I. EMBRYOTOMIE CERVICALE ET RACHIDIENNE
L’embryotomie cervicale est décidée, quel instrument faut-il choisir? Il existe dans l’arsenal obstétrical de nombreux instruments à cet usage. Jusqu’à ces dernières années, la plupart d’entre eux étaient fort imparfaits et dangereux.
Imparfaits, car ils ne permettaient pas de séparer aisément la colonne vertébrale; dangereux pour les parties maternelles par leurs pointes ou leurs tranchants, dangereux même pour Taccoucbeur.
Potocki1 a décrit dans sa thèse inaugurale les embryotomes qui tour à tour ont été en usage.
Il divise tous ces instruments en différentes catégories d’après leur mode d’action et étudie successivement :
1° Les embryotomes-couteaux ou ciseaux;
2° Les embryotomes-scies, sercisseurs ;
5° Les embryotomes agissant par constriction ;
4° Les embryotomes agissant par dilacération ;
5° Les embryotomes transforateurs.
Nous ne conserverons de toute cette « vieille ferraille », pour en conseiller l’emploi, que les plus simples : 1° les ciseaux de P. Dubois; 2° le crochet de Braun; 5U le crochet dePajot muni de la ficelle de fouet; 4° l’cmbryotome de Ribemont-Dessaigncs; 5° celui de Tarnicr.
lu Ciseaux de Dubois. — Les ciseaux de Dubois sont d’un emploi facile ; il y en a de droits et de courbes.
Les ciseaux de Dubois sont longs et forts; leurs lames sont épaisses, bien tranchantes, arrondies à leur extrémité; elles sont courtes relativement aux manches : ce qui augmente la force de l’instrument. Pinard en a fait croiser les manches (fig. 470), ce qui permet d’obtenir un écartement suffisant des lames tranchantes alors (pie les deux manches de l’instrument sont juxtaposés dans le vagin.
Pour pratiquer l’embryotomie avec cet instrument, on procède tout d’abord à une antisepsie rigoureuse des mains, des instruments, et de la région vulvo-vaginale comme avant toute opération.
La vessie et le rectum sont vidés s’il en est besoin : la femme est placée en position obstétricale. On introduit alors la main gauche dans les organes maternels, que la tète soit à gauche ou qu’elle soit à droite , et
1 Potocki. Des méthodes d’embryotomie. Des instruments destinés à pratiquer l’embryotomie rachidienne et en particulier de l’embryotome rachidien du professeur Tarnier. Thèse de Paris ,
EMBRYOTOMIE CERVICALE ET RACHIDIENNE.
l’on embrasse le cou entre le pouce placé en avant et l’index, ou, quand on le peut, l’index et le médius placés en arrière.
Puis on saisit de la main droite les grands ciseaux courbes sur le plat, on les glisse sur la main gauche jusqu’aux téguments du fœtus, qu’on incise petit à petit, écartant très peu les lames de l’instrument pour ne pas risquer de couper les parties molles de la mère.
Lorsqu’on arrive sur la colonne vertébrale, si on tombe sur un disque intervertébral, la section est facile; si, au contraire, on arrive sur le corps d’une vertèbre, elle est un peu plus pénible; on peut alors déplacer légèrement l’instrument et, après quelques tâtonnements, on parviendra à rencontrer un disque. On coupe jusqu’à section complète.
Après la section du cou, des tractions sur le bras procèdent entraînent le plus souvent le tronc avec une grande facilité. La tête est ensuite extraite à l’aide de la main introduite dans l’utérus et dont un ou deux doigts introduits dans la bouche exerçent des tractions sur le maxillaire inférieur; ou, si ces moyens ne suffisent pas, la tête étant volumineuse ou le bassin rétréci, à l’aide du basiotribe.
