PLACENTA MARGINÉ
processus pathologique (endométrite avec formation d’un anneau concentrique) ou d’une inflammation des vaisseaux du chorion avec foyers de nécrose consécutifs. De ses recherches G. Klein conclut que le placenta marginé résulte de I’épaississement de la caduque réflexe marginale; celle-ci, qui est d’abord normale, augmente d’épaisseur par suite d’une inflammation pathologique (endométrite déciduale). Le plissement du placenta — placenta circumvallata — qui est le premier degré du placenta marginé, peut persister jusqu’à la fin de la grossesse.
Les altérations du placenta marginé présentent des degrés très variables : Porak (l), dans une analyse de la thèse de R. Martin, dit qu’il faut distinguer deux variétés : « dans l’une, la maladie a existé à un moment donné de la grossesse; elle est guérie au moment de l’accouchement; dans l’autre, la maladie est encore en évolution, elle persiste au moment de l’accouchement. Dans un grand nombre de cas, peut-être constamment, la lésion qui constitue le placenta marginata se produit dès le début de la grossesse. Elle est bien certainement la cause d’un grand nombre d’avortements dont l’origine reste inconnue. Dans les cas où elle guérit complètement, le placenta se développe normalement en largeur, laissant sur la surface fœtale une zone blanchâtre formant un cercle complet ou un croissant, concentrique ou tangentiel au bord du placenta, plus ou moins accusé suivant l’ancienneté de la guérison, suivant aussi la gravité de la maladie. La marge n’est donc pas toujours constituée par l’épaississement du bord du placenta se rebroussant, pour ainsi dire, au delà de la zone graisseuse, tandis que celle-ci reste toujours, malgré l’apparence, en bordure. Elle est réellement constituée, dans un certain nombre de cas, par le placenta sain qui a dépassé la zone malade. Dans le premier cas, la maladie persiste encore au moment de l’accouchement. Dans le second cas, la lésion est guérie. La largeur de la marge vraie indique l’ancienneté de la guérison de la maladie. »
Le placenta marginé nuit au développement du fœtus (2) ; il peut diminuer sa vitalité ou même en amener la mort; dans les cas où les lésions ne persistent pas, elles influent peu sur le développement du fœtus.
Lésions diverses. — il est un certain nombre de lésions du placenta, tels que l’œdème, la dégénérescence fibro-graisseuse, etc., dont nous ne dirons qu’un mot parce qu’elles ne sont pas suffisamment connues.
V œdème du placenta existe surtout lorsque le fœtus est mort.
Quant à la dégénérescence fibro-graisseuse des villosités, elle résulte le plus habituellement d’une hémorragie placentaire liée à l’albuminurie. Dans certains cas, des foyers se produisent du côté de la face utérine, à la péri-
(q Porak, Soc. obst. et gynéc., féviûer 1896.
(2) R. Martin, sur 40 cas qu'il a réunis clans sa thèse, trouve qu’au point cle vue du poids les
enfants peuvent être ainsi groupés :
Enfants pesant au-dessus de. . .
3 500 grammes.
Nombre.
Pourcentage.
5 pour 100.
Enfants pesant au-dessous de . .
DÉCOLLEMENT PRÉMATURÉ DU PLACENTA INSÉRÉ NORMALEMENT
phérie du placenta, qui n’ont pas pour cause l’albuminurie; les cotylédons subissent alors la dégénérescence fîbro-graisseuse.
DÉCOLLEMENT PRÉMATURÉ DU PLACENTA INSÉRÉ NORMALEMENT
Nous avons vu, au chapitre de la délivrance, que le placenta ne se décolle qu’après l’expulsion du fœtus. Dans certains cas, il peut se produire, soit pendant la grossesse, soit pendant le travail, un décollement d’une portion plus ou moins étendue du placenta; nous verrons, à propos de l'insertion vicieuse du placenta, que l’hémorragie qui se produit en pareil cas résulte du décollement du placenta par la partie déclive de sa circonférence. Lorsque le placenta est inséré normalement, le décollement se fait habituellement par une partie plus ou moins éloignée de la périphérie du placenta. Nous conservons la dénomination de décollement prématuré du placenta inséré normalement, parce qu’elle distingue bien ces cas du décolle ment lié à l’insertion basse du placenta; mais, en réalité, lorsque le placenta est inséré bas, il peut être soumis aux mêmes causes de décollement que lorsqu’il se trouve inséré dans une zone éloignée du segment inférieur.
