DÉLIVRANCE PAR EXPRESSION

rupture du cordon, elle hâte le décollement du placenta et suffit peut-être à détruire certaines adhérences, peu solides, du placenta à l’utérus. Elle facilite la délivrance lorsque l’utérus est en antéversion.

Enfin elle évite l’introduction du doigt dans le vagin.

Ces avantages existent en se servant de l’expression utérine, non pas pour décoller le placenta, mais lorsqu’il est décollé, pour faciliter sa progression

à travers le segment inférieur et le vagin. On prend l’utérus à pleines mains et en l’abaissant doucement, on exerce par son intermédiaire des pressions sur le placenta qui , appuyant sur la paroi postérieure du vagin, provoque chez la femme le besoin de pousser. Ce n’est pas à proprement parler de V expression utérine , mais des pressions faites sur l’utérus dans l’intervalle des contractions de cet organe . Cette méthode de délivrance est à l’heure actuelle utilisée par

nombre d’accoucheurs qui ne font plus du tout de tractions sur le cordon. Elle est particulièrement indiquée : a. Dans le cas où le cordon fragile, ou tiraillé intempestivement, s’est rompu, car elle évite alors l’introduction de la main dans le vagin et le col de l'utérus. — b. Lorsque le placenta se présente par sa face utérine, 11 est en effet facile de se rendre compte, en regardant les figures 288 et 289, qu’en pareil cas la moindre traction exercée sur le cordon a pour résultat immédiat de déchirer les membranes.

Fig. 288. — Coupe verticale et transversale d’un utérus pendant la période de délivrance. D’après une pièce congelée. (Ribemont- Dessaignes.)

Fig. 289. — Coupe antéro-postérieure cfe l’utérus pendant la période de délivrance. D’après une pièce congelée. (Ribemont-Dessaignes.)

Le placenta complètement décollé est tombé dans le segment inférieur , où il reste suspendu par les membranes encore adhérentes.

5° Extraction manuelle de l'arrière-faix. — Nous ne conseillons d’y avoir recours que si les méthodes précédentes ont échoué ou si quelque accident subit exige la prompte délivrance de raccouchée.

La main (fig. 290), introduite dans le vagin préalablement désinfecté, est poussée jusqu’au segment inférieur dans lequel elle pénètre doucement. Elle y rencontre la masse placentaire, qu’elle saisit solidement, tandis que l’autre main, appliquée sur le fond de l’utérus, immobilise cet organe. La main est ensuite retirée , entraînant le placenta et les membranes. Certains auteurs considèrent cette intervention comme rentrant dans le chapitre de la délivrance artificielle, puisque la main est obligée de pénétrer dans la partie inférieure de l’utérus.

Conduite à tenir dans la période de délivrance. — Elle

est facile dans la grande majorité des cas, lorsqu’on sait reconnaître les signes qui accompagnent le décollement normal du placenta.

Dès que le fœtus est sorti des

Fig. 290. — Extraction manuelle du placenta situé en partie dans le segment inférieur et en partie dans le vagin.

La main droite a saisi entièrement le placenta et lui imprime un certain mouvement de rotation pour achever le décollement des membranes ; la main gauche maintient l'utérus.

organes génitaux, on porte la main sur la paroi abdominale de la femme pour constater si Eutérus se rétracte bien, s’il est globuleux , régulier et si son volume paraît normal ; en même temps on surveille le suintement sanguin qui se produit au niveau des organes génitaux externes.

Si cet écoulement sanguin est peu abondant, s’il né dure que quelques secondes, tout est bien; dès que le cordon ombilical est sectionné (voy. p. 316) on fait soulever le siège de la femme pour la mettre sur du linge propre; si le drap de siège a été disposé, comme nous l’avons indiqué page 316, il suffit d’en rabattre un lais pour que la femme repose sur du

linge propre. On veille à ce cpie les pieds de la femme — recouverts ou non de jambières, — s’ils ont été souillés au moment de l’expulsion du fœtus, ne salissent pas les draps; on recouvre la femme avec le drap supérieur et les couvertures qui ont été enlevés ou roulés au pied du lit au moment de la période d’expulsion.

