CIRCONFÉRENCE DE LA TÊTE FŒTALE
une circonférence qui présente une étendue variable suivant les dimensions mêmes du diamètre : la grande circonférence , passant par le grand diamètre OM, mesure 57 à 58 centimètres, tandis que la circonférence sousoccipito-hregmatique ne mesure que 55 centimètres. La circonférence sous-occipito-frontale mesure 54 à 55 centimètres. Elle est importante à connaître, car elle est la plus grande de . celles qui doivent passer à travers la vulve (fig. 147).
Attitude de la tête du fœtus. — La tête du fœtus peut exécuter des mouvements assez étendus sur la tige vertébrale : elle peut se fléchir , c’est-àdire que le menton, que la région sous-mentonnière, vient se mettre en rapport avec la région supéro -antérieure du sternum ; dans un mouvement inverse, la tête se défléchit , c’est-à-dire que le menton s’éloigne du sternum et que la partie postérieure de l’occiput vient au contact de la partie supérieure du dos. Ce mouvement de déflexion est limité d’une part par la rencontre de la tête et du dos, et d’autre part par l’extensibilité du
çqH Fig. 147. — Circonférences de la tête d’un fœtus
à terme. (D’après H. Varnier.)
La tête peut en outre s incliner la-
, , , ii i . SoOF, circonférence sous-occipito- frontale.
téraiement, de telle sorte que 1 une SoOBr, circonférence sous-occqrito-bregmatique.
des oreilles soit très rapprochée de
l’épaule correspondante et qu’inversement l’autre oreille s’élève : cette inclinaison de la tête est presque constante à la fin de la grossesse et au cours du travail.
Enfin, en raison de la laxité de l’articulation atloïdo-axoïdienne et des articulations des vertèbres cervicales entre elles, la tête peut exécuter des mouvements de rotation sur son axe , le tronc restant immobile; cette torsion du cou peut être, dans des cas exceptionnels, de 180 degrés, de telle sorte que la face regarde du côté du dos.
Lorsque la tête fœtale a pris une certaine attitude pendant la grossesse, ou même pendant le travail, le fœtus, sorti des organes génitaux, a une tendance toute naturelle à reprendre ou à conserver cette même attitude pendant quelques heures.
Diamètres de la poitrine. — Quelles sont les dimensions de. la poitrine du fœtus? Les seules qu’il soit utile de connaître sont celles des épaules.
Le diamètre le plus important est le diamètre transverse ou hi-acromial , qui s’étend d’un acromion à l’autre; il mesure 12 centimètres; puis le diamètre antéro-postérieur ou sterno-dorsal , qui est de 9 centimètres et demi ; mais ces diamètres sont très réductibles par suite de l’élasticité des
DU FŒTUS DANS LA CAVITÉ UTÉRINE
parties molles et peuvent descendre à 9 centimètres et demi pour le biacromial et à 8 centimètres pour le sterno-dorsal .
Siège . — Les dimensions du siège sont : le diamètre bi-trochantérien , le plus grand, qui mesure 9 centimètres; le diamètre bis-iliaque , qui mesure 8 centimètres, et le diamètre sacro-pubien , qui est de 5 centimètres et demi.
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Attitude du fœtus. — Pendant les premiers mois de la grossesse le fœtus, très mobile dans la cavité utérine, a une attitude très variable : en dehors des mouvements qu’il exécute spontanément, le moindre choc, le moindre mouvement de la femme suffit à le déplacer. Au fur et à mesure qu’il se développe, il se meut avec moins de facilité dans l’utérus; peu à peu il se trouve à l’étroit dans la cavité utérine et cherche à s’y mettre le plus commodément possible, à s’y accommoder.
D’après la conformation de l’utérus, la partie la plus large est la zone supérieure (fig. 148) : c’est là que dans les cinq ou six premiers mois va venir se loger la grosse extrémité du fœtus, la tête ; puis, lorsque, vers le sixième ou vers le septième mois, la partie la plus volumineuse du fœtus est le siège accompagné des membres inférieurs, c’est cette extrémité qui se met en rapport avec la partie supérieure de l’utérus : le fœtus exécute une culbute de telle sorte que la tète se trouve dans la partie inférieure de P utérus en rapport avec l’ouverture supérieure du bassin.