Les ciseaux de Dubois sont simples, peu coûteux, faciles à rendre aseptiques. Ils ont l’avantage de couper in situ , sans ébranler la partie fœtale. Malheureusement on ne peut pas toujours exécuter avec eux la décollation, spécialement dans les positions dorso-antérieures avec de gros enfants (Pinard), par suite de la position en extension forcée que doit prendre la main pour atteindre le cou projeté en avant.
Les difficultés de la section tiennent encore à la hauteur du cou, à la position droite ou gauche de l’épaule, à la résistance des os à sectionner.
Quand le cou est très élevé, à peine accessible, l’emploi des ciseaux est dangereux, parce qu’il est impossible de surveiller efficacement leur action. La main quasi paralysée dans l’utérus ne perçoit plus que vaguement les sensations, et les doigts se laissent surprendre par le tranchant des ciseaux sans que l’accoucheur en soit même averti.
Aussi a-t-on conseillé, afin de rendre le cou plus accessible, de l’abaisser au préalable à l’aide d'un crochet mousse. Toutes les fois qu’on le pourra, on ne devra pas négliger de recourir à ce premier temps de l’opération.
Fig. 470. — Ciseaux de Dubois modifiés par Pinard.
OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES.
Yoici comment on procède. La main gauche étant en place autour du cou de l’enfant, on saisit un crochet mousse de la main droite, on le glisse sur la main introduite et on le fait pénétrer jusqu’au cou de l’enfant sur lequel on tache de le fixer.
Puis, retirant alors la main gauche, on saisit le crochet et le bras à deux mains et on exerce des tractions assez énergiques dans le but d’abaisser, autant que possible, le cou de l’enfant.
Lorsque le cou paraît assez bas pour être accessible à l’instrument tranchant, on confie le manche du crochet à un aide qui est chargé de le maintenir solidement; puis on réintroduit la main gauche dans les parties génitales et on va fixer l’extrémité des doigts sur le point où l’on veut opérer la section du cou.
2° Crochet de Braun. — Cet instrument estassez employé à l’étranger : il se compose d une tige d'acier arrondie longue de 52 centimètres, recourbée en crochet à son extrémité supérieure ; le crochet est aplati, à bords émoussés et se termine par un bouton de la grosseur d’un pois, distant de 27 millimètres de la tige. A l’autre extrémité de la tige se trouve un manche transversal, en corne, qui sert à manier l’instrument.
Pour s’en servir, il faut introduire une main pour saisir le cou du fœtus que l’on abaisse autant (pie possible, puis, de l’autre main, on saisit le manche du crochet et l’on glisse 1 instrument entre le cou du fœtus et la partie antérieure du bassin de la mère.
Lorsque le crochet est arrivé à hauteur du cou, on le tourne de manière cà loger la plus grande partie du cou dans l’angle du crochet. On imprime alors à l’instrument des mouvements alternatifs de rotation de gauche à droite et de droite à gauche, tout en exerçant sur lui une traction continue de haut en bas. On luxe d’abord les vertèbres cervicales, on dilacère peu h peu les parties molles du cou, et l’on sépare ainsi péniblement la tète du cou. La main qui est introduite dans les organes génitaux doit, pendant tout le temps de l’opération, les préserver contre l’instrument qui peut glisser. Le crochet de Braun n’agit qu’autant qu’il est manié avec une certaine brutalité, il est par conséquent dangereux.
3° Méthode de Pajot. — A côté des embryotomes-ciseaux et du crochet, existent les embryotomes-scies, dont le but est de conduire sur le cou un appareil servant à le scier. Le type de ces derniers est celui (pii a été imaginé par Pajot.
L’appareil se compose d’un long crochet porté sur un manche en bois. La tige du crochet est creusée d’un canal à rainure qui s’ouvre à son extrémité. Dans le canal passe une ficelle de fouet terminée par une balle de plomb; la balle arrête la ficelle au bout du crochet; le chef opposé à la
EMBRYOTOMIE CERVICALE ET RACHIDIENNE.
ficelle est fixé à la tige par enroulement autour d’une petite pièce saillante.
