A. — MODIFICATIONS LOCALES

Les modifications locales sont les plus importantes, celles surtout qui ont lieu au niveau de l’organe gestateur, Y utérus; elles doivent être étudiées séparément pour le corps et le col, en raison des fonctions distinctes de ces deux parties, aussi bien pendant la grossesse que pendant l’accouchement.

GROSSESSE OU GESTATION

MODIFICATIONS DU CORPS DE L’UTÉRUS

La grossesse imprime au corps de U utérus des modifications dans son volume , sa capacité , son poids , sa forme , sa situation , sa direction , ses rapports , dans l’epazssewr et la consistance de ses parois ainsi que dans leur structure et leur texture.

Volume. — Lcvret a mesuré la surface de l’utérus à la fin de la grossesse et l’a trouvée égale à 539 pouces carrés (21 décimètres carrés), tandis que l’utérus à l’état de vacuité n’a qu’une surface de 16 pouces carrés (1 décimètre carré). Cette augmentation de surface ou de volume tient à deux causes : à la distension des parois utérines et à leur hypertrophie.

La distension mécanique produite par la présence de l’œuf varie avec le volume de ce dernier. Après l’accouchement, la rétraction de l’utérus montre que l’organe, bien qu’ayant considérablement diminué de volume, offre encore des dimensions très supérieures à celles qu’il présentait avant la grossesse, ce qui tient uniquement à l’hypertrophie de ses tuniques.

Celle-ci est bien manifestement due à la gestation, indépendamment de la situation occupée par l’œuf. Elle se produit en effet, bien qu’à un moindre degré, dans le cas de grossesse extra-utérine. De même, lorsque l’œuf se développe dans une des cornes d’un utérus bicorne, l’hypertrophie ne reste pas limitée à la corne gravide.

Sous la double influence de la distension et de l’hypertrophie, le volume de l’utérus s’accroît du début à la fin de la grossesse d’une façon graduelle (fig. 79, 80, SI)1, mais non régulière. 11 augmente plus en effet dans les derniers mois de la grossesse que dans les premiers.

Capacité. — A l’augmentation de volume répond un accroissement presque parallèle de capacité. La cavité utérine qui, à l’état de vacuité, mesure chez une multipare 2 à 5 centimètres euhes, acquiert une capacité de 4 à 5 litres au terme de la grossesse (Tarnier et Chantreuil).

1 Les figures 79, 80, 81, 82 et 83 sont environ au 1/7° de la grandeur naturelle.

Fig. 79. — Utérus à l’état de vacuité.

Fig. 80. — Utérus au deuxième mois de la grossesse.

me mois de la grossesse.

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Simpson Ta même évaluée à 6 ou 8 litres : ce qui, pour la moyenne des cas, est exagéré.

Le volume de l’enfant, la quantité de liquide amniotique contenu dans l’œuf, la présence de fœtus multiples sont autant de causes qui font varier dans des proportions considérables de la capacité l’utérus gravide.

Poids. — La balance donne une bonne idée de l’hypertrophie de l’utérus. On sait que le poids de cet organe avant la conception est en moyenne de 42 grammes chez les femmes primipares et de 55 grammes chez les multipares. Après l’accouchement et la délivrance l’utérus, sans ses annexes, pèse :

600 à 800 grammes (Depaul) ;

750 à 1000 — (Nægelé) ;

900 à 1500 — (Tarnier).

Moreau a observé un utérus pesant 1700 grammes. Si la surface extérieure de l’utérus est 21 fois plus grande au terme de la grossesse qu’à l’état de vacuité, comme l’a montré Levret (voy. p. 152), le poids de cet organe subit une augmentation qui peut approximativement être exprimée par le même chiffre.

Le poids semble d’ailleurs proportionnel à la surface.

Forme. — Les différentes régions du corps de l’utérus ne se développent pas simultanément, mais bien successivement.

Dans les deux premiers mois de la grossesse, la capacité de l’utérus s’accroît surtout, grâce à ce que ses parois antérieure et postérieure, de planes qu’elles étaient, deviennent presque demi-cylindriques. Il en résulte qu’elles s’écartent Lune de l’autre et s’unissent avec les bords, en donnant à l’utérus un aspect piriforme (fig. 80).

