CHAPITRE VI

EMBRYOTOMIE

Envisagée d’une manière générale, l’embry otomie comprend, d’après l’étymologie du mot, toute opération mutilatrice du fœtus. Sauf de très rares exceptions (hydrocéphalie, par exemple), on ne doit recourir à l’embryotomie que lorsque le fœtus est mort, soit au cours du travail, soit pendant la grossesse et qu’en outre il y a indication d’intervenir.

L'embryotomie comprend différentes opérations, suivant que l’opération mutilatrice ou réductrice porte sur la tête , sur le cou ou sur le tronc du fœtus.

Nous aurons donc à étudier successivement :

1° V embryotomie céphalique , qui comprend, à l’heure actuelle, deux procédés principaux : A la craniotomie, qui consiste dans la simple perforation de la voûte ou de la base du crâne; B la basiotripsie qui broie la tête fœtale au niveau de sa base.

Nous ne parlerons qu’accessoirement de deux opérations : la céphalo tripsie et la cranioclasie , qui sont des procédés opératoires de beaucoup inférieurs à la basiotripsie.

2° L’ embryotomie qui est pratiquée dans les cas de présentation de l’épaule et qui se divise en deux variétés, suivant que la section porte sur le cou ( embryotomie cervicale ou décollation) ou suivant qu’elle porte sur le tronc (embryotomie rachidienne).

Dans le langage obstétrical courant, on désigne volontiers l’embryotomie céphalique sous le nom générique de craniotomie et on réserve le nom A embryotomie à la section du cou ou du tronc.

5° L’ éviscération, qui devient une opération tout à fait exceptionnelle et qui consiste à arracher les viscères abdominaux et thoraciques, pour permettre de pratiquer ensuite soit l’évolution forcée, soit la version forcée.

Nous n’entrerons pas dans le détail des nombreux instruments inventés pour broyer la tète ou pour sectionner le cou du fœtus, nous nous contenterons d’exposer les méthodes qui nous semblent préférables et qui suffisent à triompher de toutes les difficultés qu’on rencontre dans la pratique.

L’étude comparée des différents procédés d’embryotomie a été faite ré-

CRANIOTOMIE.

cemment par deux élèves de Tarnier, P. Bar1 et J. Potocki2, qui ont expé rimenté sur le mannequin les principaux instruments destinés à pratiquer rembryotoinie ; ces auteurs ont montré quels étaient les instruments qui méritaient réellement d’être conservés.

A. CRANIOTOMIE

La craniotomie consiste dans la perforation du crâne ; elle est habituellement pratiquée sur la voûte du crâne, la tète étant première ; mais elle peut aussi être faite sur la tête dernière ou sur la face.

Instruments. — Il n’est pour ainsi dire pas d’instrument qui n’ait été employé pour ouvrir la boîte crânienne du fœtus; nombre de médecins, n’ayant pas à leur disposition d’instruments spéciaux, ont utilisé ce qu’ils avaient sous la main, couteaux de cuisine, bistouris, ciseaux, etc.

Nous laisserons de côté certains appareils destinés à perforer la voûte du crâne, tels que le trépan dont le modèle F. Guyon est un des plus perfectionnés, le terebellum qui fait partie du transforateur de Hubert (de Louvain) et qui est constitué par une longue tige, munie à son extrémité d’une olive à pointe aiguë et dont la surface est sillonnée d’un véritable pas de vis. Nous ne décrirons que trois instruments ; les ciseaux de Smellie et ceux de Blot, puis le perforateur alésoir du basiotribe Tarnier, qu’il suffit d:avoir seul en trousse pour pratiquer la craniotomie.

Ciseaux de Smellie. — 1° Les ciseaux de Smellie se composent de deux lames articulées, comme dans les ciseaux ordinaires, mais dont la lame tranchante est située en dehors ; sur l’une des faces de l’instrument s’applique un protecteur métallique, qui empêche les ciseaux de blesser les doigts de l’opérateur, ou les parties maternelles ; lorsqu’on veut s’en servir, on introduit les ciseaux armés du protecteur que l’on enlève, au moment où l’extrémité de l’instrument est en contact avec la partie fœtale. Cet instrument produit une ou plusieurs fentes, suivant qu’on l’ouvre une ou plusieurs fois. Le modèle représenté figure 457, a été modifié par Pinard, de manière à obtenir un écartement plus grand des deux lames.

Ciseaux de Blot. — 2° Les ciseaux de Blot (fig. 458) sont plus facilement maniés; ils se composent de deux lames métalliques parallèles qui se recouvrent l’une l’autre : lorsque l’instrument est fermé, le rebord mousse de l’une déborde d’un millimètre de chaque côté le bord tran-

1 P. Bar. Recherches expérimentales et cliniques pour servir à V histoire de l'embryotomie céphalique , Paris 1889.

- J. Potocki. Des méthodes d'embryotomie, des instruments destinés à pratiquer l'embruotomie rachidienne et en particulier de Vembruotome rachidien du professeur Tarnier. Tli. Paris 1888.

OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES.

chant de l’autre. À la partie supérieure de chaque lame existe une arête qui donne à la pointe de l’instrument une forme quadrangulaire. L’instrument s’ouvre en pressant sur l’extrémité de chacune des deux branches ; chaque lame devient alors tranchante au dehors ; on fait

pénétrer la pointe de l’instrument à l’endroit où l’on veut pratiquer la perforation, puis, lorsque la pointe a pénétré, on ouvre l’instrument qui agit alors comme les ciseaux de Smcllie, et l’on se contente de faire ainsi quelques fentes au tissu osseux en divers sens.

11 est préférable, lorsque l'instrument est ouvert, de le maintenir ainsi et de lui faire exécuter quelques mouvements de vrille; on produit de cette manière une perforation assez étendue pour permettre l’évacuation de la substance cérébrale.

Perforateur alésoir. — 3° Le perforateur alésoir du basiotribe Tarnier

CRANIOTOMIE.

(fig. 459), suffit dans la totalité des cas, à pratiquer la craniotomie, nous en donnerons la description avec celle de l’instrument dont il fait partie.

Manuel opératoire. — Quel que soit l’instrument dont on se serve, il est quelques règles générales qu’il faut observer dans toute craniotomie ; la première est que l’instrument ou, mieux, que la pointe de l’instrument soit suffisamment guidée par la main introduite dans les organes génitaux

Le perforateur B est bien dirigé et ne menace en aucune façon les parties maternelles. Le perforateur M dirigé trop horizontalement risque de ne perforer que la voûte du crâne et de léser ensuite les parties maternelles.

pour qu’elle ne puisse léser ni les parois vaginales ni l’orifice utérin ; une autre précaution' vconsiste à se rendre bien compte de l’attitude qu’occupe la tête fœtale, de manière à ne pas transpercer de part en part la voûte du crâne. Il faut en outre donner à l’instrument une direction convenable (fig. 459), autant que possible perpendiculaire à la base du crâne.

Sur quelle partie de la voûte crânienne doit porter la perforation? Si I on opère à travers un orifice incomplètement dilaté, on fait pénétrer la pointe du perforateur sur la région de la tète fœtale qui se trouve au centre de l’orifice; la règle est la même lorsque la dilatation est complète,

1218 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES.

c’est au niveau de la région qui occupe le centre du bassin que doit être aite la perforation.

Fig. 460. — Craniotomie ou 1" temps de la basiotripsie.

■Lu main droite d'un aide immobilise la tête fœtale en /’ appliquant bien sur le détroit suptneur La main gauche de l'opérateur est introduite profondément dans le vagin, les doigts ont ? contact avec la tête fœtale. L’index guide la pointe du perforateur. Celui-ci , tenu de la ma droite* commence à attaquer le cuir chevelu et la voûte crânienne.

La pénétration de l’instrument au niveau d’une suture et surtout d une fontanelle est particulièrement facile : elle a l’inconvénient de ne pas

CRANIOTOMIE.

produire une brèche suffisante pour l’évacuation même partielle de la substance cérébrale. Au moment de la contraction utérine en effet, les os de la voûte du crâne se rapprochent les uns des autres, et l’orifice d’ouverture se trouve d’autant plus facilement obstrué que le cuir chevelu vient s’interposer à ce niveau. Aussi est-il préférable, en attaquant l’un des os au voisinage d’une suture, de produire un véritable trou qui permette l’évacuation complète de la substance cérébrale.

Lorsque le perforateur a pénétré dans la cavité du crâne, il est utile de le mouvoir en divers sens afin de dilacérer le cerveau, ce qui en rend l’évacuation plus facile ; on favorise encore cette sortie en faisant une injection d’eau antiseptique dans la cavité crânienne par la brèche pratiquée à la voûte crânienne.

Quand la craniotomie est faite sur la tête dernière on peut, suivant les cas, suivant l’attitude de la tête, faire pénétrer le perforateur au niveau de l’occipital, ou bien pénétrer à travers la région sus-hyoïdienne jusqu’à la base du crâne. La pénétration par la bouche ou par une narine présente habituellement plus de difficultés.

Lorsque la craniotomie est terminée, on laisse l’accouchement se terminer spontanément; si, pour une raison quelconque : lenteur de la dilatation, défaut de contractions utérines, l’accouchement tarde à se produire, il vaut mieux employer le basiotribe plutôt que le forceps.

Indications. — Les indications de la craniotomie simple sans broiement de la tête foetale sont rares; ce n’est en effet une opération vraiment rationelle que dans les cas d’hydrocéphalie, lorsque la tête se présente première; l’évacuation du liquide supprime pour ainsi dire la dystocie. Une autre indication est fournie par le cas où l’œuf étant ouvert, le fœtus mort, il existe un rétrécissement du bassin qui ne laisse point descendre assez la tête sur l’orifice utérin pour que celui-ci se dilate d’une façon suffisante. La simple perforation de la voûte du crâne n’amène pas toutefois une réduction suffisante des diamètres de la tête pour que celle-ci provoque une dilatation beaucoup plus rapide; aussi, comme nous le verrons à propos de la basiotripsie, pour peu que la dilatation soit déjà assez avancée (cinq francs ou paume de main), lorsqu’il y a indication d’intervenir, il est préférable de broyer complètement la tête et de ne pas se contenter de perforer le crâne.