La femme éprouve à ce moment un besoin de repos très marqué; il faut toutefois la surveiller de près et lui recommander de prévenir si elle se sentait abondamment mouillée au niveau des organes génitaux. 11 est nécessaire à ce moment de compter le pouls toutes les cinq ou dix minutes, de glisser une main sous les couvertures pour contrôler l’état de l’utérus qui doit rester dur et régulier. Avec un peu d’habitude, on se rend compte de son ascension répondant au passage du placenta dans le segment inférieur, il faut en outre, toutes les dix minutes, regarder si le coton qui a été placé sur la vulve n’est pas traversé par l’écoulement sanguin et si le sang ne coule pas le long des cuisses ou ne remonte pas jusqu’au niveau des plis inguinaux. Il est certaines femmes pusillanimes qui, redoutant une hémorragie, s’inquiéteront du moindre suintement sanguin et appelleront à tout instant l’accoucheur pour qu’il constate s’il n’y a rien d’anormal; il en est d’autres, au contraire, qui sont trop insouciantes et chez lesquelles une violente hémorragie se produira sans qu’elles avertissent. Aussi est-il nécessaire que, tout en se fiant un peu aux renseignements donnés par la femme, le médecin contrôle par lui-même Y état général de la femme , Y état du pouls , Y état de V utérus et la quantité de sang perdu par les organes génitaux externes.

Est-il utile de faire une injection vaginale après la sortie du fœtus ? C’est la pratique généralement adoptée. Lepage y a renoncé d’une manière presque absolue, estimant que l’injection vaginale peut avoir l’inconvénient de porter au contact de la surface interne de la cavité cervicale et même du segment inférieur le liquide qui baigne le vagin; il préfère que ce soit le placenta qui, par action mécanique, nettoie de haut en bas le conduit vulvovaginal. On peut donc se contenter de faire une lotion vulvaire antiseptique.

Tout est normal; quelques minutes après l’expulsion du fœtus la femme éprouve quelques douleurs intermittentes, provenant de la contraction utérine; elles indiquent que le placenta se décolle et qu’il va peu à peu s’engager dans le segment inférieur.

A quel moment peut-on procéder à V extraction du placenta ? Lorsqu’on a la certitude qu’il est entièrement décollé ainsi que les membranes.

Nous avons vu comment la progression du placenta dans le segment inférieur fait remonter le fond de l’utérus et comment sa descente dans le vagin ramène le fond de l’utérus à peu près à la hauteur qu’il occupait aussitôt après la sortie du fœtus. Lorsque ces sensations sont nettes, lorsqu’en outre on constate que le cordon qui avait été sectionné au ras de la vulve la dépasse de 10 à 15 centimètres, on pourrait presque à coup sur procéder à la délivrance, à l’extraction simple du placenta; il est plus sage néanmoins de pratiquer à ce moment le toucher vaginal vingt ou trente minutes après la sortie du fœtus. Souvent il y a intérêt à attendre trois quarts d’heure ou une heure afin d’être plus sûr du décollement des membranes.

On s'assure directement du degré d' engagement du placenta dans le vagin en pratiquant le toucher avec les précautions d’asepsie habituelles. Une injection antiseptique vaginale est donnée. La main est soigneusement lavée, l’index est introduit avec douceur à travers la vulve, qu’on écarte de chaque côté avec deux doigts de l’autre main.

Trois cas peuvent se présenter :

I. Le doigt rencontre à peu de distance de la vulve la masse placentaire et arrive facilement au niveau de l’insertion du cordon sur le placenta : la délivrance vaginale est permise.

II. S’il faut, au contraire, pousser le doigt jusqu’au voisinage du col pour arriver au placenta, il convient, à moins d’indication particulière, d’attendre, car si la présence du placenta à ce niveau permet de penser que son décollement est achevé, il est vraisemblable que les membranes sont encore adhérentes. Parfois même le décollement du placenta n’est pas total : il reste quelques cotylédons adhérents.

