MALADIES DE LA CADUQUE

Les lésions les plus caractérisées sont 1 atrophie, 1 inflammation de la caduque ou endométrite , puis une lésion particulière qui donne naissance à un écoulement liquide au cours de la grossesse, Injdrorrhée déciduale.

Atrophie de la caduque . — Elle est rare et peut porter sur les différents points de la caduque; il va de soi que celle qui présente le plus de gravité pour le fœtus est l’atrophie de la caduque utéro-placentaire.

Endométrite . — On distingue deux variétés d’inflammation de la caduque au cours de la grossesse : a, Y endométrite aiguë et b , Y endométrite chronique.

a. L'endométrite aiguë n'est habituellement qu’une manifestation locale d’une maladie infectieuse générale et s’accompagne souvent d’expulsion de l’œuf. La forme hémorragique est fréquente. On l’a observée dans le choléra (Slavjanski), dans la variole, etc.

b. L’ endométrite chronique s’observe avec toutes les variétés anatomiques possibles, suivant que les lésions portent principalement sur tel ou tel élément de la caduque; elle est le plus souvent la suite d’une inflammation de la muqueuse utérine préexistant à la grossesse. Si elle est très marquée, elle peut nuire au développement du fœtus; dans les cas les plus habituels il y a seulement épaississement de la muqueuse. Lorsqu’il existe des lésions de la muqueuse, la séparation de la caduque se fait difficilement

HYDRORRHÉE.

et ce peut être là une cause de rétention des membranes dans la délivrance à terme.

L’endométrite au cours de la grossesse peut amener l’expulsion prématurée (avortement' ou accouchement prématuré).

Hydrorrhée. — Il hydrorrhée consiste dans l’écoulement hors des organes génitaux d’une certaine quantité de liquide provenant de l’utérus.

C’est cet écoulement que Guillemeau et Mauriceau décrivaient sous le nom de « fausses eaux » des femmes enceintes. Nægelé le premier l’a dénommé hydrorrhée.

De nombreuses théories ont été émises pour expliquer la provenance du liquide qui s’écoule : les uns l’attribuaient à la rupture d’une hydatide; les autres à la déchirure des membranes d’un œuf jumeau ayant cessé de se développer (Gardien) ; enfin Boivin et Dugès pensaient que le liquide provenait de la rupture de l’allantoïde et proposaient le nom à1 h y dr allante. Toutes ces théories sont aujourd’hui abandonnées.

On admet que le liquide qui s’écoule ainsi pendant la grossesse provient tantôt de la caduque , tantôt de la cavité amniotique : d’où les deux variétés d’ hydrorrhée déciduale et d’ hydrorrhée amniotique que l’on décrit séparément.

A. Hydrorrhée déciduale. — C’est une rareté; elle apparaît généralement dans les derniers mois de la grossesse; on l’observe même dès les premiers mois et même dans les premières semaines de la grossesse ; Tarnier donne le nom cl’ hydropérione à cette variété d’hydrorrhée signalée par Mauriceau ; cette appellation indique que la collection liquide siège dans la cavité virtuelle qui sépare les caduques utérine et réfléchie. — A partir du quatrième mois, la caduque utérine se dédoublerait comme au moment de la délivrance, et le liquide occuperait la cavité résultant de ce dédoublement (Tarnier) .

La rareté des cas d 1 hydrorrhée, le petit nombre des autopsies expliquent pourquoi on est encore mal fixé sur la pathogénie de cet accident. — Un des faits les mieux observés est celui de Duclos(1) rapporté dans la thèse de Basset : dans ce cas, le liquide hydrorrhéique s’était accumulé entre la paroi utérine et les membranes, ainsi que l’ont indiqué Mauriceau et Nægelé.

Depaul expliquait l’hydrorrhée déciduale par la rupture de quelques capillaires, qui laissaient suinter la sérosité du sang.

Aujourd’hui l’on tend à admettre, d’après les recherches d’Hegar,

(f) Il s’agissait d’une fille, enceinte de six mois,, qui vint consulter Duclos pour un écoulement jaunâtre qui se produisit tout d’un coup. Trois semaines après elle se suicida; à l’autopsie, Duclos trouva que les membranes étaient intactes, mais qu’il y avait « entre la face interne de l’utérus et les membranes, deux poches situées sur les parties latérales et à quelque distance l’une de l’autre. Elles étaient remplies d’un liquide transparent, d’un jaune citron.... C’était évidemment un décollement partiel des membranes et le liquide que l’on trouvait était une exhalation de la paroi interne de l’utérus.... On remarquait encore sur la surface interne de l’utérus une place de la largeur d’une soucoupe de 6 à 7 centimètres de diamètre. Les membranes n’adhéraient pas en ce point; il y avait une poche qui s’était alfaissée, ne contenant plus qu'une légère couche de Liquide semblable à celui des deux autres.... Les eaux qu’avait perdues celte femme avaient été certainement renfermées dans cette poche et c’eM par le décollement qui en partait, se prolongeant jusqu’au col, qu’elles s’étaient échappées ».