Les mêmes considérations s’appliquent aux cas rares dans lesquels la tète dernière est retenue seule dans l’utérus, par suite de l’arrachement du cou.

Pronostic. — Il n’y a guère de pronostic à établir pour la mère; cette opération mutilatrice du fœtus ne peut être dangereuse que si elle n’est

OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES.

pas pratiquée avec les précautions antiseptiques d’usageT Dans les cas de putréfaction foetale si l’on pratique la craniotomie, il faut se rappeler que la putréfaction intra-crânienne s’accentue à partir du moment où il y a eu pénétration de l’air.

CRANIOCL ASIE

La pince à os a été depuis longtemps employée pour entraîner la tête fœtale après craniotomie. Simpson perfectionna les instruments inventés avant lui et fit construire le cranioclaste : cet instrument se compose de deux branches qui s’articulent entre elles comme un forceps ; l’une des cuillers, la plus petite, est pleine, lisse et concave sur l’une de ses faces, convexe et sillonnée de mors épais sur l’autre face ; cette cuiller vient se loger dans l’autre cuiller plus grande, fenètrée et présentant également des mors sur sa face interne. Cet instrument saisit bien la partie fœtale broyée, mais moins encore que le céphalotribc arrive à la broyer d’une manière suffisante. De plus les cuillers sont très courtes et l’articulation trop rapprochée d’elles, de telle sorte que dans la plupart des cas on est obligé d’articuler haut dans le vagin.

C. Braun a modifié assez heureusement le cranioclaste en lui donnant une longueur plus grande, en courbant les cuillers et en adaptant à l’extrémité des manches le pas de vis et l’écrou du céphalotribc de Blot.

Auvard (thèse Paris, 1884) a apporté quelques modifications au cranioclaste qui peut être employé dans certains cas où il s’agit surtout d’avoir une prise solide, sans être obligé de broyer complètement le crâne. Toutefois il ne nous paraît point utile d’avoir en trousse un modèle quelconque de cranioclaste, puisque, comme nous le verrons, le basiotribe peut servir de véritable cranioclaste. Tarnier et Bar ont môme modifié dans ce but le basiotribe.

CÉPHALOTRIPSIE

Nous ne parlerons guère des céphalotribes et de la céphalotripsie qu’au point de vue historique, et seulement pour montrer comment le basiotribe est venu résoudre les difficultés parfois insurmontables que l’on rencontrait jadis en se servant du céphalotribe.

C’est en 1829 que A. Baudelocque neveu inventa cet instrument, qui réalisait alors un immense progrès : avant cette époque « on perforait ou dépeçait la tète; on ne pouvait la broyer malgré les nombreuses tentatives faites dans ce but, en particulier par Coutouly, Assalini et Del pecli .

CÉPHALOTRIPSIE.

Avec l’instrument de Baudelocque on peut broyer la tête fœtale, mais la broie-t-on toujours autant que cela est nécessaire, pour ne pas faire courir de danger à l’organisme maternel? » (Pinard.)

Le céphalotribe de Baudelocque ressemble à un forceps puissant, à faible courbure céphalique ; il se compose comme lui de deux branches s’articulant entre elles, et qui peuvent être rapprochées l’une de l’autre à l’aide d’une tige, unissant les extrémités des manches; sur cette tige, munie d’un pas de vis, se meut un écrou à volant qui rapproche fortement les deux manches et par suite les deux cuillers. L’instrument ainsi disposé constitue un double levier puissant, du premier genre dont le point d’appui se trouve au niveau de l’articulation des deux branches, c’est-à-dire entre la force appliquée à l’extrémité inférieure des manches et la résistance constituée par la tête fœtale, saisie entre les deux cuillers.

Nous ne pouvons entrer dans les détails des multiples perfectionnements apportés à l’instrument primitif de Baudelocque, par l’inventeur lui-même, par Cazeaux, par Depaul,

Chailly, Trélat, Bailly, Pajot, Tarnier (fig.

461), etc... Toutes ces modifications portent sur la longueur des cuillers, sur leur largeur, sur la courbure céphalique, sur la courbure pelvienne, sur le mécanisme destiné à rapprocher les cuillers, sur les aspérités disséminées à la face interne de celles-ci.

Toutes ces modifications n’avaient d’autre but, mal réalisé d’ailleurs, que de chercher à immobiliser la tête entre les cuillers pendant le broiement. L’un des derniers modèles, celui de Tarnier, fut présenté en ces termes par l’auteur à la Société de chirurgie : « Tous les céphalotribes connus ont l’inconvénient de lâcher prise; celui que je vous présente a les dimensions et la forme d’un céphalotribe ordinaire, avec la grande vis de pression de H. Blot; seulement les cuillers, au lieu d’être pleines, sont percées de trois fenêtres ovalaires, situées de distance endistance ; entre les fenêtres se trouvent des traverses métalliques légèrement concaves et étendues d’un bord à l’autre de la cuiller.