III. A plus, forte raison doit-on s’abstenir de toute intervention si le doigt n’arrive pas sur le placenta.

I. Délivrance vaginale. — Le placenta est profondément engagé dans le vagin. Le doigt arrive sur 1 insertion du cordon sur le placenta. A ce moment seulement, si aucun accident n’a contraint l’accoucheur à intervenir plus tôt, on a le droit d’achever la délivrance.

L’intervention est des plus simples. Une main est appliquée sur l’utérus à travers la paroi abdominale de manière à redresser l’utérus et à bien surveiller l’état de contraction ou de relâchement du muscle. H. Varnier n’admet pas que l’utérus soit à ce moment en antéversion. On engage la femme à pousser et, dans la pluralité des cas, les efforts de la femme suffisent à engager le placenta à travers l’orifice vulvaire. Au moment où le placenta va tomber de la vulve, une main Je soutient : elle empêche le poids du placenta d’exercer une traction trop forte sur les membranes et de faire contracter sur elles l’utérus qui les enserre.

On peut aider ce dégagement du placenta en exerçant quelques tractions sur le cordon qui est entouré d’un linge sec ou d’un peu d’ouate antiseptique et saisi le plus près possible de la vulve entre l’index et le médius de l’une ou l’autre main. Des tractions légères sont exercées tout d’abord un peu en arrière, puis horizontalement et enfin en haut et en avant au fur et à mesure que la masse placentaire se rapproche de la vulve.

Celle-ci s’entrouvre : le placenta apparaît, soit par sa face fœtale, soit par son bord, et tombe d’habitude, si l’on n’a soin de le soutenir, sur le plan du lit en exécutant un mouvement de rotation sur lui-même.

Les membranes suivent immédiatement ou, si quelque point de leur surface adhère encore à l’utérus, ne tardent pas à sortir à leur tour, entraînées par le poids du placenta, et comme bavées par la vulve.

Si l’on éprouve la moindre résistance, il faut modérer la sortie du placenta, de crainte d’amener une déchirure des membranes; une main appliquée sur V utérus surveille si cet organe ne se contracte point : dès qu’il vient en effet une contraction utérine, il faut cesser toute traction, qui pour-

CONDUITE A TENIR APRÈS LA DÉLIVRANCE

rait déchirer les membranes dont une partie serait retenue dans le muscle utérin. La main, appliquée sur Y utérus, sert eh même temps à redresser l’organe de manière à faciliter la sortie des membranes. L’accoucheur ne saurait apporter trop d’attention (*) à bien diriger la sortie lente et progressive du placenta et des membranes.

Conduite à tenir après la délivrance. — Lorsque la délivrance est terminée, l’accoucheur doit procéder à la toilette des organes génitaux externes, en les lavant avec du coton imbibé d’une solution antiseptique. On pratique ensuite une injection vaginale avec 2 litres de solution antiseptique (solution de biiodure ou de bicblorure de mercure à 1 pour 4000, ou solution phéniquée à 1 pour 100); lorsque cette injection est faite, on fait couler un peu de la solution antiseptique, pour débarrasser la vulve du sang, des mucosités sanguinolentes qui peuvent y rester. On applique ensuite sur la vulve un gros tampon de coton hydrophile stérilisé ou boriqué, ou d’étoupe au sublimé; on maintient ce tampon fixé à l’aide d’une serviette passée sous le siège et qui vient se fixer en avant à une petite ceinture placée au-dessus des hanches, ce pansement a pour but de mettre la vulve encore entr’ouverte à l’abri des germes extérieurs et de la protéger du contact des draps, chemises, etc., insuffisamment désinfectés.

Nous avons vu (page 524) quelle était la conduite à tenir lorsqu’il y a du côté du périnée des dégâts nécessitant réparation.