Pour opérer, on embrasse le cou du fœtus avec l’une des mains introduite dans l’utérus, on glisse sur le pouce de cette main, placé en axant du cou, le crochet, et on le fait tourner de 90 degrés pour ramener son bouton en arrière et accrocher le cou.
Abandonnant alors la corde à elle-même, la balle de plomb est entraînée en bas. On aide à ce mouvement en déprimant les tissus du fœtus avec les doigts de la main et on saisit cette balle pour l’amener au dehors. La balle entraîne avec elle la ficelle : on enlève alors le crochet et le cou est emprisonné dans une anse de fil. Ensuite, on introduit dans le vagin un spéculum en bois ou, à la rigueur, un verre de lampe, et on imprime à la ficelle un mouvement de va-et-vient rapide : le cou est scié en quelques secondes.
Pajot recommande, pour que la ficelle ne se casse pas, d’employer du fouet bis et non blanc , le fouet bis étant du chanvre naturel, le fouet blanc du chanvre blanchi à la chaux.
Il recommande encore, lorsqu’on arrive sur la colonne vertébrale, de laisser glisser l’une des extrémités du fil dans une main et de faire arriver sur le fœtus une portion du fouet qui n'ait pas encore servi.
Enfin, quand cette portion neuve du fil est engagée dans le sillon déjà creusé jusqu’au rachis, on doit, avant de recommencer à scier, tirer lentement et fortement en bas. On luxe ainsi la colonne cervicale et le fil scie alors le reste du cou sans aucune difficulté.
Ce procédé rapide et brillant a donné, dans les mains de son auteur, les plus heureux résultats.
4° Embryotome de Ribemont- Dessaignes. — La méthode de Pajot a été le point de départ de nombreux embryotomes; tel modifia l’agent de sercission, tel autre le crochet conducteur, tel autre, enfin, le mode de préhension et d’entraînement du sercisseur ; l’un de nous, en tenant compte de ces différentes améliorations du procédé primitif de Pajot, s’est surtout efforcé de rendre cette opération plus facile et inoffensive pour la mère.
L’instrument de Ribemont-Dessaignes se compose de quatre pièces distinctes (fig. 471) :
1° Un crochet métallique destiné à porter la ficelle-scie autour du cou de l’enfant et à protéger, en partie, les organes maternels contre l’action de cette scie ;
2° Un tube, destiné à compléter l’appareil protecteur des organes maternels, qui s’articule avec le crochet;
3° Un ressort d’acier muni à l’une de ses extrémités d’une petite pièce percée d’un trou pour fixer la ficelle-scie, et portant à l’autre un anneau métallique mobile ;
OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES.
4° Une ficelle-scie de Thomas.
Le crochet est un tube d’acier fermé dans ses deux tiers inférieurs et fenétré dans son tiers supérieur. La portion fermée est rectiligne et supporte une poignée de bois qui offre une mortaise et une vis dont la tige pénètre jusque dans le tube. La portion fenêtrée est recourbée en crochet. Son extrémité est coupée en biseau. La fenêtre est pratiquée sur la face
Fig. 471. — Embryotome de Ribemont-Dessaignes.
•1 gauche de la figure l'embryotome est représenté articulé; entre les deux branches se trouve une surface arrondie qui représente la surface de section du cou du fœtus. A droite les deux branches de l'instrument sont séparées l'une de l'autre.
concave du crochet. Le crochet mesure 39 centimètres de longueur. Le tube qui le constitue a 12 millimètres de largeur et 9 millimètres d’épaisseur; la fenêtre a 4 millimètres de largeur. La poignée est longue de 9 centimètres.