Fig. 461. — Céphalotribe de Tarnier.

OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES.

« Ces traverses font saillie sur le fond de la cuiller ; elles sont assez étroites de haut en bas pour déprimer le cuir chevelu et en quelque sorte s’y incruster; fenêtres et traverses sont sur chaque cuiller, placées à des hauteurs différentes. » La meilleure critique de cet appareil perfectionné en a été faite par l’inventeur lui-mème qui, de 1877 à 1885, continua ses études sur le broiement de la tète dans les bassins rétrécis, et dota l’obstétrique du basiotribe.

Si le céphalotribe, malgré sa puissance d’action au point de vue du broiement de la tête, n’a point satisfait les opérateurs, c’est que malgré tous les perfectionnements apportés à l’instrument et au manuel opératoire, en particulier par Pajot, il est impossible dans certains cas d’empêcher la tête de se déplacer entre les cuillers, de fuir pendant le rapprochement des branches.

Lorsque le céphalotribe saisit bien la tête, il la broie à merveille, mais la difficulté est justement de la bien saisir. « Pendant ce temps de l’opération, dit Pinard, quelle que soit l’habileté de l’aide chargé de maintenir la tète, quelle que soit sa force, souvent la tête se dérobe non pas, comme on pourrait le croire, parce qu’elle est chassée de bas en haut, en raison de la forme de l’instrument (ceci n'arrive que lorsque les cuillers n’ont pas été introduites assez profondément), mais le plus souvent soit en avant, soit en arrière. Que ce soit la tête qui s’échappe, l’instrument restant immobile, ou que ce soit l’instrument qui glisse sur la tète fixée, peu importe, le fait important est là. Le broiement ne se fait pas ou se fait d’une façon incomplète, c’est-à-dire mal, par suite de la mobilité de la tête pendant le rapprochement des cuillers. Saisir la tète avec les cuillers du céphalotribe est quelque chose, la maintenir pendant le broiement est tout. »

Aussi, devant ces difficultés, était-on parfois obligé de pratiquer à plusieurs reprises le broiement de la tète fœtale. Quelquefois devant l’impossibilité d’entraîner la tète avec le céphalotribe, même après des broiements multiples, on avait recours à la version, manœuvre alors dangereuse, ou à l’extraction de la tète première à l’aide du cranioclaste, qui permettait tout au moins d’avoir une prise solide.

Si la céphalotripsie, dans les rétrécissements moyens entre des mains habiles, était une opération relativement bénigne, elle devenait dans les rétrécissements extrêmes de 6 centimètres ou au-dessous, « une opération excessivement dangereuse, assez même pour qu’on ait pu dire, non sans raison, qu’elle compromettait la vie de la femme tout autant que l’opération césarienne, et cela, sans la compensation offerte par cette dernière, la conservation possible et parfois probable de la vie fœtale » (Pajot).

BASIOTRIPSIE.

En outre, ce qui assombrissait le pronostic c’est qu’en pareil cas l’opération était difficile. « C’est justement dans ces rétrécissements excessifs que la tête, restant fort élevée, fuit facilement devant l’instrument et n’est très ordinairement saisie, que par la partie la plus accessible de la voûte crânienne » (Pajot).

B. BASIOTRIPSIE

Le basiotribe a remplacé aujourd’hui complètement le céphalotribe, en France du moins ; c’est un instrument que tout praticien doit avoir dans sa trousse.

Description de l’instrument. — Voici la description faite par Tarnier de son instrument lorsqu’il le présenta à l’Académie, le 11 décembre 1885 :

« Cet instrument, dit-il, se compose de trois branches étagées, d’inégale longueur, et d’une vis d’écrasement. Sa longueur totale est de 44 centimètres. Quand il est articulé et serré, sa largeur, d’un côté à l’autre, est de 4 centimètres. Si on le mesure d’avant en arrière, on trouve 4 cent. 1/2 dans sa partie la plus large, près de l’extrémité des cuillers. Son poids total est de 1200 grammes.

« La branche médiane, la plus courte, porte un perforateur quadrangulaire, que l’on fait pénétrer dans le crâne par un mouvement de rotation. Ce perforateur agit comme un alésoir et fait au crâne une ouverture arrondie. Dès que l’extrémité olivaire de ce perforateur a pénétré dans la cavité crânienne, on arrête le mouvement de rotation et l’on pousse doucement cette branche jusqu’à ce que sa pointe soit arrêtée par la résis tance de la base du crâne, avec laquelle elle devra rester en contact jusqu’à la fin de l’opération.

<( La branche gauche, analogue à la branche gauche d’un forceps, est ensuite appliquée comme s’il s’agissait d’un forceps, et articulée avec la branche médiane.