Vers la fin de la grossesse, le fœtus (fig. 148), comme le papillon dans sa chrysalide, a une attitude qui lui est propre et qui a pour but de lui faire occuper un espace restreint : il est pelotonné sur lui-même , dans l’attitude de la flexion. Les cuisses sont fortement fléchies sur l’abdomen, les jambes sur les cuisses et les pieds sur les jambes, les bras sont croisés et ramassés sur le plan antérieur du fœtus, la tète fléchie sur le tronc.
Sous quelles influences le fœtus, ainsi pelotonné, se dispose-t-il presque toujours de la même manière dans la cavité utérine, la tête en bas et le siège en haut pendant les derniers temps de la grossesse? Ce fait, observé depuis longtemps, a été diversement interprété par les auteurs.
D’après \ hypothèse hippocratique , jusqu’au septième mois de la grossesse la tête fœtale est au fond de l’utérus, maintenue dans cette position par des liens venant de l'ombilic. A ce moment les liens se déchirent, le fœtus culbute et met sa tète en bas.
Cette théorie de la culbute régna pendant longtemps : elle fut un peu battue en brèche par Ambroise Paré, qui admit que la fréquence de la présentation du sommet était due à des mouvements instinctifs du fœtus, qui choisit l’attitude la plus favorable pour se loger dans la cavité utérine. Cette idée fut soutenue h nouveau par Dubois, qui s’appuyait sur la fréquence plus
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grande de la présentation du siège dans les cas d’avortement, de fœtus morts, de monstruosités : les mouvements instinctifs faisant alors défaut, le fœtus n’aurait aucune tendance à évoluer, à mettre sa tête en bas.
La théorie de la culbute , celle d’A. Paré , furent combattues par de la Motte, Smellie, Solayrès de Renhac et Baudelocque, qui étudièrent les changements de pré- pj T
sentation du fœtus pendant la grossesse.
La théorie de la pesanteur , émise autrefois par Aristote, fut reprise par différents auteurs , par Mathews Duncan , Schrœder, mais combattue par Dubois, Simpson; elle est abandonnée aujourd’hui.
Gazeaux explique la fréquence des présentations du sommet par la forme du fœtus , et surtout par la forme de l'utérus et son mode de développe ment aux divers ses époques de la grossesse : « Si l’on réfléchit, ditil, que l’utérus, se développant dans les six premiers mois aux dépens de son fond, est très évasé à la partie supérieure, très étroit au contraire dans son segment inférieur, ne voit-on pas que l’extrémité pelvienne qui, dans l’état de pelotonnement où se trouvent les membres inférieurs, constitue une masse beaucoup plus volumineuse que la tête, doit se loger tout naturellement dans le point le plus éloigné de l’organe, c’est-à-dire vers le fond, et par conséquent la tête se porter vers le col? Sans aucun doute, dans les trois derniers mois, la partie inférieure s’évase presque autant que le fond de la matrice, mais alors la longueur
PRKCfS d’obstétrique. 15
Fig. 148. — Coupe après congélation d’un fœtus à terme contenu dans l’utérus. (Ribemont-Dessaignes.) L’utérus a été coupé suivant un plan vertical et transversal.
I, os iliaque. — CR, rectum. — La, liquide amniotique. — Po, poumon. — C, cœur. — Pe, péricarde. — Mi, maxillaire inférieur. — L, langue. — Ms, maxillaire supérieur. — Co, cordon. — Ce, cervelet. — Fa, fontanelle antérieure. — Fc, faux du cerveau. — 0, œil. — M, membre. — F, foie. — Co, cordon près de son insertion ombilicale. — Ve, vessie. — P, pieds. — PI, placenta.
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verticale est trop considérable pour qu’il puisse traverser le diamètre transversal de l’utérus, ■ et, à moins de circonstances exceptionnelles, il reste
forcément dans la position qu’il avait d’abord prise.... En un mot, le fœtus renfermé dans un vase clos sans cesse agité par des mouveme n t s doit, non pas instinctivement , mais mécaniquement , être placé dans la position où les parties les plus v o lu m i lieuses correspondent aux points les plus spacieux de
Tarnier, qui admet que l<* fœtus s’accommode à la cavité utérine pendant la grossesse, pense ipie c’est aux mouvements actifs qu’est due la fréquence des présentations de l’extrémité céphalique ; « Le fœtus placé obliquement ou transversalement dans un utérus de forme ovale se trouve pressé par les parois utérines; il réagit contre cette pression qui le gêne et cherche une solution plus commode, où il ne soit plus soumis qu’à une pression moyenne, et par ses mouvements inconscients,
Va
Fi°\ l-i9. — Coupe verticale faite sur un plan passant par le diamètre oblique gauc lie sur une femme enceinte de 8 mois 1/2 environ. — Fœtus en OIDP, tête engagée.
