AUTRE A LA PHLEGMATIA ALBA DOLENS OU PHLÉBITE INFECTIEUSE
5° La rupture d’une varice peut survenir chez la femme enceinte sous l’influence de différentes causes (traumatisme, grattage, etc.); elle s’accompagne d’une hémorragie abondante qui peut être grave et même mortelle. On observe ces complications chez les multipares âgées. La rupture siège assez souvent au niveau de la malléole.
On combat ces hémorragies en faisant mettre la femme dans la situation horizontale et en exerçant une compression avec le doigt, avec de l’amadou trempé dans une solution antiseptique. La compression doit être maintenue
VARICES Eï GROSSESSE.
pendant un certain temps. Si l’hémorragie était rebelle à la compression, il faudrait faire la ligature de la veine.
Fréquence. — Les varices sont fréquentes pendant la grossesse; cette fréquence est diversement appréciée par les auteurs. Lesguillons indique comme proportionnalité 1/20; Cazin 1/21; Budin 1/51.
L’influence de Lage est peu importante ; il n’en est pas de même du nombre1 des grossesses; ainsi Budin a trouvé des varices 22,5 fois sur 100 chez des primipares et 44,5 fois sur 100 chez les multipares.
Certaines professions, dans lesquelles les femmes travaillent debout, prédisposent fortement aux varices; ainsi, chez les blanchisseuses on les rencontre dans la moitié des cas, chez les cuisinières dans les 2/5cs, et chez les lingères dans 15e des cas (Budin).
Pathogénie.
Les varices des femmes enceintes se développent sous
diverses influences dont quelques-unes rentrent dans l’étiologie des varices en général : professions exigeant la station debout, fatigue, etc.
L’influence des grossesses répétées est hors de doute. La compression exercée sur les vaisseaux iliaques par l'utérus gravide gêne manifestement la circulation en retour; l'inclinaison de Y utérus à droite expliquerait la fréquence assez grande des varices de ce coté, contrairement à ce qu’on observe en dehors de la gravidité.
Dans certains cas, ces causes ne sauraient être invoquées; ainsi les varices surviennent parfois au début de la grossesse, à une époque où l’utérus n’est pas encore assez volumineux pour exercer une compression sur les vaisseaux. On incrimine alors les modifications survenues dans le sang (augmentation de la quantité du sang, et augmentation de l’eau qu’il contient) : d’où augmentation de la tension vasculaire.
Enfin les modifications du système nerveux produites par la grossesse peuvent contribuer h la formation des varices, soit par suite des lésions nerveuses des parois des veines, soit par suite d’actes réflexes dont le point de départ est Y utérus. Il y a lieu de se demander si les varices survenant chez la femme enceinte ne sont pas dues à des troubles trophiques analogues à ceux qui produisent les vergetures.
Traitement. — Les varices des membres inférieurs disparaissent plus ou moins complètement après la grossesse; aussi faut-il proscrire chez la femme enceinte tout traitement radical des varices, soit par la ligature, soit par les injections sous-cutanées d’alcool ou d’extrait d’ergot de seigle, etc. Ce sont là des moyens dangereux et auxquels il serait toujours temps de recourir si les varices, ne disparaissant pas après la grossesse, créaient une véritable infirmité.
Pendant la grossesse, il faut se contenter d’un traitement hygiénique et palliatif. Les femmes atteintes de varices doivent éviter la station debout prolongée, la marche, etc.; elles ne doivent pas porter de jarretières, mais des lacets fixant les bas au corset ou autour de la taille. Si les varices sont considérables ou s'il survient une des complications dont nous avons parlé, il faut maintenir la femme complètement au lit ou tout au moins lui faire tenir la jambe allongée.
VARICES ET GROSSESSE
De plus, si les varices sont très marquées, il faut faire porter un bas élastique lacé remontant plus ou moins haut suivant les cas, sans craindre les accidents (avortements, hémorragies, etc.) que redoutaient autrefois de ce mode de compression des accoucheurs tels que Chaussier, P. Dubois, DepauL Le bas élastique n’est pas toujours bien toléré; on peut alors le remplacer par des bandes en tissu élastique que l’on roule de bas en haut sur le membre malade.
2° Varices des organes génitaux. — Elles peuvent siéger sur les organes génitaux internes et externes.
A. Varices des organes génitaux internes. — Les premières sont de peu d’importance; on en a rencontré dans les ligaments larges et dans les ligaments ronds. Elles passent le plus souvent inaperçues.
Les varices du col de V utérus sont également rares; elles donneraient lieu pendant la grossesse à un écoulement sanguin plus ou moins persistant, et produiraient au toucher la sensation d’une tuméfaction mollasse; elles sont facilement reconnues à l’examen au spéculum. Au moment du travail, elles peuvent donner lieu par leur rupture à une hémorragie plus ou moins considérable qu’il faut traiter par la compression et, si le fœtus est expulsé, par l’hémostase au moyen de pinces hémostatiques ou même à l’aide de sutures.