Au troisième mois l’utérus est presque sphérique (fig. 81). A partir de ce moment, le fond fournit l’élément principal de l’accroissement de l’utérus, qui prend une forme ovoïde bien marquée au cinquième et au sixième mois de la grossesse. Les rapports du point d’insertion des trompes avec le fond de l’utérus, montrent la modification de forme que subit celte région (fig. 82). Sur un utérus vide, les trompes s’insèrent au niveau du bord supérieur de l’organe; au cinquième ou sixième mois de la grossesse cette insertion s’en trouve assez éloignée.

Le segment inférieur de l’utérus se développe enfin dans les trois der niers mois de la grossesse (fig. 85). L’organe prend alors la forme d’un ovoïde à grosse extrémité supérieure, et légèrement aplati d’avant en arrière. Il n’y a pas seulement un développement successif des différentes

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régions de l’utérus, mais un développement inégal. Ainsi la région antérieure de cet ovoïde est plus convexe que la région postérieure qui

présentait sur une coupe une sorte

Fig. 82. — Utérus au sixième mois de la grossesse.

de dépression en rapport avec la saillie de l’angle sacro-vertébral (11g. 95, p. 150).

La partie supérieure de l’ ovoïde qui représente le fond de l’utérus est rarement régulière. Ilerrgott père a montré dans sa thèse1 que cette région était assez souvent inégalement développée et que la moitié droite du fond de l’utérus, le plus habituellement occupée par l’extrémité pelvienne du fœtus, se trouvait plus élevée que la moitié

Fig. 83. — Utérus à terme.

De même, en règle ordinaire, la partie antérieure du segment inférieur de l’utérus est plus développée que la partie postérieure. 11 en résulte que l’axe longitudinal de l’ovoïde utérin passe en avant du col.

L’exagération de cette disposition est connue sous le nom de dilatation sacciforme du segment inférieur de l’ utértis.

Situation. — Cette situation offre, aux différentes époques de la grossesse, des différences individuelles signalées par Tarnicr et Chantreuil2, et par Pinard3. Elle subit fatalement au début de la grossesse l’influence de l’état de réplétion de la vessie et du rectum.

La conformation du bassin, la compression exercée par le corset sur le paquet intestinal, sont autant de causes qui modifient la situation de l’utérus pendant les deux premiers mois de la gestation.

1 Herrgott. Essais sur les différentes variétés de forme de la matrice pendant la gestation et V accouchement. Strasbourg, 1859.

2 Traité de l'art des accouchements, p. 185. Paris, 1882.

5 Article Grossesse du Dict. Encycl.. t. XI, p. 20.

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Tarnier et Chantreuil ont signalé et combattu très justement une erreur classique encore partagée par Cazeaux. Elle consiste à admettre que, pendant les sept à huit premières semaines, l’utérus s’abaisse dans l’excavation, de sorte que son segment inférieur devient plus accessible au doigt introduit dans le vagin, tandis que, malgré l’augmentation de volume de l’organe, son fond ne serait pas senti par la main qui palpe la région sus-pubienne.

Tarnier, et Pinard n’ont jamais, pas plus que nous-mêmes, constaté 1’abaissement de l’utérus. Tarnier pense, au contraire, que, sauf exceptions rares, le fond de l’utérus dépasse le niveau du bord supérieur de la symphyse pubienne dès les premières semaines de la gestation.

On admet classiquement qu’à trois mois le fond de l’utérus déborde un peu la symphyse; qu’à quatre mois il est à un ou deux travers de doigt au-dessus du pubis, à cinq mois à un travers de doigt au-dessous de l’ombilic, à six mois à un travers de doigt au-dessus, à sept mois à trois travers de doigt, à huit mois à quatre ou cinq travers de doigt, à neuf mois près de l’appendice xiphoïde (Cazeaux).

Ces mesures manquent de précision; d’une part, le point de repère ombilical n’est pas fixe puisqu’il n’est pas chez toutes les femmes à la même hauteur; d’autre part, l’unité de mesure choisie est très variable.

Hecker, Wieland ont repris cette étude et adopté le centimètre comme unité de mesure, et le bord supérieur de la symphyse comme point de repère.