V. paroi utérine. — Ce, cavité du col. — Csp, cul-de-sac vaginal postérieur. Va, vagin. — Csa, cul-de- sac vaginal anterieur. — V, vessie. — C, partie antéro-latérale gauche du col. — lg, intestin grêle. — R. rectum. — PI, placenta. — Cœ. cœur. — Md, muscles du dos. — T, thymus. — 0, omoplate. — Cl, clavicule. — Mn. muscles de la nuque. — Ép, épiglotte. — Co, cordon. — Ce, cervelet. ■ — E, encéphale.' — Va, poche amniotique. — Cch, cuir chevelu. — Si, segment inférieur. — Cr, os du crâne, — 0e, œil.
Ms, maxillaire supérieur. — P>, bras. — Mi, maxillaire inférieur. —
Co, cordon. — La, liquide amniotique. — G,- genou. — V. diaphragme.
F, foie. — Mc, muscles de la cuisse. — Ve, vessie remplie par de l’urine.
Fe. fémur. — Pu. pubis. — 1. ischion. — Ci, gros intestin.
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relativement au but qu’ils doivent atteindre, il adapte la forme de l’ovoïde qu’il représente à celle de l’ovoïde utérin. La cavité utérine est une sorte de moule dans lequel le fœtus évolue jusqu’à ce que sa forme soit adaptée à celle de sa cavité. »
Dans son traité du palper, Pinard a démontré que la loi de l’accommodation, qui a été si bien formulée par Pajot pour les phénomènes mécaniques du travail, pouvait s’appliquer à l’attitude du fœtus dans la cavité utérine pendant la grossesse : « Quand un corps solide est contenu dans un autre , si le contenant est le siège d1 alternatives de mouvement et de repos , si les surfaces sont glissantes et peu anguleuses , le contenu tendra sans cesse à accommoder sa forme et ses dimensions aux formes et à la capacité du contenant » (Pajot).
Voyons, avec Pinard, comment s’applique cette loi : « Pendant toute la durée de la grossesse, il existe des contractions indolores de l’utérus, et il est prouvé que, quand l’utérus se contracte, il rétrécit ses diamètres transversaux et augmente ses diamètres longitudinaux
« La paroi la plus interne de l’œuf, celle qui est en rapport avec le fœtus, est l’amnios, dont la face interne est unie et glissante ; entre le fœtus et la paroi utérine existe le liquide amniotique, dont la quantité varie ; le fœtus a des parties plutôt arrondies qu’anguleuses; on trouve, à partir du cinquième mois, sur la peau, l’enduit sébacé qui ne peut que favoriser les glissements; donc, si la loi est vraie, la forme de l’utérus et du fœtus rend l’accommodation possible ; le poli de l’amnios, le liquide amniotique, le pelotonnement du fœtus, la lubréfaction de sa peau la favorisent; les contractions utérines, les mouvements de la mère et aussi ceux du fœtus l’exécutent.
« Pendant les deux premiers tiers de la grossesse, grâce au liquide amniotique, le fœtus jouit d’une certaine mobilité et il est facile de le faire évoluer, comme cela nous est arrivé bien souvent ; mais après quelque temps il reprend sa situation. C’est qu’à ce moment le volume total de l’utérus remporte beaucoup sur celui du fœtus, de sorte que la sollicitation à P accommodation n’est pas impérieuse, nécessaire, comme elle le deviendra plus tard. »
La clinique montre combien cette loi est fondée : pendant les six ou sept premiers mois de la grossesse, la tête se loge dans la partie large de l’utérus, c’est-à-dire vers son fond, tandis que pendant les deux derniers mois c’est le siège qui, plus volumineux, occupe le fond de l’utérus.
Nous verrons, à propos de chacune des présentations, quelles sont les variétés d’attitude du fœtus pendant les dernières semaines de la grossesse. Il y aurait lieu d’étudier ici le mécanisme de l’engagement de la 'tête foetale qui se fait, surtout chez les primipares, en grande partie pendant la grossesse; mais, suivant l’usage, nous décrirons (p. 282) cet engagement avec le mécanisme de l’accouchement; c’est, en effet, à ce moment que se complète ou que, parfois, commence seulement l’engagement.
