OID P
OP
Inconnue-
Dans ce tableau, les positions OP se rapportent seulement aux femmes qui arrivent à la dilatation complète, rotation faite, de telle sorte qu’on ne pourrait faire le diagnostic rétrospectif que d’après la situation de la bosse séro-sanguine, ce qui n’est pas toujours possible et ce qui manque d’un contrôle rigoureux.
Causes. — C’est par le sommet que doit se présenter le fœtus, lorsque les différents facteurs qui régissent son accommodation pendant la grossesse sont normaux ; il y a donc présentation du sommet toutes les fois que la paroi abdominale et la paroi utérine ont une tonicité suffisante, toutes les fois que le bassin est bien conformé, que le fœtus est normalement développé et qu’il n’y a point de maladie ou d’anomalie de l’œuf.
Énumérer les causes de la présentation du sommet pendant la grossesse serait donc redire les lois qui président à l’accommodation (voy. p. 227).
Signes et diagnostic de la présentation du sommet pendant la grossesse. — Pour établir le diagnostic de présentation du sommet, on a recours aux différents procédés d’examen que nous avons étudiés à propos du diagnostic de la grossesse; mais en réalité les deux premiers ont peu de valeur; le palper seul permet d’établir un diagnostic plus ou moins complet, que l’on confirme par l’auscultation et par le toucher. Supposons qu’on examine une femme dans le dernier mois de sa grossesse.
1° L’interrogatoire apprend que depuis quelque temps la femme éprouve de la pesanteur dans le bas-ventre, que depuis un mois ou deux elle a des envies très fréquentes d’uriner : ce sont là des phénomènes de compression dus à rengagement de la partie fœtale. A une époque plus ou moins rapprochée du terme, généralement dans la dernière quinzaine, la femme accuse une certaine diminution dans les phénomènes de compression du côté de l’abdomen : elle respire plus facilement; les troubles gastriques qui réapparaissent souvent dans les deux derniers mois de la grossesse diminuent ou cessent définitivement; la femme est plus alerte, se sent mieux.
En revanche, surtout si elle est primipare, elle éprouve des phénomènes de compression du côté des membres inférieurs, à la partie supérieure des cuisses, au niveau des fesses; ce sont des douleurs irradiées ou des crampes.
Tous ces renseignements n’ont aucune importance au point de vue du diagnostic de l’attitude du fœtus; il n’est guère plus utile de connaître le côté de l’utérus au niveau duquel elle perçoit habituellement les mouvements du fœtus. Sans doute ces mouvements sont surtout perçus dans la région qu’occupent les membres inférieurs du fœtus ; mais qui peut affirmer sur ces simples renseignements, souvent contradictoires, qu’il s’agit d’une présensation du sommet' ou que le dos se trouve du côté opposé? Aussi, dans la pratiqué, est-il inutile de pousser dans ce sens l’interrogatoire de la femme : mieux vaut recourir à l’examen direct.
2° L’inspection du ventre fait constater que l’utérus a la forme d’un ovoïde à grand axe vertical, dirigé un peu obliquement de haut en bas et de droite à gauche : mais on ne peut guère conclure de cet examen qu’une chose, c’est que la présentation est longitudinale, sans pouvoir dire que le fœtus se présente par le sommet, la face ou le siège.
Sans doute, si l’utérus n’est pas très volumineux, si son fond est peu élevé, on est amené à penser que c’est l’extrémité céphalique fléchie qui est en bas, engagée ; mais toutes ces hypothèses ne valent pas une seule des certitudes que va fournir le palper.
5° Palper. — C’est la méthode par excellence du diagnostic différentiel des présentations, chez une femme à terme ou près du terme.
La femme est couchée dans la situation horizontale, comme nous l’avons indiqué page 115.
L’accoucheur, placé à droite ou à gauche de la femme, mais aussi près
d’elle que possible, délimite avec les deux mains la partie supérieure des branches horizontales du pubis, de manière à pouvoir suivre de chaque côté avec l’extrémité des doigts l’orifice supérieur de l’excavation, le détroit supérieur; il ne faudrait pas, en effet, attribuer à une partie fœtale la résistance osseuse fournie par les os iliaques.
Chez la plupart des femmes, cette délimitation avec les doigts du contour osseux de la partie antérieure du détroit supérieur se fait facilement. Chez quelques-unes, cependant, l’utérus en antéversion gêne cette manœuvre : il la ut d’abord relever l’utérus avec Ja paume de la main, le faire maintenir ainsi redressé par les mains d’un aide ou simplement par la femme; l’exploration devient alors plus facile.
Lorsque les branches horizontales du pubis sont bien délimitées, les deux mains s’éloignent peu à peu de la ligne médiane, sans perdre le contact ni avec la paroi abdominale, ni avec la ceinture osseuse du bassin : chemin faisant, elles dépriment peu à peu la paroi abdominale, comme si elles voulaient plonger dans l’excavation.