Le tube protecteur est formé d’un tube analogue à celui dont est fait le crochet. Comme ce dernier, il présente une partie droite munie d’une poignée qui porte un pivot destiné à s’articuler avec la mortaise du crochet, et une partie courbée, dont l’extrémité libre, taillée obliquement,
EMBRYOTOMIE CERVICALE ET RACHIDIENNE.
s’applique sur le bec du crochet, quand les deux branches de l’instrument sont articulées et que leurs portions rectilignes sont parallèles. Le tube protecteur et sa poignée sont fenêtrés dans toute leur étendue. Il a 36 centimètres de longueur. La fenêtre a 5 millimètres de largeur.
Le ressort est constitué par deux lames d’acier, minces et superposées
Fig. 472. — Premier temps de l’embryotomie.
Le fœtus se présente par l'épaule gauche en position droite ( dorso-antéricure de l'épaule gauche ). La main gauche de l'opérateur saisit le cou entre le pouce et l’index : la main droite tient le crochet qu’elle glisse entre le dos du fœtus et la partie antérieure du bassin.
et longues de 63 centimètres. Réunies à l’une de leurs extrémités par une petite pièce d’acier perforée en son centre, ces deux lames s’articulent à l’autre extrémité avec une pièce d’acier qui sert de support à un anneau métallique ; lorsque l’instrument est armé, cet anneau se loge entièrement dans le bec du crochet. Ce ressort n’a pas partout les mêmes dimensions. Dans les 10 centimètres qui avoisinent l’anneau, il n’a que 4 millimètres de largeur; partout ailleurs, 8 millimètres. L’anneau tourne autour de la pièce qui le supporte et qui, elle-même, peut s’incliner à gauche et à droite du ressort.
Manuel opératoire. — Le manuel opératoire de l’embryotomie cervicale ou rachidienne faite avec l’embryotomc de Ribemont-Dessaignes comprend cinq temps :
1er Temps. Application du crochet. — Avant d’appliquer l’instru ment, il faut armer ce crochet du ressort auquel on fixe la ficelle-scie.
Si l’un des bras est abaissé dans le vagin ou à la vulve, on fait exercer
la main gauche qui est restée en place , atteint avec L'inclex l’anneau de la ficelle-scie , comme on peut le voir sur le petit dessin qui se trouve à droite de la figure.
sur lui des tractions par un aide pour rendre le cou plus accessible.
le médius sur la partie opposée.
Le crochet est saisi à pleines mains, il est glissé à plat, le bec tourné vers la paume de la main (fig. 472) et porté assez haut pour dépasser les doigts qui entourent le cou du fœtus. On lui imprime alors un mouvement de rotation qui ramène le bec directement en arrière.
Le crochet étant en contact avec le cou du fœtus, on tire le manche un peu en bas, de manière à ce que le crochet embrasse fortement le cou.
Fig. 473. — Deuxième temps de l’embryotomie.
Le crochet tenu de la main droite a été tourné de manière à s’appliquer sur le cou du fœtus :
L’opérateur enserre le cou du fœtus entre le pouce d’un côté, l’index et
EMBRYOTOMIE CERYICALE ET RACHIDIENNE.
Dans les cas où les doigts ne peuvent atteindre suffisamment le cou pour l’enlacer, il suffit que le crochet soit abaissé au niveau de cette région pour être certain qu’il embrasse bien le cou.
22 Temps. Saisie de Vanneau et abaissement de la ficelle-scie. — Lorsque le crochet est mis en place, on va avec un doigt à la recherche
Fig. 474. — Deuxième temps de l’embryotomie.
L’index de la main gauche ayant saisi l'anneau , entraîne le conducteur de la ficelle-scie , que Von voit pénétrer au niveau du manche du crochet sous la main droite.
de l’anneau après avoir desserré la vis de fixation. Si le cou du foetus est très élevé, il est utile au préalable de faire glisser un peu le ressort de manière à rendre l’anneau plus accessible au doigt. Lorsque l’anneau est saisi, on exerce sur lui des tractions de manière à l’amener à la vulve et à faire cheminer ainsi le ressort métallique dans la rainure du crochet (fig. 475 et 474).