Une question importante de pratique se pose ici : est-il nécessaire de faire

(*) Champetier de Ribes décrit ainsi la méthode qu’il emploie à cette période de la délivrance : « Il existe après l’accouchement, au niveau du point où la partie rétractée de l’utérus se continue avec le segment inférieur mou, une coudure brusque qui gênera la sortie du placenta et surtout des membranes. En redressant cette coudure, en' supprimant l’angle que font entre eux les axes des segments du canal que les membranes si friables ont à parcourir, on facilitera beaucoup leur décollement, puis leur expulsion.

« Je suppose la masse placentaire décollée et tombée dans le segment inférieur ou dans le vagin. Voici la manœuvre que je recommande :

« Avec la main appliquée à plat je soulève la face antérieure du corps utérin et redresse fortement l’organe comme si je voulais le faire basculer en arrière et transformer en rétroversion l’antéversion existante. Je me contente de mettre l’axe utérin autant que possible dans le prolongement de celui du vagin, et j’appuie sur le fond de l’utérus; j'utilise le corps redressé comme un piston que je pousse dans l’excavation : le placenta refoulé apparaît bien vite à la vulve; je continue à appuyer sur l’utérus jusqu’à ce que la partie la plus volumineuse du placenta soit dehors.

« A partir de ce moment, je cesse d’exercer des pressions ; j’essaie, au contraire, d’attirer l’utérus au-dessus de l’excavation.

« Pour cela, j’insinue le bout des doigts derrière la symphyse pubienne où est descendue la face antérieure : je soulève l’organe en prenant point d’appui sur cette face et en exécutant sur elle des frictions modérées, un véritable massage, qui redresse la coudure située entre le segment inférieur et le corps en attirant toujours celui-ci par en haut.

« Le placenta arrêté par la vulve ne peut suivre ce mouvement d’élévation et ce sont les membranes qui peu à peu attirées se détachent et tombent. Pendant la contraction utérine ce massage agit avec beaucoup moins d’efficacité : aussi je crois indispensable d’exécuter cette manœuvre dans l'intervalle des contractions.

« Aucune traction n’est exercée sur le cordon.

« Mi niveau de la vulve la masse placentaire est seulement soutenue par une main, de façon à éviter que son poids ne provoque la déchirure des membranes.

« Depuis que Ce procédé est mis en pratique dans mon service, les membranes sont beaucoup moins souvent déchirées qu’avec les anciennes méthodes. »

CONDUITE A TENIR APRÈS LA DÉLIVRANCE

systématiquement après la délivrance une injection intra-utérine ? Nous 11e le pensons pas. Les partisans de l’injection intra-utérine après la délivrance ont deux buts différents : les uns tiennent à débarrasser l’utérus des caillots qui peuvent se produire dans la cavité utérine après l’expulsion du placenta, pour être sûrs de ne rien laisser dans l’utérus, ils y introduisent même les doigts en même temps que la sonde. Les autres estiment qu’il ne peut y avoir d’antisepsie vraie, complète, sans cette désinfection de la cavité utérine à l’aide d’un courant de liquide antiseptique.

Ces deux ordres de raisons n’entraînent point notre conviction et ne nous empêchent pas de déconseiller l’injection intra-utérine faite systématiquement après la délivrance. Elle est inutile : l’expérience de chaque jour montre que les suites de couches sont tout à fait apyrétiques sans l’emploi de ce moyen. Elle est irrationnelle, car la cavité utérine ne renferme habituellement pas de micro-organismes, et, si elle en contenait, l’écoulement de sang au moment de la délivrance, le frottement causé par la descente du placenta sont au moins aussi efficaces pour nettoyer la cavité utérine qu’un courant d’eau qui irrigue surtout la face postérieure de la cavité utérine. — Enfin l’injection intra-utérine n'est pas sans danger : sans parler des accidents mortels qui ont été observés par pénétration de la canule dans le tissu utérin, elle peut devenir une cause d’infection, puisque la canule traverse la cavité vaginale, qui n’est que relativement aseptique, pour passer dans la cavité utérine. Enfin elle devient tout à fait dangereuse si l’on se sert d’antiseptiques puissants qui peuvent amener de l’intoxication.

