PRÉSENTATION DE LA FACE

Le fœtus se présente par la face lorsque l’extrémité céphalique est défléchie, au point que l’occiput arrive en contact avec la région du dos (fig. 222), et que, par suite, la tige occipito-mentonnière s’enfonce dans le hassin par son extrémité mentonnière.

Fréquence. — La présentation de la face s’observe, en moyenne, 1 fois sur 250 accouchements.

Certains auteurs allemands admettent une fréquence un peu plus grande (I face sur 150 accouchements environ). — La statistique de Depaul donne 1 face sur 175 accouchements.

Pinard, dans une première statistique faite à la Maternité, a trouvé 530 présentations de la face sur 81 711 accouchements; dans une seconde statistique portant sur les accouchements faits à Lariboisière de 1885 à 1888, il a observé 44 présentations de la face sur 10 315 accouchements. En réunissant ces deux statistiques, on trouve une proportion d'une présentation de la face sur 247 accouchements. La statistique faite par Pinard et Lepage à la Clinique Baudelocque, de 1890 à 1900, donne 67 présentations de la face sur 21 651 accouchements, soit une présentation de la face sur 523 accouchements.

Fréquence des variétés de position. — Nægele a montré que la position et la variété de position la plus commune était la mento-iliaque droite postérieure. Vient ensuite la mento-iliaque gauche antérieure. Les autres variétés : MIDA et MIGP, sont extrêmement rares. Donc, comme pour la présentation du sommet, la face met le plus souvent son plus grand diamètre en rapport avec le diamètre oblique gauche du bassin.

Causes. — La présentation de la face est primitive ou secondaire , suiprécis d’obstétrique. 22

CAUSES DE LA PRÉSENTATION DE LA FACE

vant que la déflexion de la tête existe dans les derniers temps de la grossesse ou qu’elle se produit seulement au cours du travail.

La présentation primitive de la face existe-t-elle? — Tarnier et Chantreuil admettent les présentations primitives en s’appuyant : 1° sur les

observations de Mme Lachapelle qui, chez deux femmes mortes à la fin de la grossesse, trouva la face à l’entrée du bassin; 2° sur les affirmations de II. -F. Nægele et Spiegelberg, qui ont reconnu la face à travers le segment inférieur plusieurs jours avant l’accouchement.

Pinard discute ces faits et déclare n’avoir jamais rencontré la face se présentant franchement au détroit supérieur, chez une femme qui n’a pas eu de contractions utérines douloureuses; il ne l’a observée que dans un cas où l’enfant était pseudencéphale. Avec Baudelocque, Chailly, M. Duncan et d’autres accoucheurs, il pense que la présentation de la face est une présentation secondaire qui ne se produit que pendant le travail ; la présentation primitive ne s’observe qu’à titre accidentel pendant la grossesse lorsqu’il existe une malformation utérine ou un défaut d’extensibilité de la paroi utérine coïncidant avec une quantité minime de liquide amniotique.

La présentation de la face pendant la grossesse, la présentation primitive existe réellement (4), mais elle est tout à fait exceptionnelle; Ribemont-Dessaignes en a observé un cas bien net, un mois avant l’accouchement, chez une multipare : la perméabilité du col lui permit d’arriver plusieurs jours de suite à travers les membranes sur le nez et les orifices des narines du fœtus.

p) G. Fieux a publié [Soc. d’obst., de qyn. et de péd. de Paris , 5 octobre 1900) l’observation très démonstrative d’une présentation primitive de la face constatée par lui lors de plusieurs examens pratiqués pendant les treize jours qui ont précédé l’accouchement. L’enfant conserva pendant les huit jours qui suivirent la naissance une attitude particulière : la colonne vertébrale présentait une énorme ensellure; la tête était défléchie à tel point que l’occiput touchait presque la région sacrée. Lorsque le fœtus était mis dans le décubitus dorsal, il faisait le -pont , c’est-à-dire qu’il reposait uniquement sur l’occiput et sur les fesses. Trois doigts de champ pouvaient être glissés facilement entre la région dorso-lombaire et le plan de la table. Le crâne était dolichocéphale. A partir du huitième jour, on put faire fléchir la tête et mettre la colonne vertébrale dans la rectitude. Fieux insiste sur ces déformations beaucoup plus accentuées et persistantes qu’on ne les rencontre habituellement dans les présentations de la face qui ne se produisent qu’au début du travail, tandis que, dans le cas de Fieux, la présentation de la face est primitive.

de la face.