3e Temps. Introduction du tube protecteur. — Lorsque l’anneau est h la vulve, l’opérateur, ayant saisi le tube protecteur, engage dans son extrémité la partie étroite du ressort.
OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES.
L’anneau est dès lors simplement maintenu fixe, le tube poussé doucement dans 1 intérieur des organes. Il glisse ainsi sur le ressort qui lui sert de conducteur et arrive à toucher le bec du crochet.
4e Temps. Articulation. — Quand l’anneau a dépassé l’extrémité inférieure de la poignée du protecteur, le pivot est engagé dans la mor-
Fig. 47j. — Troisième temps de l’embryotome.
Le manche du crochet a été confié à un aide qui le tient solidement de la main droite en tirant de haut en bas. L’opérateur tient l’autre branche de l’embryolome de la main droite et le pousse de bas en haut en le guidant sur le ruban métallique qui attire la ficelle-scie.
taise, les parties rectilignes du crochet et du tube rapprochées jusqu’au parallélisme et le pivot serré à fond. On achève de dégager entièrement le ressort et un coup de ciseaux le sépare de la ficelle-scie.
5* Temps. Décollation. — L’instrument étant maintenu par un aide, raccoucheur saisit chacun des chefs de la ficelle-scie d’une main et lui imprime de rapides mouvements de va et vient. En quelques secondes, la section du cou est terminée. On retire l’instrument sans le désarticuler.
Quand on se sert de cet instrument, il faut le faire maintenir solide-
EMBRYOTOMIE CERVICALE ET RACHIDIENNE.
ment par un aide; il faut soi-même, en imprimant à la ficelle les mouvements de va-et-vient, faire grande attention à ce que celle-ci ne quitte à aucun moment les tubes protecteurs. Autrement elle viendrait léser le vagin et l’utérus.
Cet instrument bien manié ne peut blesser ni la parturiente ni l’accoucheur. On est certain de terminer la décollation, quand la ficelle-scie est parvenue à entourer le cou du fœtus. La seule difficulté réside dans l’application du crochet. Elle est d’ailleurs la même pour tous les crochets. Cependant Ribemont-Dessaignes qui a employé cet embryotome 19 fois sur la femme vivante , n’a jamais échoué.
Quand le cou est très élevé, quand il est inaccessible, il faut recourir à l’appareil suivant imaginé par Tarnier et qui permet toujours, quelles que soient les difficultés, de mener à bien l’embryotomie.
5° Embryotome de Tarnier- — L’embryotome rachidien (fig. 476) se compose de trois parties :
1° Crochet;
2° Couteau;
3° Protecteur. A ces trois parties il faut ajouter un écrou à ressort qui n’est qu’une annexe du crochet.
Le crochet A se compose d’une tige d’acier arrondie qui s’encastre en has dans un manche transversal. Cette tige, recourbée assez brusquement en crochet à son extrémité supérieure, se termine par un bouton.
La tige, plus grosse dans sa moitié inférieure qu’en haut, est creusée dans toute son étendue d’un canal cylindrique qui s’ouvre à l’extérieur sur toute sa longueur par une rainure. La partie recourbée du crochet est canaliculée comme une sonde cannelée.
Le manche de l’instrument loge la tige du crochet et présente une échancrure au niveau de laquelle la rainure s’ouvre à l’extérieur.
Au-dessous du manche, la tige du crochet se prolonge sur une longueur de 3 centimètres ; cette partie de la tige porte un écrou à ressort E qui sert à fixer ou à rendre libre la lame du couteau.
Le couteau C est une véritable guillotine : il est triangulaire, coupe suivant l’un des côtés du triangle qui a une direction oblique et agit, non pas en comprimant, mais bien en glissant sur le fœtus qu’il attaque tangentiellement. Ce fait a la plus grande importance : à lui seul, il rend l’embryotome Tarnier supérieur à ceux qui ont été imaginés avant lui. Le côté tranchant du couteau est destiné à se loger, quand l’instrument est fermé, dans la partie recourbée du crochet à laquelle il s’adapte exactement.