« Branche médiane et branche gauche sont alors rapprochées par la vis d’écrasement et broient la moitié de la tête (petit broiement). Un petit crochet maintient ces deux branches rapprochées pendant qu’on enlève la vis d’écrasement.

« La branche droite, la plus longue de toutes, est ensuite appliquée comme la branche droite d’un forceps, et la vis d’écrasement, mise de nouveau en place et en action, rapproche cette branche des deux premières (grand broiement).

OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES.

« La tête est ainsi écrasée par moitié en deux broiements successifs, puis on procède à son extraction.

« Le maniement de cet instrument est d’ailleurs analogue à celui du céphalotribe et du cranioclaste de Braun, mais il leur est supérieur et

Fig. 462. — Basiotribe Tarnier articulé. FiS- i63- ~ Basiotribe Tarnier désarticulé.

On voit de droite à gauche les différentes pièces de l'instrument : branche gauche, perforateur, branche droite , vis à ailette.

offre, comparativement, de très grands avantages, si je m’en rapporte aux expériences cadavériques que j’ai faites. »

Manuel opératoire. — Il n’a guère varié depuis la description qu’en a donnée Pinard1 en 1885; l’opération peut être divisée en huit temps : 1er temps. Perforation. — La tète foetale est immobilisée par les

1 Le Basiotribe Tarnier. Ann. de gyn. 1885.

BASIOTRIPSIE.

mains d’un aide, qui, pour la mieux maintenir, se met à genoux sur le lit dont on a, au préalable, constaté la solidité.

L’opérateur introduit la main gauche dans le vagin aussi profondément que possible ; il détermine approximativement le point central de la zone du bassin qu’occupe la tête foetale. Si elle est retenue au détroit supérieur, le médius va se mettre en contact par sa face dorsale avec le promontoire, tandis que le pouce s’arc-boute derrière la symphyse. L’index est placé, par son extrémité, à peu près à égale distance du pouce et du médius ; c’est au niveau de la région ainsi en contact avec l’extrémité de l’index que doit être faite la perforation (fig. 460).

Ce point de repère étant choisi, le pouce et le médius sont rapprochés de l’index et forment un canal au milieu duquel se trouve la pointe du perforateur, qui pourra, si l’on manœuvre mal, piquer la face palmaire des doigts, mais non les parties maternelles.

Le perforateur est saisi à pleine main de la main droite ; il est introduit doucement, chemine par son extrémité sur la face palmaire des trois doigts de la main gauche et vient au contact, par sa pointe, avec la voûte du crâne. C’est à ce moment que l’aide doit maintenir fortement la tête; par des mouvements de vrille, l’opérateur fait pénétrer l’extrémité du perforateur dans la cavité crânienne.

Lorsque la partie renflée du perforateur est en entier dans la cavité crânienne, la main qui le pousse sent que la tige métallique pénètre avec toute facilité, puis bientôt qu’elle va buter contre la base du crâne, en donnant une sensation de résistance osseuse. La pointe ne pénètre pas dans la base : elle doit seulement rester en contact avec elle.

Après s’ètre assuré qu’elle y est, on confie le perforateur à un aide en lui recommandant de le bien maintenir toujours en contact avec la base du crâne : cela est indispensable pour que que les branches gauche et droite, qui sont plus longues que le perforateur, soient appliquées sur cette base.

2e temps. Introduction et placement de la branche gauche. —

La manœuvre ressemble beaucoup à l’application d’une branche de forceps.

La main droite, qui va servir de guide, est introduite assez profondément, pour pouvoir dépasser les bords de l’orifice utérin sans déplacer la tète fœtale ; elle est dirigée de façon à s’appliquer soit à l’extrémité gauche du diamètre transverse, soit à la partie postérieure du diamètre oblique droit. La branche gauche du basiotribe, tenue de la main gauche comme une branche de forceps, est alors glissée sur la main droite et appliquée sur la tête fœtale (fig. 464). Lorsque la branche est mise en place, la main droite est doucement retirée.

OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES.

3e temps. Articulation de la branche gauche avec le perforateur. — L’opérateur tient à pleines mains le manche du perforateur et la branche gauche, et les met dans le même plan. Ï1 suffit, pour que

Fig. 4(54. — Deuxième temps de la basiotripsie.

La branche gauche G du basiotribc est placée sur la tête fœtale et articulée avec le perforateur P.

Fig. 46o. — Sixième temps de la basiotripsie.

Le petit broiement est effectué, le perforateur P et la branche gauche G étant presqu’au contact. La branche droite D est articulée avec la branche gauche; la vis est mise en place pour opérer le grand broiement, qui s’exécute en faisant tourner l'ailette A.

l'articulation soit facile, que le pivot du perforateur et la mortaise de la branche soient à la même hauteur; le perforateur peut être tourné en tous sens, mais il ne doit pas être retiré, même légèrement. Il faut même s’assurer, avant d’articuler, que la pointe est toujours en contact avec la base du crâne.

BASIOTRIPSIE.

