RÉTENTION DES MEMBRANES

partielle lorsqu’une partie seulement clés membranes est restée clans la cavité utérine.

On n’observe guère (Yoy. chap. Mort du fœtus ) la rétention isolée d’une portion ou de la totalité de la caduque que dans les cas où le fœtus est mort depuis un certain temps. Lorsque le fœtus est vivant, il est rare que la rétention partielle de la caduque ne s’accompagne pas de la rétention de la partie du chorion correspondante. Si l’amnios n’est pas décollé du chorion, il aura le même sort que les deux autres membranes ; si l’amnios est décollé, il pourra être expulsé en entier alors que le chorion et la caduque restent en totalité ou en partie dans l’utérus.

Pronostic. — Que se passe-t-il chez une femme dont la délivrance a été incomplète et chez laquelle il y a rétention des membranes? Rien n’est plus variable et c’est précisément la variété des incidents observés qui rend si délicate la conduite à tenir. Dans nombre de cas la femme présente clés suites de couches presque physiologiques, sans élévation de température, sans accélération du pouls, sansjétidité des lochies; au bout de quelques heures ou au bout de quelques jours, surviennent des contractions utérines cpii amènent le décollement et l’expulsion des membranes; dans d’autres cas, on observe de la fétidité des lochies sans aucun phénomène général. Enfin, clans des cas plus rares se manifestent des signes d’infection utérine : élévation de la température, frissons, etc.

Le pronostic est d’autant plus difficile à établir qu’on ne peut le baser ni sur l’étendue des membranes retenues, ni sur leur nature, la rétention seule de la caduque pouvant donner lieu à des accidents aussi graves que la rétention des trois membranes. Dans des cas où le placenta est complètement découronné , et où par conséquent les membranes sont entièrement retenues, les suites de couches peuvent être absolument normales: les membranes sont éliminées en bloc au bout de quelques jours, sans qu’on ait lieu d’observer d’autres signes que quelques contractions utérines douloureuses et un peu de suintement sanguin. 11 est vraisemblable que c’est l’état d’asepsie ou de septicité du vagin et de la cavité utérine qui régit la marche des phénomènes observés. Il est possible que certaines dispositions des membranes, empêchant le libre écoulement des lochies au dehors, agissent comme cause mécanique et favorisent la culture microbienne.

Conduite a tenir. — Pour éviter la rétention des membranes, il est nécessaire de bien connaître la physiologie de la délivrance et de s’en inspirer pour ne procéder à l’extraction du placenta qu’après le décollement des membranes. Lorsque le placenta est sorti des organes génitaux et que les membranes résistent, que faut-il faire? Trois conduites sont préconisées :

A. Ne pas insister, poser une ligature sur les membranes coupées au ras de la vulve, puis les jours suivants exercer quelques tractions sur la ligature et n’intervenir que si des phénomènes fébriles surviennent. Les accoucheurs ne sont même pas d'accord en pareil cas pour savoir s’il est nécessaire de pratiquer immédiatement après la délivrance une injection intra-utérine.

B. Quelques-uns considèrent que cette ligature des membranes est inutile, car elles se détacheront d’elles-mèmes les jours suivants sans qu’il soit

SUITES DE COUCHES PHYSIOLOGIQUES

nécessaire d’exercer sur elles de tractions. D’autres trouvent dangereux de laisser ces membranes dans le vagin et pensent qu’elles peuvent servir de moyen de transport des microbes du vagin dans l’utérus : ils conseillent d’introduire un doigt jusqu’au niveau du col, et avec des ciseaux d’aller sectionner les membranes au ras du col. C’est la méthode dite de Kaltenbacb ; elle ne nous paraît ni légitimée par un danger réel, ni facile dans la pratique.

C. Quelques accoucheurs, redoutant tout particulièrement la rétention des membranes, conseillent d’aller à leur recherche avec la main. Si la désinfection de la main et de l’avant-bras est bien faite, si l’on peut faire suivre celte petite intervention d’une injection intra-utérine pratiquée avec soin, les avantages qui en résultent au point de vue des suites de couches sont probablement supérieurs aux inconvénients qu’elle peut présenter..

On ne peut donner à cet égard de règle fixe : nombre de circonstances (pusillanimité de la femme, surveillance facile, antisepsie du vagin bien faite dans les derniers temps de la grossesse, etc.) pourront faire incliner l’accoucheur vers l’abstention alors que les circonstances inverses l’inviteront à s’assurer qu’il ne reste rien dans la cavité, utérine. Toutefois il ne faut pas oublier, lorsqu’on intervient en pareil cas, que le décollement manuel des membranes est loin d’être toujours chose facile ; souvent elles sont emprisonnées dans une corne utérine, où, même en s’aidant de la main appliquée sur l’abdomen, les doigts de la main utérine ont de la difficulté à les décoller et à les extraire. Budin conseille pour la rétention des membranes, et surtout pour la rétention des débris de caduque, de se servir d’un écouvillon à l’aide duquel on nettoie la cavité utérine.

Est-il besoin d’ajouter que lorsqu’on soupçonne qu’avec les membranes un cotylédon est retenu dans la cavité utérine, l’intervention s’impose d’une manière absolue? Il est alors nécessaire d’introduire la main dans l’utérus pour rechercher ce cotylédon; si l’on n’intervient que plusieurs jours après l’accouchement, il peut être nécessaire de recourir au chloroforme ou de faire une dilatation préalable à l’aide d’un ballon Champetier de Ribes pour faciliter la pénétration de la main dans l’utérus.