Grossesse gémellaire

Les deux fœtus sont contenus dans le même œuf , ils ont tous deux V extrémité céphalique en bas ; la tête du fœtus situé à gauche commence à s' accommoder au basshi, la tête de Vautre fœtus est située dans la fosse iliaque droite.

la

SIGNES DE LA GROSSESSE GÉMELLAIRE

saillies fait ressembler l’utérus à un cœur de carte à jouer (F. -J. Herrgott). Parfois il existe une dépression qui s’étend du haut en bas de l’utérus et qui se dessine plus ou moins obliquement sur sa face antérieure (Mauriceau).

5° Palper. — Le palper fournit des renseignements précieux pour le diagnostic de la grossesse gémellaire : on est frappé tout d’abord par la tension permanente de la paroi utérine dans les cas où l’utérus contient plus d’un produit de conception : « Au lieu de déprimer avec facilité la

paroi utérine, dit Pinard, on sent que cette paroi est tendue, résistante; c’est une sensation analogue à celle qu’on éprouve quand on déprime la paroi d’une vessie de caoutchouc distendue par du liquide ou par de l’air.

Ce n’est pas la sensation molle qu’on perçoit, en l’absence de toute contraction, quand on déprime la paroi de 1 utérus normalement rempli; ce n’est pas davantage la sensation dure, presque ligneuse, qu’on perçoit quand on déprime la paroi utérine, lors de la contraction; c’est une sensation intermédiaire qu’on peut comparer encore avec celle très connue des médecins et qu’on perçoit quand on déprime la paroi d’un kyste bien rempli. »

Cette tension permanente de la paroi utérine , lorsqu elle est un peu accusée, éveille bien l’idée d’une grossesse gémellaire, mais rend difficile l’exploration de l’utérus. Peu prononcée, elle n’empêche pas l’accoucheur de se rendre compte de l'existence des deux fœtus. On trouve un pôle fœtal inférieur engagé dans l'excavation ou au niveau de faire du détroit supérieur, plus ou moins rapproché de l’une des fosses iliaques, puis un second pôlefœtal situé au-dessous du fond de l’utérus ; le plan résistant de ce fœtus est reconnu plus ou moins facilement.

En déprimant la paroi abdominale du côté opposé au plan résistant, on ne trouve ni la rénitence du liquide amniotique, ni la sensation des petites parties fœtales.

Fig. 306. — Grossesse gémellaire.

• Les deux fœtus sont contenus dans le même œuf : le fœtus de gauche a l'extrémité céphalique en bas. celui de droite a V extrémité céphalique en haut.

SIGNES DE LA GROSSESSE GÉMELLAIRE

On arrive sur un second plan résistant, ou bien on constate l’existence d’un troisième pôle fœtal au niveau de l’une des fosses iliaques, et d’un quatrième pôle au fond de l’utérus.

La plupart du temps on ne peut parvenir à reconnaître que trois pôles; mais, lorsque cette constatation est faite d’une manière très nette, elle suffit pour affirmer le diagnostic de grossesse gémellaire. Par exemple, lorsque l’un des fœtus a la tête en bas bien engagée et que l’on constate, outre le pôle fœtal supérieur, une troisième tumeur ballottant dans l’une des fosses iliaques, cette triple constatation suffît à affirmer la grossesse gémellaire. C’est à tort que l’on a prétendu que le ballottement était difficilement perçu dans les cas de grossesse gémellaire, les deux fœtus s’immobilisant en quelque sorte l’un l’autre. Le ballottement est souvent d’autant plus facilement obtenu qu’il y a hydramnios de l’un des deux OiLlfs.

Le palper fournit un autre signe utile au point de vue du diagnostic de la grossesse gémellaire. Lorsque, par les commémoratifs, on sait que la grossesse est de sept mois par exemple, alors même qu’on ne sent que deux pôles, on peut soupçonner qu’il y a- deux fœtus à cause de la grande distance qui sépare ces deux pôles ; c’est surtout lorsque la femme est près du terme que la distance entre ces deux pôles est telle qu’ils ne pourraient appartenir qu a un fœtus gigantesque. Ce signe, auquel Pinard attache une certaine importance, n’est pas un signe de certitude absolue ; mais il met pour ainsi dire sur la voie du diagnostic. Il est rare que, mis en éveil par cette anomalie, l’observateur, en continuant l’exploration avec douceur et patience, n’arrive pas à trouver le troisième pôle fœtal.