Les sensations obtenues peuvent être très différentes :
1° Ou bien les doigts éprouvent au niveau de leur extrémité une sensation de résistance résultant de la rencontre d’un corps dur, volumineux et arrondi, qui les empêche de pénétrer plus profondément et qui remplit 1 excavation (Pinard) (*) : Y excavation est remplie ;
2° Ou bien les doigts ne rencontrent que la résistance fournie par la paroi abdominale qui se laisse plus ou moins déprimer : les doigts pénètrent plus ou moins profondément dans l’excavation qui ne renferme pas de partie fœtale : 1 excavation est vide ;
5° Enfin 1 excavation peut être incomplètement remplie par une tumeur irrégulière qui paraît moins résistante que l’extrémité céphalique : c’est le siège.
Voyons comment il faut interpréter, au point de vue du diagnostic de la présentation du sommet, les sensations obtenues dans les deux premiers cas.
1° L excavation est remplie par une tumeur arrondie, régulière et résistante : lorsque cette constatation est faite au cours de la grossesse, il est extrêmement probable que c’est Y extrémité céphalique, fléchie , qui se présente la première.
L’extrémité céphalique défléchie ou face, le tronc, ne s’engagent point (in effet pendant la grossesse; le siège, il est vrai, peut exceptionnellement s’engager avant tout début de travail; mais les caractères de cette extrémité fœtale diffèrent de ceux de l’extrémité céphalique : le siège remplit mal l’excavation, il est moins résistant; lorsqu’il est en bas, les doigts qui explorent l’excavation « ne sont pas arrêtés brusquement en pressant de haut en bas, mais en se rapprochant sur la ligne médiane, ils sentent, par leur face palmaire et non par leurs extrémités, un corps plus ou moins volumineux et résistant. Cette différence de sensation est caractéristique pour tout accoucheur familiarisé avec le palper (2) ». (Pinard.)
(') Pinard, Traité du palper abdominal, p. 148, 2e édit.
(2) Pinard, loc. cit., p. 149.
DIAGNOSTIC DE LA PRÉSENTATION Dü SOMMET.
Ainsi quand, pendant la grossesse , on trouve dans F excavation une tumeur régulière et arrondie , qui remplit F excavation, il s’agit d’une présentation du sommet et cette présentation est définitive. Le degré d’engagement indique que le fœtus ne peut plus évoluer et que la tête remontera difficilement au niveau et surtout au-dessus du détroit supérieur.
Une autre constatation importante à faire, et qui vient confirmer le diagnostic de présentation du sommet en le complétant, c’est que « quand le sommet est engagé, toujours la tumeur céphalique est plus accessible , plus saillante d'un côté que de F autre-, ainsi, tandis que les doigts d’une main pourront descendre plus ou moins dans l’excavation, les doigts de l’autre seront arrêtés plus tôt en un point qui avoisine le détroit supérieur (fig. 166 et 167). Cette portion de la sphère céphalique plus saillante, plus accessible, plus élevée, est constituée par la région frontale ». (Pinard.)
En outre, le front se distingue de l’occiput en ce qu’il présente une surface plus arrondie et plus large, plus accessible à l’exploration; mais ce sont là des constatations difficiles à faire et qui ne permettent pas, comme la saillie du front, de reconnaître comment la tête est orientée.
Lorsqu’on a reconnu que c’est l’extrémité céphalique engagée qui est en bas, on porte la main au fond de l’utérus; on reconnaît l’extrémité pelvienne à ses caractères de corps volumineux, irrégulier, accompagné de petites parties fœtales; ces petites parties sont accolées, pour ainsi dire, au siège du fœtus ou bien en sont un peu plus éloignées. Les deux extrémités du fœtus étant ainsi reconnues, on cherche de quel côté se trouve le dos qui constitue un plan résistant continu, reliant les deux pôles.
« Cette recherche doit être faite à l’aide de pressions douces pratiquées surtout avec la pulpe des doigts. La sensation perçue n’est pas toujours la même; le plus souvent le dos du fœtus est exactement appliqué contre la paroi utérine et celle-ci contre la paroi abdominale; dans ce cas, le plan résistant paraît superficiel. D’autres fois il existe entre le dos et la paroi utérine une certaine quantité de liquide amniotique; le plan résistant semble être situé plus profondément, car les doigts sont forcés de déplacer le liquide interposé.
« 11 arrive aussi que le dos n’est pas nettement senti, par suite de la présence du placenta, ce dernier se trouvant interposé entre lui et la paroi utérine.
« Quoi qu’il en soit, ou bien le dos est en avant, et l’on peut pour ainsi dire le circonscrire, ou bien il est en arrière et l’on ne suit, l’on ne perçoit alors qu’un des plans latéraux.
« Quand on a trouvé le dos ou le plan latéral d’un côté, il est nécessaire de déprimer de la même façon la paroi abdominale du côté opposé, afin d’obtenir un terme de comparaison pour apprécier la différence de sensation fournie par la résistance du plan fœtal, ou par la résistance du liquide amniotique. — Il est indispensable de pratiquer cette petite manœuvre afim de s’assurer s’il n’y a pas plusieurs produits de conception ou des néoplasmes, et en particulier des mvomes. » (Pinard.)