CAUSES DE LA PRÉSENTATION DE LA FACE

Il n’en est pas moins certain que presque toujours la présentation de la face résulte d’une déflexion de la tête se produisant au début du travail, c’est-à-dire d’une présentation du sommet transformée. Les mento-iliaques droites postérieures ne sont les plus fréquentes des variétés de positions de la face que parce qu’elles s’observent avec une tête fœtale qui tendait à se présenter en occipito-iliaque gauche antérieure; cette transformation exige que la tige occipito-mentonnière (15cm,5) passe par un mouvement de bascule étendu de la flexion à la déflexion ; elle ne peut, en raison même des dimensions de l’excavation pelvienne (12 centimètres), se produire qu’avant la pénétration de la tête fœtale dans le bassin.

Cette mutation peut à la rigueur s’observer dans l’excavation même, c’està-dire alors que la tête fœtale est engagée. Mais elle constitue une exception qui n’est possible qu’avec une tête petite, dont le diamètre OM ne dépasse pas 12 centimètres. C’est donc au niveau du détroit supérieur seulement ou au-dessus de lui que ce changement de présentation est possible pour une tête de fœtus à terme et normalement développée : c’est dire que « toutes les causes actives ou passives qui feront stationner l'extrémité céphalique au niveau de V ouverture supérieure de V excavation prédisposeront à la présentation de la face » (Pinard).

Donc, toutes les causes qui entravent F accommodation pelvienne favorisent la présentation de la face.

A. Causes maternelles. — C’est ainsi qu’agit d’une manière évidente la multiparité : Winckel, sur 420 femmes ayant des présentations de la face, a trouvé 160 primipares et 260 multipares. Cette influence est un peu moins accusée dans la statistique de Pinard qui, sur 574 femmes ayant des présentations de la face, a trouvé 155 primipares et 221 multipares. Chez certaines multipares, cette présentation anormale se reproduit à plusieurs accouchements successifs (Freund); cette répétition des présentations de la face aurait été constatée dans 9 pour 100 des cas (Winckel). Ribemont-Dessaignes l’a observée deux fois de suite chez la même femme. De même, Bossi (Ann. di Ohstetr. e Ginec ., août 1887) a vu chez une femme le fœtus se présenter par la face lors de ses trois premiers accouchements. R. Muggia (Ann. di Ohstetr. e Ginec., oct. 1895) se demande si, dans ces cas, la présentation de la face n’est pas, pour ainsi dire, une présentation normale résultant de la configuration même du bassin.

L’influence des rétrécissements du bassin sur la production des présentations de la face, surtout de la variété frontale, a été exagérée par différents auteurs, en particulier par Winckel. Ce qu’il est relativement commun d’observer lorsque le fœtus se présente tête première dans un bassin rétréci, c’est au cours du travail une déflexion temporaire de la tête fœtale (Voy. Méc. de V accouchement dans les bassins rétrécis).

L’ obliquité utérine a été signalée pour la première fois par Deventer comme cause principale de présentation de la face; elle a été acceptée comme telle par Baudelocque, Michâelis, Mme Lachapelle, Winckel, M. Duncan, Darnes, etc. Tantôt elle agit en poussant obliquement la tète de l’enfant vers le détroit supérieur : l’occiput vient buter contre le rebord du détroit

CAUSES DE LA PRESENTATION DE LA FACE

et se relève sur la nuque. Tantôt c’est l’inclinaison du tronc fœtal qui vicie la direction des forces transmises par la colonne vertébrale à la base du crâne, et qui change la longueur respective des deux bras de levier que représente cette base.

B. Causes fœtales. — Hecker a montré que, dans la présentation de la face, le poids moyen des enfants est de 100 grammes plus considérable que celui des enfants qui naissent par le sommet; aussi voit-on se présenter par la face plus de garçons que de filles , puisqu’en règle générale le poids moyen des garçons dépasse celui des biles.