4" Auscultation. — auscultation rend quelques services dans le diagnostic des grossesses gémellaires; mais c’est plutôt un procédé de contrôle qu’un moyen (*) de diagnostic.

( 1 ) C’est à tort que Hohl a prétendu que le souffle utérin entendu sur une large surface dans plusieurs endroits, avec une sonorité intense et de la rudesse, constituait un signe certain de la grossesse double.

précis d’obstétrique. 55

Fig. 507. — Grossesse gémellaire.

Les deux fœtus , séparés par une cloison membraneuse , ont tous deux le pôle pelvien en bas : le fœtus de gauche se pré- " sente par le siège décomplété.

DIAGNOSTIC DE LA GROSSESSE GÉMELLAIRE

Lorsqu’il y a deux foetus vivants dans la cavité utérine et que la grossesse est assez avancée, on entend les bruits du cœur de chaque fœtus en un foyer distinct de l’autre; toutefois, lorsqu’on a trouvé deux foyers d’auscultation, il ne faut pas en conclure que l’on se trouve forcément en présence d’une grossesse gémellaire. Dubois, Pinard, Cantacuzène, ont en effet démontré que les bruits du cœur d’un seul fœtus peuvent être entendus en deux zones différentes de la paroi abdominale.

Lors donc que par le palper on a la quasi-certitude qu’on se trouve en présence d’une grossesse gémellaire et qu’on veut contrôler ce diagnostic par l’auscultation, il faut prendre certaines précautions : s’assurer que le nombre des pulsations cardiaques diffère au niveau de chaque foyer, et s’en assurer par l’auscultation pratiquée à plusieurs reprises.

11 est un procédé plus sûr théoriquement, mais qui rencontre quelques difficultés dans la pratique : deux observateurs exercés auscultent en même temps au niveau de chacun des foyers et comptent simultanément les battements cardiaques pendant le même temps; mais ce procédé ne donne de résultat positif que dans les cas exceptionnels où il y a une notable différence de fréquence entre les battements cardiaques des deux- fœtus.

Aussi, lorsque les deux cœurs du fœtus battent d’une manière isochrone, l’auscultation n’est plus d’aucun secours. Elle ne peut également fournir de renseignements utiles lorsque l’un des fœtus est mort ou lorsque la quantité de liquide amniotique est trop considérable pour permettre de percevoir les bruits du cœur de l’un des fœtus.

5° Toucher. — Le toucher ne sert guère à reconnaître pendant la grossesse l’existence de deux jumeaux qu’en permettant de constater qu’il y a une partie fœtale engagée ou amorcée, qui se distingue ainsi nettement des deux ou trois autres pôles fœtaux que l’on trouve dans la cavité utérine ; dans certains cas, des mouvements imprimés avec le doigta la partie fœtale qui est en bas se transmettent au reste du corps du fœtus, l’autre main, appliquée sur la paroi abdominale, délimite alors plus facilement le fœtus ainsi mobilisé.

Pendant le travail, le toucher a parfois permis de reconnaître l’existence de deux poches adossées l’une à Lnutre et s’engageant en même temps (Smellie).

Diagnostic. — A. Pendant la grossesse . — Le diagnostic de la grossesse gémellaire pendant la grossesse peut être fait d’une manière certaine , si l’on procède avec méthode; on ne doit l’affirmer que lorsqu’on perçoit d’une manière nette au moins trois pôles fœtaux. Parfois ce diagnostic est difficile : il vaut mieux ne pas se prononcer sur la gémellité, pratiquer quelques jours après un nouvel examen, plutôt que de formuler un diagnostic dont la rapidité n’excuserait point la fausseté.

