DEUXIÈME TEMPS DE L’ACCOUCHEMENT

ment. On peut suivre les progrès de la flexion en cherchant avec le doigt quelle est la position de la fontanelle postérieure.

2 temps. — V engagement ou la descente de la tête fœtale se fait au fur et à mesure qu’a lieu la flexion ; les auteurs ne sont point d’accord sur l’attitude que présente la tête pendant ce mouvement de descente et cependant cette attitude est très importante à bien déterminer : c’est d’elle que dépend en grande partie la facilité plus ou moins grande avec laquelle descend la tête fœtale.

Pinard et Varnier ont publié sur ce sujet un important mémoire (*) où ils

passent d’abord en revue les différentes opinions qui ont régné en obstétrique sur le mécanisme de /’ engagement et de la descente de la tête dans les bassins normaux. Nous leur empruntons en grande partie ce qui se trouve dans les pages suivantes.

La tête fœtale s’engageant la première dans l’excavation ne peut le faire que d e trois m a nières :

1 0 Les deux

bosses pariétales, les deux pariétaux, arrivent ensemble au niveau du détroit supérieur et le traversent en même temps ; la tête descend d’une manière synclitique (fig. 179).

T L’une des deux bosses pariétales, X antérieure, s’engage la première, de telle sorte que la bosse pariétale postérieure se trouve encore attardée au-dessus du plan du détroit supérieur (fig. 180).

La tête se présente d’une manière asynclitique en asynclitisme antérieur.

5° Dans une troisième attitude, la tête s’engage d'une manière asynclitique', mais en sens inverse, en asynclitisme postérieur (fig. 181), c’est

(*) Pinard et Varnier, De l’engagement et de la descente de la tête fœtale dans les bassins normaux. Études d'anatomie obstétricale normale et pathologique, p. 62.

La flèche 00' indique le sens et l'étendue du mouvement qu' accomplit l’occiput 0 lorsque la tête se fléchit. — La flèche FF' indique le sens et l'étendue du mouvement inverse, mais synergique , qu' accomplit le front. — Le diamètre 0F, après flexion de la tête, occupera la direction 0' F'.

THÉORIES SUR L'ENGAGEMENT DE LA TÈTE FŒTALE

la bosse pariétale postérieure P qui la première franchit le plan du diamètre promonto-pubicn minimum, la bosse pariétale antérieure V n’ayant pas encore dépassé la partie supérieure du pubis. C’est dans cette dernière attitude que se présente le plus habituellement la tête fœtale, tandis qu’il est exceptionnel de constater l’inclinaison sur le pariétal antérieur ou l’absence complète d’inclinaison.

Cette question a depuis longtemps été l’objet des recherches des accoucheurs. Pour suivre l’ordre chronologique, rappelons que Smellie le premier, en 1752, a décrit et figuré la flexion et l’orientation transversale de la tète au détroit supérieur, son inclinaison sur le pariétal postérieur, au moins quand les eaux sont rompues, inclinaison telle que la suture sagittale est appliquée au-dessus du pubis. Smellie admettait en outre que l’axe de l’utérus et du fœtus était en arrière de P axe du détroit supérieur.

Cette théorie de Y engagement par le pariétal postérieur régnait à peu près sans conteste , lorsque , en 1819, dans ses recherches si remarquables à d’autres titres sur le

mécanisme de l’accouchement, Nægele renversant tout ce que l’on savait alors, étaya sur une erreur d’interprétation des sensations fournies par le toucher la doctrine de la présentation habituelle du pariétal antérieur (*). D’après Nægele, lorsqu’on touche une femme en travail, la suture sagittale est beaucoup plus rapprochée du promontoire que du pubis. Malgré les protestations de Beaudelocque, de Mme Lachapelle, qui admettaient que la tète descend jusqu’au fond du bassin en suivant V axe du détroit supérieur, la théorie de Nægele fut généralement adoptée et enseignée en France jusque vers 1850, sauf quelques réserves de P. Dubois qui n’admettait pas une inclinaison aussi marquée.

Peu à peu cependant la théorie de Nægele perd du terrain; Moreau n’admet plus l’inclinaison de la tête ni dans un sens ni dans l’autre et pense avec Velpeau que, dans les présentations régulières, la tête descend d’aplomb; c’est l’ébauche

Fig. 179. — Tête fœtale se présentant d’une manière synclitique.

