres inférieurs à l’aide de deux liens, l’un placé à mi-hauteur des cuisses, l’autre au-dessus des articulations tibio-tarsiennes.

La femme est transportée sur son lit au niveau duquel on a disposé un lit à élévation de Dupont, ou mieux de Herbet. Ces lits permettent à la femme d’être soulevée d’une manière commode pour uriner et pour aller à la garde-robe. Ils permettent en outre à une infirmière de faire les toilettes vulvaires et les injections vaginales, si elles sont prescrites.

Soins consécutifs. — D’une manière générale, il faut considérer la femme chez laquelle on a pratiqué la symphyséotomie comme une accouchée ordinaire. La seule précaution à prendre pendant les 10 ou 15 premiers jours, mais surtout pendant les o ou 4 jours qui suivent l’accouchement, est d’éviter les mouvements des membres inférieurs et du bassin.

La femme est alimentée comme à l’ordinaire et doit allaiter le plus tôt possible.

Dans la pluralité des cas la miction est spontanée si l’on sait attendre d’une manière suffisante; quelquefois elle est involontaire pendant quelques jours. Dans certains cas cependant on est obligé de pratiquer le cathétérisme; mais il n’y a aucune utilité à laisser une sonde à demeure. Avec un peu de patience, en effet, il est toujours possible de pratiquer le cathétérisme à l’aide d’une sonde de caoutchouc.

La température doit être prise avec grand soin. Le pansement vaginal est laissé en place 5 ou 4 jours : il a le double avantage de contribuer à l’hémostase en exerçant une certaine compression sur les tissus rétropubiens et d’assurer l’asepsie des organes génitaux internes. On se contente donc de faire plusieurs fois par vingt-quatre heures, notamment après chaque miction, un lavage antiseptique des organes génitaux externes.

11 est important que le pansement de la plaie pubienne soit aussi immobile que possible; on s’assure une fois par jour que la plaie est suffisamment saupoudrée d’iodoforme, et à diverses reprises on veille à ce que la gaze iodoformée reste bien en place. Le pansement par occlusion qui semblerait remplir l’indication principale, préserver la plaie des microbes extérieurs, n’a pas donné de bons résultats.

Vers le 5e ou 4e jour on enlève le pansement vaginal que l’on peut remplacer par un autre un peu moins volumineux, après avoir fait une irrigation vaginale. Certains accoucheurs préfèrent ne pas introduire à nouveau de la gaze dans le vagin et se contentent d’un pansement de la vulve; outre les toilettes vulvaires, ils font 5 ou 4 fois par vingt-quatre heures des injections vaginales.

Les fils de la suture sont enlevés le 8e ou le 9e jour. Il est préférable de

DE LA SYMPHYSÉOTOMIE.

les enlever tous en une seule séance avec les précautions ordinaires. La plaie est généralement réunie par première intention. On la saupoudre largement d’iodoforme ou de salol. Les appareils de contention, ceinture de flanelle, ceinture métallique, peuvent être enlevés du 12e au 15e jour. La femme peut alors exécuter un certain nombre de mouvements dans son lit, mais il est utile de ne la laisser lever que vers le 22e ou 25e jour.

Pronostic. — Il faut laisser de côté dans l’appréciation des résultats fournis par la symphyséotomie tous les faits antérieurs à la période où l’on a pratiqué réellement l’antisepsië. Si un certain nombre de femmes opérées par Morisani et d’autres accoucheurs italiens de 1879 «à 1886 sont mortes, ce ne sont point l’opération ni les opérateurs qu’il faut incriminer, mais l’insuffisance des précautions antiseptiques.

Il ne faut guère tenir compte que des statistiques les plus récentes, telles que celle établie par Yarnier en avril 1893, pour apprécier exactement la valeur de l’opération.

On peut dire d’une manière générale que si la symphyséotomie est pratiquée complètement et aseptiquement, chez une femme non infectée, dont le fœtus n’a subi aucun traumatisme, la mortalité fœtale et la mortalité maternelle doivent être milles. Il doit en être de même pour la morbidité maternelle.

