CORRESPONDANTE DE LA DÉLIVRANCE

15 centimètres ........ j

Le fœtus vient d'être expulsé; le placenta est en train 1 d’être décollé.

16, 17. 18 centimètres j

! Le placenta décollé s’engage peu dans le segment inférieur 1 dont il reconstitue la cavité.

19 centimètres '

! Le placenta complètement décollé distend au maximum le 1 segment inférieur. il

15 centimètres <

( Le placenta a quitté pour le vagin le segment inférieur I qui s’affaisse à nouveau.

12 à 14 centimètres

Le placenta est sorti des organes génitaux.

Le toucher sera pratiqué le moins possible pendant la délivrance, puisque par le palper, et surtout par la mensuration répétée du fond de l’utérus audessus de la symphyse, on peut se rendre compte jusqu’à un certain point des différentes périodes de la délivrance . spontanée. Lorsque celle-ci ne survient pas, le doigt introduit dans les organes génitaux permet de reconnaître non seulement comment le placenta se présente, mais s'il est encore retenu dans l’utérus ou s’il est engagé dans le vagin.

Une erreur dont il faut être prévenu consiste à prendre pour le placenta, se présentant par sa surface fœtale, les membranes remplies de sang liquide ou demi-coagulé. Le placenta donne au doigt qui touche une sensation de mollesse pâteuse à cause des saillies formées par les nombreuses ramifications des vaisseaux ombilicaux. En outre, la masse placentaire n’a pas une surface régulière, taudis que les membranes distendues par le sang ont une surface lisse.

La délivrance spontanée se produit un temps variable après l’expulsion du fœtus, soit quelques minutes après, soit au contraire assez longtemps (5/4 d’heure, 1 heure après) dans des cas où raccoucheur, ne trouvant pas les conditions requises pour procéder à l’extraction simple, décide d’attendre : tout d’un coup survient une forte contraction utérine qui chasse le placenta hors l’utérus.

La délivrance spontanée ne se produisant qu’un temps fort variable après l’expulsion du fœtus, il est d’usage de faciliter la sortie du délivre, lorsqu’il est décollé de la paroi utérine, par des manœuvres diverses, qu’on peut ranger sous le nom éé extraction simple du placenta ou de délivrance naturelle.

Ces manœuvres auxquelles a recours l’acconcheur pour terminer la délivrance ont varié suivant les idées théoriques qui étaient admises sur le mécanisme de la délivrance physiologique; au fur et à mesure que ces idées sont devenues plus précises et plus vraies, les manœuvres destinées à faire sortir le placenta se sont de plus en plus rapprochées du but à réaliser : aider les forces naturelles sans les contrarier et surtout éviter, par une intervention trop hâtive ou maladroite, de compliquer le mécanisme physiologique de la délivrance.

Nous allons donc exposer les différentes méthodes de délivrance qui ont été successivement employées, puis In méthode de délivrance qui est la plus usuelle actuellement en France.

Les trois méthodes de délivrance qui ont été surtout préconisées dans l;i seconde moitié du xixe siècle sont :

1° La méthode (dite française) des tractions sur le cordon;

lJ° La méthode d’expression placentaire (méthode de Crédé );

5° L’extraction manuelle du placenta.

1° Méthode des tractions sur le cordon. — Il importe, en raison de l’élévation de l’arrière-faix, de diriger autant que possible les tractions sur le cordon dans l’axe du détroit supérieur, c’est-à-dire en bas et en arrière. Mauriceau le premier a décrit et figuré une manœuvre destinée à remplir ce but et connue depuis lui sous le nom de manœuvre de la poulie de renvoi. Voici en quoi elle consiste : Deux doigts d une main, l’index et le médius, sont introduits dans le vagin immédiatement derrière le pubis. Le cordon est logé dans le sinus formé par la juxtaposition de ces deux doigts. Les extrémités de ceux-ci repoussent le cordon en arrière. L’autre main saisit solidement et près de la vulve la tige funiculaire et exerce des tractions. Si l’on éprouve de la résistance, on attend sans cesser de tendre le cordon (Pajot). La manœuvre de la poulie de renvoi est surtout avantageuse quand l’utérus est en antéversion ou que le siège de l’accouchée est profondément enfoncé dans une dépression du lit. En règle générale, pour que les tractions soient bien dirigées, il suffit d’ailleurs de corriger l’antéversion utérine par une pression exercée sur le fond de l’organe : en même temps on soulève le siège de l’accouchée à l’aide de deux draps non dépliés, ou bien l’on place la femme dans le décubitus latéral.

On ne doit exercer de tractions sur le cordon qu’autant qu’on arrive facilement avec le doigt sur son insertion placentaire. Les tractions doivent également varier de direction, suivant que cette insertion du cordon est en rapport avec la partie antérieure ou la partie postérieure du bassin, suivant qu’elle se trouve dans la partie gauche ou dans la partie droite du vagin.

Peu à peu le placenta, grâce à sa consistance spéciale, se moule, s’accommode à la forme et aux dimensions du canal qu’il doit parcourir; bientôt il traverse le col et arrive dans le vagin.

La meilleure pratique consiste à placer sitôt après l’accouchement une main sur le fond de l’utérus, à le frictionner doucement de façon à entretenir l’état de rétraction du muscle utérin et à éveiller ses contractions pour sol li-

citer le décollement du placenta. Lorsque ce décollement est obtenu, et que le placenta est au moins en partie engagé dans le vagin, on exerce des tractions sur le cordon, tout en continuant à surveiller l’utérus avec la main abdominale.

Au moment où le placenta arrive à la vulve, ou même alors qu’il a traversé en partie ou en entier cet orifice, on éprouve parfois une certaine résistance, due à ce que les membranes ne sont pas entièrement décollées .

Si l’on continue à tirer, on a de grandes chances, surtout quand le placenta s’est présenté par son bord, de voir les membranes se déchirer :

il en reste dans l’utérus des lambeaux plus ou moins étendus.

En pareil cas il faut :

ou bien se borner, en saisissant le placenta à pleines mains, à tendre l’ensemble des membranes, sans exercer de tractions , — ou bien faire exécuter au placenta, saisi avec les deux mains, un nombre de mouvements de rotation sur lui-même suffisant pour que de proche en proche la torsion s’étende aux parties les plus élevées et encore adhérentes des enveloppes de l’œuf. Celles-ci, roulées en corde, sont plus résistantes, se déchirent moins facilement et sont entraînées sans difficulté.

Pinard n’est pas partisan de cette torsion des membranes qui souvent est la cause de leur déchirure. Il conseille, lorsqu’on a recours à cette méthode, de s’assurer avec le doigt qu’au-dessus de la portion tordue les caillots accumulés ne tendent point outre mesure les membranes à ce niveau.

Fig. 286. — point où Dumas.)

Cordon qui s’est rompu pendant la délivrance en un les vaisseaux étaient isolés les uns des autres. (Léon

Enfin, si, malgré tous ses soins, F accoucheur ne peut vaincre l’adhérence d’une certaine zone des membranes, on peut, comme le conseille Tarnier, lier les membranes au ras de la vulve à l’aide d’un fil aseptique et d’un coup de ciseaux séparer la portion ainsi liée du reste de l’arrière-faix. Il est aisé, quelques heures ou quelques jours plus tard, d’exercer des tractions sur le (il et d’extraire ce qui restait des membranes. Le pansement de la vulve et du vagin réclame en pareil cas des soins antiseptiques rigoureux.

Pratiquée avec ces précautions, et surtout pratiquée seulement lorsque le placenta est sûrement décollé , la délivrance par tractions donne de bons

résultats : elle est innocente des accusations que l’on a formulées contre elle.

Accidents de la délivrance par tractions.

— On lui a, en effet, imputé de nombreux accidents : rupture du cordon, hémorragies, inversion utérine, rétention des membranes ou même des cotylédons placentaires, prolapsus de l’utérus, contractions utérines spasmodiques et irrégulières qui amènent l’enchatonnement du placenta.

La rupture du cordon est due à des tractions trop énergiques sur un cordon grêle ou sur un cordon dont les vaisseaux sont dissociés avant d'arriver au placenta. La figure 286 représente un cordon qui s’est rompu à l'endroit où les vaisseaux se trifurquent. Il est facile de comprendre, d’autre part, en voyant la figure 287, que des tractions mal dirigées et trop fortes pourraient rompre l’une des branches de bifurcation du cordon.

Enfin on lui a reproché d’exposer la femme à l’infection par le doigt de l’accoucheur. Cette dernière objection pouvait avoir quelque valeur avant l’emploi de la méthode antiseptique. Elle n’en a plus guère aujourd’hui.

Quant aux autres accusations, elles peuvent s’adresser aux opérateurs, mais non à la méthode. Tous ces accidents se sont rencontrés, tous se rencontreront encore par suite d’une infraction à cette règle capitale :

Fig. 287. — Placenta bilobé sur lequel le cordon s’insère après s’être bifurqué.