DIAGNOSTIC DE LA RÉTROVERSION UTÉRINE

en entier; dans quelques cas même, toute la paroi vésicale s’est sphacélée, donnant lieu à l’une des variétés de ruptures vésicales qui se produisent d’autres manières dans la rétroversion. Parfois c’est à la suite d’un traumatisme ou d’un cathétérisme maladroit que la paroi vésicale malade se rompt; tantôt c’est à la suite d’une infiltration d’urine qui dissocie peu à peu les différentes couches du réservoir urinaire.

Les désordres du côté de l’appareil urinaire amènent des troubles généraux plus ou moins graves; les douleurs sont vives; les frissons et la fièvre surviennent; la malade tombe dans une adynamie profonde; si l’avortement ne se produit pas, la femme ne tarde pas à succomber d’urémie ou d’infection urineuse. Dans le cas de rupture vésicale, la femme peut échapper à la mort grâce aux adhérences qui existent entre la vessie et les organes voisins. Lors même que la malade guérit, elle conserve des troubles plus ou moins graves de cystite et même des lésions rénales (pyonéphrose, pyélite, etc.) consécutives aux lésions vésicales.

La grossesse est souvent compromise par la rétroversion ; l’avortement survient soit par le seul fait de la rétroversion, soit après la mort du foetus; quelquefois il se produit à la suite des manoeuvres ayant pour but de réduire l’utérus rétroversé ; il aurait lieu dans plus du tiers des cas d’après une statistique de Charles (47 fois sur 128).

Pronostic. — C’est dire que le pronostic est sérieux pour le fœtus : il l’est aussi pour la mère, surtout lorsque la rétroversion n’est pas diagnostiquée de bonne heure et convenablement traitée. La rétroversion à début brusque comporte un pronostic plus grave que la rétroversion qui s’établit lentement; les dangers de compression sont plus grands lorsque la grossesse est déjà assez avancée et l’utérus volumineux.

Diagnostic. — Le diagnostic présente des difficultés variables suivant les cas : tantôt il est des plus simples, s’il s’agit d’une femme dont la grossesse a d’abord évolué normalement et chez laquelle les accidents dus à la rétroversion se développent peu à peu. Lorsque les différents moyens d’exploration sont mis en usage, il est généralement facile de reconnaître que la tumeur qui occupe le cul-de-sac postérieur est l’utérus. Parfois cependant on est embarrassé lorsque les differents symptômes de la grossesse ne sont pas manifestes; l’utérus peut être en effet simplement augmenté de volume et entraîné en arrière par des tumeurs fibreuses; ces tumeurs s’accompagnent généralement d’hémorragies et ne déterminent pas du côté des organes génitaux le ramollissement causé par la grossesse.

Les difficultés du diagnostic augmentent encore lorsque l’utérus rétroversé est à la fois un utérus gravide et fibromateux. C’est en se basant sur les différents caractères de la tumeur, sur les renseignements fournis par la malade qu’on arrive au diagnostic.

On peut confondre l’utérus rétroversé avec toutes les tumeurs qui viennent occuper le cul-de-sac postérieur , fibromes pédiculés, kystes de l’ovaire, hématocèle rétro-utérine, etc.; c’est toujours en cherchant à délimiter l’utérus par le palper et le toucher combinés qu’on arrive à le distinguer d’une tumeur du voisinage. Lorsque le col est en effet élevé derrière la

TRAITEMENT DE LA RÉTROVERSION UTÉRINE

symphyse pubienne, T utérus doit être accessible par le palper ou par le toucher.

C’est en cherchant à déterminer la situation de l’utérus qu’on arrive à résoudre le diagnostic le plus difficile : celui de la rétroversion de l’utérus gravide avec la grossesse extra-utérine dans laquelle le kyste foetal vient faire saillie dans le cul-de-sac postérieur. Suppression des règles, signes fonctionnels de la grossesse, douleurs abdominales, troubles de la miction et de la défécation, etc. : autant de symptômes communs. Il n’est pas jusqu’à la rétroversion à début brusque qui ne puisse être confondue avec un kyste fœtal venant de se rompre. Le diagnostic présente alors des difficultés grandes ; lorsque la femme souffre beaucoup, l’anesthésie chloroformique devient nécessaire pour délimiter l’utérus, qui, dans ces cas de grossesse extrautérine, est presque toujours refoulé en avant et par conséquent accessible à la main qui palpe. Ce diagnostic différentiel est d’autant plus important que, si le médecin pense à tort à l’existence d’un utérus gravide en rétroversion, il va faire (*) des tentatives de réduction particulièrement dangereuses pour un kyste fœtal qui aura toute chance de se rompre sous l’influence de ces manœuvres.