Historique. — Mauriceau admettait la possibilité du décollement prématuré du placenta ; Baudelocque en a rapporté plusieurs observations et a conclu « que ces sortes d’épanchements pouvaient devenir assez considérables pour influer manifestement sur les forces de la femme, sur sa vie et sur celle de son enfant » .
Toutefois, un certain nombre d’auteurs, parmi lesquels Mme Boivin, Mme Lachapelle, nient la possibilité de cet épanchement sanguin se produisant entre la paroi utérine et le placenta.
Cependant, Gendrin, Jacquemier, admettent la réalité de ces faits; Braxton Hicks (1860), Goodel (1869), Pilât (1874), Brunton (1875), publient des travaux assez importants sur ce sujet, ce qui n’empêche pas Stoltz d’écrire en 1878 : « On a parlé aussi d’hémorragie utérine interne dans laquelle le sang s’accumulerait entre la matrice et le placenta en repoussant celui-ci en forme d’entonnoir. Ceci est de la théorie pure que la pratique n’a plus confirmée depuis Baudelocque. »
Des faits plus complètement observés par Winter (1885-1889), par Mme Henry, sage-femme en chef de la Maternité de Paris (Annales de gynécologie, 1891) par Bibemont-Dessaignes, Pinard et Yarnier (Atlas d'anatomie obstétricale), e te., rendent indiscutable la réalité de cette complication et permettent d’en esquisser la physionomie, ainsi que l’a fait B. Dumarcet (Th. de Paris, 1892), d’après l’enseignement de Pinard.
Causes. — De nombreuses causes (congestion utérine, albuminurie, etc.) ont été invoquées pour expliquer le mécanisme du décollement prématuré du placenta; il n’y a, à l’heure actuelle, de causes anatomiquement démontrées que l’albuminurie, la brièveté du cordon, le traumatisme.
L 'albuminurie doit être placée au premier rang des causes de décolleprécis d’obstétrique* 45
DÉCOLLEMENT PRÉMATURÉ DU PLACENTA INSÉRÉ NORMALEMENT
ment prématuré du placenta, parce qu’elle produit des hémorragies intraplacentaires qui fusent entre l’utérus et le placenta Sur les 13 observations rapportées par Dumarcet, cette cause a agi d’une manière indiscutable dans 11 cas; dans les deux autres, c’est la brièveté naturelle ou accidentelle du cordon qui a produit le décollement prématuré du placenta.
Cette cause était déjà signalée par Mauriceau, qui disait : « J’ai souvent remarqué que la longueur du cordon de l’ombilic, étant beaucoup accourcie par plusieurs contours, qui environnent quelquefois le col de l’enfant, fait pour lors que l’enfant, qui est ainsi bridé par ce cordon, ne peut presque se remuer qu’il ne tiraille l’arrière-faix où il est attaché et n’en fasse en même temps un détachement d’âvec la matrice, qui cause aussitôt une perte de plus que ce
sang d’autant dangereuse
grande et dé tache -
Fig. 529. — Moitié droite de la coupe antéro-postérieure de î’utérus d’une femme morte à la Maternité de Beaujon : cette coupe a été faite par Pinard et Varnier et publiée dans leur Atlas.