Avec un peu d’habitude, rien n’est plus facile, dans la majorité des cas, que
de déterminer rapidement Y attitude du fœtus ; chez quelques femmes, en raison du peu d’épaisseur des parois abdominale et utérine, on voit, pour ainsi dire, avec la main la situation qu’occupe chaque partie du foetus. Dans les conditions inverses (épaisseur de la paroi abdominale, résistance de la paroi utérine), l’exploration est rendue plus difficile; de même encore quand il y a excès de tension dans l’utérus, par suite de la trop grande abondance du liquide amniotique.
Lorsque la tête est très profondément engagée, on peut avoir quelque difficulté à la sentir; c’est à peine si l’on arrive sur la saillie du front; on
fait alors le diagnostic en reconnaissant à leurs caractères : le siège qui se trouve au fond de l’utérus, et la saillie arrondie, formée par le moignon de l’épaule antérieure, qui se trouve plus ou moins audessus du détroit supérieur suivant rengagement du foetus.
Ce signe de l’épaule, sur la valeur duquel Rivière (de Bordeaux) a insisté, sert encore dans les cas habituels à bien préciser l’orientation du dos et à indiquer l’endroit au voisinage duquel se trouve le foyer d’auscultation .
Fabre (de Lyon) (*) a étudié par le palper les différents rapports de Y épaule antérieure avec la paroi abdominale; il mesure pour cela, à différentes reprises, la distance qui sépare l’épaule de la ligne médiane ( distance de V épaule) et celle de l’épaule au milieu de la symphyse pubienne ( hauteur de Y épaule). Il conclut de ces recherches qu’au début du neuvième mois tous les fœtus se présentant par le sommet sont en position postérieure et que la descente sus-pelvienne de l’épaule se fait différemment des deux côtés : à gauche elle descend suivant une ligne hélicoïdale qui correspond à des positions successives du sommet passant de OlGP à OIGT pour aboutir à OIGA ; à droite la descente sus-pelvienne se fait
(*) Fabre, Écho médical de Lyon, 15 mars 1896.
Fig. 16S. — Manière de bien pratiquer le palper et de rechercher la saillie du front.
L' accoucheur est à gauche de la femme , la main droite est arrêtée par la saillie du front ; la main gauche peut pénétrer plus profondément avant d'arriver sur l'occiput.
en ligne droite , de telle sorte que normalement les positions gauches doivent se terminer en antérieures et les positions droites en postérieures. Fabre admet, avec Fochier, que ces différences dans l’orientation de la tète, suivant que l’occiput occupe la [partie gauche ou droite, tiennent à la présence du rectum et de FS iliaque qui, placés à gauche, refoulent l’occiput en avant. Si les faits sont vrais, l’explication est au moins discutable, puisque le rectum et l’S iliaque ne sont pas toujours à gauche : il faudrait prouver que les cas anormaux correspondent justement aux faits dans lesquels le rectum est à droite.
2° L’excavation est vide . L’extrémité céphalique n’est pas engagée : en procédant au palper méthodique avec les deux mains, on constate que les extrémités des doigts plongent dans l’excavation sans rencontrer de partie foetale.
La face palmaire des doigts sent une partie fœtale arrondie qui se trouve au niveau ou au-dessus de Faire du détroit supérieur : c’est la tête fœtale. En remontant un peu les deux mains symétriquement, on saisit cette tête, que l’on reconnaît nettement à ce qu’elle est arrondie et régulière ; mais comme habituellement elle n’est pas fléchie, il est presque toujours difficile de déterminer de quel côté se trouve le front; ce n’est qu’en continuant l’examen par le palper qu’on arrive à reconnaître que le dos est à droite ou à gauche.
Dans certains cas le diagnostic reste hésitant. Si la tète fœtale est accompagnée d’un membre supérieur, d’une main, la présence de cette partie fœtale peut faire croire à une présentation du siège; nous verrons comment on reconnaît le siège, qu’il soit ou non engagé.
4" Auscultation. — L’auscultation ne sert guère que de moyen de contrôle pour le diagnostic de la présentation du sommet pendant la grossesse. Sans doute, lorsque le foyer d’auscultation est situé au-dessous de Fombilic,
La disposition des parties est la même que sur la figure 166. Ou a enlevé les parties molles de la mère afin de rendre visibles le fœtus , le bassin, et de montrer que là main droite reste plus élevée ci cause de l’élévation du front.
et que la présentation est longitudinale, il est probable qu’il s’agit d’une
présentation du sommet ; mais il faut se rappeler que, lorsque le sommet n’est pas engagé, le foyer d’auscultation peut être élevé , qu’il peut même être situé au-dessus de l’ombilic.
En réalité l’auscultation sert à constater que le foyer maximum est bien à l’endroit où on le plaçait d’avance d’après l’orientation du fœtus.
Nous verrons, pour chacune des positions et variétés de position du sommet , quelle est le plus habituellement la région de la paroi abdominale au niveau de laquelle se trouve le foyer d’auscultation.