De plus, Hecker attache une grande importance à une conformation spéciale du crâne, la dolichocéphalie , caractérisée par un allongement du crâne, par un développement plus accusé de l’occiput et par une augmentation du diamètre transverse maximum ; en outre, les diamètres verticaux sont diminués. Le crâne est bas et présente une dépression au voisinage de la grande fontanelle. La saillie de l’occiput allonge le bras de levier postérieur de la tête; il en résnlte que la pression exercée par la contraction utérine sur la colonne vertébrale du fœtus abaisse la lace, pour peu que l’occiput rencontre quelque résistance au pourtour du bassin.

Reste à savoir si cette dolichocéphalie que l’on observe chez les fœtus nés par la face est en réalité primitive ou secondaire, si en un mot elle est cause ou effet. Tarnier et Chantreuil n’hésitent pas à considérer la dolichocéphalie comme produite par le passage du crâne à travers la filière pelvienne, lorsque la face y descend la première; c’est l’opinion d’ailleurs soutenue par Winckel, Ilelly, Stadtfeldt, Depaul, par Budin qui a montré que cette déformation disparait plus ou moins rapidement après l’accouchement; elle persiste rarement.

Dans des cas assez rares, la cause de la présentation de la face est manifeste : certaines tumeurs du cou et de la partie supérieure du thorax peuvent refouler la tète en arrière; de même dans les cas de monstres ayant un arrêt de développement ou une absence de crâne (acrânie), le fœtus a de la tendance à se présenter par la face.

C. Causes ovulaires. — \f hydramnios favorise la production des présentations de la face : ce fait, admis cliniquement par Baudelocque, Mme Lachapelle, Capuron, Jacquemier, etc., a été contrôlé par les expériences de Blanc.

If insertion du placenta sur le segment inférieur, en retardant l’engagement de la partie fœtale jusqu’au moment du travail, contribue à créer la présentation de la face.

Comme on le voit, les conditions qui favorisent la présentation de la face sont multiples : lorsque plusieurs d’entre elles se trouvent réunies, elles rendent la présentation de la face presque fatale.

Chez certains animaux, la vache par exemple, la présentation de la face est normale, par suite de la forme du bassin et de celle de la tète du fœtus : R. Muggia a rappelé ce fait d’anatomie comparée en étudiant les causes de la présentation de la face dans l’espèce humaine.

Diagnostic de la présentation de la face. — L’interrogatoire et l’inspection de l’abdomen ne fournissent ici aucun renseignement spécial. Ce sont les autres moyens d’exploration (palper, auscultation et toucher) qui font connaître la présentation de la face, soit à la fin de la grossesse (ce que l’on aura bien rarement l’occasion de faire), soit pendant le travail.

Palper. — En procédant au palper méthodique, on trouve une grosse tumeur au-dessus, au niveau ou au-dessous du détroit supérieur, suivant le moment du travail où est fait l’examen. C’est surtout lorsque la tête n’a pas encore franchi le détroit supérieur, que le palper domfe des sensations précises ; cette tumeur que Ton sent paraît très arrondie, très volumineuse et semble n’occuper qu’un côté du petit bassin (fig. 225).

Budin a signalé la possibilité de sentir, du côté opposé à la tumeur accessible, une saillie en forme de fer à cheval nettement caractérisée, et constituée par le maxillaire inférieur et le menton.

Au fond de l’utérus, mais du même côté que la partie saillante de la tète, on trouve l’autre pôle fœtal qui présente les caractères de l’extrémité pelvienne, c’est-à-dire d’une tumeur volumineuse accompagnée d’un côté par les membres inférieurs : parties petites et mobiles.

L’exploration de la région dorsale du fœtus demande de l’attention; elle est assez difficile, mais très importante. Les données qu’elle fournit, jointes à celles déjà obtenues par le palper de la tête, sont en effet caractéristiques de la présentation de la face. La main qui cherche à suivre le dos en allant du pôle pelvien au pôle céphalique ne tarde pas à perdre peu à peu la sensation de la résistance qu’offre le plan postérieur du fœtus ; car ce plan s’éloigne de plus en plus de la paroi utérine, à cause de l’attitude particulière du fœtus : « Pour suivre, dit Pinard, et apprécier le plan résistant, il faut déprimer lentement et profondément la paroi abdominale ; car cette surface résistante et continue semble s’enfoncer dans là cavité abdominale.... »

