ŒDÈME DU COL

Le plus habituellement, lorsque F utérus prolabé devient gravide, il détermine pendant les premiers temps des phénomènes de pesanteur du côté de la vulve, du périnée, du rectum, puis bientôt l’utérus s’élève et la grossesse suit un cours normal. Quelquefois, au moment de l’accouchement, l’utérus s’abaisse à nouveau et ne se contracte pas d’une façon suffisamment efficace : il faut aider l’expulsion au moyen d’une application de forceps.

Dans les premiers temps de la grossesse, il est utile, si l’abaissement semble s’accentuer, de conseiller le repos au lit et même d’appliquer de gros tampons dans le vagin, de manière à soutenir l’utérus et à faciliter son ascension progressive dans l’abdomen. Exceptionnellement on est obligé de réduire l’utérus prolabé et de le maintenir réduit. L’usage des pessaires est rarement indiqué.

Hernies de l’utérus. — Les hernies de l’utérus gravide sont encore beaucoup plus rares que les abaissements du même organe : la plupart des observations signalées se rapportent à des cas d’éventration de la paroi abdominale permettant à l’utérus gravide de se mettre dans une antéversion exagérée.

On aurait cependant observé des faits dans lesquels l’utérus gravide aurait distendu les anneaux inguinal (*) ou crural; dans certains cas, une corne d’un utérus bicorne aurait constitué la hernie.

Allongement hypertrophique du col. — Le col hypertrophié n’entrave point d’une manière absolue la fécondation; sous l’influence de la grossesse, cette augmentation de volume ne fait que s’accentuer. « Lorsque la grossesse survient chez une femme atteinte d’allongement hypertrophique de la portion vaginale, elle évolue jusqu’à terme, n’entraînant pour la femme qu’une sensation de gène, de pesanteur, et quelquefois un certain degré de hernie du col qui apparaît au niveau de la vulve sous la forme d’une tumeur rouge et dans certains cas saignante et ulcérée. » (Pinard.)

Cette hypertrophie apporte-t-elle un obstacle sérieux au moment de l’accouchement? S’il existe quelques difficultés, elles ne sont point en tout cas suffisantes pour justifier la conduite de Schrœder, qui a pratiqué, avec succès d’ailleurs, l’amputation du col au début de la gestation.

L’hypertrophie de la portion sus-vaginale du col ne semble pas non plus troubler la marche de la grossesse.

Œdème du col. — Il s’observe surtout dans les derniers mois de la gros-

(*) W. Rosanoff a observé ( Arch . f. klin. Gliir ., XLIX, 4) un cas de hernie inguinale de l’utérus gravide : la tumeur descendait jusqu’à 6 centimètres du genou, mesurant 40 centimètres de haut on bas et 80 centimètres de largeur maxima; par suite de la rupture prématurée des membranes et de l’écoulement d’une grande quantité de liquide amniotique, la tumeur utérine diminua beaucoup. Deux heures après l’écoulement du liquide amniotique commencèrent des contractions utérines qui purent être minutieusement observées, et qui, non douloureuses, suffirent à l’expulsion d’un fœtus du poids de 2200 grammes. Le lendemain de l’accouchement, l’utérus et une partie des annexes purent être réduits dans la cavité abdominale, l’ovaire gauche et une partie de la trompe gauche du même côté résistèrent au taxis. Les suites de couches furent normales; mais, les anses intestinales ayant descendu dans le sac herniaire, on fit deux mois et demi après l’accouchement la cure radicale de la hernie. La malade sortit guérie. W. Rosanolf pense qu’au début le sac herniaire était occupé par l’ovaire, la trompe gauche et des anses intestinales et que ce n’est que |>cu à peu que l’utérus y pénétra.

CAUSES DE LA RÉTROVERSION UTÉRINE

sesse (Guéniot); tantôt le col présente une simple augmentation de volume œdémateuse, tantôt l’oedème est très accusé et constitue une véritable tumeur du col. L’œdème du col peut être fugace ou au contraire persister pendant tout le temps de la grossesse. 11 peut n’ètre qu’une manifestation locale d’un œdème généralisé; le plus habituellement il est produit par la compression du segment inférieur entre la paroi pelvienne et la tête fœtale. On l’observe dans les cas de prolapsus de l’utérus.

Déviations utérines. — Elles sont de deux ordres : latérales et antéropostérieures. Ce sont ces dernières que l’on rencontre le plus habituellement.

Déviations latérales. — Elles sont rares et ne produisent que des troubles légers pendant la grossesse. La déviation à droite est presque normale; dans certains cas où la déviation latérale, droite ou gauche, est très marquée, on peut observer des phénomènes de compression (douleurs, œdème, varices) du côté du membre inférieur correspondant. Quelquefois même la marche devient difficile ou impossible; l’avortement peut survenir (Lazarewitch) .