HYDRORRHÉE.

Schrœder, Cohnstein, que la production du liquide hydrorrhéique est due à l'inflammation des glandes de la caduque, qu’elle résulte en un mot d’une endométrite séreuse (endometris decidua catarrhalis) . C’est en raison de cette cause prédisposante que l’hydrorrhée serait plus fréquente chez les multipares que chez les primipares.

Symptômes. — L’hydrorrhée survient généralement sans prodromes : tout d’un coup, sans cause appréciable, la femme perd une Certaine quantité de liquide par les organes génitaux; la quantité de liquide varie suivant les cas et surtout suivant l’àge de la grossesse. Au début, les femmes perdent seulement une ou deux cuillerées de liquide; plus tard, la quantité peut s’élever à 100, 200 et même à 400 grammes.

Ce liquide n’offre pas de caractères très nets; ce qui rend justement le diagnostic d’hydrorrhée difficile : il est généralement clair, d’odeur fade, un peu visqueux; il empèse fort peu le linge, mais forme des taches dont le bord est légèrement rosé. Ce liquide est albumineux et ne présente au microscope aucun caractère spécial.

L’écoulement hydrorrhéique peut ne pas se reproduire ; rarement il existe un suintement persistant. 11 est plus fréquent de voir le flot hydrorrhéique apparaître à intervalles plus ou moins éloignés jusqu’à une époque assez avancée de la grossesse : ces Ilots, suivant les cas, augmentent ou diminuent de quantité. Dans une observation de Tarnier (in Thèse d’agrég. de Stapfer, 1880), l’écoulement se montra du deuxième au cinquième mois de la grossesse, cessa pendant le sixième et le septième mois pour reparaître pendant les derniers mois. Chez quelques femmes cet écoulement est précédé d’un sentiment de tension dans l’abdomen qui disparaît lorsque le liquide s’écoule. Généralement l’examen obstétrical ne révèle rien de particulier, sauf que le vagin est humide. Dans certains cas cependant l’expulsion du liquide est suivie de menace d’avortement ou d’accouchement prématuré.

Diagnostic. — Le premier point à établir est de savoir si la femme est enceinte ; on pourrait en effet prendre pour de l’hydrorrhée les écoulements provenant de l’utérus — non gravide — mais augmenté de volume par le cancer, les tumeurs fibreuses, etc.

La grossesse reconnue, il faut différencier le liquide hydrorrhéique d’autres liquides qui s’écoulent par la vulve. L’urine — que les femmes enceintes perdent parfois involontairement — se reconnaît à son odeur et à ce que le linge ne présente pas de tache à liséré rosé .

Une erreur grossière consisterait à prendre pour de l’hydrorrhée le liquide d’une injection vaginale ; il arrive en effet que chez les primipares à périnée résistant, le vagin fait cuvette : le liquide introduit par le lavage ne sort q u incomplètement ou ne s’échappe que lorsque la femme se lève.

Les écoulements vaginaux se reconnaissent à leur consistance plus épaisse, à leur coloration blanchâtre ou verdâtre, et à l’état du vagin qui est un peu enflammé. Les liquides provenant d’une pollution nocturne on d’une hypersécrétion des glandes vulvo -vaginale s se reconnaissent en cherchant dans quelles circonstances ils sont projetés au dehors.

HYDRORRHÉE.

Lorsqu’on est sûr que le liquide vient de la cavité utérine, il faut encore savoir si ce liquide vient de l’intérieur ou de l’extérieur de l’œuf, si l’hydrorrhée est amniotique ou déciduale. Le diagnostic est presque impossible.

Si l’écoulement est abondant d’emblée, s’il dépasse 500 grammes, il y a lieu de penser qu’il s’agit du liquide amniotique ; il en est de même lorsque l’écoulement persiste par petites ondées quotidiennes ou lorsque l’accouchement se déclare peu de temps après l’apparition du premier flot, ou encore lorsque cet écoulement apparaît pendant les derniers temps de la grossesse. Les conditions inverses feront au contraire penser à l’existence d’une hydrorrhée déciduale.

Pronostic. Le pronostic de l’hydrorrhée déciduale en elle-même est en général bénin pour la mère et l’enfant : la grossesse n’est pas compromise par elle. L’enfant naît vivant et bien portant à terme. Dans certains cas cependant, le cours de la grossesse peut être interrompu, soit en raison d’une prédisposition de la femme à avorter ou à accoucher prématurément, soit parce que l’hydrorrhée est symptomatique d’une endométrite étendue qui nuit à la nutrition du fœtus.

