DÉCHIRURES VU LVO-P É R IDÉALE S

reste séparé des petites lèvres de chaque côté par une profonde déchirure. Dans ce fait, Porifîee vaginal était intact à sa partie antérieure ». Ces lésions peuvent s’accompagner d’hémorragies plus ou moins abondantes.

Rarement on observe l’intégrité du périnée et de l’orifice vulvaire avec une déchirure d’une petite lèvre qui présente une sorte de perforation, de trou comme celui qu’on voit dans la rupture centrale du périnée : ce sont ces déchirures qui, cicatrisées, donnent des solutions de continuité comme faites à l’emporte-pièce.

Tantôt enfin il existe à la fois, mais indépendantes l’une de l’autre, des lésions vulvaires et des lésions périnéales.

Ces lésions du périnée, c’est-à-dire de la région comprise entre la commissure postérieure et l’anus, sont les plus importantes; tant que le sphincter externe de l’anus n’est pas lésé, la déchirure est incomplète ; elle est au contraire complète ■ , si le sphincter est lésé et surtout si la cloison recto-vaginale est déchirée sur une certaine hauteur.

Les déchirures vulvo-périnéales se produisent sous des causes diverses : les unes , prédisposantes , jouent le rôle capital dans la pathogénie de ces lésions. Ainsi, c’est surtout chez les primipares âgées , chez celles qui n’ont eu que peu de rapports sexuels, que se produisent ces déchirures; on les observe aussi chez les albuminuriques , dont les tissus infiltrés ont une résistance minime, chez les blondes, dont la peau présente de nombreuses vergetures et dont les tissus manquent de tonicité et d’élasticité. Certaines dispositions anatomiques, telles que l’orientation trop accentuée de la vulve en avant, exposent particulièrement le périnée aux déchirures.

If faut tenir le plus grand compte de la qualité des tissus, qui souvent rend les déchirures inévitables; cependant il est facile de concevoir que l’excès de volume du fœtus, Y accouchement rapide, le dégagement trop brusque des épaules, etc., sont autant de causes qui viennent déterminer la solution de continuité périnéale.

Budin ( Semaine médicale, 1892) insiste à nouveau sur ce fait que les déchirures du périnée, « si communes chez les primipares , si difficilement prévenues, si redoutées, contre lesquelles on a préconisé tant de pratiques, se lient intimement aux lésions de l’orifice hyménéal.... L’éclatement, la destruction de la membrane n’est causée que par l’accoucheipent. —

DÉCHIRURES VULYO-PÉRINÉALES.

L’hymen est toujours rupturé. Les ruptures sont diverses : il se déchire sur les parties latérales quelquefois, d’autres fois en haut, mais le plus souvent à la partie inférieure, parce que, sans doute, à ce niveau, il offre la plus grande hauteur et donne le meilleur point d’appui à la tête qui le rompt. » Les déchirures de l’hymen se propagent habituellement soit sur les côtés, soit en bas : dans le premier cas, elles intéressent les petites et les grandes lèvres, et peuvent même remonter vers le bulbe de l’urètre ou vers le clitoris; dans le second cas, elles produisent des lésions plus ou moins étendues du périnée.

Nous avons vu comment l’accoucheur devait agir pour empêcher autant que possible les déchirures du périnée ou pour que tout au moins elles soient aussi peu étendues que possible. Pour éviter les déchirures complètes, différents auteurs (Michaelis, Ritgen, Tarnier) ont conseillé de pratiquer des incisions (médianes, latérales, médio-latérales) sur le périnée commençant à se rompre ; ces incisions prophylactiques sont de plus en plus abandonnées. Elles ne remplissent pas toujours le but qu elles visent et sont souvent faites trop profondément. Pinard y a complètement renoncé dans sa pratique; il est, en effet, très difficile d’avoir la certitude, malgré la distension considérable des tissus, qu’ils céderont fatalement, et, en faisant une incision prophylactique, on s’expose à produire des lésions inutiles. Tous les accoucheurs ont vu des cas dans lesquels, pendant la période d’expulsion, les tissus périnéaux étaient distendus à l’extrême; une déchirure périnéale importante paraissait inévitable, et cependant l’expulsion du fœtus avait lieu sans dégât. Toutefois, il ne faut pas seulement viser l’intégrité de la commissure postérieure, qui n’est obtenue souvent qu’au prix de déchiru res assez étendues de la face interne des petites et des grandes lèvres. Pans quelques cas exceptionnels, les incisions prophylactiques semblent appelées à éviter ces lésions des parties latérales de la vulve souvent plus difficiles à suturer qu’une déchirure nette du périnée.