1, paroi postérieure de l'utérus. — 2, partie antérieure du col de l'utérus. — 2', portion de la caduque restée adhérente à l'utérus. — 5, membranes de l'œuf. — T, cavité de l'œuf. — 55 extrémité supérieure du caillot décollant les membranes. — 6, caillot rétro-placentaire. — 6', extrémité inférieure de ce caillot. — 7, placenta décollé. — 8, insertion du cordon sur le placenta. — 9, extrémité p>lacentaire du cordon. —10, cordon. — 11, extrémité ombilicale du cordon. — 12, ombilic. — 15, coupe du pied qauche. — 14, coupe de V articulation coxo-fémor ale droite. — 15, paroi latérale de l'abdomen. — 16, coupe du bras droit au voisinage de ï articulation du coude. — 17, incisives supérieures. — 18, œil droit. — 19, os du crâne. — 20, coupe du qerveau.
ment est grand. »
Le traumatisme portant directement sur l’utérus peut amener, dans des cas exceptionnels, le décollement prématuré du placenta ; à propos d’une observation de cette nature recueillie dans le service de Lepage, Lelong a réuni
soulève le placenta d’une manière
dans sa thèse les quelques rares faits dans lesquels cette cause a pu être établie.
Anatomie pathologique . — Sur la coupe de Winter, sur celle de Pinard et Varnier (fig. 329), on constate que 1 ’hématome rétro - placentaire manifeste.
DÉCOLLEMENT PRÉMATURÉ DU PLACENTA INSÉRÉ NORMALEMENT
Lorsqu’on examine le placenta, on constate que sa surface utérine est recouverte de caillots anciens sur une étendue plus ou moins grande; à ce niveau, le placenta présente une dépression plus ou moins marquée, suivant l’abondance de l’hémorragie et suivant qu’elle est plus ou moins récente. Les caillots anciens se reconnaissent à leur coloration noirâtre et à leur consistance plus ferme.
Dans certains cas, l’hémorragie est assez abondante pour décoller en presque totalité le placenta, qui ne reste adhérent qu’au niveau de sa circonférence; lorsque l’hémorragie se fait vers le centre du placenta, elle peut rester interne sans apparaître au dehors ; il en est de même parfois lorsque l’hémorragie a lieu au bord du placenta : le sang peut se coaguler in situ.
11 est probable que ces hémorragies proviennent de lésions des vaisseaux de la caduque.
Symptômes et diagnostic. — Lorsqu’une femme enceinte perd du sang, sans cause appréciable, au cours de sa grossesse, la première pensée qui vient à l’esprit est de rattacher cette hémorragie à l’insertion vicieuse du placenta; cependant un certain nombre de signes permettent d’éviter l’erreur.
Ainsi, dans le décollement prématuré du placenta, on constate une dureté anormale de l’utérus; dans certains cas, cette dureté est ligneuse ; rarement l’utérus présente une mollesse pâteuse, Lepage a remarqué que, dans certains cas de décollement prématuré du placenta, il était presque impossible de sentir le fœtus par le palper : c’est lorsque le placenta est inséré sur la face antérieure qu’on constate ce défaut de sensation due non seulement à la présence du placenta, mais à l’accumulation du sang entre la paroi utérine et le placenta décollé. 11 est probable que c’est lorsque l’hématome se trouve en rapport avec la paroi utérine antérieure que la paroi utérine donne à ce niveau la sensation de mollesse pâteuse.
L’utérus est augmenté de volume : il existe une disproportion entre le volume de l’utérus et l’âge de la grossesse. Dans un cas rapporté par Schauta, l’utérus remontait jusqu’à l’appendice xiphoïde et dépassait de chaque côté la ligne mamelonnaire.
Ce qui est surtout remarquable, c’est l’état général de la femme, qui présente tous les phénomènes accompagnant habituellement les hémorragies graves (face pâle, pouls petit et fréquent, tendances syncopales), alors que la quantité de sang perdue extérieurement est peu abondante; elle peut même être nulle.
Souvent les bruits du cœur ne sont pas entendus : le fœtus a succombé au moment où s’est faite l’hémorragie.
Au toucher, le col est dur, le segment inférieur présente une consistance analogue à celle du reste de l’utérus; si la femme est en travail, le doigt n’arrive pas sur le placenta, mais constate une tension presque permanente des membranes.