5° Le toucher sert également à contrôler le diagnostic de présentation du sommet : lorsqu’on sent à travers le segment inférieur une tumeur régulièrement
arrondie, volumineuse, résistante , remplissant toute l’excavation, il s’agit sûrement d’un sommet. Dans les cas où le segment inférieur est très aminci , on peut sentir même à travers le segment inférieur le point de repère, la fontanelle postérieure.
Quelquefois, chez les grandes multipares, le col est tellement perméable (pie le doigt ar- Fi- m “ Présentation du sommet en position droite,
1 o variété postérieure (OIDP).
rive sur une surface sillonnée par des sutures et dont il n’est séparé que par les membranes : c’est.
Fig. 108. — Présentation du sommet en position gauche, variété antérieure (OIGA).
le sommet sur lequel on peut en même temps sentir la fontanelle postérieure. Lorsque, par le palper, on hésite pour savoir si c’est le sommet ou le siège qui se trouve en bas, on peut, à l’aide d’une main appliquée sur la paroi abdominale , abaisser la partie fœtale, la rendre plus accessible au doigt qui en reconnaît les caractères ; mais il faut être sobre de ces artifices d’exploration.
Diagnostic des positions et des variétés de position de la présentation du sommet pendant la grossesse . —
Lorsqu’on a constaté que c’est l’extrémité céphalique fléchie qui sé présente, il reste à déterminer, à l’aide du palper et
de l’auscultation, quelles sont la position et la variété de position.
1° Position gauche, variété antérieure (OIGA) (fig. 168). — Dans cette attitude la saillie du front est plus ou moins facile à sentir, plus ou moins accessible à la main qui palpe à droite suivant que la tête est plus ou moins fléchie et engagée. Le siège occupe le fond de l’utérus et se loge dans la partie droite de cet organe.
Le dos, qui constitue un plan résistant unissant le siège et la tète, est situé à gauche et en avant; à droite, on sent la rénitence du liquide amniotique et les petites parties fœtales.
Le dos ou le plan latéral droit du fœtus occupe une situation qui diffère
Fig. 1“1. — Présentation du sommet en position droite, variété antérieure (OIDA).
un peu suivant l’état de la paroi abdominale : chez certaines multipares, bien que la tête du fœtus soit orientée en position gauche, variété antérieure par rapport au bassin, le dos du fœtus se met en diagonale, reporté en avant et à droite, de telle sorte que son siège est situé très à droite. Cette attitude du fœtus s’observe lorsque l’utérus est très incliné à droite ou bien lorsqu’il est en antéversion (ventre en besace).
Ces diverses attitudes doivent être reconnues pour savoir où se trouve le foyer maximum des bruits du cœur : il est habituellement situé a gauche de la ligne médiane, plus ou moins élevé non seulement suivant le degré d’engagement de la partie fœtale, mais encore suivant que le dos du fœtus est plus ou moins incliné. Les bruits du cœur sont ici transmis par le dos du fœtus et ne sont pas très intenses.
2° Position droite, variété postérieure (01DP) (fîg. 169). — La tête est assez profondément engagée, bien qu'elle ne soit pas très fléchie. La saillie du front en rapport avec l’éminence ilio-pectinée gauche est nettement accessible; le siège se trouve au fond de l’utérus, habituellement à gauche, quelquefois à droite de la ligne médiane. « Il n’est pas rare, dit Pinard, de rencontrer, même à terme, dans les variétés postérieures, le siège donnant la sensation du ballottement, et cela sans que la quantité du liquide amniotique soit considérable. »
Le dos est situé en arrière et difficilement accessible; on n’arrive guère que sur le plan latéral gauche. L’épaule gauche se trouve à 6 ou 8 centimètres de la ligne médiane. On sent à gauche, outre la rénitence du liquide amniotique, les petites parties fœtales qui semblent très superficielles.
Les bruits du cœur du fœtus sont transmis par le plan latéral gauche : en déprimant un peu la paroi abdominale, on les entend très nettement. Le foyer d’auscultation est situé à droite (Ribemont-Dessaignes), en avant et assez bas sur une ligne allant de l’ombilic à l’éminence ilio -pectinée droite.
3° Position gauche, variété postérieure (01GP) (fig. 170). — Le diagnostic n’en est pas toujours facile : c’est surtout grâce à la saillie du front en avant et à droite qu’on reconnaît cette position. Le siège est au fond de l’utérus et un peu à droite de la ligne médiane.
Le dos est dirigé en arrière et l'on ne peut guère arriver au niveau de la partie gauche de l’utérus que sur le plan latéral droit. Les petites parties fœtales sont dirigées en avant; la facilité avec laquelle on les sent éveille facilement l’idée d’une grossesse gémellaire : il ne faut point se laisser tromper à cette apparence, alors même que l’on constate un double foyer d’ auscultation. C’est en effet la règle dans la position gauche, variété postérieure (Pinard) : les bruits du cœur s’entendent à gauche, très en arrière, assez haut dans une zone rapprochée de l'ombilic; ils s’entendent également du côté droit assez en arrière, si Ton déprime d’une manière suffisante la paroi abdominale. Au niveau de ce second foyer les bruits du cœur sont quelquefois plus nettement perçus que du côté gauche.
