RELÂCHEMENT DES SYMPHYSES DU BASSIN
Nous avons vu (page 106) que, sous l’influence de la grossesse, il se produisait, du côté des articulations du bassin, un certain ramollissement qui était plutôt un fait favorable au point de vue de l’accouchement, puisqu’il permet un écartement léger des os du bassin.
Quelquefois le ramollissement dépasse les limites physiologiques et produit le relâchement pathologique des symphyses, dont l’existence a été nettement démontrée en 1597 par Séverin Pineau.
Symptômes et diagnostic . — C’est généralement dans les deux derniers mois de la grossesse que surviennent les troubles causés par cet état : la femme accuse un sentiment de lassitude, de malaise, des douleurs qui siègent dans les reins (Q, dans les aines et au niveau des symphyses sacroiliaques et même au niveau de la symphyse pubienne.
Bientôt la marche devient pénible, difficile; la femme éprouve de très grandes difficultés pour monter les escaliers; à un degré plus accusé, la malade a conscience de la réalité, c’est-à-dire qu’il lui semble que les os du bassin s’écartent ; elle marche en se balançant et en appuyant les mains sur la région lombaire ; les douleurs dans les membres inférieurs sont plus ou moins accusées.
Dans certains cas la marche devient impossible, la malade est obligée de rester assise, parfois même la douleur causée par le moindre mouvement est telle que la femme préfère garder le lit.
La pression au niveau des articulations atteintes est douloureuse; quel-
(4) Les femmes se plaignent souvent de « souffrir des reins », alors qu’en réalité elles désignent elles-mêmes avec leurs mains la région correspondant de chaque côté à la face postérieure des articulations sacro-iliaques.
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quefois on détermine seulement de . la douleur en cherchant à imprimer des mouvements à l’articulation. En pratiquant le toucher, on éveille de la sensibilité si l’on applique le doigt derrière la face postérieure de la symphyse; il existe parfois un certain écartement entre les deux branches horizontales du pubis. On engage alors la femme à fléchir alternativement l’une et l’autre cuisse sur le bassin ; ces mouvements montrent que les deux pubis se déplacent l’un par rapport à l’autre.
Cette constatation est encore plus nette lorsqu’elle est faite sur la femme debout et qu’en touchant avec deux doigts on fait piétiner la femme sur place (Depaul, Budin). On reconnaît ainsi non seulement la mobilité, mais un certain degré d’écartement au niveau de la symphyse pubienne.
Le relâchement des symphyses s’accentue habituellement jusqu’au moment de l’accouchement; la santé générale reste bonne, à moins que cependant les douleurs ne soient trop accusées et n’empêchent les femmes de dormir.
Après l’accouchement, il suffit généralement que la femme reste un mois au lit pour que les troubles causés par le relâchement diminuent ou disparaissent; la marche ne tarde pas à redevenir normale. Dans certains cas, les symptômes fonctionnels persistent pendant plusieurs mois et peuvent réapparaître à une nouvelle grossesse.
Pathogénie. — Il n’est guère de cause qui n’ait été invoquée pour expliquer le relâchement des symphyses : on a tour à tour incriminé la santé générale des femmes, la primiparité et la multiparité, le jeune âge et l’âge avancé, etc. Il nous semble que c’est surtout chez les multipares à grossesses répétées et rapprochées qu’on voit survenir cette complication.
Traitement. — Pendant la grossesse, le traitement consiste surtout à fortifier les malades; — les préparations ferrugineuses, les sels de chaux sont indiqués. A— Si le relâchement est très accusé, il faut conseiller le repos à la chambre et même au lit. Il est bon d’immobiliser tant bien que mal le bassin à l’aide d’une ceinture, d’un bandage de corps; c’est surtout après l’accouchement, lorsque la malade commence à se lever, que ces moyens de contention sont utiles; ils facilitent la marche et favorisent la consolidation du bassin.