4e temps. Petit broiement. — Il s’opère habituellement sans difficulté : avec la main on rapproche les deux manches du perforateur et de la branche gauche; on les maintient ainsi rapprochées à l’aide du crochet qui, de la branche gauche, se rabat sur le perforateur.

Dans certains cas où la tête est très ossifiée, volumineuse, la main peut éprouver quelque difficulté à opérer le broiement; on se sert alors de la vis qui s’applique d’abord sur la branche gauche, puis est rabattue sur le perforateur. Le fait d’être obligé de recourir à la vis pour opérer le petit broiement indique souvent qu’une bonne portion de la tête a été saisie.

5e temps. Introduction et placement de la seconde branche. —

La main gauche, introduite dans le vagin, pénètre assez profondément pour que l’extrémité des doigts dépasse les bords de l’orifice utérin, mais ne cherche nullement à s’orienter par rapport à la tête.

La branche droite, tenue de la main droite, est introduite doucement sur la main gauche comme guide, et pénètre avec plus ou moins de facilité pour venir se placer en un point symétriquement opposé à celui qu’occupe la branche gauche.

Si l’on éprouve une certaine difficulté à faire glisser la cuiller de cette branche entre la tête et le bassin, il suffit de « faire soulever légèrement la tête à l’aide du perforateur et de la branche gauche, qui ne font plus qu’un avec la tête (Pinard) » . Bar insiste beaucoup sur l’utilité de cette manœuvre ; il conseille même, non seulement de soulever la tête du fœtus, mais de la faire tourner. Ainsi la branche gauche a été appliquée à l’extrémité postérieure du diamètre oblique droit; on ne peut ramener assez en avant la branche droite pour la mettre à l’extrémité antérieure de ce diamètre : à l’aide de la branche gauche, on oriente alors la tète de manière à la mettre à l’extrémité gauche du diamètre transverse; la branche droite vient alors facilement se placer à l’extrémité droite du même diamètre.

6e temps. Articulation de la seconde branche (fig. 465). — Elle ne présente en général aucune difficulté, d’autant mieux que rien n’empêche de mobiliser la tête et de faire tourner le perforateur, de manière à mettre le pivot de la branche gauche au niveau de la mortaise de la branche droite.

7e temps. Grand broiement. — Lorsque les trois branches du basiotribe sont appliquées sur la tête fœtale, il s’agit de broyer la partie de la tête comprise entre la face interne de la cuiller droite et le perforateur. On se sert pour cela de la vis dont l’extrémité perforée embrasse le piton qui se trouve à l’extrémité du manche de la branche gauche, puis on rabat

OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES.

la vis horizontalement de façon à ce que le volant vienne s’appliquer contre l’extrémité de la branche droite. A l’aide du pouce et de l’index, on fait manœuvrer le volant de manière à rapprocher l’extrémité de la branche droite du perforateur; ces mouvements imprimés au petit volant

doivent être lents , avec des temps d’arrêt, de manière à ce que les os s’écrasent peu à peu, et que la tète se vide. Il s’écoule bientôt le long de l’instrument d’abord du sang noir, puis de la substance cérébrale.

Une petite précaution à prendre au moment du broiement, c’est de veiller à ce qu’un repli de la paroi vaginale postérieure ne se trouve pincé entre le manche et le perforateur; aussi est-il nécessaire, en opérant le broiement avec lenteur, de passer de temps eu temps le doigt entre la face inférieure de l’instrument et le vagin, pour s’assurer qu’il n’y a pas de pincement de la paroi vaginale.

Le broiement doit être pratiqué à fond, c’est-à-dire (pie l’écrou doit rapprocher autant que possible la branche droite du perforateur; on ne s’arrête que lorsqu’on éprouve une trop grande résistance et qu’on craint de briser l’instrument.

8e temps. Extraction du fœtus. — Lorsque le broiement est effectué, les cuillers peuvent avoir gardé la position qu’elles occupaient au début du broiement, c’est-à-dire être orientées, par exemple, suivant le diamètre transverse du

Le broiement est exécxtté complètement ; p h Qu }jien e]jes peuvent avoir Jévié les trois branches de l instrument sont 7 i

Fig. 466. — Septième temps basiotripsie.

de la

presque au contact. parce que la tète fœtale a subi un mouve-

ment de rotation.

Le plus habituellement les cuillers occupent à peu de chose près le diamètre du bassin suivant lequel elles ont été appliquées ; il est très important, avant d’exercer la moindre traction sur l’instrument, de se rendre bien compte de la situation qu’occupent les cuillers et la tête fœtale. Cette dernière, après broiement, est aplatie et présente ses grands

BASIOTRIPSIE.

diamètres perpendiculairement à l’instrument; si les cuillers sont dans le diamètre transversal, les grands diamètres de la tête occuperont le diamètre antéro-postérieur. C’est ce que l’on observe habituellement : au fur et à mesure que s’opère le broiement, on voit se dessiner sous la région

Fig. 467. — Tête broyée avec le basiotribe (vue (le profil).

Une cuiller a été appliquée sur la région occipitale , Vautre sur la face.