Tandis que, dans la présentation du sommet, le dos, aisément suivi entre les deux extrémités pelvienne et céphalique, est situé du côté opposé à la partie la plus élevée (front) de la tête, et par conséquent la plus accessible et paraissant la plus volumineuse, dans la présentation de la face, le dos, malaisément suivi, est situé du même côté que la partie la plus volumineuse de l’extrémité céphalique (occiput) dont le sépare un sinus profond (fig. 225 à 226)

Le plan antérieur du fœtus est, par contre, surtout dans les mento-antérieures, très superficiel, et les petits membres se distinguent avec netteté (fig. 225, 226). Lefour (de Bordeaux) a même pu, dans un cas, sentir avec la pulpe du doigt les battements du cœur fœtal.

On peut, enfin, explorer assez bien celui des plans latéraux qui se trouve en avant.

Auscultation. — L’auscultation vient en aide au palper en indiquant que le foyer maximum des bruits du cœur est généralement élevé. Les bruits du cœur dans les mcnto-antéricures s’entendent d’une manière plus nette, mieux timbrée que dans la présentation du sommet ; le plan antérieur du fœtus est assez rapproché de la paroi utérine et les battements du cœur sont

transmis directement à l’oreille par la région costo-sternale du fœtus.

Toucher. — Pendant la grossesse, le toucher, presque toujours négatif, pourra cependant, comme cela est arrivé h Ribemont - Dessaignes (voy. p. 558), donner des renseignements très positifs.

Au début du travail, le toucher permet seulement de reconnaître que la partie fœtale est élevée et que la poche des eaux est volumineuse ; lorsque le travail est un peu plus avancé, le doigt arrive sur le front, sur la suture coronale et même sur la fontanelle antérieure.

Si Ton pratique cet examen rapidement, on peut croire qu’il s’agit d’une présentation du sommet et prendre la suture coronale pour la suture sagittale ; on évite l’erreur en suivant cette suture. S’il s’agit d’une face, on sent que la suture n’a point la longueur de la suture sagittale, qu’elle est plus courte et qu’au lieu d’aboutir à la fontanelle postérieure elle mène directement : d’un côté à la fontanelle antérieure, de l’autre sur la racine du nez , à droite et à gauche duquel on sent

i , . ... Fig. 224. — Présentation de la face en position gauche,

les arcades sourcilières. variété postérieure (MI G P).

Dans certains cas ,

alors même que les membranes sont intactes, il est facile d’explorer les

Fig. 223. — Présentation de la face en position gauche, variété antérieure (M I G A).

différentes parties de la face, surtout si Ton pratique le toucher alternativement avec les deux index ; mais parfois les membranes sont tendues et la poche des eaux volumineuse gêne l’exploration.

Lorsque cette poche vient de se rompre, on explore directement la présentation : outre la fontanelle antérieure, la suture coronale, les arcades sourcilières, on peut distinguer les globes oculaires qui donnent la sensation de deux petites tumeurs arrondies, bombées et rénitentes.

Entre ces deux tumeurs.

Fig. 226. — Présentation de la face en position droite, variété antérieure (M 1 D A).

distinctement les mouvements de

Fig. 225. — Présentation de la face en position droite, variété postérieure (M I D P).

L'utérus est fortement rétracté sur le fœtus.

et suivant la direction de ïun des diamètres

obliques, habituellement du gauche, le doigt rencontre [une dépression qui aboutit à une saillie pyramidale, le nez, dont une face est percée de deux orifices séparés par une cloison et qui sont les orifices antérieurs des narines.

En poursuivant l’examen dans la même direction, on trouve la dépression sous -nasale, puis une fente transversale, limitée superficiellement par les lèvres, plus profondément par les deux rebords saillants des maxillaires supérieur et inférieur. Quelquefois, en introduisant le doigt dans la bouche, on sent succion exécutés par l’enfant. Enfin,

au-dessus de la bouche, se trouve la saillie formée par le menton. De chaque côté de la ligne qu’il vient de suivre, le doigt rencontre les joues et les os malaires.

Lorsque les membranes sont rompues depuis un certain temps, si la face est profondément engagée, elle devient le siège d’une infiltration sérosanguine qui la rend méconnaissable au premier abord. Les joues sont tuméfiées, presque accolées l’une à l’autre et limitent un sillon au fond duquel le nez est comme enfoui.