On a eu recours aux appareils plâtrés, à des ceintures de cuir, à des ceintures de gymnastique, etc. Un appareil très utile est la ceinture de Martin, qui se compose d’un cercle métallique, très résistant, qui enserre le bassin en totalité ; les deux extrémités de ce cercle sont unies par une courroie qui s’attache à un anneau correspondant.
Inflammations des symphyses. — Elles étaient surtout observées autrefois chez les femmes accouchées et infectées ; quelquefois cependant il peut se développer des lésions inflammatoires du côté des symphyses sacroiliaques ou du côté de la symphyse pubienne. Le plus habituellement ces lésions sont précédées de relâchement au niveau des articulations.
RHUMATISME PUERPÉRAL.
RHUMATISME PUERPÉRAL
Etiologie. — Pathogénie. — A côté du rhumatisme articulaire aigu et de l’arthrite infectieuse par septicémie, il peut survenir chez la femme enceinte ou récemment accouchée des manifestations articulaires caractérisées : a, par la localisation le plus souvent limitée à une ou deux articulations; b , la lenteur de l’évolution; c, la tendance à l’ankylose. On les désigne sous le nom de rhumatisme puerpéral.
Considéré d’abord comme un véritable rhumatisme, dont la grossesse serait la cause occasionnelle, le rhumatisme puerpéral a été séparé de la diathèse rhumatismale par Lorain qui en lit une arthrite cl origine génitale , conséquence de la leucorrhée observée chez les femmes enceintes (1). Le rhumatisme puerpéral est donc, pour Lorain, analogue au rhumatisme blennorragique, mais il ne lui est pas identique; car, pour Lorain, l’écoulement vaginal ou uréthral qui l’accompagne est dû à l’état de gestation et n’est pas d’origine blennorragique. La dualité des deux affections admise par Lorain n’a pas été maintenue.
La nature blennorragique du rhumatisme puerpéral a été démontrée par les recherches bactériologiques qui ont permis de déceler le gonocoque, soit dans les écoulements vaginaux ou uréthraux des femmes malades, soit dans les débris épithéliaux prélevés par le râclage de la muqueuse uréthrale, dernier refuge des gonocoques, soit enfin dans le liquide ou le pus épanché dans l’articulation malade (2).
Fréquence. — Le rhumatisme puerpéral est une affection rare , surtout si l’on élimine toutes les variétés d’arthrites improprement rangées dans cette catégorie pour ne conserver que l’arthrite blennorragique. D’après Bégouin, on compterait à peine 1 cas sur 500 ou 600 femmes enceintes ou récemment accouchées.
Etiologie. — Le froid, l’humidité, des antécédents rhumatismaux héréditaires ou personnels ne semblent avoir qu’une médiocre importance dans l’étiologie du rhumatisme puerpéral. Par contre, on note assez souvent de l’uréthrite, une blennorragie ancienne ou récente, ou du moins de la leucorrhée. Parfois, c’est à la suite d’une fatigue exagérée, d’un traumatisme, que l’arthrite envahit telle ou telle articulation, et plus particulièrement les grandes articulations : genou, poignet, coude, cou-de-pied.
Le rhumatisme puerpéral peut survenir à toutes les périodes de la grossesse, avec un maximum de fréquence dans les deux derniers mois. Lorsque l’arthrite débute après l’accouchement, elle peut survenir le lendemain de la délivrance, ou plusieurs jours, et même plusieurs semaines après elle. Lorsque le début de l’arthrite est aussi éloigné de l’accouchement.
P) Loraix, Bull, de la Soc. méd. des hôp ., 1866.
(2) Bar, Presse méd.. 23 nov. 1895. — Begouix, Ann. de gyn.. 1898, p. 1 et 59. — Begouin et Fieux, Bull, de la Soc. gyn. de Bordeaux , 1895.
RHUMATISME PUERPERAL.
il y a lieu de rechercher son origine, non dans la puerpéralité, mais dans une contamination gonococcique ultérieure.