On ne pratiquera donc d'injection intra-utérine après la délivrance que comme moyen hémostatique en cas d'hémorragie, ou bien, lorsque, les membranes s'étant rompues de bonne heure, le liquide amniotique aura quelque odeur , et surtout lorsque l'enfant est mort et macéré ; il est même prudent de faire une injection intra-utérine dans tous les cas où la rupture des membranes a été prématurée et même dans les cas, où la rupture des membranes s’étant faite dès le début du travail, l’expulsion du fœtus n’a eu lieu que plusieurs heures plus tard.

Il en sera de même chaque fois que la main, un instrument, auront été introduits dans la cavité utérine; c’est ainsi qu’après la délivrance artificielle il est de toute nécessité de pratiquer une irrigation intra-utérine avec au moins deux litres de solution antiseptique. Pinard conseille, en outre, de faire une injection intra-utérine chez les femmes qui accouchent rapidement sans qu’on ait le temps de leur faire une injection vaginale : il redoute en pareil cas que les microbes vaginaux n’envahissent le segment inférieur de l’utérus.

Lorsque la toilette des organes génitaux est faite, on procède à l’enlèvement de la garniture du lit sur lequel est accouchée la femme : on retire les épingles qui la maintenaient fixée ; on la roule et on l’enlève de telle sorte que la femme repose maintenant sur du linge propre. On réchauffe la femme en la recouvrant avec des linges chauds, ou en lui mettant aux pieds des boules d’eau chaude, on lui fait donner à boire, si elle le désire.

Il est utile de surveiller la femme, récemment accouchée et délivrée, au

CONDUITE À TENIR APRÈS LA DÉLIVRANCE

moins pendant une heure. On s’assure à diverses reprises que le pouls est normal, régulier, que l’iitérus est bien rétracté, et qu’il ne s’écoule point de sang en trop grande quantité par les organes génitaux externes : s’il en était autrement, il faudrait exercer une pression un peu forte sur l’utérus, chasser ainsi les caillots qui sont contenus dans l’utérus et dans le vagin et se contenter d’une irrigation chaude à 40 degrés, ou bien recourir à une injection intra-utérine chaude .

Si tout est normal, au bout d’une heure, on quitte la nouvelle accouchée en donnant les instructions nécessaires à la garde ou à l'entourage, relativement à la mère et au nouveau-né. Pour la mère, ou indiqué quel doit être le régime alimentaire, quels soins locaux (lotions, toilettes vulvaires, injections vaginales) doivent être donnés. Pour l’enfant il est utile, comme nous le verrons (p. 505), d’insister sur la nécessité de ne pas lui donner d’autre liquide à boire que celui qui provient du sein maternel. Le médecin fait bien de donner des instructions détaillées sur toutes ces questions et sur tout ce <pii concerne l’hygiène de l’accouehée et du nouveau-né.

Lorsque la délivrance est faite, il est une précaution capitale : c’est d examiner avec grand soin les annexes . Il y a quelques années, la rapidité avec laquelle on faisait la délivrance par tractions produisait souvent une extraction incomplète des cotylédons placentaires. A l’heure actuelle, d’une manière générale, la délivrance est pratiquée avec plus de soin; on laisse écouler entre l’expulsion du fœtus et l’extraction du placenta un temps suffisant (une demi-heure au moins), pour que celui-ci puisse être complètement décollé. Aussi la rétention partielle d’un ou de plusieurs cotylédons placentaires est-elle maintenant très rare.

Cependant il est indispensable d’examiner le placenta par sa face utérine, et de constater que le gâteau placentaire est régulier et complet. En même temps, on regarde s'il a les caractères macroscopiques du placenta normal ou s’il présente quelques-unes des lésions que l’on rencontre dans le placenta albuminurique, syphilitique, etc.

Il est en outre très utile de peser le placenta sans les membranes ni le cordon : Pinard insiste avec raison sur l’hypertrophie placentaire dans le cas de syphilis.