Traitement . — - Le traitement varie suivant le degré de la rétroversion et surtout suivant l’intensité des accidents. Lorsque la rétroversion est peu marquée, il suffit de veiller à la vacuité de la vessie et du rectum. S’il y a rétention d’urine, on pratique le cathétérisme avec toutes les précautions aseptiques d’usage : cette évacuation régulière de la vessie suffît parfois à faire disparaître la rétroversion. On peut éprouver quelques difficultés à sonder la femme : il est alors nécessaire de se servir de sondes molles pour pénétrer plus facilement dans la vessie. On lutte contre la constipation au moyen de lavements administrés avec une canule un peu longue, et au besoin avec les laxatifs et même les purgatifs.

Lorsque la rétroversion ne se réduit pas spontanément, il faut intervenir et tenter la réduction artificielle à l’aide d’une des trois méthodes suivantes dont la première est de beaucoup préférable.

a. Réduction manuelle. — Elle est pratiquée par le vagin, par le rectum ou par les deux voies à la fois.

Le procédé le plus usuel consiste à faire mettre la femme dans la situation obstétricale, et à introduire deux ou trois doigts ou mieux toute la main dans le vagin; on presse sur la face postérieure de l’utérus et on le repousse lentement en haut et en avant, en ayant soin de le diriger suivant l’un des diamètres obliques du bassin, de manière à éviter la saillie du promontoire. Il est utile, pour peu que la réduction semble présenter quelques difficultés, de soumettre la femme à l’anesthésie chloroformique.

Lorsqu’on opère par le rectum, on essaye de faire basculer l’utérus avec

(*) A la Société d’obstétrique de Londres (7 juillet 1897) A. Giles et E. J. Maclean ont rapporté les observations de deux femmes chez lesquelles on essaya de réduire les masses qui se trouvaient en arrière du col utérin; ces masses avaient été prises pour le corps de l’utérus en rétroversion. L'autopsie dans le premier cas, l’opération dans le second cas, montrèrent que ces masses étaient des kystes fœtaux. Dans la môme séance Galabin dit avoir vu deux cas semblables.

TRAITEMENT DE LA RÉTROVERSION UTÉRINE

un ou deux doigts ; Amussat conseille, après avoir introduit deux doigts dans le rectum, de mettre le pouce dans le vagin, pour déprimer fortement le périnée et faire pénétrer la main plus profondément.

La méthode qui consiste à agir à la fois par le rectum et par le vagin n’est guère usitée.

La position qu’on fait prendre à la femme n’est pas sans importance : sans parler de la situation obstétricale qui est habituellement employée, certains opérateurs ont conseillé de faire mettre la femme dans le décubitus dorsal ou latéral; d’autres, de la faire mettre sur les genoux et sur les coudes (Hun ter).

b. Réduction par la position genu-pectorale — Quelques accoucheurs sont ainsi parvenus à réduire un utérus rétroversé en faisant mettre la femme dans la situation genu-pectorale (Solger, Mundé, Campbell, etc.) : la malade est à genoux sur le bord du lit, la partie antérieure et supérieure de la poitrine est à hauteur des jambes; on introduit dans le vagin un spéculum de Sirns; l’air pénètre dans la cavité vaginale ; l’utérus est entraîné en bas et se réduit. Si cette méthode ne suffit pas, on profite de la situation de la femme pour tenter la réduction manuelle.

c. Réduction instrumentale. — Cette méthode de réduction est peu employée, parce que l'instrument le plus sûr est la main : elle consiste à introduire par le rectum ou le vagin une tige plus ou moins rigide, suffisamment garnie pour ne pas blesser les parties molles. C’est ainsi qu’on a employé une sorte de baguette de tambour rembourrée d’ouate à son extrémité (Evrat), une branche de forceps enveloppée de linge, etc. Ces moyens de réduction sont complètement abandonnés.

On se sert des sacs en caoutchouc, ballons à air, pessaires de Gariel, ballon de Champetier de Ribes, etc., qu’on remplit d’air ou d’eau et qu’on introduit dans le rectum. C’est là un procédé de réduction qui agit lentement.