Le protecteur B est une lame quadrangulaire dont la forme et les
OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES.
dimensions rappellent à peu de chose près la forme et les dimensions du couteau . Toutefois, au lieu d’être terminé par un angle saillant, il présente un bord qui est plus horizontal que le bord correspondant du couteau qu’il dépasse en dehors de 15 millimètres et qu’il protège très efficacement.
En raison de sa forme, le protecteur n’abandonne le couteau qu’au fur et à mesure que le bord tranchant de celui-ci pénètre dans les parties fœtales.
Le maniement de l’embryotome rachidien est aisé pour ceux qui ont eu soin d’étudier le fonctionnement très simple de ses diverses parties : cet instrument est d’une grande solidité et ne présente aucun danger ni pour la mère ni pour l’accoucheur.
Avant de se servir de l’instrument, on le rend aseptique : puis l’écrou à ressort est introduit dans le crochet, le protecteur est fixé au couteau ; les deux moitiés de l’instrument sont plongées dans la solution phéniquée où elles doivent séjourner jusqu’au moment de l’opération.
Manuel opératoire . — Le manuel opératoire ne diffère guère suivant qu’on pratique la section du cou ou embryotomie cervicale, ou la section du tronc (embryotomie thoraco-abdominale) .
V embryotomie cervicale comprend plusieurs temps : 1° introduction de la main; 2° introduction et placement du crochet; 5° introduction et fixation du couteau : 4° section du cou ; 5° enlèvement de l’instrument et extraction du fœtus.
1° Introduction de la main. — Avec i’embryotome Tarnier, il n’est pas nécessaire d'introduire toujours la main gauche, comme lorsqu'on se sert des ciseaux de Dubois; il n’est même pas nécessaire de sentir avec le doigt le bouton du crochet.
On introduit donc, en avant du fœtus, entre lui et le pubis, la main homonyme au côté du bassin dans lequel la tête du fœtus est située, de telle sorte que l’index soit en contact avec la tète : donc la main gauche, quand on se trouve en présence d’une position gauche, la main droite quand la position est droite. La main est introduite entre le pubis et le fœtus, la paume regardant en arrière ; le pouce suit la main dans les parties génitales, si elle doit être poussée très profondément : sinon il reste dehors. 11 est utile, pour faciliter l'introduction et éviter une extension
Fi". 476. — Ernbrvotorae rachidien de Tarnier.
EMBRYOTOMIE CERVICALE ET RACHIDIENNE.
trop prononcée de la main, de soulever aussi fortement que possible le siège de la femme.
2° Introduction et placement du crochet. — La main introduite sert de guide pour appliquer le crochet. Supposons qu’il s’agisse d’une présentation de l’épaule droite en position gauche, dos en avant : les quatre doigts de la main gauche sont placés en avant du fœtus; ils ont reconnu le sillon du cou qui est facile à sentir, au moins dans sa partie inférieure.
Le crochet est tenu de la main droite, à pleine main, la tige entre l’index et le médius : il est conduit verticalement sur la face palmaire de la main gauche, le bouton du crochet regardant à droite, du côté opposé à la tête du fœtus. Le crochet est dirigé directement en haut et un peu- à gauche, toujours exactement appliqué contre le fœtus et la main. H est ainsi introduit jusqu’à ce que l’opérateur sente une diminution ou une absence de résistance : c’est que le tronc est dépassé.
A ce moment le crochet est tourné sur son axe, de droite à gauche, de manière que son bouton, après avoir glissé sur le tronc du fœtus, vienne répondre en arrière au cou du fœtus ; on abaisse alors le crochet en le reportant un peu vers la gauche, le cou est embrassé par lui, et en tirant en bas sur le crochet, on s’assure que la prise est bonne.