SPu, plan promonto-pubien minimum dans lequel se trouve le diamètre bi-pariétal PP' de la tète. — AA', axe de ce plan suivant lequel se trouve l'axe occipito-mentannier MO de la tête fœtale.

(l) Pinard et Varnikr. toc. cil p. 05.

THÉORIES SUR I/ENGAGEMENT DE LA TÊTE FŒTALE

de la théorie du synclitisme , intermédiaire entre celle de Smellie et de Nægele, et qui est franchement admise par R. U. West (1857), Cazeaux (1858), Duncan (1861), Leishman (1864), Tarnier (1865).

Ainsi Cazeaux admet qu’au détroit supérieur « la circonférence occipitofrontale de la tête est parallèle au pourtour du détroit supérieur; l’axe de ce détroit supérieur passe par le diamètre trachélo-bregmatique ». — Cazeaux ajoute : « Quand la tète ou le pelvis se présente au détroit supérieur, ces parties s’offrent ordinairement d’aplomb, c’est-à-dire que 1 e grand diamètre du fœtus est à peu près parallèle à l’axe du détroit supérieur, de sorte que

la suture sagittale dans les présentations du sommet, ia ligne médiane de la face dans celles de la face, le sillon des fesses dans celles de l’extrémité pelvienne, occupent à peu près le centre du détroit supérieur — Mais il est facile de prévoir de très nombreuses (Exceptions à cette règle.

La mobilité dont jouit le fœtus dans la cavité utérine, l’obliquité si fréquente de l’ utérus, peuvent faire que le grand axe du fœtus soit incliné en avant, en arrière ou sur les côtés. Dès lors, il est bien facile de comprendre que la partie qui se présente, participant à cette inclinaison, ne sera plus aussi régulièrement placée que tout à l’heure. — Si l’inclinaison est latérale, c’est-à-dire si le fœtus est incliné sur un de ses côtés, on pourra reconnaître en même temps que le sommet l’un des côtés de la tête; et la suture sagittale, au lieu d 'être placée dans la direction de Vaxe du détroit , regardera alors en arrière ou en avant, suivant le côté sur lequel le fœtus est incliné. »

Dans un mémoire (1861) « sur l’obliquité ou inclinaison latérale de la tête », Mathews Duncan n'admet pas l’obliquité de Nægele et pense que très généralement la tête pénètre à travers le détroit supérieur du bassin sans présenter aucune inclinaison latérale, directement, synclitiquement , de telle sorte que son axe vertical tombe perpendiculairement sur le plan du détroit supérieur, de telle sorte encore que les- deux pariétaux sont en même temps en rapport avec le plan du détroit supérieur, la suture sagittale étant à égale distance du promontoire et de la symphyse. — Par contre,

Fig. 180. — Tête fœtale s'engageant par le pariétal antérieur P'.

SPu, plan promont o-pubien minimum. — AA', axe de ce plan. -- PP', diamètre bi-pariétal. — OM, diamètre occipilo-mentonnier de la tête fœtale.

THÉORIES SUR RENGAGEMENT DE LA TÊTE FŒTALE

d’après M. Duncan, l’obliquité existe quand la tête a pénétré dans l’excavation; la suture sagittale est plus rapprochée du sacrum que du pubis.

En 1865, dans leur atlas, Marc Sée, Lenoir et Tarnier, admettent encore au détroit supérieur une obliquité de Nægele atténuée, qui disparaît à mesure que la tête descend et n’existe plus du tout quand le sommet appuie sur le périnée : c’est une opinion tout à fait opposée à celle de M. Duncan.

En 1869, Iuineke étudie à nouveau cette question de l’engagement et de la descente et conclut que la tête s’engage d’une manière synclitique (fig. 183) et que ce synclitisme persiste jusqu’à la sortie de la tête des parties génitales. «Quoi qu’on dût penser de ce second point de la question ( synclitisme on

tout le monde se trouvait d’accord pour admettre que la tête pénétrait d’aplomb au niveau du détroit supérieur, de manière que le diamètre bi-pariétal fût parallèle au plan du détroit supérieur Mais cet ac-

cord ne dura pas longtemps. Contre la doctrine nouvelle, s’élevèrent à peu près en même temps Schultze,

Schatet Robert Barncs, dont les recherches tendaient à remettre en honneur l’asynclitisme au détroit supérieur, par inclinaison de la tête sur le pariétal antérieur, comme le voulait Nægele. Schatz tente de démontrer... que l’axe de l’utérus, à l’état de repos ou à l’état de contraction, est incliné en arrière par rapport à l’axe du détroit supérieur, et forme avec lui un angle d’environ 10 degrés ouvert en haut et en avant. » (Pinard etVarnier.) •(*).