Le diagnostic devient plus ferme si, en même temps que tous ces signes, on trouve dans les urines une quantité d’albumine plus ou moins considérable; il est au contraire difficile lorsque, l'épanchement sanguin restant interne, le sang ne s’écoule pas au dehors.
DE L’INSERTION DU PLACENTA SUR LE SEGMENT INFÉRIEUR
Pronostic. — Le décollement prématuré est pour la mère et pour le fœtus un accident redoutable de la grossesse; toutefois les auteurs cpii se sont basés sur les faits publiés en ont certainement exagéré la gravité. Si cet accident est presque toujours fatal pour le fœtus, il est d’une gravité moindre pour la mère : il est cependant encore assez sérieux pour elle, puisque sur 13 cas il y a eu 5 morts (R. Dumarcet). Le pronostic devrait être encore moins sévère pour la mère et même pour le fœtus si l’on faisait entrer en ligne de compte les cas assez nombreux où il y a eu décollement partiel du placenta suffisant pour amener les contractions utérines du travail, mais trop limité pour compromettre la vie du fœtus et a fortiori celle de la femme.
Traitement. — Il diffère suivant l’état général de la femme. Il est rare que le travail ne se déclare pas si le décollement est assez considérable ; lorsque l’écoulement sanguin se fait au dehors, on a recours aux injections chaudes.
Dans les cas où le travail ne semble pas marcher assez rapidement, il est utile de rompre artificiellement les membranes et, dans les cas graves, de recourir à la dilatation rapide par le ballon de Champctier de Ribes.
DE LINSERTION DU PLACENTA SUR LE SEGMENT INFÉRIEUR
Définition. — Telle est la dénomination qui doit être adoptée pour désigner ce que différents auteurs ont appelé placenta prævia , insertion vicieuse du placenta, etc.
L’expression de placenta prævia ne s’applique qu’à une catégorie particulière de faits dans lesquels le placenta se trouve presque complètement en avant du fœtus sur le chemin qu’il doit parcourir pour sortir des organes génitaux; c’est en ne tenant compte que de ces faits heureusement exceptionnels (1 fois sur 1000 accouchements environ) qu’on considérait le pronostic de l’insertion vicieuse du placenta comme d’une gravité extrême pour le fœtus et pour la mère.
Le tableau clinique de l’insertion vicieuse du placenta se résumait, pour ainsi dire, dans l’histoire dune grande multipare, ayant perdu du sang pendant les deux ou trois derniers mois de la grossesse et qui était reprise à nouveau d’hémorragies abondantes au moment de l’accouchement; ces hémorragies tuaient le fœtus dans plus de la moitié des cas et mettaient la femme dans une situation extrêmement grave; pendant le travail, on pouvait constater directement avec les doigts les cotylédons placentaires situés au niveau de l’orifice utérin.
Pinard a montré (4) que ces cas exceptionnels n’étaient point les seuls et qu’il fallait beaucoup étendre le champ de l’insertion vicieuse du placenta;
i1; Pinard, De la rupture prématurée dite spontanée des membranes. Ann. de gynéc., 1886. — M" Bertha Dylion, De l’insertion vicieuse du placenta. Thèse de Paris. 1890. • — Lepage, Conc. médical , 1892. — M. Jouve, D’un nouveau traitement des hémorragies par insertion vicieuse du placenta. Thèse de Paris , 1892. — Pinard, Des hémorragies causées par l’insertion vicieuse du placenta et de leur traitement. Bulletin médical , 1er avril 1896.
DE L’INSERTION DU PLACENTA SUR LE SEGMENT INFÉRIEUR
il a insisté sur les relations de cause à effet existant entre cette complication et certaines particularités de la grossesse (accouchement prématuré, rupture
PRÉMATURÉE DES MEMBRANES, PRÉSENTATION VICIEUSE, etc.)*, il a enfin COUclll de
ses recherches que le tamponnement, jusque-là employé pour combattre les hémorragies, n’était point un traitement rationnel et qu’il était souvent inefficace.