A la société obstétricale de France (avril 1893) , Fochier s’est demandé si l’opération pratiquée chez une femme surmenée par un long travail ne favoriserait pas la production de lésions inflammatoires au niveau des articulations sacro-iliaques. Cette objection ne semble pas avoir une valeur absolue, puisque, dans l’observation du seul cas de mort observé par Pinard, il n’y avait pas de lésions des articulations sacro-iliaques, bien qu’il y eût infection généralisée et défaut de réunion de la plaie pubienne. Il en fut de même dans d’autres cas de mort consécutive à la symphyséotomie et observés récemment par divers opérateurs.

Voyons quels sont les résultats d’après les observations réunies par Yarnier. Sur 124 opérations, 12 femmes sont mortes et 32 enfants ont été extraits morts ou ont succombé. Ces chiffres donnent une mortalité brute assez élevée, mais il faut remarquer que les premières opérations ont été pratiquées à une époque où la symphyséotomie renaissait à peine en dehors de l’Italie, et où nombre de points relatifs aux indications et à la technique opératoire étaient encore en discussion.

Mortalité maternelle. — Sur les 12 cas de mort, 8 fois la mort a été causée par des complications antérieures à l’opération ou qui n’ont avec elle aucun rapport. Dans les quatre cas où la mort peut, jusqu’à un

OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES.

certain point, être imputée réellement à l’opération, trois fois l’antisepsie a été insuffisante; dans le quatrième cas (observation de Tellier), la femme a succombé à une rupture de la vessie, mais Varnier, qui a commenté cette observation, a bien fait ressortir que l’écartement interpubien avait été porté au delà des limites permises.

À Baudelocque, 19 opérations consécutives ont été pratiquées sans un seul décès ; la vingtième femme a succombé, mais elle était infectée avant son entrée à la Clinique ; depuis, six femmes ont été opérées qui ont eu des suites de couches absolument physiologiques. A Beaujon, Bibemont- Dessaignes a fait 9 symphyséotomies. Une femme est morte de pneumonie à pneumococques ainsi que son enfant. Deux autres, profondément infectées avant leur entrée à l’hôpital par suite de nombreuses tentatives d’application de forceps, ont également succombé.

L’opération augmente-t-elle la morbidité? Il est certain que, chez les premières opérées, il y a eu quelques élévations thermiques avec complications légères : abcès des grandes lèvres, phlegmatia alba dolens. Il semble qu’en veillant d’une manière rigoureuse à l’antisepsie et en ménageant le plus possible les parties molles, la morbidité devienne presque nulle. Les craintes qui ont été formulées, au point de vue des lésions produites sur la vessie, sur le segment inférieur de l’utérus, par le bord tranchant de la partie postérieure de chaque pubis semblent exagérées si l’on opère avec prudence et en ayant soin de rapprocher les deux pubis l’un de l’autre dès que l’obstacle osseux est franchi.

Quant au pronostic éloigné, les opérées reprennent leurs occupations antérieures sans que l’on constate une plus grande mobilité des deux os iliaques l’un sur l’autre que chez les autres femmes. Parmi les opérées de Pinard une seule a présenté après sa sortie du service de l’incontinence diurne d urine qui a rapidement cédé à l’emploi de l’électricité. Il en a été de même chez la dernière opérée de Ribcmont-Dessaignes.

Mortalité fœtale. — D’après la statistique de Yarnier, trente-deux enfants ont été extraits morts, mais il faut en défalquer douze dont cinq étaient morts avant l’opération (ce qui constitue une contre-indication formelle) et dont sept ont succombé à des complications tout à fait étrangères à l'opération. Onze enfants ont succombé par suite de lésions causées par le forceps appliqué avant la symphyséotomie. En réalité il n’y a guère que neuf enfants dont le décès puisse jusqu’à un certain point être rattaché à la symphyséotomie, mais, dans ces cas, la section du pubis avait été faite d’une manière incomplète.