Lorsque la déviation latérale est très accusée, elle gêne l’accommodation pelvienne — ou tout au moins ne la sollicite pas. Aussi n’est-il pas rare en pareil cas de constater des présentations vicieuses.

Les déviations latérales ralentissent un peu la marche du travail : la contraction utérine est moins efficace parce que la direction de l’axe utérin est oblique. Aussi est-il souvent nécessaire de redresser l’utérus et de le ramener presque sur la ligne médiane; on voit alors l’engagement de la partie fœtale s’accélérer et l’accouchement se terminer assez rapidement.

Déviations antéro-postérieures . — Ces déviations ( rétroversion , antéversion) sont plus importantes que les déviations latérales : la rétroversion peut donner lieu pendant la grossesse à des accidents assez graves pour que nous la décrivions avec quelques détails.

RÉTROVERSION

La rétroversion de l’utérus gravide consiste dans le renversement en arrière de cet organe dans l’excavation pelvienne : le fond de l’utérus est plus ou moins abaissé tandis que le col est remonté derrière la symphyse pubienne. Il existe souvent en même temps un certain degré de rétroflexion, c’est-à-dire que le corps de futérus s’infléchit sur le col de manière à couder davantage l’axe de l’utérus.

Causes. — Elles sont nombreuses et souvent plusieurs d’entre elles concourent en même temps à produire la déviation utérine.

La multiparité y prédispose, soit parce que les ligaments et les aponévroses qui soutiennent l’utérus n’ont plus toute leur tonicité, soit parce qu’une rétroversion s’est produite à la suite d’un accouchement antérieur et persiste au début de la grossesse. D’après la statistique de Charles (de

SYMPTÔMES DE LA RÉTROVERSION UTÉRINE

Liège), sur 79 femmes présentant une rétroversion de l’utérus gravide, on trouve 13 primipares et 66 multipares, c’est-à-dire 1 primipare pour 5 multipares.

La rétroversion s’observe chez des femmes dont le bassin est large ou chez lesquelles le sacrum présente une concavité exagérée de sa face antérieure ; pour peu que la face postérieure de l’utérus se développe davantage au début de la grossesse, cet organe pourra basculer facilement en arrière.

D’autres causes agissent en empêchant l’ascension de l’utérus. C’est ainsi que, dans certains rétrécissements du bassin, l’angle sacro-vertébral saillant empêcherait l’utérus de s’élever hors du bassin; moins problématique est l’action que peuvent exercer, dans le même sens, les tumeurs abdominales provenant des annexes, l’accumulation des matières fécales dans l’intestin, les adhérences dues à une péritonite ancienne, etc. Ces adhérences, dont la présence a été signalée par Amussat, Bernutz, Hubert (de Louvain), Pinard et Varnier, etc., agissent de deux manières : les unes en immobilisant pour ainsi dire in situ l’utérus, les autres, plus rares, en formant au niveau du détroit supérieur iule sorte de couvercle, assez résistant non seulement pour produire la rétroversion, mais encore pour en rendre la réduction impossible.

Le prolapsus utérin , les tumeurs fibreuses de la paroi postérieure de l’utérus , prédisposent à la rétroversion de l’ulérus gravide.

L’influence de la rétention d’urine sur la rétroversion de l’utérus gravide est manifeste : Jacquemier a montré que la vessie distendue par l’urine refoule le corps de l’utérus en arrière; en même temps le col de l’utérus est entraîné en haut, derrière la symphyse pubienne. Chez quelques femmes ayant une rétroversion, il suffit de pratiquer le cathétérisme d’une manière régulière pendant quelques jours pour voir l’utérus se redresser et prendre une situation normale. Le plus habituellement cependant, la rétention d’urine n’est pas la cause, mais l’effet de la rétroversion.

Ces différentes causes peuvent suffire à produire la rétroversion lente ; pour que la rétroversion à début brusque se montre, il faut qu’une autre cause intervienne (traumatisme, coup, chute, effort violent dû au vomissement, à la miction, à la défécation, effort pour porter une charge ou pour soulever un fardeau).

C’est généralement du troisième au quatrième jour de la grossesse que se produisent les accidents liés à la rétroversion de l’utérus gravide ; elle existe souvent à une époque moins avancée de la grossesse, mais elle passe inaperçue ou se réduit spontanément avant d’avoir causé des troubles fonctionnels forçant la femme à demander un avis médical.

Symptômes. — Ils sont variables suivant le degré de la rétroversion, suivant qu’elle débute lentement ou brusquement , suivant le volume de l’utérus.

A. Dans la forme lente , la femme accuse d’abord quelques douleurs dans le bas-ventre, des tiraillements dans les aines, dans les reins; la marche est douloureuse ainsi que la station debout prolongée. Bientôt surviennent des troubles de la miction et de la défécation, caractérisés d’abord par du

SYMPTÔMES DE LA RÉTROVERSION UTÉRINE

ténesme, puis par une difficulté grande pour l’évacuation des réservoirs. De plus la femme éprouve presque constamment dans le petit bassin une sensation pénible de pesanteur qui n’est soulagée que par le décubitus horizontal.