Symptômes. — L’affection débute par des douleurs articulaires qui, presque toujours, atteignent à la fois plusieurs articulations; puis les douleurs s’atténuent et disparaissent au niveau de la plupart des articulations primitivement envahies pour se localiser à une seule articulation, rarement à deux. Une fièvre modérée, qui presque jamais n’atteint ou ne dépasse 59 degrés, une fatigue générale sont le plus souvent les seuls signes généraux observés pendant cette période.
Exceptionnellement, le rhumatisme puerpéral simule une attaque de rhumatisme articulaire aigu. L’affection s’annonce alors par des frissons violents et répétés, une fièvre élevée, des sueurs, des claquements de dents; elle envahit successivement plusieurs articulations, en un mot, par ses symptômes généraux, par sa mobilité, elle rappelle le rhumatisme articulaire aigu. Un tel tableau clinique, pour être rare, n’en existe pas moins dans quelques cas. Bar cite ainsi l’observation d’une femme chez laquelle la généralisation articulaire et . la violence des symptômes généraux furent telles qu’il fit d’abord le diagnostic de rhumatisme articulaire aigu (1). Réciproquement, une douleur peu intense au niveau d’une seule articulation, une hydarthrose légère peuvent être les seuls signes de l’arthrite qui revêt alors une forme bénigne.
Quoi qu’il en soit, après une période de début plus ou moins dramatique, il est habituel que l’affection se fixe à une seule articulation, le plus souvent à une grande articulation : genou, poignet, coude.
Le membre repose alors dans une attitude particulière pour chaque articulation, mais propre à amener la laxité des ligaments et la diminution de la tension intra-articulaire. L’articulation est tuméfiée; il existe un empâtement des tissus péri-articulaires, parfois une hydarthrose plus ou moins abondante et facile à constater dans les grandes articulations. Dans quelques cas, l’épanchement est de nature purulente. La pyarthrose est cependant un phénomène rare dans le rhumatisme puerpéral, bien qu’il ait été signalé par Tison (2), et par Bar (3), Lefour et Fieux (4).
La peau, distendue par l’œdème et l’épanchement articulaire, peut être luisante, mais le plus souvent elle reste pâle ou légèrement rosée. L’articulation est douloureuse; la douleur modérée ou nulle au repos est toujours très vive lorsqu’on essaye de mobiliser le membre ou lorsqu’on exerce des pressions sur l’articulation, surtout au niveau de l’interligne articulaire. L'inflammation s’étend aux bourses séreuses et aux gaines tendineuses voisines qui sont également douloureuses à la pression.
Après une période aiguë plus ou moins longue, les phénomènes douloureux cessent, mais rarement la maladie tourne court et se termine en quelques jours par résolution complète. Presque toujours, l’arthrite se fixe
f1) Bar, Presse mécl , , 29 nov. 1895.
(2) Tison, Thèse de Paris , 1876.
(5) Bar, foc. cit.
(4) Lefour et Fieux, Gaz. kebdom. de Bordeaux, 1896, p. 280.
RHUMATISME PUERPERAL.
avec ténacité sur l’articulation malade et présente une évolution lente qui peut durer plusieurs mois.
Plus variable est encore la terminaison. Si, dans quelques cas heureux, on a pu observer une guérison complète, trop souvent l’affection se termine par ankylosé ou raideur articulaire.
La perte ou la limitation des mouvements, les raideurs articulaires sont dues à l’ankylose complète ou incomplète et à la participation des synoviales tendineuses péri-articulaires aux phénomènes inflammatoires.
L'atrophie musculaire qui est souvent très prononcée est un obstacle à ce que le membre atteint reprenne l’intégrité de ses fonctions.
L 'ankylosé totale ou partielle (et surtout Y ankylosé en mauvaise position) est donc une redoutable complication, d’autant plus qu’elle présente une assez grande fréquence, puisque, sur 48 observations réunies par Begouin (*), 11 fois seulement la guérison a été complète, que 12 fois il y a eu ankylosé et 11 fois raideur articulaire.