La théorie du synclitisme, ainsi menacée, est défendue à nouveau par M. Duncan (1872), par Schrôder (1872 et 1888), par Tarnier et Chantreuil (1888), qui disent : « ... Le vertex descend le premier dans le bassin et correspond à l’orifice utérin, la suture sagittale se maintient à égale distance du pubis et du sacrum. Les deux bosses pariétales descendent ensuite, en restant dans le même plan, par conséquent à la même hauteur; enfin la

(’) Pinard el Varnier, loc. cit ., p. 69.

asynclitisme au fond du bassin), presque

Fig. 181. — Tête fœtale s’engageant par le pariétal postérieur P'.

SPu, plan prornonto-pubien minimum. — AA', axe de ce plan. — PP', diamètre bi-pariétal. — 0M, diamèlre occipito-mentonnier de la tête fœtale.

THEORIES SUR L ENGAGEMENT DE LA TETE FŒTALE

tète continuant à descendre, sa circonférence occipito-frontale vient à son

tour dans le plan du détroit supérieur La tête descend de manière que

la diamètre bi-pariétal soit parallèle au plan du détroit supérieur, et aux différents plans de 1’ excavation qu’il traverse successivement de haut en bas. En d’autres termes, le mouvement de progression de la tète est synclitique. — D’après Kiineke, le synclitisme persisterait jusqu’à la sortie de la tête des parties génitales, tandis qu’il n’existerait, selon MM. Duncan, Playfair, etc., ([lie dans la moitié supérieure de l’excavation. Dans la moitié inférieure et particulièrement au détroit périnéal, la tête serait inclinée et la bosse pariétale antérieure se trou- ^ verait plus basse, par

rapport aux plans du bassin qu’elle traverse, que la bosse pariétale p o sté rie u rc ( as y n clitis me). Nous nous rallions à cette dernière opinion. »

En 1884, R. Darnes, tout en admettant avec Smellie que l’utérus est à l’état normal incliné en arrière par rapport à l’axe du détroit supérieur, et que par conséquent la tête ne peut s’engager d’une manière synclitique, revient encore à défendre les idées de Nægele.

Fig. 182.

Schéma pour montrer la marche de la tête en asynclitisme postérieur.

A,, A.2. A3, positions successives du pariétal antérieur. — Pn P.,, P., positions successives du pariétal postérieur. — S15 S2, S3, positions successives de la suture sagittale. — Le pariétal antérieur, le pariétal postérieur , la suture sagittale suivent dans leur descente un chemin courbe. — La ligne P,, P2, P3, est la courbe du faux promontoire de Barnes. — XX, axe du détroit supérieur. — DD, plan du détroit supérieur.

À quoi tiennent ces divergences d’opinions si nombreuses? A deux causes, à une erreur théorique et à la méthode employée pour étudier la question. L’erreur peut être résumée ainsi : « L’attitude de la tète au détroit supérieur est solidaire de l’attitude du tronc, laquelle est elle-même sous la dépendance de l’inclinaison de l’utérus par rapport à l’axe du détroit supérieur. La tête et le tronc forment un tout, une tige rigide; ils sont comme embrochés par l’axe utérin (Pinard et Varnier) (1). » Or, comme on admettait que cet axe faisait suite à l’axe du détroit supérieur, la théorie du synclitisme en découlait tout naturellement.

Quant à la méthode employée, la plupart des auteurs, sauf Smellie, Barnes, etc., se contentaient de déduire l’attitude de la tète des constata-

(*) Pinard et Varnier, loc. cit., p. 67.

THEORIES SUR L'ENGAGEMENT DE LA TETE FŒTALE

tions faites avec le doigt pendant le travail; or, rien n’est plus difficile chez une femme enceinte ou en travail que de déterminer, par le simple toucher digital, quel est au juste le degré d’engagement de la tête — et par conséquent de dire que telle attitude de la tête répond à tel degré d’engagement.

C’est en s’appuyant sur des recherches relatives à l’anatomie du bassin osseux et du bassin mou que FarabeufQ), le premier en France, soutint et démontra que dans les bassins normaux, comme dans les bassins rétrécis (*) par le rachitisme, la tête fœtale s’engage par le pariétal postérieur.

D’ailleurs, ce n’est guère qu’à l’aide d’autopsies soigneusement faites, ou mieux encore de coupes de femmes congelées qu’on peut arriver à des notions exactes sur ce sujet.