4° Position droite, variété antérieure (OIDA) (fig. 171). — Bien que cette position soit exceptionnelle pendant la grossesse, elle peut cependant être diagnostiquée assez facilement. La tête est assez profondément engagée,
plus accessible du côté gauche que du côté droit. Lé siège est au fond de l’utérus et à gauche, le dos est en avant et à droite, facile à délimiter, à saisir, pour ainsi dire, entre les deux mains. Le plan latéral gauche: est à gauche de la ligne médiane. Les bruits du cœur s’entendent très nettement en avant sur la ligne médiane ou plutôt un peu à gauche de cette ligne.
5° Positions transversales du sommet. Les positions transversales engagées ne s’observent guère pendant la grossesse que chez les femmes dont 1 utérus' est en antéversion ou chez celles dont le bassin est vicié par le rachitisme; le palper présente ici quelques difficultés. Il faut faire relever la paroi abdominale pendant qu on cherche à explorer l’aire du détroit supérieur.
S’il s’agit d'une gauche transversale , la tête est plus facilement accessible du côté droit que du côté gauche; le siège se trouve abaissé au-dessus de la fosse iliaque droite; le plan résistant est situé à gauche, décrivant une sorte d’arc de cercle; à droite, assez rapprochées de l’extrémité céphalique, on trouve les petites parties fœtales. Le foyer d’auscultation est plus ou moins élevé, très à gauche de la ligne médiane.
L’attitude du fœtus est. la même, en sens inverse, pour la droite transversale : front à gauche, dos du fœtus très recourbé, de manière que le siège est au-dessus de la fosse iliaque gauche; le foyer d’auscultation est sur la ligne médiane, à droite ou à gauche de cette ligné, suivant l’inclinaison du tronc. Les bruits du cœur y sont assez intenses.
Quelquefois, lorsque l’utérus est ainsi en antéversion, la tête n’ést que peu engagée; l’attitude du fœtus est à peu près la même que ; celle qu’il occupe lorsque la tête est retenue en transversale au niveau du détroit supérieur par un rétrécissement du diamètre antéro-postérieur de ce détroit.
La tête est alors généralement dans une situation intermédiaire à la flexion et à la défïèxion, et l’occiput aussi accessible que le front ; le siège du fœtus est élevé et situé à peu près sur la ligne médiane. Le plan résistant, qu’il est facile de reconnaître, indique si l’on a affaire à une position droite ou gauche; le foyer d’auscultation est élevé, au voisinage de l’ombilic, quelquefois au-dessus.
Du degré d’engagement de la tête fœtale. — Lorsqu’on a établi par le palper et l’auscultâtion le diagnostic de présentation du sommet, de la position et de la variété de position, il faut encore rechercher quel est le de' >ré d’engagement, de la partie fœtale. Théoriquement , la tête est engagée lorsque les deux bosses pariétales ont franchi le plan du détroit supérieur; mais pratiquement il n’est pas facile d’apprécier le degré d’engagement, même en pratiquant soigneusement le toucher vaginal.
Si la tête est profondément engagée, on. la sent avec le doigt sans difficulté; si elle est modérément engagée, une partie seulement de la sphère céphalique est accessible, on peut mettre de champ l’index et le médius accolés entre la tête fœtale et le plancher pelvien ; enfin, quand rengagement est nul, la tête est mobile au-dessus clu détroit supérieur et peut être refoulée vers la fosse iliaque.
précis d’obstétrique.
DIAGNOSTIC DE LA PRÉSENTATION DU SOMMET PENDANT LE TRAVAIL
Le palper peut également indiquer jusqu’à un certain point le degré d’engagement de la tète.
Fabre a cherché à apprécier l’engagement de la tête en mesurant la hauteur qui sépare la distance de l’épaule au pubis : d’après ses mensurations, lorsque cette distance est de 15 centimètres, le sus-occiput est tangent au plan du détroit supérieur de 5 centimètres, l’engagement est fait; audessous de 8 centimètres, la tête est engagée dans l’excavation.
Diagnostic de la présentation du sommet pendant le travail. — Le palper et l’auscultation suffisent très souvent pour faire le diagnostic de présentation du sommet, de la position, de la variété de position pendant le travail: tant que le col n’est pas effacé, ce sont encore ces deux méthodes qui fournissent les renseignements les plus précis.
Il est rare en effet que le segment inférieur de l’utérus soit suffisamment distendu, aminci, pour qu’à travers son épaisseur le doigt puisse reconnaître la suture sagittale et les fontanelles.
Toutefois, à mesure que se produisent les phénomènes du travail, les contractions utérines qui se répètent à intervalles de plus en plus rapprochés viennent gêner le palper et rendre l’auscultation parfois très difficile; de plus, par suite de la descente, de l’engagement très profond de la tête fœtale, il n’est pas toujours facile de bien sentir par le palper cette tumeur qui remplit l’excavation : c’est seulement en constatant la saillie du front, lorsque la tète est bien fléchie, qu’on arrive à reconnaître qu’il s’agit d’une présentation du sommet.