D’après Wieland, le fond de l’utérus est au début :

du 4e mois, à 5 à 6 centimètres au-dessus du bord supérieur de la symphyse pubienne.

du 5e — 8 ou 9 — — —

du 6e — — — — —

du 7e — — — — —

du 8 — — — — —

du 9° — 24 — — —

Pinard trouve que le fond de l’utérus est plus élevé que ne le disent généralement les auteurs ; il admet qu’à quatre mois le fond de l’utérus avoisine l’ombilic et déclare qu’il n’a « jamais trouvé un utérus dont le fond, ne dépassât pas /’ ombilic au cinquième mois. »

L’utérus s’abaisse dans les quinze derniers jours de 2 à 3 centimètres, grâce à l’engagement plus profond de son segment inférieur dans l’excavation.

Chez les primipares la règle est de voir cet engagement se faire progressivement- et insensiblement dans les deux derniers mois de la grossesse. Chez les multipares il est plus tardif, mais plus brusque et

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produit chez elle la sensation d’abaissement qu’elles expriment en disant que leur ventre est tombé .

Direction. — En devenant organe abdominal l’utérus ne conserve pas la direction qu’il occupe quand il est organe pelvien. Son axe ne coïncide pas avec l’axe du détroit supérieur; tantôt il est, en effet, en avant de celui-ci (femmes multipares à paroi abdominale relâchée) (fig. 85), tantôt il est en arrière (primipares à paroi abdominale tendue et résistante

Fig. 84. — Abdomen de primipare. Fig. 86. — Abdomen de multipare (ventre en besace).

(fig. 84). Quelquefois, dès la première grossesse, la paroi abdominale distendue cède facilement et l’utérus bascule en avant, comme dans la figure 85 ; par contre, certaines femmes ont des grossesses répétées sans que leur paroi abdominale perde en rien son rôle de soutien de l’utérus et des intestins.

De plus, l’utérus reste très rarement sur la ligne médiane. P. Dubois etPajot ont trouvé, en effet, que sur 100 femmes arrivées au neuvième mois de la grossesse, 20 seulement avaient l’utérus situé sur la ligne médiane et en antéversion. Chez les 80 autres l’utérus était incliné 76 fois à droite, 4 fois seulement à gauche.

Cette prédisposition à la déviation latérale droite a été tour à tour

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attribuée à l’insertion du placenta (Levret), à la présence de l’S iliaque remplie de matières (Desormeaux), à l’habitude du décubitus latéral droit, à l’usage habituel du membre supérieur droit, à la brièveté relative du ligament rond du même côté (Mme Boivin). Tarnier croit pouvoir attribuer au mésentère un r-ôle important, et fait remarquer à ce sujet que les tumeurs nées dans l’excavation s’inclinent d’ordinaire à droite, même chez l'homme, lorsqu’elles envahissent la cavité abdominale.

Torsion. — L’utérus subit en outre un mouvement de torsion sur son axe tel que sa face antérieure regarde habituellement à droite, son bord latéral gauche en avant, sa face postérieure à gauche et son bord latéral droit en arrière.

Dans cette nouvelle attitude il est possible, et, chez une femme à paroi abdominale mince, il est même facile de sentir avec la main qui palpe les annexes gauches de l’utérus. Cette rotation paraît liée à l’inclinaison latérale de l’organe. D’après Yelpeau en effet, et son opinion est acceptée par Pinard, le sens de la rotation est inverse toutes les fois que l’inclinaison latérale se fait du côté gauche.

Cette torsion, ainsi que l’inclinaison latérale, diminuent lorsque l’utérus se contracte. On peut également faire disparaître la première de ces déviations lorsqu’à l’aide des mains on corrige la seconde en repoussant le fond de l’utérus vers la ligne médiane : c’est là une précaution qu’on ne doit jamais négliger lorsqu’on pratique l’opération césarienne sous peine de faire porter l’incision sur le bord latéral gauche de l’utérus et d’ouvrir les troncs vasculaires si volumineux destinés à l’irrigation du muscle utérin. — L’oubli de cette précaution expose encore, en présence d’un utérus cloisonné, à ouvrir la corne utérine vide.

Rapports. — Les rapports de l’utérus devraient être étudiés aux différents mois de la grossesse. Les éléments nous manquent pour les établir avec précision.

On connaît mieux les rapports qu’il affecte chez une femme à terme (fig. 93, page 150).