Lorsque l’utérus est réduit, quelles sont les précautions à prendre? Faut-il maintenir l’utérus en bonne position à l’aide d’un pessaire (Baudelocque)? Tarnier n’est pas très partisan de ce moyen, craignant que la présence de ce corps étranger n’éveille prématurément la contraction utérine.

Lorsque la réduction est facilement obtenue, on se contente de surveiller la femme, en lui recommandant d’éviter tout effort et d’uriner fréquemment; si, au contraire, la rétroversion est difficile à réduire, il est prudent de soutenir pendant quelques jours l’utérus avec un gros tampon ou avec un petit ballon pour l’empêcher de basculer de nouveau en arrière. Un ballon de Petersen introduit dans le rectum serait peut-être utile et moins dangereux qu’un tampon vaginal.

Conduite a tenir lorsque la réduction est impossible. — Lorsque la rétroversion est impossible à réduire, soit par suite du volume trop considérable de l’utérus, soit en raison des adhérences qui fixent l’utérus dans cette situation anormale, que faut-il faire? Pratiquer la laparotomie pour se rendre compte de l’obstacle, pour sectionner les brides péritonéales, pour détruire les adhérences qui immobilisent l’utérus en mauvaise position.

ANTÉVERSION UTÉRINE.

Doléris conseille en outre de raccourcir la partie abdominale des ligaments ronds en les faisant passer à travers une boutonnière pratiquée à travers la paroi musculo-aponévrotique de l’abdomen.

Ce n’est que devant le refus formel de la femme de se soumettre à une laparotomie, qu’on pourrait être amené à provoquer l’avortement, qui est souvent une opération délicate en pareil cas. Sans doute, lorsque le col est accessible, cette opération n’est pas difficile; dans le cas contraire, on peut être obligé de pratiquer la ponction de l’utérus par le vagin ou par le rectum. Cette évacuation du liquide amniotique diminue les phénomènes de compression; elle est généralement suivie de l’apparition des contractions utérines et de l’avortement.

ANTÉVERSION

L’inclinaison de la matrice en avant est assez fréquente au cours de la grossesse ; toutefois ce déplacement en a vant peut être trop accusé et rentrer dans le cadre de la pathologie de la grossesse. L’antéversion peut être marquée dans les premiers mois de la grossesse ou au contraire à la fin de la gestation.

A. Antéversion des premiers mois. — Elle est fréquente, mais il est exceptionnel qu’elle se traduise par des signes fonctionnels qui forcent la femme à consulter un médecin. L’antéversion présente trois degrés : suivant que le fond de l’utérus est plus élevé que la symphyse pubienne; suivant qu’il atteint la face postérieure de la symphyse pubienne, ou suivant qu’il se cache derrière elle (Hüter) : dans ce dernier cas, il peut y avoir incarcération de l’ utérus.

Bon nombre de causes cT antéversion de l'utérus sont les mêmes que celles de la rétroversion : bassin agrandi suivant le diamètre antéro-postérieur, tumeurs au voisinage de l’utérus, ascite, adhérences fixant l’utérus, etc. Il faut y ajouter le prolapsus de la paroi antérieure du vagin et la cystocèle.

L’antéversion, comme la rétroversion, se produit lentement ou brusquement, donnant lieu à des symptômes différents dans l’un ou l’autre cas. Dans la forme lente, la femme éprouve seulement quelques douleurs vagues et une sensation de pesanteur dans le bas-ventre avec besoins fréquents d’uriner. Les phénomènes douloureux, le ténesme vésical sont plus accusés dans l’antéversion à début brusque; les symptômes graves, douleurs constantes, vomissements, prostration des forces, n’apparaissent que dans le cas où l’utérus est incarcéré derrière la symphyse pubienne.

Le palper abdominal montre que l’utérus ne fait pas saillie au dessus du détroit supérieur, alors qu’il devrait le dépasser en raison de l’àge de la grossesse; au toucher, on sent le corps de l’utérus plus ou moins incliné en avant avec un col dirigé en arrière et qui n’est facilement accessible que lorsque l’antéversion s’accompagne d’antéflexion. A l’aide du toucher et du palper combinés, on apprécie nettement le volume de l’utérus et son degré de réductibilité.

ANTEVERSION UTERINE.

Les troubles de la miction sont extrêmement variables : tantôt il y a de la cystite; tantôt il y a de la rétention d’urine.