Si l’on y a recours, il est préférable d’employer le procédé indiqué par Tarnier. Une lame de ciseaux bien propres est glissée à plat entre la tête et le périnée, d’autant plus profondément qu’on veut donner plus d’étendue à l'incision. Les ciseaux sont dirigés de telle sorte que leur pointe soit en dehors de la ligne médiane, tandis que l’incision commence à la commissure sur cette ligne médiane. Si loin que s’étende l’incision ou qu’une déchirure l’agrandisse, l’anus reste intact.

Lorsque l’ampliation du périnée se fait d’une façon trop brusque, — c’est le cas pour les présentations autres que celles de l’extrémité céphalique, — le périnée se trouve pour ainsi dire forcé avant que l’élasticité de ses parties constituantes ait été mise en jeu. C’est une des nombreuses raisons qui rendent la présentation de l'extrémité céphalique plus favorable que les autres.

Immédiatement après la sortie du fœtus, il est nécessaire de se rendre compte de l’étendue des dégâts causés par le passage du fœtus ; en examinant avec soin l’état des organes génitaux, on juge si les lésions sont suffisantes pour nécessiter leur réparation immédiate ; de telle sorte qu’avant

SUTURE DU PÉRINÉE.

que la délivrance ne soit laite, on peut faire bouillir une aiguille à suture, deux pinces hémostatiques, une paire de ciseaux ; on procédera à la suture dès que le placenta sera sorti des organes génitaux. Dans quelques cas même où l’accouchement a été terminé par une opération, on peut profiter du sommeil anesthésique dans lequel se trouve la femme, pour faire les sutures avant la sortie du placenta.

Pour se rendre compte des lésions vulvo-vaginales on peut se contenter de faire écarter les jambes de la femme; ou bien on la met dans le décubitus latéral : le membre inférieur qui repose sur le plan du lit est allongé, l’autre membre inférieur est modérément fléchi. D’une main on soulève la fesse supérieure, et de l’autre on essuie avec une boulette de coton antiseptique la solution de continuité. La plaie vulvo-périnéale apparait alors dans toute son étendue.

Ces plaies ne doivent pas être abandonnées à ellesmêmes : elles créent des portes d’entrée pour les microorganismes du dehors et se réunissent rarement par première intention, lorsque leurs bords ne sont pas immédiatement accolés. Lorsqu’elles se réunissent par seconde intention, il se forme à leur niveau du tissu de cicatrice qui est parfois douloureux et se prête mal à l’ampliation du périnée lors d’un nouvel accouchement.

Aussi est-il nécessaire de pratiquer de suite après ïaccouchement la suture du périnée : le procédé le plus simple consiste à faire mettre la femme en travers du lit et, après lavage minutieux du vagin et de la plaie, d’affronter les bords de cette dernière avec du crin de Florence, de la soie ou même avec du catgut. On se sert pour passer le fil de l’aiguille de Reverdin ou d’une aiguille courbe d’Emmet (fig. 212).

La suture du périnée est une petite opération courante que doit savoir pratiquer tout médecin qui fait des accouchements ; elle est d’une importance grande au point de vue de l’apyrexie des suites de couches et dé la solidité du périnée.

Ce n’est que dans des cas où la déchirure est très minime que l’on peut se contenter de faire rapprocher les jambes ou d’appliquer des serres- fines. Celles-ci maintiennent bien au contact les lèvres de la solution de continuité, mais elles sont difficiles à poser et surtout restent mal en place ; leur application est d’ailleurs presque aussi douloureuse que la suture du périnée.

Lorsqu’on s est servi de fils de soie ou de crins de Florence, on les enlève au bout de six à sept jours; les fils de catgut peuvent être laissés à demeure : ils se résorbent ou se détachent spontanément. Ce sont les crins de Florence qui sont le mieux tolérés et qui donnent les meilleurs résultats au point de vue de la réunion par première intention ; Lepage a fait préparer dans des

pour

la périnéorrapliie.