En avant il est d’ordinaire en rapport immédiat dans ses trois quarts supérieurs avec la paroi abdominale antérieure. Il ne faut pas ignorer qu’exceptionnellement on peut rencontrer en avant de l’utérus l’épiploon, ou même l’intestin, ainsi que l’a observé en 1839 P. Dubois au cours d’une opération césarienne. L’un de nous, le 10 juillet 1892, a constaté la même disposition anatomique en pratiquant l’autopsie d’une femme éclamptique morte à 7 mois et demi de grossesse.

Dans son quart inférieur l’utérus est en rapport avec la vessie, dans une étendue variable et qui dépend de l’état de réplétion de ce réservoir

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J. Halliday Croom1 a montré que l’état de primiparité ou de multiparité n’était pas sans inlluence sur l’étendue de ces rapports.

En arrière et en bas, le rectum, le sacrum, le promontoire, les vaisseaux iliaques primitifs, plus haut la colonne vertébrale, l’aorte, la veine cave inférieure, le mésentère et le paquet intestinal sont en rapport avec F utérus.

Le fond de l’utérus est d’ordinaire recouvert par le côlon transverse, la grande courbure de l’estomac. Il répond en outre à la face inférieure du foie et aux dernières fausses côtes.

Les bords latéraux sont en bas en rapport avec les vaisseaux iliaques internes et externes ainsi qu’avec les muscles psoas-iliaques. Plus haut les rapports ne sont pas les mêmes à droite et à gauche.

A droite en effet on trouve le cæcum et le côlon ascendant, à gauche l’S iliaque, le côlon descendant et la majeure partie de l’intestin grêle.

Le segment inférieur de l’utérus est plus ou moins profondément engagé dans l’excavation pelvienne.

Épaisseur des parois. — Nous n’avons pas non plus de données certaines touchant l’épaisseur des parois utérines aux différents âges de la grossesse. Des discussions nombreuses ont eu lieu, depuis longtemps sur les modifications que subit l’épaisseur des parois de l’utérus arrivé à terme. Galien admettait leur amincissement. Mauriceau avait la même opinion. Mais cette manière de voir n’était pas adoptée par la majorité des « fameux anatomistes » et des accoucheurs de son temps.

Deventer croyait à l’augmentation d’épaisseur des parois. D’après Levret il n’y aurait guère de changement d’épaisseur; de même Velpeau, Depaul accordaient à l’utérus gravide une épaisseur de parois sensiblement égale à celle que possède l’utérus h l’état de vacuité. Schrôder admet une épaisseur de 5 à 10 millimètres.

Tarnier, Pinard, Ribemont-Dessaignes, en pratiquant des opérations césariennes ou des autopsies de femmes arrivées au terme de la grossesse, ont constaté que cette épaisseur était variable suivant les régions. C’est ce que démontrent également les coupes pratiquées après congélation sur des femmes mortes pendant la grossesse.

Aux points où elle est en rapport avec une portion volumineuse du fœtus (siège, dos, tête), la paroi utérine est très amincie et réduite à une épaisseur de 2 à 5 millimètres; la paroi possède une épaisseur de 5, 7, 8 millimètres, là où elle subit moins de pression de la part du fœtus (nuque, plan antérieur). Les coupes représentées dans les figures 95, 164, 165, mettent cette différence d’épaisseur en évidence.

11 est aisé, en palpant l’utérus de femmes maigres, de se faire une idée

A Sludy of llie Blader duriitg yarlurilion.

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de cette minceur : il semble en effet que l’on sente les parties fœtales immédiatement sous la paroi abdominale.

C’est encore grâce à cette minceur que l’on peut quelquefois à la fin de la grossesse reconnaître, à l’aide du toucher vaginal, les sutures et les fontanelles à travers le segment inférieur de l’utérus.

Consistance. — Pendant la grossesse l’utérus perd la consistance ligneuse qu’il possède à l’état de vacuité. Les parois s’assouplissent et présentent une mollesse élastique qui donne au globe utérin une consistance particulière, d’ordinaire facile à apprécier par le palper. Cette souplesse permet au fœtus dans ses déplacements de refouler les parois utérines, et d’y imprimer des reliefs que l’on voit facilement. C’est grâce à elle que l’accoucheur peut explorer le contenu utérin, et que le palper constitue un des meilleurs moyens d’exploration et de diagnostic.

Modifications de structure de l’utérus. — Pendant la grossesse, l’utérus est dans tous ses éléments le siège d’une hyperplasie considérable que nous devons étudier dans chacune des tuniques de l’organe.