A priori, on ne comprend même guère comment il puisse être question de mortalité fœtale causée par une opération qui rend pour le fœtus

DE LA SYMPHYSÉOTOMIE.

l’accouchement plus inofFensif que l’accouchement spontané, puisque la tête fœtale trouve ouverte la filière pelvienne. Si cependant un certain nombre de fœtus ont été extraits morts ou lésés à mort chez des femmes ayant subi la symphyséotomie, ces désastres tiennent à deux ordres de causes dont les unes (section incomplète de la symphyse, application meurtrière de forceps) peuvent être supprimées, dont les autres (compression du cordon, travail prolongé) sont inhérentes au travail même de l’accouchement dans les cas où il y a disproportion entre le volume de la tête fœtale et les dimensions du bassin.

Ainsi, à l’avenir, la symphyséotomie doit permettre d’extraire vivants, indemnes de toute lésion, des enfants qui succomberaient si l’on n’ouvrait pas sùffisamment le bassin ou si l’on voulait exercer d’abord sur la tête fœtale, avec le forceps, des tractions dangereuses. Mais, en revanche, la symphyséotomie ne peut empêcher que la vitalité de certains enfants ne se trouve compromise avant qu’on intervienne, par ce fait irrémédiable que toutes les fois que la tête doit se modeler sur la ceinture osseuse, il peut y avoir procidence ou procubitus du cordon et compression des vaisseaux funiculaires. Aussi, dans les cas où il semble d’une manière manifeste que l’accouchement ne pourra pas être spontané, l’opérateur doit-il intervenir de bonne heure sans attendre que l’état de souffrance du fœtus vienne compromettre le plus beau résultat de l’opération.

Pinard fait remarquer avec raison que la symphyséotomie permet d’extraire vivants de beaux enfants qui s’élèvent avec facilité et qui présentent un développement total et un développement du crâne au-dessus de la moyenne. De plus, ces enfants sont extraits sans aucune action traumatisante de la part du forceps, ce qui les met à l’abri d’un certain nombre d’accidents (idiotie, athétose, incontinence d’urine, etc.) qu’on observe chez des enfants extraits après une application pénible de forceps. — Cette possibilité de sauver des enfants bien viables, à terme, doit entrer fortement en ligne de compte dans le parallèle entre la symphyséotomie et l’accouchement prématuré provoqué.

En revanche — et c’est peut-être le seul point noir de la symphyséotomie à l’heure actuelle — il faut compter à son passif quelques-uns des fœtus qui sont expulsés spontanément à terme à travers un bassin rétréci, et qui succombent après un travail prolongé. La disproportion entre le volume de la tête et les dimensions du bassin est à peine sensible ; les contractions utérines sont fortes ; on attend d’autant mieux que l’expulsion semble devoir se faire spontanément. Le fœtus naît mort ou succombe quelques heures après la naissance, alors qu’expulsé quinze jours plue tôt à la suite d’un accouchement provoqué, il fût né vivant et viable. Ces

OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES.

cas difficiles sont encore à l’étude au point de vue de la meilleure conduite à tenir : on hésite entre l’accouchement provoqué ou la symphyséotomie pratiquée de bonne heure, avant que le fœtus ne soit compromis dans sa vitalité. Ici encore, les statistiques détaillées, complètes et raisonnées peuvent seules trancher la question.

Farabeuf a fort bien résumé le pronostic réel de la symphyséotomie en disant : « La vraie symphyséotomie n’est pas responsable des enfants mécaniquement morts d’une opération incomplète, non plus que des mères emportées par la septicémie déterminée par l’opérateur, ou par des manœuvres antérieures » . Il a de plus indiqué quel était l’avenir de cette opération en la jugeant « dans l’obstétrique opératoire une admirable révolution que l’antisepsie a rendue possible et qui supprime presque toute la dystocie ».

Indications. — Pour que cette opération soit rationnellement indiquée, il faut que le fœtus soit vivant et viable, c’est-à-dire que sa vitalité n’ait point été gravement compromise par une complication telle que la procidence et surtout le procubitus du cordon ou par des interventions prématurées ou maladroites (applications de forceps réitérées avec tractions trop fortes et trop prolongées).