Le toucher devient donc, pendant le travail , un bon moyen d’exploration, puisqu’il permet de constater non seulement l’état des parties molles, le degré de dilatation de l’oritice utérin, mais la présentation, la position et les différentes situations qu’occupe la tète fœtale en train d’évoluer dans la fdière pelvi-gènitale.
Il est généralement facile de reconnaître que c’est l’extrémité céphalique qui se présente aux caractères de tumeur osseuse , dure , arrondie , régulière, volumineuse, que l’on constate avec l'index : la sensation d'une suture , c’est-à-dire d’un très petit espace membraneux situé entre deux os, ou encore de la crête saillante formée par le bord d’un des os chevauchant sur son voisin (fîg. 220), est caractéristique.
Dans certains cas où la tète est modérément engagée, il est utile, pour bien en apprécier les caractères, à l'aide d’une main appliquée sur l’hypogastre, d’abaisser cette extrémité céphalique pour la rendre plus accessible au doigt qui touche. Les fontanelles sont souvent reconnues et distinguées sans peine, d’après leur forme et leurs caractères propres. Chez certaines multipares dont le canal cervical est largement entr’ouvert, il est possible de reconnaître ainsi avec le doigt, avant tout début de travail, non seulement la présentation, mais la variété de position.
Le diagnostic de la position ( droite ou gauche) et de la variété de position [antérieure, transversale ou postérieure ) se fait d’après la situation de la fontanelle postérieure, et d’après la direction de la suture sagittale. Lorsque la fontanelle postérieure est à gauche de la ligne médiane, il s’agit
DIAGNOSTIC DE LA PRÉSENTATION DU SOMMET PENDANT LE TRAVAIL. 275
(Finie position gauche; quant à là variété, èlle sera antérieure, transversale ou postérieure, suivant Fomentation de cette fontanelle.
La suture sagittale se reconnaît à ce qu’elle aboutit aux deux fontanelles antérieure et postérieure; en règle générale, il n'est pas possible d’atteindre à la fois ces deux points de repère, et cependant on peut avoir la certitude que c’est bien la suture sagittale qu’on touche avec le doigt. Ainsi il suffit de trouver la fontanelle postérieure pour être certain que la ligne qui part de l’angle de Foccipital, dans l’axe de cet os, est bien la suture sagittale.
De même, si l’on sent la fontanelle antérieure, en explorant tour à tour les quatre sutures qui y aboutissent, on reconnaît la suture sagittale à sa plus grande longueur.
L’existence de fontanelles supplémentaires (voy. p. 220) peut être une cause d’erreur ; le plus souvent elles siègent un peu en avant de la fontanelle postérieure, mais elles s’en distinguent en ce que deux sutures ou mieux les deux moitiés de la suture sagittale seules y aboutissent.
Lorsque deux de ces encoches siègent à la même hauteur sur chacun des pariétaux, elles peuvent simuler une fontanelle antérieure. Avec un peu d’attention, on remarque que deux sutures seulement (les deux moitiés de la suture sagittale) y aboutissent.
Au moment où la dilatation de F orifice utérin est presque complète, si la tête est peu fléchie et peu volumineuse, on peut atteindre les deux fontanelles et les comparer. Il faut se souvenir que la fontanelle antérieure ou bregma est un petit espace losangique , membraneux , auquel viennent aboutir quatre sutures. Lorsque cette fontanelle est dirigée vers la partie postérieure du bassin, il peut être assez difficile de la distinguer de la fontanelle postérieure, parce que les deux frontaux sont très rapprochés l’un de l’autre et que la suture interfrontale peut être ainsi méconnue.
La fontanelle postérieure est caractérisée par la convergence de trois sutures dont l’ensemble représente un A; le plus habituellement, on trouve à son niveau une dépression de l’angle de Foccipital qui n’est pas sur le même plan que le bord postérieur des pariétaux, l’occipital s’étant enfoncé sous ces os (voy. fig. 220). Toutes ces sensations sont d’autant plus nettes que le travail ayant été rapide, la poche des eaux est peu volumineuse, ou que les membranes sont rompues depuis peu de temps.
Dans les Conditions inverses, il se produit sur le cuir chevelu une infiltra^ tion séro-sanguine (bosse séro-sanguine ) qui peut masquer plus ou moins complètement sutures et fontanelles. Lorsque cette bosse séro-sanguine n’est pas très volumineuse, il suffit de la déprimer pour reconnaître les parties sous-jacentes (voy. p. 333).
Dans certains cas, il est utile d’insinuer le doigt profondément pour dépasser les limites de la bosse séro-sanguine, et arriver sur une portion de la sphère céphalique non’ infiltrée qui permette de s’orienter.
Quand le fœtus est mort et macéré depuis quelque temps, les sensations fournies par la tête sont moins nettes : les os chevauchent considérablement les uns sur les autres d’une manière indifférente et donnent lieu à une sensation de crépitation toute particulière (voy. chapitre Mort du fœtus).