Quelles sont les conditions qui peuvent faire croire à tort à une grossesse gémellaire? Lorsqu’un œuf unique prend un développement exagéré, lorsqu’il existe un gros œuf (fœtus volumineux, liquide amniotique abondant, masse placentaire étendue), la distension qui en résulte pour l’utérus peut faire penser qu’il y a deux produits de conception. Chez certaines primipares arrivées au septième mois de la grossesse, L utérus se

DIAGNOSTIC DE LA GROSSESSE GÉMELLAIRE

développe assez rapidement et produit des phénomènes de compression (œdème des membres inférieurs, de la région sus-pubienne) assez marqués pour qu’on hésite au point de vue du nombre des fœtus ; si la paroi abdominale est bien musclée, tendue, le diagnostic est momentanément très difficile. Peu à peu le liquide amniotique devient moins abondant, et l’on peut affirmer qu’il n’y a qu’un fœtus volumineux.

L’erreur sera surtout facile si le fœtus se présente par le sommet en position gauche variété postérieure. On retrouve, en effet, dans ce cas, un certain nombre de signes de la grossesse double : double foyer d’auscultation, sensations multiples de petites parties fœtales, ballottement du pôle fœtal supérieur (le siège), alors qu’on trouve un sommet engagé ; mais il est impossible de trouver un troisième pôle.

V hydramnios rend le diagnostic de grossesse double difficile; nous étudierons ce diagnostic différentiel au chapitre Hydramnios. Si dans certains cas la distension de l’utérus par un excès de liquide gêne pour reconnaître la présence de deux fœtus, souvent c’est cette distension anormale qui appelle l’attention de l’accoucheur et le met sur la voie du diagnostic de la grossesse double.

Un fibrome arrondi peut être assez volumineux pour simuler une tête fœtale, et être pris pour elle; mais il est rare qu’il ballotte aussi facilement, siégeant le plus habituellement dans l’épaisseur même du muscle utérin ; il n’est en tout cas pas mobile comme une extrémité appartenant au fœtus. Il devient en outre plus aisément perceptible pendant la contraction utérine. Une partie fœtale est au contraire masquée par le muscle utérin en contraction.

Dans certains cas, la grossesse gémellaire passe inaperçue et il n’y a nul reproche à en faire à l’accoucheur, parce que l’un des fœtus est de petites dimensions, mort depuis un certain temps, aplati dans les membranes. Le diagnostic n’a ici aucun intérêt pratique.

B. Pendant le travail . — Si le diagnostic de grossesse gémellaire n’a pas été posé pendant la grossesse, il peut être fait au cours du travail. Les règles à suivre sont les mêmes que pour le diagnostic pendant la grossesse. Les contractions utérines du travail, plus ou moins rapprochées, gênent le palper; parfois cependant le palper est rendu plus facile par la rupture hâtive de la poche des eaux qui diminue la tension utérine. Un outre, lorsque les deux œufs sont distincts — et que l’un d’eux est rompu — celui qui est intact donne à la portion de l’utérus qu’il occupe une consistance qui diffère de celle du reste de l’utérus. Enfin par le toucher on obtient des renseignements utiles sur les caractères de la partie fœtale qui se présente.

En tout cas, on doit toujours faire ce diagnostic pendant le travail après l’expulsion du premier fœtus : il suffit de porter la main sur l’utérus, qui conserve un volume plus considérable que d’ordinaire; lorsque le second fœtus est contenu dans une cavité amniotique distincte, il est particulièrement facile de reconnaître sa présence. Si le palper laissait quelque doute, le toucher permettrait, par la constatation d’une poche des eaux, d’être tout cà fait affirmatif.

MARCHE DE LA GROSSESSE GÉMELLAIRE

Lorsque, en raison des contractions intenses de l’utérus, le palper et l’auscultation ne donnent que des renseignements vagues, le toucher vient lever toute incertitude : s’il y a un second foetus, en pénétrant avec un ou deux doigts dans le canal cervical on arrive à atteindre, soit une seconde poche des eaux, soit une partie fœtale qui tend à s’engager. Dans les cas douteux, on peut se comporter comme s’il y avait un second fœtus, c’està-dire placer une ligature sur le bout placentaire du cordon du premier fœtus ; nous verrons (p. 554) qu’on a sans doute exagéré l’importance de cette précaution, puisque la quantité de sang perdu par le cordon non ligaturé du premier fœtus est minime, alors même qu’il y a anastomoses entre les deux circulations.