Tunique séreuse. — Bien que la surface de l’utérus à terme soit en moyenne vingt et une fois plus considérable qu’avant la grossesse, le péritoine a les mêmes rapports et la même épaisseur à la fin de la grossesse qu’avant la conception.

S’agit-il Là d’un dédoublement du péritoine dont les replis s’effaceraient, de façon à permettre à l’utérus d’ètre tapissé d’une séreuse d’emprunt?

Faut-il au contraire admettre un développement hyperplasique de la tunique péritonéale ?

Les deux hypothèses sont plausibles. Les éraillures d’ailleurs légères de la séreuse, le peu de largeur des ligaments larges plaident en faveur de la première.

Cependant c’est à la seconde hypothèse qu’il faut attribuer la plus large part de vérité. L’insertion des ligaments ronds, de la trompe et du ligament de l’ovaire empêchent en effet le glissement du péritoine des régions sous-jacentes de l’utérus vers son fond. L’hyperplasie des éléments de la séreuse permet seule d’expliquer comment le péritoine suffit à tapisser le fond de l’utérus au terme de la grossesse.

Tunique musculaire. — Deux phénomènes produisent l’augmentation de volume de la couche musculaire utérine :

1° L’accroissement de volume des fibres cellules préexistantes.

Cet accroissement est te1 , que celles-ci deviennent, d’après Kôlliker, de 2 à 7 fois plus larges et de 7 à 11 fois plus longues.

Au lieu de mesurer en effet 0mm,005 de largeur et de 0mm,05 à 0mm,07 de longueur, les fibres cellules ont dans la seconde moitié de la grossesse

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de 0mm,009 à 0mm,014 de largeur est de 0mm,20 à 0mm,52 de longueur.

2° La néo-formation cV éléments musculaires ; elle se produit surtout dans la première moitié de la grossesse, et siège exclusivement dans la couche la plus profonde de la tunique musculaire ; Kolliker n’en a pas trouvé après le sixième mois.

Les fibres musculaires de l’utérus subissent encore une autre modification. Elles prennent un aspect strié analogue à celui que présentent les libres des muscles volontaires. Ranviera mis ce fait hors de doute : « Chez la femme et les femelles du chien et du lapin, les fibres utérines présentent à la fin de la grossesse une striation évidente, bien qu’elle soit loin d’ètre aussi nette que sur les muscles striés ordinaires. »

L’hypertrophie du muscle, bien manifeste au niveau du corps de l’utérus, est peu marquée au niveau du col.

Ajoutons que le tissu conjonctif lui-mème s’hypertrophie au point de présenter « par places, à la fin de la grossesse, des fibrilles parfaitement distinctes ». (Kolliker.)

Texture de l’utérus pendant la grossesse. — Les anatomistes ont depuis longtemps cherché à pénétrer la disposition des faisceaux musculaires de l’utérus; cette étude de la texture du muscle utérin est des plus difficiles, en raison de l’enchevêtrement très compliqué des faisceaux qui le composent.

Les travaux de Sue (1755), de Meckel (1791), de Calza (1807), de Mme Boivin (1821), de Deville (1844), de Dubois et Pajot (1860), et enfin surtout ceux de Hélie (de Nantes) (1864), ont fixé au moins dans ses lignes générales cet intéressant point d’anatomie.

Trois couches de libres sont superposées dans l’utérus sans être, tant s’en faut, absolument distinctes. Les libres et les faisceaux passent, en effet d’une couche à une autre et s’entre-croisent de façon à faire un ensemble dont les différents plans sont impossibles à délimiter nettement.

Etudions d’abord la texture musculaire du corps de V utérus.

a. Couche musculaire externe. — Elle comprend des fibres qui affectent dans leur ensemble deux directions principales : 1° longitudinale, et 2° transversale.

1° Les fibres longitudinales forment un faisceau médian décrit par Sue, Calza, Mme Boivin, Deville, Dubois et Pajot, et nommé par Hélie faisceau ansi forme.

Ce faisceau (lig. 86), né en arrière, à Punion du corps et du col, parcourt verticalement sous forme de bande assez étroite la partie médiane de la face postérieure du corps de l’utérus, se recourbe au niveau de son fond, puis descend sur la face antérieure (fig. 87, FAn) en suivant la ligne médiane