5° Introduction et maniement du couteau. — Le crochet étant appliqué sur le cou, l’opérateur retire la main gauche, il saisit avec cette main le manche de l’instrument, sans jamais l’abandonner et le maintient fortement appliqué sur la partie fœtale. Il confie à un aide le bras abaissé et l’engage à le porter du côté opposé à la tête, c’est-à-dire à droite.
Après avoir bien fixé le protecteur sur le couteau, l’opérateur prend de la main droite la poignée du couteau, introduit celui-ci dans le canal du crochet et le fait monter jusqu’à ce qu’il arrive à la vulve. Il confie alors à l’aide le manche du couteau, en lui demandant simplement de le pousser au commandement.
L’opérateur introduit alors sa main droite, devenue libre, dans les parties génitales, jusqu’au cou du fœtus ; écartant les parties maternelles, il empêche qu’elles soient refoulées par le protecteur. Il commande alors à l’aide défaire monter le couteau, toujours muni de son protecteur, jusqu’à ce qu’il soit arrêté par la rencontre du fœtus. L’opérateur retire sa main des parties génitales, saisit la poignée du couteau, pousse de nouveau celui-ci contre le fœtus et abaisse la bascule. Le cou est saisi, bien saisi et seul saisi : il est impossible que pendant la section aucune partie maternelle s’interpose entre le cou de l’enfant et le couteau. On libère alors le protecteur.
OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES.
4° Section du cou. — - Tenant toujours solidement de la main gauche le manche du crochet, qu’il n’a pas quitté, l’opérateur fait tourner sur elle-même la poignée du couteau ; celui-ci monte et sectionne le cou, pendant que le protecteur, repoussé par les bords de la section, descend peu à peu en libérant une longueur de plus en plus grande de la lame tranchante. On tourne la poignée du couteau jusqu’à ce qu’on soit arrivé au bout de la vis : la section est alors terminée. Comme il arrive parfois qu’une portion de peau soit cachée entre le couteau et l’angle du crochet, il est bon, quand la vis a été serrée à fond, d’imprimer au manche du couteau deux ou trois demi-tours rapides en sens inverse : la section est alors complète.
5° Enlèvement de V instrument. — Extraction du fœtus. — La décollation achevée, le crochet et le couteau sont enlevés ensemble. Il ne reste plus qu’à extraire les deux tronçons du corps du fœtus : des tractions sur le bras suffisent généralement à amener le tronc au dehors. Quant à la tète, on peut l’extraire soit en introduisant un doigt dans la bouche du fœtus, soit en faisant une application de forceps ou une basiotripsie.
Il est facile d’appliquer ces préceptes aux différentes présentations et positions de l’épaule; dans des cas exceptionnels, il est nécessaire de glisser le crochet en arrière du fœtus; on éprouve alors une certaine difficulté à donner au crochet une position suffisamment verticale. Si la tige de l’instrument n’est pas assez portée en arrière, le crochet ne saisit pas le cou à son bord supérieur, mais seulement à sa partie postérieure et inférieure et une faible portion seulement de son épaisseur se trouve sectionnée. C’est surtout dans les positions dorso-antérieures que ces difficultés se rencontrent. Ajoutons (pie la décollation avec l’embryotome Tarnier est possible alors même que le fœtus a commencé à exécuter le troisième temps de l’évolution spontanée.
Lorsqu’on ne peut atteindre la région cervicale, on va à la recherche d’un bras, on l’abaisse le plus possible dans le vagin. Si le cou reste inaccessible malgré ces tractions, on ampute le bras avec l’embryotome et on va de nouveau à la recherche du cou. Si on n’arrive pas encore au cou, on cherche à abaisser l’autre bras. Le cou est alors accessible et la difficulté est vaincue.