B. Dans la forme a début brusque, cette période prodromique fait défaut : c’est tout d’un coup que la femme éprouve une douleur vive à l hypogastre, qu’elle a la sensation d’un organe qui se déplace dans le basventre en même temps qu elle y perçoit parfois une sorte de craquement.

La rétention d’urine est un symptôme important de la rétroversion lente ou brusque; cette rétention est plus ou moins complète; tantôt la femme

la région hypogastrique; cette tumeur est située sur la ligne médiane; elle est fluctuante, mate à la percussion et durcit parfois sous la main qui l’explore (Tarnier). C’est la vessie distendue par l’urine; on peut s’en rendre compte par le cathétérisme, qui présente parfois quelques difficultés.

Au toucher, on trouve dans l’excavation une tumeur plus ou moins volumineuse, lisse, rénitente : c’est l’utérus gravide, dont on atteint avec le doigt la face postérieure; quelquefois on sent le fond de l’organe qui est situé dans la concavité du sacrum et qui peut descendre jusque sur le plancher périnéal. Le col est difficilement accessible; il est caché derrière la symphyse pubienne; lorsque la rétroversion s’accompagne de rétroflexion , le col est généralement facile à atteindre ; dans le cas contraire, on peut être obligé d’avoir recours au toucher manuel sous le chloroforme pour arriver avec le doigt sur le col. Le palper et le toucher combinés facilitent l’cxplo-

unne par regorgement ; tantôt il y a incontinence d’urine par distension de la vessie. La miction est tantôt seulement pénible, difficile, parfois elle est complètement impossible. L’urine que contient la vessie est souvent rougeâtre, d’odeur forte, parfois elle est mélangée de sang.

Presque toujours il existe une constipation plus ou moins opiniâtre.

Fig. 515. — Schéma représentant la vessie distendue faisant saillie au niveau de la région hypogastrique et l’utérus à demi rétroversé.

Le col est déjà remonté derrière la symphyse pubienne jrrès du cul-de-sac antérieur du vagin.

En examinant l’abdomen d’une femme atteinte de rétroversion de l’utérus gravide, on constate généralement la présence d’une tumeur faisant plus ou moins saillie au niveau de

SYMPTÔMES DE LÀ RÉTROVERSION UTÉRINE

ration de la tumeur constituée par l’utérus gravide et permettent d’en constater l’augmentation de volume, la consistance, etc. Par le toucher rectal on peut explorer la tumeur utérine sur une certaine étendue et reconnaître la hauteur à laquelle se trouve le fond de l’utérus.

L’auscultation, pratiquée au niveau de la région hypogastrique, ne fournit presque jamais de renseignement utile en raison même de l’àge de la grossesse; elle permet parfois d’entendre le souffle utérin, qui peut être également perçu en auscultant par le vagin à l’aide d’un métroscope.

La rétroversion se réduit parfois spontanément : l’utérus, une fois redressé, continue à se développer comme dans une grossesse normale. Le même résultat peut encore être obtenu lorsqu’on intervient à temps et qu’on peut maintenir l’utérus réduit. — Parfois la réduction n’a pas lieu et l’utérus augmente de volume par suite d’une extension particulière de sa face antérieure. Une partie de l’utérus rétroversé reste dans l’excavation (rétroversion partielle) et le développement de l’organe se fait aux dépens de sa paroi antérieure. La grossesse peut aller jusqu’à terme; dans d’autres cas elle se termine par un avortement ou un accouchement prématuré.

Complications. — Lorsque la rétroversion n’a pas été diagnostiquée et lorsque la réduction n’a été faite ni spontanément ni artificiellement, l’utérus s’enclave, ce qui donne lieu à des phénomènes de compression qui peuvent être très graves. On observe de l’œdème de la vulve, des membres inférieurs et même un œdème généralisé ; dans des cas rares la femme fait des efforts d’expulsion et il se produit une rupture du vagin et du périnée ; le fond de l’utérus vient faire saillie au dehors (Mayor de Lausanne). — La paroi utérine peut se sphacéler et le fœtus peut être expulsé à travers la paroi rectale ; une péritonite, ayant pour point de départ les plaques de sphacèle, emporte la malade.

C’est surtout du côté de V appareil urinaire que les accidents sont les plus nombreux, et plus variés. Tantôt la cystite est légère; tantôt elle est intense, gangreneuse : l’urine est extrêmement fétide, sanieuse, et contient des débris membraneux. Parfois la muqueuse vésicale, gangrenée se détache

Fig. 516. — La rétroversion de l’utérus est plus accentuée que sur la ligure 515.

Le col est difficilement accessible , à hauteur du bord supérieur de la symphyse.