Il faut enfoncer le doigt au fond de ce sillon pour y trouver la saillie du nez, avec ses deux orifices bien séparés et bien nets : le nez est en effet la seule partie de la face qui ne se laisse pas envahir par l’infiltration œdémateuse. La bouche peut être diflicile à reconnaître : la fente buccale se déforme, s’arrondit, et les lèvres tuméfiées rétrécissent cet orifice et lui donnent quelques-uns des caractères de l’anus ; souvent, de transversale qu’elle était, la fente buccale devient verticale.

On comprend que, dans certains cas où l’oedème est considérable, le diagnostic présente de grosses difficultés; si fou touche la partie fœtale à une période avancée du travail, on peut hésiter entre une présentation du siège et une présentation de ta face. Le doigt introduit dans le vagin sent d’abord une tumeur mollasse, arrondie : la joue, qu’il prend pour une fesse; le sillon interjugal ressemble au sillon interfessier et les petites dimensions de l’orifice buccal œdématié le font confondre avec l’anus. Les paupières tuméfiées peuvent même être prises pour des organes génitaux externes.

C’est en explorant le fond du sillon qu’on évite l’erreur : le siège se reconnaît à la saillie résistante formée, en arrière de l’anus, par le coccyx, tandis que la face est caractérisée par le nez , qui est reconnaissable à sa forme de saillie pyramidale percée sur une de ses faces de deux trous. Il est utile de pratiquer cet examen avec attention si l’on veut éviter la mésaventure du professeur d’accouchements Leroy, qui affirmait à ses élèves qu’il venait de trouver la face et de pénétrer dans la bouche du fœtus, tandis qu’il étendait, en gesticulant, son doigt indicateur enduit de méconium, se donnant ainsi involontairement un formel démenti.

11 importe, en pratiquant le toucher dans la présentation de la face, de procéder avec douceur : la pression du doigt peut contribuer à produire des excoriations à la surface de la peau, d’autant mieux que, le travail étant long, le toucher est répété plus souvent et que d’ailleurs de petites phlyctènes apparaissent souvent spontanément sur la face. Il faut avoir soin de prévenir à l’avance la famille de leur existence possible, car on ne manquerait pas de les attribuer à un toucher brutalement pratiqué.

Diagnostic des positions et des variétés de position de la présentation de la face. — hes trois procédés d’exploration peuvent contribuer à faire le diagnostic ; mais ici le palper ne peut guère servir qu’à affirmer de quel côté se trouve l’occiput : le menton, point de repère, est du côté opposé. L’attitude du dos sert jusqu’à un certain point à reconnaître l’orientation de la tête.

L’ auscultation n’est qu’un moyen de contrôle, et ce n’est qu’à ce titre

que nous allons indiquer le foyer d’auscultation pour chacune des positions.

Le toucher donne des notions précises : la position correspond au côté du bassin vers lequel est dirigée l’ouverture des narines, puisque c’est de ce

Fig-. 227. — Présentation de la face profondément engagée en position gauche, variété antérieure (M IGA.)

(Imitée de Farabeuf et Varnier.)

côté que se trouve le menton ; si l’orifice des narines regarde à droite, il s’agit d’une mento-iliaque droite ; elle sera antérieure, transversale ou postérieure, suivant que l’orifice sera dirigé plus ou moins en avant ou en

Fig. 22S. — Présentation de la face en position gauche, variété postérieure (MI G P.) (Imitée de Farabeuf et Varnier.)

arrière. Dans les cas difficiles où, par suite de l’inclinaison de la tète, la position n’est pas nette, il faut parcourir avec l’index, sur la plus grande étendue, la ligne fronto-nasale et voir à quel diamètre du bassin elle correspond le mieux.

Dans la MIGA (fig. 227), l’index doit arriver assez facilement vers l’émi-

nence ilio-pectinée, sur les orifices des narines qui regardent cette éminence, sur la bouche et même sur le menton ; elle atteint difficilement la fontanelle antérieure, qui est à droite et assez en arrière. La paroi latérale

Fig. 229. — Présentation de la face en position droite, variété antérieure (MI DA.)

