LIGAMENTS RONDS

Usages. — Les ligaments larges sont les plus importants parmi les moyens de fixité de l’utérus : ils maintiennent l’utérus de telle sorte qu’il ne peut guère basculer en ayant et en arrière, et encore moins de droite à gauche ou inversement. Cependant, lorsque l’utérus se trouve refoulé en avant ou en arrière par le jeu des organes voisins, les ligaments larges cèdent un peu; mais, dès que la cause du déplacement cesse d’agir en raison de leur élasticité les ligaments larges ramènent l’utérus à sa situation première.

2° Ligaments ronds. — Ils s’insèrent, un peu au-dessous de la trompe, à l’union de la face antérieure et du bord latéral de l’utérus ; ils cheminent dans l’épaisseur de l’aileron antérieur du ligament large, passent sous le péritoine dans le grand bassin et, après avoir décrit une courbe qui embrasse celle de l’artère épigastrique, pénètrent dans le canal inguinal.

Les fibres de ce ligament adhèrent à la partie inférieure de ce canal, s’insèrent partiellement au pubis et vont se terminer dans les grandes lèvres après avoir traversé l’orifice inguinal externe. Quelques-unes se rendent à la face antérieure de la symphyse et à l’aponévrose du pectiné. Chez le fœtus, la partie du péritoine qui enveloppe le ligament rond l’accompagne dans le canal inguinal : c’est le canal de Nuck, dont l’existence est niée par plusieurs auteurs. Chez l’adulte, le péritoine s’arrête au niveau de l’orifice interne du canal inguinal; son adhérence au ligament est telle qu’en tirant du dehors sur le ligament on peut amener une solution de continuité du péritoine.

La longueur des ligaments est de 12 centimètres; leur diamètre , qui est d’abord de 6 millimètres à leur origine, diminue progressivement; leur volume est d’ailleurs très variable.

Nous verrons que pendant la grossesse ils s’hypertrophient notablement et peuvent atteindre le volume du petit doigt.

Structure. — Le ligament rond est formé de fibres musculaires lisses et de fibres de tissu conjonctif; les fibres musculaires sont pâles, anasto mosées en réseaux et allongées dans le sens de leur trajet.

Le ligament rond renferme en outre du tissu conjonctif au milieu duquel cheminent les vaisseaux et les nerfs. Dans sa portion inguinale il renferme des fibres striées dont les unes viennent du petit oblique et du transverse, dont les autres s’insèrent à l’épine pubienne et au canal.

Vaisseaux et nerfs. — L’artère du ligament rond (ou funiculaire ) vient de l’épigastrique ; elle est située au centre du ligament. Ses rameaux se distribuent aux faisceaux musculaires voisins et ses branches terminales à l’utérus.

Les veines se jettent dans la veine iliaque externe ou dans une veine épi gastrique ; d’autres sortent par l’orifice inguinal externe et s’anastomosent

CONSIDÉRATIONS SUR L’APPAREIL GÉNITAL DE LA FEMME

avec celles des grandes lèvres et du mont de Vénus. Ces veines prennent quelquefois un développement considérable pendant la grossesse et forment un véritable paquet variqueux au niveau de l’orifice inguinal externe.

Les nerfs du ligament rond proviennent du rameau génital de la branche génito-crurale.

Usages. — Les ligaments ronds ont une action très restreinte dans la statique utérine : lorsque l’utérus est refoulé en arrière, par la vessie pleine par exemple, ils servent à ramener l’utérus en avant. « Ce n’est qu’en les raccourcissant et en les attachant à la paroi abdominale qu’Alexander les a transformés en ligaments véritables pour corriger la rétroversion et le prolapsus » (Charpy).

5° Ligaments utéro-sacrés. — Ils sont au nombre de deux et se rendent de la face postérieure de l’utérus au sacrum.

Ils s’insèrent à la partie supra- vaginale du col, au-dessous de l’isthme, et vont s’attacher en arrière sur les parties latérales des 5e et 4e vertèbres sacrées, en dedans de la symphyse sacro-iliaque ; quelques fibres musculaires se continuent avec celles du rectum.

A leur origine utérine les fibres musculaires les plus internes s’entrecroisent sur la ligne médiane, les autres se continuent avec les fibres superficielles de l’utérus et du vagin.

Les ligaments utéro-sacrés sont recouverts par un pli du péritoine plus ou moins marqué (pli semi-lunaire ou falciforme de Douglas). Entre ces deux replis le péritoine forme une dépression de 2 à 5 centimètres (i espace ou cul-de-sac de Douglas ), qui est la partie la plus déclive de h cavité abdominale.

Outre les fibres musculaires, les ligaments utéro-sacrés contiennent du tissu cellulaire, des fibres élastiques, des nerfs, des vaisseaux et surtout des veines qui font communiquer les circulations utérine et rectale.

Les ligaments utéro-sacrés « amarrent l’utérus au sacrum, rcmpêchent de s’élever ou de s’abaisser, en même temps qu’ils agissent comme rétracteurs et préviennent la compression de la vessie par le col » (Charpy).

4Ü Ligaments vésico-utérins. — Ce sont deux replis du péritoine qui s’étendent de la vessie à l’utérus et renferment des fibres musculaires. Leur importance, comme moyen de soutien de l’utérus, est diversement interprétée suivant les auteurs.