Les varices du vagin sont constituées par des saillies violacées, mollasses, qu’on voit en écartant les petites lèvres. A l’aide du spéculum on peut se rendre compte de la hauteur à laquelle ces veines dilatées remontent dans le vagin.
B. Varices des organes génitaux externes. — Plus fréquentes sont les varices de la vulve qui siègent le plus souvent entre la grande et la petite lèvre ou sur la grande lèvre seule; elles sont habituellement unilatérales. Elles se prolongent en haut jusqu’au mont de Vénus (fig. 511), autour du clitoris, d’autres fois elles se continuent avec des varices du vagin. Quelques-unes siègent au voisinage et un peu au-dessous de la commissure postérieure, traversant le périnée. Les veines sont plus ou moins dilatées, sinueuses, enroulées en tire-bouchon ou forment un véritable paquet variqueux.
Les femmes qui ont des varices vulvaires ou vaginales ressentent souvent de la pesanteur, de la gêne au niveau des organes génitaux externes, surtout lorsqu’elles restent pendant quelque temps dans la situation verticale. Quelquefois elles ont des démangeaisons , du prurit vulvaire , etc.
Ces varices peuvent se rompre pendant la grossesse soit spontanément, soit à la suite d’un traumatisme (chute, rapports sexuels), soit à la suite des grattages répétés que provoquent les démangeaisons. Les hémorragies qui surviennent en pareille occurrence peuvent présenter une très grande gravite : témoin la femme de ce boucher, dont l’histoire est rapportée par Tarnier ; pendant le coït avec un garçon boucher, elle se sentit tout d’un coup inondée de sang et mourut en quelques instants d’hémorragie causée par la rupture d’une varice de la petite lèvre gauche.
VARICES ET GROSSESSE
Pendant jd’accouchement les varices peuvent aussi se rompre et donner lieu à des hémorragies plus ou moins considérables, qu’on traite, par les
moyens habituels. Si la muqueuse reste intacte, si la solution de continuité de la veine reste sous-muqueuse, le sang s’épanche dans le tissu cellulaire : le thrombus de la vulve ou du vagin est constitué (voy. chapitre Dystocie des parties molles).
La cause véritable de ces hémorragies peut facilement être méconnue : on a fait souvent le diagnostic d’hémorragie liée à l’insertion vicieuse du placenta. L’examen local des organes génitaux permet habituellement d’éviter l’erreur; toutefois il faut savoir que, lorsqu’il se produit une solution de continuité de veines variqueuses au niveau de la vulve ou du vagin, elle peut passer facilement inaperçue parce que les veines ne sont plus aussi saillantes, aussi volumineuses qu’avant l’hémorragie.
Fig. 311.
Varices de la grande lèvre droite.
(Collection Lepage.)
3° Varices de l’anus et du rectum. — Elles s’observent pendant la grossesse, pendant et même après l’accouchement.
Fendant la grossesse , elles sont surtout dues à la constipation si fréquente et parfois si opiniâtre chez les femmes enceintes. Les douleurs sont vives au moment des garde-robes; il y a du ténesme, parfois un suintement sanguin dû à la rupture de quelques petits vaisseaux. La femme éprouve ensuite une sensation de chaleur, de douleur au niveau de la région anale; la marche et la station assise sont pénibles. Ces hémorroïdes peuvent être internes ou externes.
Au moment du travail et surtout au moment de la période iï expulsion, la tête fœtale appuie fortement sur le rectum; la femme fait des efforts analogues à ceux qui accompagnent la défécation : autant de causes qui agissent pour produire les hémorroïdes, ou, si elles existaient, pour les rendre plus volumineuses et plus douloureuses. Il suffit d’avoir assisté à quelques accouchements pour comprendre combien la partie inférieure du rectum et de l’anus est laminée, distendue.
TRAUMATISME ET GROSSESSE
C’est à la suite de ce véritable traumatisme qu’on voit, pendant les quelques jours qui suivent l’accouchement, un bourrelet hémorroïdal rester saillant hors l’anus, s’étrangler, devenir œdémateux et causer les plus vives douleurs. Si la femme tarde à aller à la garde-robe, la première défécation peut être pénible, très douloureuse et produire une petite fissure anale.
Pendant la grossesse, le traitement des hémorroïdes consiste surtout à éviter la constipation à l’aide de lavements ou de laxatifs. De plus, on a recours aux bains, aux lavages fréquents avec l’eau boriquée.