Le plus habituellement, les troubles fonctionnels liés à l’antéversion sont légers et disparaissent rapidement, l’utérus se redressant peu à peu spontanément. Quelquefois des hémorragies surviennent et s’accompagnent de l’expulsion du fœtus. Aussi doit-on « prescrire à toute femme enceinte atteinte d’antéversion, surtout s’il y a eu des fausses couches antérieures, d’éviter les fatigues, les efforts et de garder la situation horizontale pendant les premiers mois de la gestation » (Tarnier et Budin).

11 faut, comme dans la rétroversion, surveiller la déplétion régulière de la vessie et du rectum.

Si l’utérus s’enclave et s’il y a des phénomènes graves de compression, on pratiquera la réduction manuelle sous le chloroforme.

Lorsque la déviation est corrigée, on maintient la femme au lit dans la situation horizontale.

B. Antéversion des derniers mois. — Elle est fréquente chez les multi-

pares en raison du relâchement de la paroi abdominale et de l’éventration causée par l’écartement des muscles grands droits Q). Elle peut encore être produite par les dimensions trop petites de la cavité abdominale qui ne permettent pas à l’utérus de s’y développer jusqu’à terme, comme on l’observe chez les femmes de petite taille, présentant de la lordose lombaire avec incli-

0) L’antéversion de T utérus gravide ne se produit d’une manière très accusée que lorsque la ligne blanche a été forcée sur toute sa hauteur. Il y a longtemps que Peu a décrit le degré extrême que peut atteindre l’antéversion de l’utérus gravide. « Et les parties n’étant soutenues que des téguments, et le plus souvent que du derme et de l’épiderme, comme en une besace, s’y renversent et descendent jusque sur les os du pénil, en sorte que l’épiderme quelquefois se rompt sur la fin de la grossesse avec excoriation du derme, surtout aux femmes qui portent souvent et qui ont de gros enfants. De là vient qu’elles sont contraintes de suspendre cette besace par un bandage en forme de fronde, et dont les chefs passent derrière le col et de continuer pendant toute leur vie, quand le bandage de la platine (dont je parle plus bas) ne suffit pas pour contenir les parties après leur réduction dans leur état naturel.

a Supposez la femme en disposition d'accoucher, c’est défaire soutenir sa matrice avec une large bande en forme de suspensoir pour la relever, non pas tout à coup, de crainte de faire naître quelque nouvel obstacle par une révolution trop subite; mais peu à peu pour réduire insensiblement l’enfant dans sa posture naturelle, et de faire en sorte qu’il parvienne plus aisément au passage.... »

ANTÉVERSION UTÉRINE.

liaison exagérée du bassin en avant. Tantôt T utérus est distendu soit par le défaut d’engagement de la partie fœtale dans un bassin rétréci, soit par une exagération de la quantité du liquide amniotique.

L’antéversion donne lieu à de la gêne, à des douleurs, à des tiraillements dans les reins lorsque la femme est debout; la marche est pénible, difficile ;

Fig. 318. — Vue de profil. Fig. 319. — Vue de face.

lig. 318 et 519. — Femme enceinte pour la cinquième foi?. — Grossesse de 8 mois et quelques jours

(Collection Lepage.)

tous ces troubles disparaissent lorsque la femme est dans la situation horizontale ou lorsque son utérus est convenablement soutenu à l’aide d’une ceinture.

Pour bien se rendre compte du degré d’antéversion, il est utile de faire mettre la femme debout ou sur son séant. Tantôt l’abdomen, au lieu de

RELACHEMENT DES SYMPHYSES DU BASSIN

présenter la forme globuleuse, est saillant ; l’utérus pointe en avant ( ventre en obusier) ; tantôt l’utérus est encore plus saillant et pend en avant (venter pendulus). Enfin, dans un degré extrême, l’utérus a complètement basculé et vient s’appuyer sur la face antérieure des cuisses ( ventre en besace ) (fig. 517, 518, 5,19).

Il est une variété tV antéversion , créée pour ainsi dire, que l’on observe chez des femmes enceintes chez lesquelles une hystéropexie a été pratiquée avant la grossesse (voy. chapitre Sur les opérations gynécologiques dans leurs rapports avec la puerpér alité).

Outre les troubles fonctionnels dont nous avons parlé, cette disposition de l’utérus gêne l’accommodation du fœtus : il est souvent utile, pendant les derniers temps de la grossesse, de faire porter aux femmes présentant cette antéversion une ceinture qui les soulage, en même temps qu’elle facilite l’engagement de la partie fœtale.

Cette déviation peut également ralentir le travail de l’accouchemenl, comme nous le verrons à propos de la dystocie due aux parties molles.