Fig. 468. — Tête broyée avec le basiotribe (vue de face).

La cuiller gauche qu'on ne voit pas a été appliquée sur la région mastoïdienne du côté droit ; la cuiller droite est un peu à gauche de la suture sagittale.

hypogastrique une saillie très marquée qui s’accentue à mesure que la tète s’aplatit.

11 va de soi que si l’on tirait directement sur la tête présentant ainsi ses grands diamètres au diamètre antéro-postérieur du détroit supérieur, on éprouverait les plus grandes difficultés à l’extraire ; il faut, pour y parvenir, commencer par imprimer à l’instrument — et par suite à la tête fœtale — un mouvement de rotation qui mette le disque aplati formé par la tête en rapport avec le diamètre transverse. Ce mouvement de rotation s’accomplit souvent spontanément ; une fois le broiement effectué, la tète tombe pour ainsi dire dans l’excavation, entraînée par le seul

poids de l’instrument, sans que l’opérateur ait besoin d’exercer de traction sérieuse.

Si l’on éprouve quelques difficultés pour l’extraction du tronc, il ne faut pas trop tirer sur la tête; mais employer la manœuvre de Ribemont Dessaignes, c’est-à-dire aller à la recherche de l’épaule la plus accessible et dégager un bras, puis l’autre en les cassant au besoin. Les deux bras dégagés, l’extraction devient extrêmement aisée.

Si, à la suite d’un premier broiement, la tète ne descend pas, il faut se garder d’exercer des tractions énergiques, mieux vaut pratiquer un second broiement.

« Pour cela, on désarticule les deux branches, que l’on retire successivement, mais on laisse en place le perforateur : puis on introduit la branche gauche directement à gauche, la branche droite directement à droite et on opère un nouveau broiement. De cette façon, la tête sera broyée suivant deux diamètres perpendiculaires » (Pinard).

L’opération de la basiotripsie, telle que nous venons de la décrire, est à dessein un peu schématique : dans la pratique il ne faut pas seulement s’occuper de la manière d’appliquer les branches par rapport aux diamètres du bassin; il faut encore savoir comment les branches de l’instrument sont appliquées par rapport à la tète fœtale : c’est à résoudre les difficultés de chaque cas particulier que se révèle l’habileté du praticien.

Comme l’a dit Bar, « pour atteindre la tète, dont on veut diminuer le volume, il ne suffit pas, en effet, de tenir compte du degré de viciation du bassin, de sa conformation; il faut encore se préoccuper de la présentation de la tète fœtale, de son inclinaison, de sa flexion plus ou moins prononcée, de son degré de fixité ou de mobilité, de son engagement plus ou moins marqué ; circonstances qui se groupent de façons si diverses que l’accoucheur doit faire appel à toute son habileté, s’il veut mener à bien son intervention ».

Examinons les différentes situations que peut occuper la tète fœtale, lorsqu’on veut la broyer; on peut en effet faire la basiotripsie dans les présentations du sommet, de la face, ou sur la tète dernière; Bar a étudié expérimentalement ces différents cas. Quand la tète fœtale se présente fléchie au détroit supérieur, on peut la saisir du front à l’occiput : c’est une méthode assez fréquemment suivie. L’aplatissement de la tète peut être alors très complet ; mais il faut pour cela que les cuillers soient bien appliquées suivant le plan sagittal de la tête fœtale. S’il n’en est pas ainsi, les cuillers glissent sur les parties latérales de la tète; un fragment petit de la base se trouve souvent seul saisi et broyé. Quand la perforation

BASI0TR1PSIE.

n’a pas été pratiquée sur le trajet ou dans le voisinage de la suture sagittale, il est fréquent de voir les cuillers appliquées irrégulièrement. C’est ce qu’on observe lorsque le rétrécissement pelvien est assez marqué.

Ainsi on saisira la tête fœtale suivant le diamètre occipito- frontal quand le bassin n’est pas très rétréci, quand on a pu faire la perforation près de la suture sagittale et quand on est sûr de pouvoir bien appliquer les cuillers aux extrémités du plan sagittal du crâne fœtal. Lorsque ces conditions favorables ne sont pas réalisables, on doit chercher à saisir la base suivant l’un de ses diamètres obliques (fig. 468) : on obtient ainsi un aplatissement fort régulier.

D'après Bar, lorsque le fœtus se présente par la face, l’application du basiotribe est souvent plus compliquée que celle du cranioclaste. L’application des cuillers aux extrémités du diamètre occipito-mentonnier peut conduire à de bons résultats ; mais, malgré la fixité que le perforateur donne aux cuillers, celles-ci glissent facilement sur la partie fœtale.

La saisie de la face suivant un diamètre transversal est très avantageuse ; mais la difficulté consiste à bien appliquer en même temps les cuillers sur la base.