DIAGNOSTIC DES POSITIONS DU SOMMET PENDANT LE TRAVAIL
Diagnostic des positions et des variétés de positions de la présentation du sommet pendant le travail. — La présentation du sommet est reconnue, c’est-à-dire qu’on a senti d’une manière très nette la fontanelle postérieure : il faut rechercher l’orientation de cette tète, c’est-à-dire trouver quelle est
Fig. 172. — Présentation du sommet en OIGA. (Imitée de Farabeuf et Varnier.)
La fontanelle postérieure est à gauche et en avant.
la position et la variété de position qu elle occupe : on y arrive en se guidant sur la situation de la fontanelle postérieure. Est-elle dans la moitié gauche du bassin, c’est une position gauche. Est-elle dans la moitié droite. c’est une position droite.
Pour chacune des positions, on en reconnaît la variété d’après la situation
Fig. 175. — Présentation du sommet en 0IDA. (Imitée de Farabeuf et Varnier.) La fontanelle postérieure est à droite èt en avant.
de la fontanelle postérieure et la direction de la suture sagittale par rapport aux diamètres du bassin.
Diagnostic des variétés antérieures. — La fontanelle postérieure étant située en avant près ’ de •l’éminence ilio-pectinée, et la suture sagittale
DIAGNOSTIC DES POSITIONS DU SOMMET PENDANT LE TRAVAIL
dirigée obliquement de gauche à droite et d’avant en arrière, suivant le diamètre oblique gauche, il s’agit d’une position gauche. „ variété antérieure (fig. 172).,
Dans la présentation du sommet en position droite , variété antérieure
(01DA), la fontanelle postérieure est à droite de la ligne médiane, la suture sagittale est dirigée suivant le diamètre oblique droit; la fontanelle antérieure n’est pas accessible, et il est facile de comprendre, d’après la figure 175, que plus la tête sera fléchie , c’est-à-dire plus la fontanelle postérieure s’abaissera, plus la. fontanelle antérieure sera inaccessible .
Fig. 175. — Présentation du sommet en 0IGP. (D’après Farabeuf et Varnier.)
Le doigt gauche arrive facilement en avant et à droite sur la fontanelle antérieure; il arrive difficilement à gauche et en arrière sur la fontanelle postérieure.
Diagnostic des variétés postérieures. — Le diagnostic des positions antérieures, gauche ou droite, se fait aisément, parce que la fontanelle postérieure, située en avant, est facile, à atteindre. On éprouve un peu plus de
DIAGNOSTIC DES POSITIONS I)U SOMMET PENDANT UE TRAVAIL
difficulté à reconnaître les positions postérieures; la fontanelle antérieure devient ici un point de repère précieux, car, en pareil cas, la tête est un peu fléchie, et la fontanelle postérieure est trop en arrière pour être facile-
Fig. 176. — Présentation du sommet en OIGP, tète fléchie. (Imitée de Farabeuf et Varnier.)
La fontanelle postérieure est seule accessible et située en arrière et à gauche.
ment accessible au doigt; mais il faut avoir bien soin de ne pas prendre cette fontanelle pour la postérieure.
Ainsi, dans la présentation du sommet en OIDP (fig. 174), la suture sagittale dessine le diamètre oblique droit, mais, tant que la tête fœtale n’est pas suffisamment fléchie, la fontanelle antérieure n’est guère accessible. Au
Fig. 177. — Présentation du sommet en OP (occipito-pubienne).
La fontanelle postérieure est en avant sur la ligne médiane. La suture sagittale est sur la ligne médiane.
fur et à mesure que la tête se fléchit, la fontanelle antérieure disparaît derrière la branche horizontale du pubis gauche, et la fontanelle postérieure est difficilement atteinte si la courbure vagino-périnéalc ne laisse pas l’index gauche se diriger suffisamment en arrière.
DIAGNOSTIC DES POSITIONS DU SOMMET PENDANT LE TRAVAIL
Il en est de même dans la variété plus rare de présentation du sommet en position gauche , variété postérieure : elle se reconnaît facilement par le toucher à ce que la fontanelle antérieure se trouve en avant, facilement accessible près de la branche ischio-pubienne droite (fig. 175). Lorsque la tête s’est fléchie, la fontanelle postérieure devient seule accessible (fig. 176).
Diagnostic des variétés transversales. — Les positions transversales sont faciles à reconnaître : la suture sagittale est située dans les deux cas suivant le diamètre transverse ; dans DOIGT, la fontanelle postérieure est à gauche ; elle est dans la moitié droite du bassin dans la position OIDT. Les deux fontanelles peuvent être habituellement senties en suivant avec le même doigt la suture sagittale ; s’il est besoin, on pratique le toucher alternativement avec l’index droit et avec l’index gauche.
Diagnostic des variétés directes. — Le diagnostic des positions directes qu’on observe à la fin du travail se fait d’après la situation de la fontanelle postérieure, et d’après celle de la suture sagittale qui est dirigée suivant le diamètre antéro-postérieur. Dans la position directe , variété antérieure , occipito-puhienne (OP), la fontanelle postérieure est amenée en avant sous la symphyse pubienne (fig. 177), masquée parfois par une bosse séro-sanguine volumineuse qui rend en même temps difficile l’exploration de la suture sagittale; la position directe , variété postérieure, occipito-sacrée { OS),, est un peu plus difficile à reconnaître en raison de l’éloignement de la fontanelle postérieure, qu’on atteint avec peine; en effet, le doigt est gêné par la courbure du bassin mou sur lequel appuie à ce moment la tête fœtale.