L’examen des membranes doit être fait à 'deux points de vue : en mesurant les membranes de chaque côté de l’orifice de sortie, on peut savoir si ce placenta était inséré plus ou moins près du segment inférieur. — En outre, c’est d’après un examen attentif des membranes que l’on peut reconnaître si elles sont complètement expulsées ou s’il en reste des débris, des lambeaux dans la cavité utérine; enfin, point important, s’il n’y a pas à la périphérie du placenta des vaisseaux déchirés qui se rendaient à quelque cotylédon accessoire resté dans l’utérus.

Rétention des membranes. — Nous n’envisageons ici que la rétention des membranes dans l’accouchement à terme ou près du terme.

Fréquence. — C’est un incident relativement fréquent de la délivrance; les statistiques publiées donnent des chiffres très variables et qu’on ne peut guère utiliser; car, dans certains cas, malgré un examen attentif des mern-

RETENTION DES MEMBRANES.

braire^ on ne s’aperçoit qu’elles manquent en partie que lorsqu’un lambeau de membranes est expulsé quelques jours après l’accouchement.

Causes. — 11 est certain que la rétention des membranes est plus ou moins fréquente suivant que la délivrance est faite d’une manière plus ou moins conforme à la physiologie; d’une manière générale, toute délivrance hâtive expose à ce que les membranes, non complètement décollées, restent en partie dans la cavité utérine. Il est certain que depuis qu’on attend d’une demi-heure à une heure avant de procéder à l’extraction du placenta, la rétention des membranes est moins fréquente qu’autrefois où l’on se hâtait trop de pratiquer la délivrance. C’est ainsi que la délivrance spontanée, dans laquelle la masse placentaire est expulsée brusquement hors le vagin et la vulve, favorise la rétention des membranes, et c’est surtout dans ces cas-là qu’on observe la rétention complète. Nous avons vu également que, lorsque le placenta se présente par la face utérine, les membranes qui restent en entier derrière le placenta seront plus facilement retenues.

Différents auteurs ont signalé que chez les femmes qui ont présenté des hémorragies au cours de la grossesse, on observe assez souvent la rétention des membranes : la rétention en pareil cas serait due à l’organisation du sang épanché entre la caduque et la paroi utérine, il se formerait des adhérences qui empêcheraient le décollement des membranes de s’accomplir. La question est complexe : car presque toujours les hémorragies de la grossesse sont liées à l’insertion basse du placenta. Nous savons qu’en pareil cas le placenta se présente souvent par sa face utérine ; il est donc difficile de préciser si la rétention des membranes est due à leur adhérence ou à une anomalie de leur décollement.

Ce qui est certain, c’est que chez quelques femmes il existe réellement des adhérences de la caduque qui ne se détachera que dans les jours qui suivent l’accouchement. 11 suffit d’avoir pratiqué quelques délivrances artificielles pour se rendre compte de la réalité de ces adhérences anormales. On conçoit qu’en pareil cas, alors même qu’on attendrait deux ou trois heures pour pratiquer la délivrance, et malgré toute l’habileté qu’on puisse employer, la rétention des membranes est pour ainsi dire inévitable; le seul moyen de l’éviter est d’aller avec la main à la recherche des membranes.

Il est tel incident de la délivrance, hémorragie par exemple, qui va forcer en quelque sorte la main de l’accoucheur et lui faire hâter l’extraction du placenta alors que les membranes ne sont pas tout à fait décollées.

Pinard insiste sur ce qu’on observe assez fréquemment la rétention des membranes dans les cas où leur rupture spontanée ou artificielle a été tardive, c’est-à-dire n’a eu lieu qu’un certain temps après la dilatation complète. L’élasticité inégale de l’amnios et du chorion fait que les membranes se dissocient et que, désunies, elles résistent moins bien à la traction exercée par le poids du placenta ; elles se déchirent et peuvent rester en partie dans la cavité utérine.

Variétés. — La rétention des membranes peut être complète ou partielle; elle est complète lorsque les membranes se' sont déchirées tout au pourtour du placenta : on dit alors que le placenta est découronné', la rétention' est