(Imitée de Farabeuf et Varnier.)

gauche du fœtus étant directement en rapport en avant avec la paroi abdominale, le foyer d’auscultation très intense est situé sur la ligne médiane. Dans la MIGT, le nez est dirigé directement à gauche; le doigt explore la

Fig. 250. — Présentation de la face en position droite, variété postérieure (MI DP.) (Imitée de Farabeuf et Varnier.)

ligne médiane de la face et la partie latérale gauche. Le foyer d’auscultation est toujours intense et situé un peu à gauche de la ligne médiane.

Dans la MIGP (fig. 228), l’orifice antérieur du nez regarde la symphyse sacro-iliaque gauche; l’index droit a besoin d’être introduit profondément pour arriver sur le nez. Le foyer d’auscultation présente à peu près les mêmes caractères que pour les variétés de position précédentes.

ACCOUCHEMENT DANS LA PRESENTATION DE LA FACE

Dans la MIDA, l’index gauche explore facilement l’orifice antérieur du nez qui regarde l’éminence ilio-pectinée droite (fîg. 229); il arrive même sur le menton. Le front et la fontanelle antérieure ne sont que péniblement atteints par cet index, tandis qu’on les trouve facilement avec l’index droit. Le foyer d’auscultation est faible et situé à droite de la ligne médiane, en raison de l’éloignement du plan latéral gauche.

Dans la MIDP, le nez regarde en arrière; il est atteint péniblement par l’index gauche, qui explore facilement la partie latérale gauche de la face (fig. 250). Le foyer d’auscultation est faible, peu élevé et situé à gauche et un peu en arrière.

Lorsque la face a suffisamment tourné en avant pour que le menton soit ramené sur la ligne médiane, l’index, droit ou gauche, pénétrant doucement, d’avant en arrière sur la ligne médiane, sent successivement le menton, la bouche, le nez, le front; de chaque côté de la ligne médiane il peut sentir les joues œdématiées et les globes oculaires. Le foyer d’auscultation est particulièrement intense, adroite et un peu au-dessous de l’ombilic : le stéthoscope appliqué en ce point appuie presque directement sur la partie latérale gauche du fœtus.

Du mécanisme de l’accouchement dans les présentations de la face. — Il se compose de six temps (Tarnier) comme le mécanisme de l’accouchement dans la présentation du sommet : 1° amoindrissement (par déflexion); 2° descente; 5° rotation intra-pelvienne de la face; 4° dégagement de la face ( par flexion); 5° rotation des épaules; 6° dégagement des épaules et du tronc.

Pour faciliter la description, prenons pour exemple l’accouchement dans la variété la plus commune, la présentation de la face en position droite, variété postérieure (MIDP).

1er Temps. — Amoindrissement par dé flexion. — La tête est au niveau du détroit supérieur dans un état d’extension peu marquée ; le front se trouve à gauche et en avant, vers la partie antérieure du diamètre oblique gauche du bassin ; le menton est en arrière et à droite au niveau de la symphyse sacro-iliaque. Le diamètre bi-malaire répond au diamètre oblique droit : ce diamètre fœtal est très court par rapport au diamètre maternel et ne saurait apporter aucun obstacle à la progression de la tête.

11 n’en va pas de même du diamètre mento-bregmatique, qui répond au diamètre oblique gauche plus petit que lui. Pour que la tête puisse progresser, il faut que l’extrémité mentonnière du diamètre qui se présente s’abaisse, et qu’au diamètre mento-bregmatique se substitue le diamètre sous-mento-bregmatique et même encore un diamètre plus petit, le sousmento-frontal.

Le premier temps a donc pour résultat (¥ augmenter V extension ou la déflexion de la tête , en abaissant le menton et en relevant le front, de telle sorte que les diamètres de la face, qui viennent successivement se mettre en rapport avec le détroit supérieur, sont de plus en plus petits. Non seulement cette substitution de diamètres facilite la descente de la tête dans l’excava-

ACCOUCHEMENT DANS LA PRÉSENTATION DE LA FACE

tion, mais en fixant la tête sur le tronc, en calant pour ainsi dire l’occiput contre la partie supérieure du tronc, elle facilite la transmission de la force expulsive.

On reconnaît par le toucher que le premier temps de l’amoindrissement par déflexioii est accompli à ce qu’on atteint facilement le menton, la bouche, le nez, la suture interfrontale, en suivant de droite à gauche la direction du diamètre oblique gauche.