Tison (2) donne une proportion encore plus sévère puisque, sur 25 cas, il compte seulement 5 guérisons complètes, 11 fois l’ankylose, et 4 fois de la raideur articulaire.
Quelle influence exerce F accouchement sur la marche de F arthrite ?
Elle serait favorable d’après Mercier. « Après la délivrance, écrit-il, tout change; la douleur spontanée disparaît comme par enchantement et les mouvements reparaissent peu à peu. Deux ou trois semaines ont suffi à l’articulation malade pour reprendre ses fonctions. En un mot, l’arthrite guérit presque toujours d’elle-même sous l’influence de la parturition (*). » Gaillard, Tracou et Bué soutiennent de même que dans la majorité des cas l’accouchement est suivi d’une guérison rapide de l’arthrite (4).
Une telle affirmation semble en contradiction avec la généralité des faits, car non seulement aucune amélioration ne se manifeste souvent après l'accouchement, mais parfois même, ainsi que Bar l’a observé, on remarque dans les jours suivants une recrudescence des phénomènes inflammatoires.
L’arthrite peut-elle être une cause d’interruption de la grossesse? Pour la majorité des accoucheurs le rhumatisme puerpéral n’entrave pas l’évolution normale de la grossesse. Lassort soutient, au contraire, qu’il exerce une influence néfaste sur la grossesse dont il interrompt parfois le cours (5).
Diagnostic. — - Lorsque la maladie s’accompagne d’une réaction fébrile intense, qu’elle envahit successivement plusieurs articulations, on peut songer au rhumatisme articulaire aigu en raison même de la multiplicité et de la mobilité des manifestations douloureuses.
L’évolution de la maladie, sa tendance à se localiser à une ou deux articulations, l’impuissance du salicylate de soude, et surtout la présence du gono-
(*) Regouin, loc. cit.
(2) Tison, loc. cit.
(3) Mercier, Thèse cle Paris , 1883.
(4) Tracou et Rué, Arch. de gyn. et de tocoi., 1892.
(5) Lassort, Thèse de Bordeaux , 1895-1896
RHUMATISME PUERPÉRAL.
coque dans l’urèthre de la femme et dans le liquide articulaire mettent sur la voie du diagnostic.
Les signes d’une infection utérine concomitante empêcheront de confondre le rhumatisme puerpéral avec une arthrite infectieuse à staphylocoques ou à streptocoques.
Plus difficile est le diagnostic entre le rhumatisme puerpéral et Y arthrite tuberculeuse ; dans ce cas, l’examen de l’état général du sujet, la connaissance des antécédents pourront être utiles. Il faut savoir que, dans plusieurs cas d’arthrite blennorragique pendant la grossesse, l’examen bactériologique a été négatif. Dans un cas de ce genre, Lefour et Fieux purent affirmer leur diagnostic grâce à la conjonctivite que présenta l’enfant quelques jours après sa naissance.
Traitement. — Les applications de teinture d’iode, les pointes de feu peuvent rendre des services, mais c’est surtout à l’immobilisation qu’on aura recours.
Ce membre placé en bonne attitude sera immobilisé dans un appareil plâtré jusqu’à cessation de l’état aigu. Dès qu’on pourra le mobiliser sans craindre de réveiller les phénomènes inflammatoires, on essayera par des mouvements et du massage de s’opposer à l’ankylose et aux raideurs articulaires. Si l’épanchement articulaire devient purulent, on pratiquera l’arthrotomie et le lavage de l’articulation.
Tracou et Bué, se basant sur l’heureuse influence de l’accouchement sur l’arthrite, ont conseillé de provoquer l’accouchement le plus tôt possible. C’est une mauvaise pratique, car c’est sacrifier l’enfant bien inutilement, puisque, dans la plupart des cas, l’accouchement est sans influence sur Dévolution de l’arthrite.