P. Delbet 1 a fort heureusement résumé en ces termes la disposition des moyens de fixité de l’utérus : « Il existe deux séries de feuillets fibreux, les uns à direction antéro-postérieure, les autres à direction transversale. Les lames antéro-postérieures sont au nombre de deux,

1 Des suppurations pelviennes chez la femme. Paris. G. StHinheil, 1891. p. 28

LIGAMENTS VÉSICO-UTÉRINS.

l’une postérieure très résistante constituée par l’aponévrose sacro-rectogénitale1 qui, prenant point fixe sur le sacrum, s’insère en avant sur le rectum, que je laisse de côté, et surtout sur l’utérus et le vagin. En avant il existe de même une lame fibreuse qui s’étend du pubis au col de l’utérus et du vagin; mais celle-ci ne doit pas être considérée comme une formation indépendante : c’est un épaississement de l’aponévrose pelvienne supérieure, située au point où le feuillet ombilico-vésical vient se jeter sur elle. Cette lame est formée de trois parties : 1° en avant par les ligaments antérieurs de la vessie, Y ar eus tendineus fasciæ pelvis ; 2Ü de chaque côté de la vessie par un épais tractus plus ou moins confondu avec l’aponévrose pelvienne ; 3° entre la vessie et l’utérus par les ligaments vésico-utérins.

« Les ligaments vésico-utérins existent donc bien; mais, ce qu’il faut entendre par ce mot, ce n’est pas le repli péritonéal qui limite la cloison vésico-utérine, c’est la lame aponévrotique qui se continue avec celle qu’on trouve sur la partie latérale de la base de la vessie. Il serait plus juste de les appeler ligaments pubo-utérins et plus juste encore de les appeler, avec M. Farabeuf, pubo-vésico-utéro-vaginaux, car la partie la plus résistante de ces ligaments m’a paru s’insérer plutôt sur le vagin que sur l’utérus. En somme, dans le sens antéro-postérieur nous trouvons deux plans fibreux s’insérant en avant sur le pubis, en arrière sur le sacrum, au milieu sur l’utérus et le vagin, de telle façon que l’utérus et le vagin, soutenus par ces cordages, pourraient être grossièrement comparés aux réverbères qu’on suspendait par deux cordes entre deux poteaux.

« Dans le sens transversal il existe de même deux lames, une droite et une gauche, qui s’étendent du bord antérieur de la grande échancrure sciatique au col de l’utérus en s’insérant dans tout l’espace compris entre ces deux points d’attache à l’aponévrose périnéale supérieure. Ces deux lames ne sont que la partie postérieure de l’aponévrose ombilicovésicale, qui en ce point ne présente plus la netteté d’un feuillet et devient fort irrégulière. Mécaniquement elles jouent le même rôle de suspension que le système des aponévroses antéro-postérieures. Mais il faut dire qu’elles sont beaucoup moins résistantes ; par suite leur rôle doit être secondaire....

« Il faut donc distinguer dans la partie latérale du petit bassin deux régions différentes :

« 1° Une région supérieure, spéciale à la femme, formée d’un repli du péritoine qui enveloppe la trompe et l’ovaire, contient leurs vaisseaux et représente le méso de l’artère utéro-ovarienne. C’est le ligament large.

1 C’est cette aponevros qui constitue en partie les ligaments utéro-sacrés.

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« 2° Une région inférieure qui existe également chez l’homme et chez la femme. Cette région inférieure est limitée en arrière par U aponévrose sacro-recto-vaginale, en avant par la partie postérieure et inférieure de l’aponévrose omhilico-vésicale, en haut par la convergence de ces deux feuillets, en bas par l’aponévrose périnéale supérieure. »

Cette loge aponévrotique représente la gaine des branches pelviennes de l’hypogastrique. P. Delhet pense qu’on pourrait l’appeler gaine vasculaire des organes du petit bassin ou plus simplement gaine hypogastrique. « Il y a donc, dit-il, pour les organes du petit bassin deux pédicules vasculaires : l’un formé par les vaisseaux utéro-o varions, compris entre deux replis du péritoine comme le sont les artères mésentériques, enfermé dans un méso qui constitue le ligament large à proprement parler; l’autre formé par les branches pelviennes de l’hypogastrique, situé plus profondément, enfermé dans des aponévroses.

« Ces deux pédicules vasculaires renferment des lymphatiques. Ceux du premier, les lymphatiques du fond de l’utérus, de la trompe et des ovaires, vont directement aux ganglions qui sont situés devant les apophyses transverses des vertèbres lombaires. Ceux du second, les lymphatiques hypogastriques, venus du col de l’utérus et du vagin, se rendent aux ganglions situés sur les parois de l’excavation pelvienne. Ces deux groupes de lymphatiques peuvent s’enflammer séparément, donner naissance à deux variétés de phlegmons, différents par leurs sièges, différents par leurs symptômes, différents par leur évolution, de telle sorte que la distinction des deux régions basée sur l’anatomie se trouve également justifiée par la pathologie. »

Nous retrouverons l’application de ces données anatomiques dans l’étude des suppurations pelviennes survenant dans la septicémie puerpérale.