Il y a d’ailleurs deux catégories de faits bien distincts à établir suivant que raccoucheur a suivi la femme dans les derniers temps de la grossesse ou tout au moins pendant le travail, ou suivant, au contraire, qu’il est appelé alors que des tentatives d’extraction ont été faites.

A. La femme est surveillée depuis le début du travail. — Elle a même été examinée dans les derniers temps de la grossesse; on sait qu’il y a tel degré de rétrécissement; on pense qu'il existe une disproportion entre le volume de la tète et les dimensions du bassin.

Deux cas peuvent se présenter :

1° Malgré le défaut d’engagement de la partie fœtale, la dilatation se fait d’une manière régulière et devient complète. Les membranes sont rompues naturellement ou artificiellement. Si la présentation fœtale s’amorce à la partie supérieure de l’excavation, si elle progresse un peu, on attend en ayant bien soin de contrôler les progrès réels de la tête fœtale et de ne pas prendre pour elle la bosse séro-sanguine qui, de plus en plus volumineuse, pointe de plus en plus dans l’excavation. — Au bout d’une, deux, trois ou quatre heures, la travail s’arrête; la tête reste immobile.

Il faut intervenir. Une question discutée se pose ici : Doit-on d’emblée recourir à la symphyséotomie? Les uns estiment que dans certains cas, la terminaison de l’accouchement n’a pas lieu parce que la vis a tergo

DE LA SYMPHYSÉOTOMIE.

n’est pas suffisante ; le muscle utérin est fatigué, une application de forceps faite avec prudence va suffire à entraîner la tête.

Les autres — Pinard et Varnier en tête — soucieux de respecter l’intégrité de l’organisme fœtal, n’admettent d’autre alternative que l’accouchement spontané ou que la symphyséotomie d’emblée. — Il est certain que cette manière de faire s’impose dans les cas où il y a une notable disproportion entre le volume de la tête et les dimensions du bassin ; mais, dans les autres cas, n’est-il pas juste que le doute profite à la femme — à la condition que l’intervention avec le forceps soit assez modérée et prudente pour n’être pas nuisible au fœtus ?

Chaque manière de faire a son écueil : si l’on symphyséotomise systématiquement d’emblée, sans forceps préalable, il est probable que quelques symphyses seront coupées inutilement; d’autre part, en ayant d’abord recours au forceps, il est à craindre que, dans plus d’un cas, on ne dépasse la limite des tractions inoffensives qui peuvent être exercées sur une tête fœtale ; la symphyséotomie complémentaire ne sera plus alors qu’une opération dont les résultats seront imparfaits, puisque le crâne de l’enfant aura pu être lésé. Cette question, comme plusieurs autres relatives à cette opération renaissante, ne pourra être résolue que dans un avenir plus ou moins éloigné avec des statistiques très complètes.

2° L’indication de l’intervention devient déjà plus délicate quand le travail ne marche pas d’une façon régulière; la dilatation se fait lentement en raison même du défaut d’engagement dû au rétrécissement ; les bords de l’orifice utérin sont épais ; les membranes se sont rompues prématurément ou au début du travail. Sans qu’il y ait procidence du cordon, celui-ci se trouve comprimé : le fœtus perd son méconium ; les bruits du cœur sont irréguliers, etc. On se trouve ici dans une poignante alternative : si l’on attend, l’enfant continue à souffrir et l’on risque de faire trop tardivement une opération qui ne permet de l’extraire que mort. — Si l’on intervient, la dilatation n’étant pas suffisante, et si l’on veut procéder à l’extraction immédiate, on risque de ne pouvoir triompher de la résistance de l’orifice utérin qu’en produisant une déchirure.

Pinard, Zweifel, dans des cas semblables, ont pu avec succès sectionner la symphyse ; la tète, s’engageant alors, a produit assez rapidement une dilatation suffisante de l’orifice utérin pour permettre de terminer avec le forceps.

B. L'accoucheur est appelé pour terminer V extraction du fœtus encore vivant. — S’il n’y a pas eu d’intervention préalable, la situation est la même que dans les cas où l’on a suivi la femme depuis le début du travail.

OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES.

Si, au contraire, des tentatives d’applications de forceps ont été faites, il faut être plus réservé et s’assurer, autant qu’on le peut, que la vitalité de l’enfant n’est pas absolument compromise. 11 ne faut pas oublier cependant que la symphyséotomie est la seule opération qui n’aggrave pas l’état d’un fœtus déjà blessé.

La mort de l’enfant est une contre-indication quasi formelle à l’intervention : en pareil cas on ne doit plus, dit Pinard, « songer qu’à la mère, l’enfant étant devenu un corps étranger qui n’a plus aûcune valeur et qui ne compte que par son volume. Dans ces conditions, la symphyséotomie perd ses droits , dans tous les cas où la libère pelvienne présente encore des dimensions suffisantes pour laisser facilement le basiotribe et

doit céder la place à l’embryotomie Je n’admets la symphyséotomie

que dans le cas où le rétrécissement est tel qu’il rend l’embryotomie impossible, ou tellement difficile que cette opération devient alors dangereuse pour la mère ».

ISCIIIO -PUBIOTOMIE OU OPÉRATION DE FARABEUF.

C’est cette dénomination que Pinard a proposée 5 l’Académie de médecine en déposant le mémoire de Farabeuf sur l’agrandissement momentané du bassin oblique ovalaire et en relatant l’observation, unique jusqu’ici, d’une opération faite le 7 novembre 1892 à la Clinique Baudelocquc.

En raison du peu de fréquence du bassin oblique ovalaire et, par conséquent, de la rareté des indications de cette opération, nous ne donnerons qu’un résumé très court de ces deux mémoires qu’il Luit lire en entier, ainsi que la brochure si documentée de Farabeuf et Varnier, intitulée : Fragments sur les pelvitomies l.

Cette opération a pour but d’agrandir autant que possible le bassin oblique ovalaire, que la symphyséotomie ne peut rendre suffisamment grand pour le passage d'une tête fœtale de moyen volume. Ainsi que le montrent les figures 452 et 455, lorsqu’on pratique la symphyséotomie sur un tel bassin, il n’y a qu’un seul os iliaque qui se mobilise, l’autre restant fixé par l’ankylose sacro-iliaque correspondante.

D’après les recherches de Farabeuf, l ischio-pubiotomie pratiquée du coté ankylosé donne, avec un écartement de 15 millimètres, c’est-à-dire la moitié de l’écartement que l’on peut obtenir sans traumatisme, une

1. Ce mémoire démontre que l’opération de Farabeuf est bien nouvelle et qu’elle diffère des pelvitomies pratiquées d’ailleurs pour des bassins symétriques et non ankylosés par Aiktcn (1785), par Pitois (1852), par Galbiati (1832).

ISCHIO-PUBIOTOMIE OU OPÉRATION DE FARABEIJF.

surface praticable plus grande que la symphyséotomie avec un écartement complet de 50 millimètres. De plus, grâce au jeu de la symphyse pubienne, la valve osseuse détachée de l’os iliaque ankylosé et entraînée par l’os iliaque du côté sain se déplace en avant comme un volet et augmente ainsi l’ouverture pelvienne du côté rétréci (fig. 454).

Manuel opératoire. — L’opération consiste à scier verticalement, du

Fig. 452. — Coupe transversale et horizontale du bassin oblique ovalaire. (Imitée de Farabeuf.)

Toute la partie de la fujure teintée en noir n'est pas praticable . La partie ellipsoidale marquée N est la seule que puisse occuper la tête fœtale.

côté correspondant à l’ankylose sacro-iliaque, la branche de l’ischion et la branche horizontale du pubis, puis à détruire les parties fibreuses (arcade crurale et membrane obturatrice) qui pourraient s’opposer à l’écartement.

Les instruments nécessaires sont les suivants : bistouris, ciseaux, pinces hémostatiques, écarteur, rugine, scie à chaîne et ses accessoires, aiguille mousse flexible, passe-fil emmanché; si l’on veut faire des sutures osseuses : perforateur et fil métallique, aiguilles et fils divers.

