DÉCHIRURES DU COL

lésions du col au point de vue du pronostic et du traitement. Nous laisserons aussi, renvoyant à la pathologie de la grossesse, tout ce qui se rapporte au thrombus de la vulve et du vagin, bien qu’en réalité ce soit une complication rare de la grossesse, qui se produit surtout pendant l’accouchement et dont on n’observe les symptômes que quelques instants après la sortie du fœtus.

Déchirures du col . — Les déchirures du col et surtout de la tortion vaginale du col sont fréquentes au cours du travail; elles reconnaissent différentes causes : ainsi, dans les positions postérieures, l’œdème qui se produit au niveau de la région antérieure de l’orifice modifie la consistance du tissu utérin à ce niveau et en diminue la résistance. La déchirure se produit ici d’autant plus facilement que souvent, lorsque les femmes souffrent beaucoup, elles font des efforts prématurés et poussent avant que la dilatation ne soit complète.

La rupture des membranes , soit avant tout début de travail, soit à une époque peu avancée du travail, favorise la production de ces déchirures, puisqu’il n’y a plus interposition de la couche élastique formée par la poche des eaux entre l’orifice utérin et la partie fœtale. Dans les présentations du siège , lorsque l’extraction est faite trop tôt, avant que la dilatation ne soit complète, les tractions, exercées un peu brutalement sur la tête derrière, peuvent amener des déchirures du col assez étendues. Dans certains cas, les déchirures du col sont causées par une intervention trop hâtive.

Toute intervention (forceps, version ), pratiquée alors que la dilatation de Y orifice utérin n’est pas suffisante, peut produire une déchirure du col. — En outre, l’accoucheur doit se rappeler que parfois des cicatrices siégeant au niveau de déchirures anciennes diminuent la facilité d’expansion, de dilatabilité de l’orifice utérin : le tissu sain se déchire au voisinage de la cicatrice, si celle-ci n’est pas suffisamment ramollie par la grossesse pour se prêter à l’extension des parties voisines ou pour se rompre elle-même.

Les lésions du col siègent souvent du côté gauche ; parfois elles sont bilatérales , de telle sorte que le col se trouve séparé en deux parties, en deux valves, l’une antérieure, l’autre postérieure ; Ces lésions du col peuvent varier depuis la simple fissure de l’orifice utérin jusqu’à la déchirure profonde remontant sur toute la hauteur de la portion vaginale du col ; elles se traduisent le plus habituellement par un écoulement sanguin d’abondance moyenne qui se produit avant la sortie de la tête, et qui peut être plus considérable après l’expulsion du fœtus. Lorsque les épaules passent ainsi à travers un orifice utérin rompu et saignant, elles sont souvent recouvertes de sang. Pour se rendre compte du siège et de l’étendue des lésions, il suffit de pratiquer avec soin le toucher après l’accouchement ou après la délivrance.

Dans la pluralité des cas, les déchirures du col ne donnent point lieu à un écoulement sanguin suffisant pour nécessiter un traitement particulier; mais lorsque l’hémorragie est trop abondante, lorsqu’elle persiste malgré l’usage des injections vaginales très chaudes, il faut assurer l’hémostase soit

DÉCHIRURES VULVO-PËRIXÉALES.

en appliquant des pinces sur les lèvres de la déchirure, soit, mieux encore, en suturant les deux lèvres de la solution de continuité, ou encore en faisant un tamponnement vaginal. En France, on ne s’occupe peut-être pas, à l’heure actuelle, d’une manière suffisante, de la réparation immédiate de ces déchirures du col qui se réunissent rarement par première intention et dont les hords se cicatrisent isolément. Ajoutons qu’en sachant attendre que la dilatation soit complète avant de pratiquer une intervention, en empêchant la femme de faire des efforts prématurés d’expulsion, les déchirures du col ayant quelque importance sont assez rares.

Signalons ces faits exceptionnels dans lesquels une certaine zone, voisine de l’orifice utérin en voie de dilatation, se détache de l’utérus ; ces faits ont été observés (voy. fîg. au chapitre « Rigidité du col ») dans les cas mal définis de rigidité anatomique du col. Bouffe de Saint-Biaise, Wallich, ont examiné des fragments de tissu utérin ainsi détaché et n’ont point trouvé de lésions anatomiques. Wallich a constaté qu’il existait simplement de l’infiltration œdémateuse du tissu utérin.

Déchirures vaginales. — Les déchirures isolées du vagin sont rares; elles accompagnent habituellement les déchirures de la vulve ou du col. L’application du forceps au détroit supérieur ou dans l’excavation, en raison même de la propulsion des branches en arrière, amène fréquemment des solutions de continuité plus ou moins profondes de la paroi vaginale postérieure. Dans d’autres cas, c’est sur les parties latérales que siègent les lésions. Lorsque le vagin est petit, on peut observer, sur une certaine étendue de la paroi vaginale, une solution de continuité qui l’intéresse plus ou moins complètement.

Les déchirures du tiers inférieur du vagin siègent rarement sur la ligne médiane; elles sont situées habituellement d’un côté ou de l’autre de In colonne postérieure du vagin, plus résistante (Freund, Bar).

Les déchirures du vagin peuvent exister sur les parois latérales et de là s’étendre à la vulve en intéressant la face interne des petites lèvres. — Lorsque, exceptionnellement, c’est la paroi antérieure du vagin qui cède, la solution de continuité peut intéresser l’urètre.

Déchirures vulvo-périnéales. — Ce sont les plus fréquentes et celles qu’il est souvent le plus difficile d’éviter (1).

Elles varient beaucoup; tantôt il n’y a qu’une simple lésion de l’orifice vulvaire, qui siège surtout au niveau de la commissure postérieure : la peau et la muqueuse cèdent au niveau de la fourchette, ou mieux de la fosse navieulaire. La déchirure vulvaire se continue alors avec celle du périnée. Tantôt, au contraire, elle existe seule : elle siège alors généralement à la partie supérieure des petites lèvres ou sur les côtés du méat.

Dans certains cas, il existe une lésion unilatérale de toute une petite lèvre qui a cédé sur une assez grande étendue ; d’autres fois, la lésion est bilatérale, symétrique même, et, comme dans un cas signalé par Bar, « le clitoris

(1) E. Donna ire, Du périnée obstétrical [Ampliation jjhysiologicjue et effractions). Paris,