Dans nombre de cas, non seulement on affirme le diagnostic de la grossesse double, mais on peut reconnaître dans quelle attitude se trouvent les deux fœtus. Quelquefois même on arrive à diagnostiquer que les deux fœtus sont logés dans des poches distinctes, en raison de la différence de tension que l’on constate de chaque côté de l’utérus.

Marche de la grossesse. — La grossesse gémellaire se termine rarement à terme, surtout chez les primipares; l’avortement est relativement fréquent.

LMaygrier et Demelin ont fait ressortir les particularités de V avortement multiple et en particulier de V avortement gémellaire (*) : cet accident est souvent (7 fois sur 10) produit par l’hydramnios, qui se développe d’une manière rapide et intense dès les premiers mois de la grossesse; c’est dans les premiers mois presque le seul signe qui appelle l’attention sur le développement anormal de l’utérus et qui puisse faire penser a la possibilité d une grossesse gémellaire.

Cependant dans la presque totalité des cas, lorsque l’avortement multiple se fait vers le troisième ou le quatrième mois, le diagnostic de grossesse double n’a pas été fait. — -L’expulsion du second fœtus n’est pas toujours immédiate : elle peut n’avoir lieu que quelques heures, quelques jours (7 dans un cas de Habit) après la naissance du premier ; elle peut même n’avoir lieu qu’à terme, si ce second fœtus est contenu dans un œuf distinct.

Lorsque les placentas sont séparés, il arrive que le placenta du premier fœtus soit expulsé immédiatement après lui; puis l’autre œuf sort ensuite. Dans un cas observé par Girode, après la sortie du premier fœtus, un œuf entier non ouvert fut expulsé, puis le placenta du premier fœtus.

Maygrier et Demelin insistent sur la fréquence plus grande de la rétention placentaire dans les avortements multiples que dans l’avortement simple vers le troisième et le quatrième mois, surtout lorsque le placenta est unique : «En effet, l’expulsion de l’arrière-faix se fait plus aisément lorsque, les deux œufs étant complètement séparés, les placentas peuvent sortir isolément. »

Souvent c’est à huit mois ou huit mois et demi de grossesse que l’accouchement gémellaire se produit; l’époque varie suivant que le muscle utérin tolère plus ou moins bien la distension à laquelle il est soumis; d’une

p) Arch. de tocol. et de gynécol., J 89!2.

MARCHE DE LA GROSSESSE GÉMELLAIRE

manière générale la grossesse gémellaire évoluera jusqu’à une époque plus ou moins rapprochée du terme, selon que les parties contenues dans la cavité utérine y occuperont un volume plus ou moins considérable.

L’hydropisie de l’amnios joue à cet égard un rôle assez important au point de vue de l’accouchement prématuré dans la grossesse gémellaire, soit que cette hydropisie porte sur un œuf unique, soit sur l’un des deux œufs.

Une statistique de Pinard, basée sur 150 cas, donne au point de vue de l’époque de l’accouchement les proportions suivantes :

Femmes à

terme ou près du terme.

42 cas.

I Femmes à 6 mois et demi. . .

8 mois et demi

— 6 mois

8 mois

— 5 mois et demi . . . .

7 mois et demi

— 4 mois et demi. . . .

7 mois

— 4 mois

L’infiizence du repos de la femme sur la durée de la grossesse gémellaire est très importante, comme l’enseigne Pinard depuis longtemps et comme l’a démontré son élève A. Bachimont (4). 225 femmes ont accouché de deux jumeaux à la Clinique Baudelocque, de 1889 à 1899; elles peuvent être réparties en quatre catégories :

A. 112 se sont reposées pendant les derniers mois ou pendant les dernières semaines de leur grossesse ;

B. 49 ne se sont pas reposées ;