L’expression d 'insertion vicieuse du placenta est impropre, parce qu’elle
Fig. 330. — Coupe antéro-postérieure de l’utérus dans lequel différentes insertions du placenta ont été • figurées.
I (D’après Barnes.)
0, ombilic. — S, symphyse pubienne. — Va, vagin. — OE, orifice externe. — 01, orifice interne. — CS etCi, lignes divisant l'utérus du col en trois zones : zone supérieure, zf, dans laquelle le placenta s'insère rarement en totalité aufondde l’utérus, 1. — Zone moyenne , ze, dans laquelle le placenta peut s'insérer en presque totalité , 2. — Zone inférieure, zi, ou segment inférieur .dans laquelle le placenta peut descendre plus ou moins bas, 4, ou même en totalité, 3.
semble préjuger qu’on connaît le lieu le plus habituel où se fait l’insertion normale du placenta; or, jusqu’à Portai, les accoucheurs pensaient que cette insertion se faisait presque toujours au fond de l’utérus. Portai (1685) réagit contre cette erreur et montra que l’insertion pouvait se faire sur les différents points de la cavité utérine ; ces idées furent confirmées par les accoucheurs du xvme siècle ; cependant on admettait encore jusqu'en ces dernières années que le placenta s’insère assez souvent au fond de l’utérus.
Il semble démontré aujourd’hui que ce mode d’insertion est exceptionnel et que, le plus habituellement, l’insertion placentaire siège sur la face antérieure ou sur la face postérieure de l’utérus, rarement sur les bords.
DE L’INSERTION DU PLACENTA SUR LE SEGMENT INFÉRIEUR
Toutes les fois que le placenta empiète par son insertion sur la partie inférieure de l’utérus (zone dangereuse de Barnes), au-dessous du cercle CI (fig. 550), il y a insertion vicieuse ou mieux il y a insertion du placenta sur le segment inférieur : cette insertion sera plus ou moins vicieuse suivant <pie la partie inférieure du placenta se rapprochera plus ou moins de l’orifice interne (insertion latérale, marginale).
Il importe de préciser quelle est la limite supérieure du segment inférieur de l’utérus. D’après les recherches anatomiques récentes, cette limite est indiquée par les particularités suivantes :
1° A la surface externe de l’utérus le péritoine cesse d’adhérer à la fibre
utérine ;
2° Les fibres musculaires sont moins adhérentes les unes aux autres ;
5° Il existe une veine, dite veine circulaire , dont on aperçoit la lumière béante sur une coupe ;
4° Le muscle utérin présente à partir de ce point une épaisseur moindre que sur le reste de l’utérus. La zone de l’utérus sur laquelle on trouve ces caractères anatomiques répond au cercle polaire inférieur (CI, fig. 550 ). Pour quelques auteurs, cette limite correspondrait également à l’anneau de contraction de Braune (fig. 551).
L’insertion centrale , c’est-àdire celle dans laquelle le centre du placenta correspond «à l’orifice interne, est tout à fait exceptionnelle; Pinard affirme même n’en avoir jamais rencontré d’exemple.
Demelin (l) rejette ces expressions d 'insertion centrale , centre pour centre , et cherche à établir par des preuves cliniques et anatomiques l’existence de « l’insertion vicieuse totale ou complète du placenta, encore nommée « placenta prævia total », c’est-à-dire d’une « variété dans laquelle la surface de Vorifice utérin complètement dilaté ou dilatable est entièrement recouverte par des cotylédons placentaires » . On observerait cette variété d’insertion totale une fois sur seize insertions vicieuses :
Fig. 531. — Coupe du canal génital pendant la période d’expulsion. (Braune.)
e, orifice externe du col complètement dilaté. — i, saillie légère formée par Vorifice interne. ■ — c, anneau de contraction.
(4) Demelin, Ann. de la Soc. obstétr. de France , 1894, p. 17.
DE L’INSERTION DU PLACENTA SUR LE SEGMENT INFÉRIEUR
« l’existence de cette variété ne peut être affirmée que pendant le travail, au moment où la voie est assez largement ouverte pour laisser passer le fœtus ».