On dessine sur la peau une ligne verticale située à 4 centimètres de la

OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES.

ligne médiane et passant à un petit travers de doigt en dehors de l’épine pubienne.

1° Section de l'ischion. — La première incision au niveau de l’ischion est de 4 centimètres, sa partie moyenne à hauteur de la commissure postérieure. Pour faire cette incision, on introduit l’index dans le vagin et le pouce dans le pli qui sépare la cuisse de la grande lèvre. On enserre

Fig. 455. — Coupe transversale et horizontale d’un bassin oblique ovalaire avec ankylosé du côté gauche. (Imitée de Farabeuf.)

La symphyséotomie a été pratiquée : par suite de l’écartement du pubis droit de P en P', la surface praticable NT es t augmentée du croissant S.

peu «à peu les tissus entre l’index et le pouce, jusqu’à ce que l’extrémité des doigts arrive sur Los : on incise alors directement sur l’os. Avec une rugine courbe on dénude successivement la face extérieure, les bords, la face postérieure du pilier de l’arcade, puis on fait apparaître le bout de la rugine dans le trou sous-pubien : on passe l’aiguille et la scie à chaîne de dedans en dehors de la voie faite derrière l’os : on le scie après avoir refoulé les parties molles le plus possible en arrière vers l’ischion. Avec le doigt et l’extrémité d’une rugine droite, on détache aussi haut que possible la membrane obturatrice du bord interne du trou ischio-pubien.

ISCHIO-PUBIOTOMIE OU OPÉRATION DE FARABEUF.

2° Section du pubis . — Sur la ligne opératoire, on fait une incision de 5 centimètres commençant à un grand traders de doigt au-dessus de l’arcade crurale; on sectionne quelques fibres de cette arcade, l’aponévrose du pectiné et le ligament de Gimbernat, en respectant le contenu du canal inguinal. Après avoir incisé le muscle pectiné, on met à nu la surface pectinéale du pubis; on passe ensuite la scie à chaîne derrière

Fig. 454:. — Coupe transversale et horizontale d’un bassin oblique ovalaire avec ankylosé du côté gauche. (Imitée de Farabeuf.)

L' ischio-pubiotomie a été pratiquée du côté malade ; par suite de V écartement de la partie droite de la section osseuse, la surface praticable N est augmentée du croissant blanc IP.

l’os de haut en bas et d'arrière en avant. Avant de scier, on a soin de faire glisser la scie le plus possible en dehors, de façon que la section porte à 5 centimètres de la ligne médiane.

Lorsque cette double section osseuse est faite, on pousse la rugine de haut en bas le long du bord interne du trou obturateur pour achever la désinsertion de la membrane obturatrice. Lorsqu’il ne reste entre les deux plaies aucun lien fibreux, les os ne s’écartent pas si la cuisse est maintenue par l’aide en abduction, car les adducteurs insérés au corps du pubis sont distendus et retiennent rapprochées les deux surfaces de section.

OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES.

Pour obtenir l’écartement de celles-ci, il faut que la cuisse soit tenue

Fig. 455.

■Contour de l' espace ■praticable sur le même bassin. N, Lorsque le bassin n’est pas agrandi; après symphyséotomie , le croissant S vient s’y ajouter; après ischio-pubiolomie au croissant S s'ajoute te petit croissant blanc II*.

turatrice. Ces parties sont d’ailleurs

(Farabeuf).

dressée, c’est-à-dire en demi-flexion et en adduction très légère.

Dans l’opération pratiquée par Pinard, et à laquelle l’un de nous a eu la bonne fortune d’assister, lorsque la section des os fut faite, il fut facile à l’opérateur d’entraîner la tête.

Le fœtus étant extrait, on suture les deux plaies opératoires sans drainage et on rapproche les deux cuisses autant que possible Tune de l’autre.

Dans des expériences cadavériques aussi bien que dans l’opération pratiquée par Pinard, il n’y a eu de lésion ni du clitoris, ni de la veine crurale, ni de l’artère obassez éloignés de la région opératoire