2e Temps. — Le deuxième temps de descente ou à' engagement se fait presque toujours avec quelque lenteur; par suite de la déflexion de la tète, le menton ne peut progresser, s’abaisser qu’autant que le lui permet l’allongement maximum de la partie antérieure du cou; pour que le fœtus puisse descendre davantage, il faudrait que la partie antérieure et supérieure de la poitrine s’engageât en même temps que l’occiput, . ce qui n’est pas possible quand le fœtus est normalement développé.

C’est surtout lorsque la face descend en mento-iliaquc postérieure que la descente de la tête est limitée en raison de la hauteur de la paroi postérolatérale de l’excavation; pour que la progression de la tête s’accomplisse, il faut que le menton tourne suffisamment et soit ramené en avant, de manière que la région antérieure du cou vienne s’appliquer sur la face postérieure de la symphyse et que la tête puisse ainsi descendre dans l’excavation .

Lorsque la face est en mento- ilia que antérieure , le menton parcourt une hauteur de bassin moins grande : il n’a qu’un petit mouvement à exécuter pour tourner complètement en avant et se dégager, puisque la tête appuie à ce moment sur le plancher périnéal. De telle sorte que le second temps du mécanisme de 1 accouchement, c’est-à-dire l’engagement de la face , ne peut se compléter qu’ après l’exécution du 3e temps (rotation). Pour que la face achève de s’engager dans l’excavation, il faut donc qu’elle soit franchement défléchie et que le menton soit ramené le plus possible en avant, près de la symphyse pubienne.

5e Temps. — Mouvement de rotation intra-pelvienne . — Pendant ce troisième temps, la face tourne de telle sorte que le menton arrive sous la symphyse pubienne. Le cou est maintenant en contact avec la face postérieure de la paroi antérieure du bassin ; comme cette symphyse n’est pas très élevée, le sternum et les épaules peuvent rester au niveau de Paire du détroit supérieur tandis que la tète pénètre seule et librement dans l’excavation et descend sur le bassin mou.

Ce mouvement de rotation est d’autant plus long à se produire que le menton est situé plus en arrière et qu’il nécessite des contractions utérines très énergiques : aussi met-il toujours un certain temps à se faire.

C’est ce qui rend l’accouchement par la face laborieux, pénible : tant que ce mouvement de rotation n'a pas lieu , la terminaison de l’accouchement est impossible.

4e Temps. — Dégagement par flexion. — La face est alors située, le menton en avant, sous la symphyse pubienne (fig. 252); elle progresse, c’est-à-dire que la région sous-mentale, l’os hyoïde, le cou, viennent succès-

ACCOUCHEMENT DANS LA PRÉSENTATION DE LA FACE

sivement se mettre en rapport avec le bord inférieur de la symphyse, ainsi qu’il est facile de le comprendre en regardant la figure 231, où l’on voit la face en trois attitudes différentes au moment où elle se dégage.

La tête fœtale, poussée par les contractions maternelles, distend le périnée et dilate peu à peu le bassin mou ; puis tout d’un coup la région pariéto-occipitale repousse et franchit définitivement le

coccyx.

Farabeuf et Yarnier (*) ont fort bien

décrit ce temps de l’accouchement par la face

Fig. 251. — La tête se présentant par la face est en train de se dégager par flexion; cette flexion est de plus en plus accusée à mesure que la tête fœtale sort davantage.

« A ce moment, après le premier degré de flexion , la tête entière est dans le bassin mou ; le sommet , qui était dans la concavité du sacrum, a franchi l’arc coccy-pubien et repose maintenant dans l’excavation du périnée postérieur, qu’il distend; le front chasse en avant la fourchette, allonge le périnée antérieur, paraît à la vulve.

« Le détroit a subi l’engagement de la face, puis le dégagement de l’occiput. Reste à franchir l’anneau vulvaire. La région hyoïdienne, toujours sous la symphyse, est à peine capable d’une faible progression.

« Le 2e degré de la flexion se prononçant peu à peu, le front distend la vulve, applique au sous-menton la commissure clitoridienne

Fig. 252. — La tête en présentation de la face est en voie de dégagement, la femme est à la période d’expulsion.

SoM, région sus-hyoïdienne , ou mieux sous-mentonnière . — Pa, 'périnée antérieur qui commence à se distendre ainsi, que l’anus A. — Le périnée postérieur Pp est à peine distendu par les différents diamètres dont le point fixe est la région sous-mentonnière et dont le point mobile se déplace suivant la ligne sagittale.

(4) Farabeuf et Varnier, Introduction à l'étude clinique et à la pratique des accouchements ,

350 ACCOUCHEMENT DANS LA PRÉSENTATION DE LA FACE

et sort assez vite ; la circonférence sous-mento-bregmatique est alors engagée; le bregma se dégage, puis plus péniblement la région rétrobregmatique, si saillante et si large.

« Tout à coup, les bosses pariétales étant sorties, le 5e degré de la flexion s’accomplit sous l’action du périnée qui, en se retirant, expulse brusquement l’occiput et martelle le clitoris entre la symphyse et le menton. »

Les figures 255, 256 et 257 montrent bien comment la face se dégage progressivement.

Au fur et à mesure que la tête foetale fait des progrès en augmentant l’ampliation du périnée, elle apparaît à la vulve sur une plus grande étendue, par des circonférences qui passent par le sous-menton et successivement par le front, le bregma, l’occiput : ce sont les circonférences sousmento- frontale (So MF), sous-mentobregmatique (SoMB), sous - mento - occipitale (SoMO).

Lorsque toute la région de la tète fœtale comprise entre le front et l’occiput s’est dégagée au niveau de la commissure postérieure, la tète finit de se dégager par déflexion, c’est-à-dire que le menton s’abaisse et le dégagement est achevé.

5' Temps. — Rotation intra-pelvienne des épaides (rotation extra-

Fig. 25 l. — Le dégagement de la face va se terminer.

Le breç/ma Br a franchi la commissure vulvaire ; le périnée antérieur l’a est distendu au maximum par les grands diamètres sous-mento-sagittaires. — L’anus A est entr' ouvert. — La distension du périnée postérieur Pp diminue , la tête fœtale ayant franchi le coccyx qui revient presque à sa situation première.

La région sous-mentonnière SoM a légèrement progressé. — Le périnée postérieur Pp est fortement distendu ; les grands diamètres antéro-postérieurs SoM occipital franchissent le coccyx. L’anus est fortement tiraillé , le périnée antérieur PA commence à être distendu , le bregma Br va se dégager à la commissure postérieure.

ACCOUCHEMENT DANS LA PRÉSENTATION DE LA FACE

pelvienne de la tête). — A partir de ce moment, lorsque l’occiput a franchi la commissure postérieure j(fig.

237), le mécanisme de l’accouchement par la face ne diffère en rien de l’accouchement par le sommet. La tête, étant hors la vulve, subit un mouvement de rotation qui ramène le menton du côté où il se trouvait avant le troisième temps de l’accouchement (fîg. 258) ; cette rotation externe de la tête est commandée par l’orientation des épaules qui viennent se placer suivant le diamètre coccy-pubien , l’une en avant, l’autre en arrière, après s’être engagées et tassées.

6e Temps. — Dégagement des épaules et du tronc. — Lorsque la rotation des épaules est accomplie, on les voit se dégager l’une après l’autre au niveau de l’orifice vulvaire absolument comme dans les présentations du sommet

Fig. 235.— La tête en présentation delà face apparaît à la vulve au début du dégagement. Le menton est sous la symphyse, le front appuie sur la commissure postérieure.

voy. p.

Fig. 236. — Le dégagement de la face est un peu plus accentué que sur la figure 235; le front devient de plus en plus apparent au niveau de la commissure postérieure.

325). Le dégagement du reste du corps ne présente rien de particulier.

Nous venons d’étudier le mécanisme normal de l’accouchement dans la présentation de la face; il serait fastidieux de voir le mécanisme de l’accouchement pour chaque position en particulier. Il suffit d’appliquer à chacune d’elles les règles générales. Voyons les anomalies, les irrégularités de ce mécanisme pour chacun des différents temps.

Anomalies du mécanisme de l’accouchement . — 1er Temps.

(Déflexion.) — Les anomalies du premier temps sont surtout constituées par un défaut ou par une exagération de la déflexion de la tête fœtale. Si la tête n’est pas suffisamment défléchie, c’est le front qui occupe le centre du bassin et