Pendant les suites de couches, on a soin de faire aller la femme à la garde-robe au bout de deux ou trois jours; on lave les hémorroïdes avec une solution antiseptique; on applique, dans l’intervalle des lavages, de la vaseline iodoformée.
S’il y a un bourrelet hémorroïdal étranglé, le mieux est de le réduire avec les doigts en faisant un peu de massage.
TRAUMATISME ET GROSSESSE
Depuis le mémoire de Bérard (1840), nombre de travaux ont paru sur ce sujet, qui a fait l’objet de deux discussions importantes : l’une à la Société obstétricale de Londres (en 1869 et 1871), au sujet de l’intervention ou de la non-intervention dans les kystes de l’ovaire compliquant la grossesse (Spencer Wells, Barnes) ; l’autre en 1872, à la Société de chirurgie de Paris, à propos d’une observation de Tarnier, qui s’abstint d’opérer une femme ayant une grosse tumeur fibro-plastique des grandes lèvres. Une autre discussion se produisit au sujet d’une observation de Nicaise, qui, chez une femme enceinte de huit mois, put faire avec succès une désarticulation de l’épaule pour un ostéo-sarcome de l’humérus^ L’accouchement eut lieu à terme. C’est à ce sujet que Guéniot publia un mémoire traitant de l’influence de la grossesse sur le traumatisme. — L’année suivante, Yerneuil revint à nouveau sur la question avec deux mémoires fort complets.
11 faut étudier séparément l’influence des blessures accidentelles et celle des opérations chirurgicales.
A. L’ action du traumatisme accidentel varie suivant l’intensité de ce traumatisme, suivant son siège, suivant qu’il s’accompagne d’hémorragie, de complications des plaies (accidents fébriles, infectieux, etc.). — Il est prouvé que plus la région où s’est produit le traumatisme est éloignée des organes génitaux, moins l’action sur la grossesse se fait sentir. 11 faut tenir compte de l’état de l’utérus et de l’œuf. L’avortement, l’accouchement prématuré s’observent plus facilement chez des femmes qui y sont naturellement prédisposées.
La grossesse n’influe guère sur la guérison d’une plaie accidentelle. Elle semble cependant retentir parfois sur certains états traumatiques; c’est ainsi que la consolidation des fractures des membres est souvent retardée.
B. Quant au traumatisme chirurgical dans ses rapports avec la gros-
TRAUMATISME ET GROSSESSE
sesse, il soulève nombre do questions importantes de pratique que Yerneuil a bien résumées de la manière suivante :
L’intervention chirurgicale n’est point interdite pendant la grossesse, mais elle est soumise à des règles particulières : s’abstenir quand on peut le faire; intervenir quand il y a urgence.
Le choix du moment opportun, du procédé, de l’opération palliative on radicale est ici, plus que partout ailleurs, d’une importance extrême. Il faut :
A. Opérer d’urgence les affections qui mettent immédiatement en danger la vie de la mère, et contre lesquelles la thérapeutique serait insuffisante.
B. Opérer aussi les affections qui. sans compromettre immédiatement l’existence, la menacent par leurs progrès et tendent à devenir incurables par leur extension.
C. Opérer encore les affections qui, sans troubler la grossesse et sans être aggravées par elle, deviennent, au terme de cette dernière, une cause de dystocie.
Z). S’abstenir dans les affections que le gravidisme n’influence pas et qui ne compromettent qu indirectement la grossesse et la parturition.
E. S’abstenir absolument de toute opération pour des affections ne compromettant que la forme ou le fonctionnement d’organes secondaires ou susceptibles de guérir spontanément après la délivrance.
F. Éviter, autant que possible, toute opération pendant l’état puerpéral. En cas de danger, agir plutôt pendant la grossesse, et dans b* cas contraire ajourner l’intervention à une époque suffisamment éloignée (deux à quatre mois) après l’accouchement.
Il faut enfin se rappeler que chez la femme enceinte toute plaie doit être pansée avec un soin tout particulier, afin d’éviter les complications qui se montrent plus facilement pendant la grossesse qu’en dehors de la gravidité.
H. Varnier ( Soc. cVobstét. de gyn. et de péd ., 1er juin 1900) a rapporté l' observation d’une femme ayant eu une fracture du crâne au septième mois d’une grossesse et qui, malgré ce traumatisme survenu à la suite d’une chute d’un deuxième étage, alla cependant à terme; dans le même mémoire II. Varnier rappelle les observations de Carstens et de Fischer qui trépanèrent, pour des fractures de la voûte avec enfoncement, des femmes enceintes sans que la grossesse fût interrompue. En terminant, il montre, en rappelant une observation d’Hofmeier, qu’avec un traumatisme moindre, mais ayant porté partiellement sur l’utérus, l’accouchement prématuré peut avoir lieu.