Lorsqu’on fait une basiotripsie sur la tête dernière (fig. 469), on obtient un bon broiement en appliquant les branches de l’instrument suivant un diamètre oblique ou transversal de la base ; on peut à la rigueur avoir un broiement régulier suivant le diamètre occipito-frontal, mais à la condition que le perforateur ait transforé la base dans le plan sagittal et que la tête ne soit pas défléchie.

Ces données permettent de comprendre que, lorsqu’on pratique la basiotripsie, il est important de se rendre compte par le toucher manuel de la situation de la tête, de son degré de flexion ou de déflexion, etc. Avec du sang-froid et après un examen approfondi, on arrive à saisir et à broyer la tête retenue dans un bassin rétréci, à peu près comme si on avait cette tête fœtale directement sous les yeux.

Dans la critique qu’il a faite du basiotribe, Bar a démontré que cet instrument deviendrait parfait : 1° si les cuillers étaient un peu plus longues; 2° si, après le perforateur, on pouvait introduire à volonté la première, la branche droite ou la branche gauche; 5° si l’olive du perforateur était plus intimement appliquée contre la première cuiller introduite ; la tète serait ainsi plus solidement fixée pendant l’introduction de la seconde branche ; après le grand broiement, on pourrait enlever la seconde branche et extraire la tête comme avec un cranioclaste. — Bar a fait construire, de concert avec Tarnier, un basiotribe perfectionné qui répond à ces desiderata et qui se compose comme le basiotribe ordinaire

OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES.

d’un perforateur et de deux branches de longueur égale qui sont semblables à la grande cuiller du basiotribe.

Dans certains cas où la tête est très élevée et se présente en position droite, ce nouveau modèle présente une certaine supériorité sur le premier modèle; toutefois, celui-ci est d'un maniement plus facile, suffit presque toujours à opérer un bon broiement et permet l’extraction facile de la tête.

Indications et contre-indications. — La basiotripsie estime opération destinée à réduire le volume de la tète d’un enfant mort toutes les fois qu’il y a intérêt pour la mère à ce que le travail ne dure pas plus longtemps.

Le plus habituellement c’est sur la tête retenue au détroit supérieur par un rétrécissement du bassin qu’est appliqué le basiotribe : si l’opération est un peu délicate en raison de la hauteur à laquelle on opère, en revanche le broiement se fait sans difficulté, la tète ayant le champ libre pour s’aplatir.

Dans certains cas, la tète fœtale est dans Y excavation ou même dans le bassin mon : il peut être indiqué de terminer rapidement l’accouchement soit parce qu'il existe une complication (éclampsie par exemple), soit parce (pie la dilatation ne progresse pas et que des phénomènes de putréfaction fœtale commencent à survenir : il y a intérêt pour la mère à être débarrassée de ce corps étranger, source d’infection.

On peut donc pratiquer la basiotripsie à travers une dilatation incomplète (paume de main, par exemple), mais à la condition de ne pas vouloir terminer séance tenante l’extraction. Peu à peu la dilatation se complète ; la tète passe ; et en dégageant les épaules avec douceur, le reste du fœtus est extrait sans difficulté.

Lorsque le fœtus est vivant , il y a contre-indication formelle à la basiotripsie ; suivant les cas, lorsqu’il existe une disproportion entre le volume du fœtus et les dimensions delà filière pelvi-génitale, on a recours à la symphyséotomie ou à l'opération césarienne.

Par suite d’un accident survenant au cours du travail (le plus habituel est la compression du cordon) ou par suite du traumatisme résultant d'une application de forceps brutale, la vitalité du fœtus peut être très compromise : si le bassin est normal, le forceps doit être préféré à la basiotripsie; mais s’il y a rétrécissement du bassin, et qu’une intervention soit indiquée, faut-il recourir à la basiotripsie, au forceps ou à la symphyséotomie? La question est d’autant plus délicate qu’il est fort difficile d’apprécier jusqu’à quel point la vitalité du fœtus est compromise : cette question ne peut être résolue à l’heure actuelle, comme nous l’avons vu à propos de la symphyséotomie.

BASIOTRIPSIE.

Pronostic. — Il n’intéresse que la mère : il est favorable. La basiotripsie, faite avec méthode et sans force, est une opération absolument inolfensive et d’une facilité plus grande que l’application du forceps : elle permet de faire passer des fœtus assez volumineux dans des bassins très rétrécis.

Lorsque le broiement est bien fait et surtout lorsqu’un seul broiement

Fig. 469. — Basiotripsie sur la tête dernière. (D’après un moulage. Maternité de Beaujon.)

suffit, il n’existe point d’esquilles, de débris d’os qui puissent léser les parties maternelles.

Est-ce a dire qu’il ne meurt pas de femmes chez lesquelles on a pratiqué la basiotripsie ? Assurément non ; toutefois ce n’est point cette opération qui doit en être rendue responsable, mais bien les interventions antérieures ou les touchers faits avec des doigts malpropres. La mortalité opératoire peut être considérée comme nulle, si l’on défalque de la statistique les cas où la femme succombe à des lésions antérieures à l’opération, à une rupture utérine par exemple, ou bien à une infection produite avant cette dernière intervention.

OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES.