EXPULSION DU PLACENTA

2e Temps. - — Expulsion du délivre hors de l’utérus. — Après son glissement dans le segment inférieur, de nouvelles contractions font cheminer le placenta et l’engagent à travers l’orifice utérin, qui se dilate à-

nouveau et se laisse distendre par la masse placentaire. Ce passage est d’autant plus facile que le placenta est moins volumineux, et qu’il n'est point retenu par l’adhérence des membranes.

3° Temps. — Expulsion du délivre hors des organes génitaux externes. — Le placenta, arrivé dans le vagin, y reste un temps plus ou moins long , lorsqu’on abandonne la délivrance à elle-même.

Chez un certain nombre de femmes, dès que le placenta arrive dans le vagin, il est projeté au dehors par suite des contractions utérines, des contractions du vagin et de l’effort réllexe qui survient au moment où la masse du délivre appuie sur la paroi rectale et sur le périnée.

Chez d’autres femmes , par suite de la distension préalable du vagin par le foetus, le placenta ne distend pas suffisamment les parois du vagin pour que la

femme éprouve le besoin de pousser; il peut séjourner dans la cavité vaginale pendant un temps plus ou moins long.

Les recherches de Depaul, de Stoltz, de Kabierske, sont instructives à cet égard. D’après Stoltz, l’expulsion du placenta hors du vagin peut n’avoir lieu qu’au bout de cinquante heures; d’après Kabierske, elle a lieu dans les

Fig. 281. — Coupe d'un utérus dans lequel le placenta complètement décollé est tombé dans le segment inférieur.

Le placenta qui se présente par sa face fœtale FF distend le segment inférieur SI et commence à pénétrer dans le vagin après avoir franchi l'orifice du col OE. Les membranes M sont encore adhérentes dans ’ utérus CU.

Fig. 285. — Coupe d’un utérus renfermant encore le placenta décollé. (Ribemont- Dessaignes.)

P, placenta. — SI, segment inférieur dilaieur. — Ve, vessie.

— OE, orifice externe du col.

— Va, vagin. — On voit le long canal formé par le col et le segment inférieur ; c’est ce canal que la main qui pratique la délivrance artificielle utérine doit parcourir avant de pénétrer dans la loge utérine qui contient le placenta.

DÉLIVRANCE SPONTANÉE

vingt-quatre heures qui suivent l’expulsion du fœtus. Dans un quart des cas elle a lieu au bout d’une demi-heure.

Tels sont les trois temps du mécanisme de la délivrance spontanée.

Ce mécanisme est très important à connaître; il est indispensable en outre d’en savoir distinguer les différentes phases afin d’intervenir si T un ou l’autre de ces temps tarde trop à se produire, ou s’il survient dans leur accomplissement une anomalie (le plus souvent hémorragie) qui crée un danger pour la femme.

L’auscultation ne donne pour cela d’autre renseignement que la perception de petits craquements au moment du décollement du placenta (bruit de Cnillaut), c’est un signe qu’on ne recherche jamais dans la pratique.

Le palper et le toucher fournissent des données autrement précises et importantes. Grâce aux recherches de Schrœder, de Pinard, il est presque possible de suivre pas à pas, par le palper, le mécanisme de la délivrance, en observant avec soin les variations de situation, de volume, de forme, de l’utérus.

Dans les cas normaux, aussitôt après l’expulsion du fœtus, le fond de l'utérus se trouve à 2 centimètres au-dessous de l’ombilic , c’est-à-dire à 14 centimètres environ au-dessus de la symphyse pubienne; si l’utérus est bien rétracté, il se présente sous la forme d’une tumeur globuleuse, dure, régulière, qui constitue le globe de sûreté de Pinard. Dans l’intervalle des contractions la consistance de l’utérus est plus ferme chez les primipares que chez les multipares.

En mesurant à diverses reprises, dans la demi-heure qui suit l’expulsion du fœtus, la distance qui sépare le fond de P utérus du bord supérieur de la symphyse pubienne, on voit que peu à peu le fond de l’utérus s’élève successivement de 2, de 5, de 4, quelquefois de 5 et même de 6 centimètres. Ce mouvement ascensionnel de l’utérus résulte de ce que le placenta décollé — ce décollement se produit au bout d’un temps variable (10 à 50 minutes) — passe de la cavité utérine proprement dite dans le segment inférieur; puis, iorsque le placenta passe dans le vagin, l’utérus s’abaisse à nouveau et avoisine l’ombilic. Après la délivrance, lorsque le placenta est expulsé, le fond de l’utérus est généralement situé à 2 ou 5 centimètres au-dessous de l’ombilic.

Pinard et Vanner ont consacré un chapitre intéressant (‘) à ce mouvement ascensionnel de l’utérus pendant la période de la délivrance : « Nous avons constaté, disent-ils, que, généralement aussitôt après V expulsion d'un fœtus à terme et de volume normal , la vessie contenant peu ou point d'urine , le fond de V utérus est plutôt au-dessous qu au niveau de V ombilic— La hauteur du fond de l’utérus étant connue, il est non moins important de savoir que cette hauteur varie généralement au fur et à mesure que se produisent le décollement dû placenta et sa chute sur le segment inférieur— Le fond de T utérus s’élève, au lieu de descendre. 11 suffit, en effet,

ll) Etudes d'anal . obst. norm. et pathol. , p. 12.

DELIVRANCE SPONTANEE

pour se convaincre de ce mouvement ascensionnel, de noter avec soin sur la paroi abdominale le point correspondant au fond de l’utérus aussitôt après l’expulsion du foetus, puis de porter la main toutes les 5 minutes à ce niveau; on constate à un moment donné l’ascension de l’organe. Cette ascension est surtout observée après l’apparition de quelques contractions utérines Le degré d’ascension est variable. Dans 50 cas observés à cet effet,

Schrœder a trouvé le fond de l’utérus s’élevant, immédiatement après la sortie du fœtus, à 1 4 centimètres au-dessus de la symphyse et après la chute du placenta sur le segment inférieur à 20 centimètres. Le fond s’était donc élevé de 6 centimètres.

« D’après nos recherches, l’ascension moyenne serait de 3 à 4 centimètres. Dans quelques cas on trouve des écarts en plus ou en moins, quelquefois moins; mais, exceptionnellement, l’organe reste stationnaire ou même s’abaisse

« La cause de ce mouvement ascensionnel a été étudiée par Schrœder et mise en relief par nous dans un mémoire (Le col et le segment inférieur de V utérus à la fin de la grossesse , pendant et après le travail de /’ accouchement, Varnier, in Annales de gynécologie , 1887) et dans un chapitre consacré au palper pendant la délivrance normale (in Traité du palper abdominal , Pinard, 2e édition, 1884). Immédiatement après l’expulsion du fœtus, l’utérus, représenté par son segment supérieur et moyen, s’affaisse sur le segment inférieur et le col. qui, amincis par le fait d’une élongation et d’une dilatation plus ou moins considérables et ayant perdu toute consistance et toute résistance, sont en état d’impotence fonctionnelle momentanée. Puis, lorsque le placenta est décollé et poussé à travers l’anneau de contraction, c’est-à-dire au niveau où la paroi a conservé sa rétractilité et sa contractilité, il remplit plus ou moins le segment inférieur L’affaissement de la

paroi disparaît et le fond de l’utérus s’élève fatalement.

« D’après ce mécanisme, on comprend alors facilement comment l’ascension est plus brusque et plus accentuée lorsque le placenta se présente par sa face fœtale que lorsque le placenta se présente par l’un de ses bords, la plénitude du segment inférieur étant plus accusée dans le premier cas que dans le second. On comprend aussi comment l'utérus à nouveau s’abaisse et s’affaisse quand le placenta a quitté définitivement l’utérus et est passé dans le vagin. »

Le tableau qui se trouve en haut de la page 429 résume les renseignements cliniques fournis par la mensuration de l’utérus dans un cas de délivrance normale.

Si nous schématisons de la sorte le mécanisme de la délivrance, c’est qu’il importe de connaître ces faits théoriquement : la clinique avec ses modalités diverses se chargera de montrer à l’étudiant que ces chiffres ne sont que des moyennes et qu’il suffit par exemple d’une hémorragie intrautérine pour modifier la valeur des chiffres. La clinique enseignera aussi comment on différencie les cas anormaux de la délivrance physiologique que nous avons seule en vue actuellement.