Toucher manuel pour le diagnostic des variétés de position. — Lorsqu’on est appelé à faire le diagnostic de position et de variété de position chez une femme en travail depuis un certain temps , et que la tête du fœtus présente une bosse séro-sanguine considérable, le toucher digital devient insuffisant; il faut pratiquer le toucher manuel et se guider, puisqu’on ne peut plus directement reconnaître la situation de la fontanelle et la direction de la suture sagittale, sur la situation de Voi^eille et la direction du sillon qui existe profondément entre le pavillon de l’oreille et la région mastoïdienne. L'occiput se trouve du côté vers lequel est ouvert le sinus formé par la paroi postérieure de l’oreille et l’apophyse mastoïde.
Lorsqu’on a trouvé une oreille et qu’on a reconnu son orientation, il est facile par la pensée de savoir où se trouve l’autre oreille, en un mot de connaître le diamètre maternel suivant lequel se trouve le diamètre bi-auriculaire. On en déduit le diamètre pelvien (presque perpendiculaire à celui-ci) suivant lequel se trouve le diamètre oçcipito-mentonnier ou mieux le diamètre occipito-bregmatique, c’est-à-dire la corde de Tare de cercle formé par la suture sagittale.
Au cours du travail, les sensations obtenues par le toucher varient : sans parler des modifications du col utérin, on peut suivre avec le doigt les différents mouvements de flexion, d’inclinaison, de rotation qu’exécute la tête fœtale. C’est ainsi qu’une tête primitivement en OIGA se trouvera, à un moment donné, en position directe, en OP; la fontanelle postérieure est alors située sur la ligne médiane, à 5 ou 4 centimètres au-dessous du bord
MÉCANISME DE L’ACCOUCHEMENT DANS LA PRÉSENTATION DU SOMMET
inférieur de la symphyse; le doigt, partant de la fontanelle postérieure, et se dirigeant -d’avant en arrière, suit la suture sagittale et peut même atteindre la fontanelle antérieure.
Le palper ne sert plus guère qu’à constater la situation du dos, qui est directement placé en avant; l’auscultation indique que le foyer se trouve un peu à gauche de la ligne médiane , qu’il est situé bas , un peu au-dessus de la branche horizontale gauche du pubis.
Lorsque, par exception, la fontanelle postérieure tourne en arrière, le doigt reconnaît assez facilement cette orientation en OS à la condition qu’une bosse séro-sanguine volumineuse ne masque pas l’état des sutures et des fontanelles : il arrive facilement sur la fontanelle postérieure et, en suivant la suture sagittale, il arrive avec plus de difficulté sur la fontanelle postérieure; le foyer d’ auscultation se trouve en avant et à droite avec des bruits très intenses , le stéthoscope étant directement appliqué au niveau de la région précordiale.
Mécanisme de ï accouchement dans la présentation du sommet. — Le mécanisme de l’accouchement dans la présentation du sommet a besoin d’être étudié avec détails en raison de son importance.
On distingue , dans raccouchement plusieurs temps , c’est-à-dire plusieurs mouvements principaux qiC exécute la partie fœtale pour sortir en dehors. Pendant longtemps on a admis que ces temps étaient au nombre de cinq. Tarnier le premier a montré que, pour être logique, il fallait admettre non pas cinq, mais six temps. Nous reviendrons sur ce point en traitant du mécanisme de l’accouchement en général.
Il va de soi que les mouvements qu’exécute la tête fœtale au cours du travail varient, non seulement d’amplitude, mais même de nombre, suivant l’attitude qu’occupe la tête fœtale au début du travail : ainsi, chez la primipare, la tête est habituellement assez profondément engagée et même très fléchie avant tout début de travail, de telle sorte que les deux premiers temps de raccouchement sont à peine marqués; chez la multipare , au contraire, la tète peut rester au-dessus du détroit supérieur jusqu’à la fin de la grossesse; ce n’est qu’au cours du travail que s’accompliront les différents mouvements qui permettront à cette tête fœtale de traverser la filière pelvi-génitale. Ces différents temps de l’accouchement répondent à des classifications plus ou moins artificielles : en réalité, rien n’est plus complexe dans la majorité des cas que les mouvements exécutés par la partie fœtale.
11 est facile de comprendre que dans l’accouchement, si le bassin est normal , quelle que soit la partie fœtale qui se présente, elle devra toujours mettre ses grands diamètres en rapport avec les grands diamètres des parties niateimelles . Nous allons d’abord étudier le mécanisme général de Laccouchement en prenant pour exemple la présentation du sommet ; nous verrons ultérieurement que le mécanisme de raccouchement est analogue pour la présentation de la face, du siège et même de l’épaule.
Faisons remarquer dès à présent qu’au point de vue de l’accouchement on doit considérer le fœtus comme formé de deux parties volumineuses, la tête