Le pronostic est d’autant plus favorable que l’écoulement n’a lieu qu’une fois, peu abondant, ou bien lorsque, malgré sa répétition, il diminue peu à peu de fréquence et d’intensité. Par contre, si les flots hydrorrhéiques se succèdent coup sur coup et sont abondants, si dans leur intervalle il persiste un suintement, si enfin la teinte du liquide devient de plus en plus foncée en se rapprochant des caractères habituels du sang, on peut affirmer que la caduque est très malade et l’on doit faire de grandes réserves au point de vue de l’avenir de la grossesse (Bonnaire).

Traitement. — Le traitement consiste à chercher à éviter l’expulsion prématurée de l’œuf en tenant la femme au repos au lit, même lorsque l’écoulement hydrorrhéique est peu abondant; s’il y a des contractions utérines, il faut avoir recours aux opiacés (lavements laudanisés ou injections de morphine, etc.); — L’iodure de potassium a paru donner dans certains cas de bons résultats.

B. Hydrorrhée amniotique (1). — Rare pendant les six premiers mois de la grossesse, elle survient surtout pendant les trois derniers mois. Sous ce nom d’hydrorrhée amniotique, on ne doit comprendre que les cas dans lesquels le liquide amniotique traverse les membranes sans que celles-ci soient entièrement rompues. Les faits dans lesquels le liquide s’échappe par une solution de continuité des membranes doivent être rangés dans le chapitre Rupture prématurée des membranes.

Pathogénie. — Plusieurs théories ont été émises pour expliquer la production de l’hydrorrhée amniotique.

a. Baudelocque pensait que le liquide s’écoulait par transsudation à travers « les pores de l’amnios et du chorion » . Stapfer a fait remarquer que cette transsudation, qui existe au moment du travail, ne se produit pas pendant

(b C’est pour ne point scinder l’histoire de l’hydrorrhée que nous plaçons ici l’étude de l’hydror-

ninnf inno

rliée amniotique.

HYDRORRHEE.

la grossesse. Pinard a observé en 1894 un cas dans lequel Pamnios n’existait pour ainsi dire pas et où le liquide amniotique s’écoulait d’une manière intermittente probablement par filtration à travers le chorion.

b. L’hydrorrhée proviendrait de la rupture du chorion dans une poche amnio-choriale (Puzos, Hildehrandt) ; le liquide s’accumulerait dans cette poche, en passant par filtration à travers l’amnios.

Pronostic. — Il est plus sérieux que celui de l’hydrorrhée déciduale, puisque l’issue du liquide amniotique est suivie très fréquemment au bout de quelques jours de l’expulsion du produit de conception. Du reste, il est difficile de différencier l’hydrorrhée amniotique — sans solution de continuité des membranes — de la rupture prématurée des membranes.

Le pronostic pour le fœtus varie suivant l’époque de la grossesse à laquelle survient l’accident et suivant le degré de développement du fœtus.

Le traitement consiste à tenir la femme, sinon au lit, du moins au repos complet ; on tâche de prolonger la grossesse en calmant les contractions utérines à l’aide de l’opium et du chloral.

Rupture prématurée des membranes. — C’est la rupture des membranes qui se produit avant tout début de travail; elle s’observe surtout dans les trois derniers mois de la grossesse, principalement lorsque la femme est près du terme.

La rupture des membranes se traduit habituellement par la sortie brusque du liquide amniotique hors les organes génitaux; dans certains cas cette issue de liquide se fait avec une telle soudaineté et une telle abondance que les vêtements de la femme (chemise, pantalon, jupon, etc.) se trouvent inondés. Si la femme est debout au moment de la rupture, le liquide amniotique peut tomber jusqu’à terre et mouiller le parquet. Si la femme est couchée, le matelas peut être plus ou moins traversé. Dans d’autres cas c’est plus insidieusement que s’écoule le liquide : la femme se sent un peu d’humidité au niveau des organes génitaux externes et il faut examiner le pan postérieur de la chemise avec attention pour reconnaître qu’elle est imbibée par le liquide.

L’écoulement est habituellement intermittent, c’est-à-dire que pendant deux ou trois jours la femme se sent à peine mouillée, puis tout d’un coup le liquide s’écoule en assez grande quantité. D’une manière générale la femme perd plus de liquide étant debout que dans le décubitus horizontal. Presque toujours l’écoulement du liquide amniotique provient de la rupture simultanée des deux membranes de l’œuf (chorion et amnios). Cette rupture se fait au voisinage du col; d’abord petite, elle s’agrandit au moment du passage de l’enfant et se confond avec la solution de continuité qui se produit sur la poche des eaux. Dans certains cas la déchirure se fait en un point assez élevé de l’œuf et peut être retrouvée sur les membranes après la délivrance; ce fait signalé par Mauriceau, Mme Lachapelle, Capuron, etc., a été contrôlé par Bouchacourt, Cazeaux, Tarnier, qui ont recueilli des membranes sur lesquelles on trouvait une ou plusieurs ouvertures plus ou moins grandes (fig. 520).

Combien de temps après la rupture prématurée des membranes se produit T accouchement. — Rien n’est plus variable : si la femme est