C’est en ayant recours à cette dernière méthode que Pinard et Yarnier (3) , utilisant les pièces anatomiques qu’ils ont recueillies, et interprétant les coupes publiées avant eux par Waldeyer, Barbour,

Zweifel et Braune ,

Chiara , Sâxinger et Winter, sont arrivés à conclure :

« 1° Qu’il n’y a pas conjonction des axes

utérin et pelvien , mais que l'axe du corps de l’utérus , c’est-à-dire de la partie active de l’organe, est toujours plus ou moins incliné en arrière par rapport à l’axe du détroit supérieur ;

« 2° Que la tête fœtale , avant son engagement, au moment de sa présentation, soit pendant la grossesse, soit au début du travail, n’est pas synclitique au détroit supérieur, mais, pour employer le langage habituel, inclinée sur son pariétal postérieur; c’est-à-dire que la suture sagittale se trouve, avant l’engagement, plus rapprochée de la symphyse que du promon-

Fig. 183. — Schéma pour montrer la marche synclitique de la tête dans l’excavation.

At, A2, A3, positions successives du pariétal antérieur. — P,, P2, P-, positions successives du pariétal postérieur. — S1? S2, S3, positions successives de la suture sagittale. — Le pariétal antérieur , le pariétal postérieur et la suture sagittale suivent dans leur descente un chemin courbe à concavité antérieure indiqué en gros traits. — XX, axe du détroit supérieur.. — DD, plan du détroit supérieur.

P) Cours professé à la Faculté de médecine, décembre 1886.

(2) L.-H. Farabeuf et Yarnier, Introduction à l'étude clinique et à la pratique des accouchements, p. 436 à 439. Paris, G. Steinheil, 1891.

(5) Pinard et Yarnier, Études d' anatomie obstétricale normale et pathologique , p. 74.

THÉORIES SUR L’ENGAGEMENT DE LA TÊTE FŒTALE

Loire, et que le pariétal postérieur est déjà dans le bassin alors que F intérieur n’y fait que poindre ;

« 5° Que rengagement se fait par correction progressive de cette inclinaison, c’est-à-dire par descente du pariétal antérieur attardé» et qu’on voit par suite la suture sagittale s’approcher de l’axe du détroit supérieur, mais pour l’atteindre seulement après que rengagement est accompli ;

« 4° Que le synclitisme ainsi produit, considéré soit par rapport à l’axe du détroit supérieur,’ soit par rapport à l’axe des différents plans de l’excavation que la tète traverse, loin d’ètre constant et durable dans le haut de

l’excavation, ne se produit que dans la partie inférieure de celle-ci. Il ne persiste que pendant l’instant ' nécessaire à la tète pour passer de l’asynclitisme initial (inclinaison sur le pariétal postérieur) à 1 asynclitisme inférieur, contraire ou opposé (inclinaison sur le pariétal antérieur) qu’on observe durant la lin de la descente et l’attaque du détroit inférieur, avant la rotation. Il en résulte que, pendant l’engagement et la descente, c’est la bosse pariétale antérieure, contrairement aux descriptions classiques, qui d’abord seule marche, seule descend. Si, plus tard, la bosse pariétale postérieure évolue quelque peu, c’est encore la descente de la bosse i pariétale antésubisse la réaction périnéale

Fig. 184. — Schéma pour montrer les trois attitudes de la tête au détroit supérieur.

L'axe AsP est celui de la tête en asynclitisme postérieur, l’axe SS est celui de la tête en synclitisme , l’axe AsA est celui de la tête en asynclitisme antérieur.

de l’excavation ni même sui-

rieure qui l’emporte, jusqu’à ce que la tête qui va la diriger en avant. »

Ainsi la tête ne descend point suivant l’axe vaut l’axe de la filière pelvi-génitale, mais bien suivant une ligne axile courbe (fîg. 182) ayant la forme d’une S.

Le mouvement de descente dépend non seulement de la rapidité avec laquelle s’opère ou se complète la flexion et s'exécutent les différents mouvements d’inclinaison de la tête, mais encore de la force de la contraction utérine et des dimensions de la partie fœtale par rapport au bassin.

31 temps. — Rotation intra-pelvienne ou interne de la tête. — Lorsque la tête fœtale est fléchie et engagée, elle exécute un mouvement de rotation qui ramène 1 occiput sous la symphyse pubienne; ce mouvement de rotation