Si rabaissement du bras est impossible, on opère la division du tronc avec l’embryotome : le manuel opératoire ne présente rien de particulier, sauf qu’il faut habituellement pratiquer deux ou trois sections. .L’embryotome Tarnier se montre ici surtout supérieur à tous les autres, parce que l’embryotomie thoraco-abdominale est toujours possible , toujours facile , jamais dangereuse.
EMBRYOTOMIE CERVICALE ET RACHIDIENNE.
Indications. — L’embryotomie est indiquée toutes les fois que le fœtus ayant le volume d’un fœtus à terme se présente par l’épaule et qu’il a succombé pendant la grossesse ou au cours du travail.
Dans la pluralité des cas, le fœtus a déjà commencé à exécuter le début de l’évolution spontanée. Ce qui nécessite l’embryotomie de préférence à la version, c’est que l’utérus ne renferme plus de liquide amniotique et qu’il est fortement rétracté sur le fœtus pelotonné sur luimême.
Y a-t-il lieu de discuter l’indication de l’embryotomie cervicale dans les cas où le fœtus est vivant et où l’utérus est trop rétracté pour per mettre l’évolution par version? Ces faits, s’ils existent, doivent être bien rares, surtout à l’heure actuelle où l’ergot de seigle n’est plus employé par personne au cours du travail.
On peut dire que lorsque l’état de rétraction de l’utérus contre-indique la version, le fœtus a succombé déjà depuis un certain temps.
La question est un peu plus délicate dans les cas où il s’agit d’un fœtus mort et macéré se présentant par l’épaule. L’état du fœtus est une indication d’embryotomie et cependant, en raison du volume généralement peu considérable du fœtus, n’est-il pas préférable de pratiquer la version qui s’exécute facilement lorsque les membranes sont intactes ou rompues seulement depuis quelques instants ?
Si donc, au point de vue théorique, la mort du fœtus se présentant par l’épaule crée une indication nette de l’embryotomie, il faut bien dire que cette indication ne devient formelle qu’autant que l’état de rétraction de l’utérus rend la version dangereuse.
Le volume du fœtus a une certaine importance au point de vue de l’indication opératoire ; s’il est volumineux et qu’on ait sous la main les instruments nécessaires, l’embryotomie est préférable; s’il est au contraire petit, il n’y a guère d’inconvénient à procéder avec douceur à la version.
Contre-indications. — L’embryotomie est contre-indiquée toutes les fois qu’on n’a pas la certitude absolue de la mort du fœtus : le doute doit lui profiter.
L insuffisance de la dilatation de l’orifice utérin n’est qu’une contre^ indication temporaire à l’embryotomie. 11 suffit en effet d’introduire un ballon Champetier pour compléter la dilatation et intervenir avec toute sécurité pour la mère.
OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES.
IL ÉVISCÉRATION
Il est un point de pratique assez délicat à préciser au point de vue de T embryotomie. C’est de savoir quand il faut renoncer à cette opération et recourir à d’autres opérations moins bien réglées, telles que Y éviscération.
La conduite à tenir dépend de l’engagement plus ou moins accusé du fœtus. 11 faut bien dire que ces cas, dans lesquels il est impossible d’atteindre le cou du fœtus, deviennent de plus en plus rares. En effet, on laisse moins longtemps que jadis sans secours les femmes ayant une présentation de l’épaule et le chloroforme permet aux opérateurs actuels d’intervenir avec succès dans des cas où leurs aînés ne pouvaient terminer l’accouchement qu’en mutilant le fœtus au hasard des ciseaux.
Lorsqu’on en est réduit à cette répugnante opération de Y éviscération, on fait sur la partie accessible du fœtus (généralement de l’abdomen) une incision qui permet de pénétrer avec les doigts et d’arracher un à un les viscères abdominaux; la brèche ainsi produite facilite le passage d’un instrument destiné à sectionner la colonne vertébrale ou de la main qui, pouvant aller saisir les pieds, fait alors une version forcée.