Est-il possible de savoir rétrospectivement quelle situation occupait le placenta dans la cavité utérine ou plutôt de savoir à quelle distance de l’orifice
INTERNE DU COL SE TROUVAIT LE RODD INFÉRIEUR DU GATEAU PLACENTAIRE? Oui, à la
condition d’examiner avec soin les membranes, en les tendant avec la main introduite à travers l’ouverture. Lorsqu’en effet la délivrance est normale et que les membranes sont intactes, complètes, elles présentent « une ouverture assez régulière à travers laquelle le fœtus est sorti et qui correspond à peu près au pôle inférieur. Si donc on mesure les distances qui séparent les bords de cette ouverture des bords correspondants du placenta, on aura approximativement les distances qui séparaient le placenta des bords de l’orifice utérin.
« Si l’on suppose un arrière-faix présentant entre les bords de l’ouverture des membranes et les bords correspondants du placenta une distance de 5 centimètres d’un côté et de 55 centimètres de l’autre, on pourra en conclure que vraisemblablement le placenta était inséré à 5 centimètres de l’orifice utérin. Si au contraire on mesure sur tous les points du pourtour de l’orifice membraneux des distances de 20 centimètres, c’est que le placenta était inséré à égale distance de l’orifice utérin au fond de la cavité. »
Aussi, nous rappelant que la hauteur du segment inférieur est de 10 à 11 centimètres, nous dirons avec Pinard qü 'il y a insertion du placenta sur cette zone toutes les fois que , d'un côté de l'orifice de rupture , les membranes tendues mesureront moins de 10 centimètres.
Caractères anatomiques. — Cette mensuration des membranes est facile à pratiquer: aussi, lorsqu’on examine le délivre, il ne faut point négliger ces constatations. On met le placenta sur une table, en l’y posant par sa face utérine; on pénètre avec la main dans l’intérieur de l’œuf, on soulève les membranes, on les tend et l’on se rend compte approximativement du lieu d’insertion du placenta dans la cavité utérine : ce qui peut servir à expliquer certaines particularités de la grossesse ou de l’accouchement.
Sans doute, cette méthode n’est pas absolument mathématique, en ce sens que la rupture des membranes ne se fait pas toujours exactement au centre de la partie inférieure; elle est inapplicable dans les cas où les membranes sont déchirées, incomplètes. Aussi ces faits ne doivent-ils pas être comptés dans la statistique de l’insertion du placenta sur le segment inférieur.
D’ailleurs, on pourra contrôler les renseignements fournis par la mensuration des membranes en examinant les caractères extérieurs du placenta; les recherches de Gendrin, Sirelius, confirmées depuis par Hofmeier, Ahlfeld, Schrœder, ont en effet montré que le placenta prævia présentait des caractères macroscopiques particuliers : sa forme est plus ou moins irrégulière ; il est aplati, étalé; quelquefois formé de deux lohes distincts. Les cotylédons diffèrent de volume et d’épaisseur; en certains points ils sont atrophiés, tandis que dans d’autres ils présentent une épaisseur plus ou moins grande. Les membranes sont généralement plus épaisses, plus résistantes au fur et à mesure qu’on se rapproche du placenta.
DE L INSERTION DU PLACENTA SUR LE SEGMENT INFÉRIEUR
Tous ces caractères seront d’autant jdus marqués qu’une plus grande portion du placenta, voire sa totalité, sera insérée sur le segment inférieur de l’utérus; de même, d’une manière générale, les troubles occasionnés par cette complication au cours de la grossesse et de l’accouchement seront d’autant plus manifestes que le placenta empiétera davantage sur le segment inférieur.
Étiologie. — Les causes qui produisent l’insertion du placenta sur le segment inférieur sont encore peu connues. On admettait que cette complication s’observait plus fréquemment chez les multipares que chez les primipares; les chiffres qui donnaient la proportion la plus élevée étaient ceux de Simpson (50 pour 100) et de Pinard (pour les primipares 55,92 pour 100). Maggiar (*), d’après une statistique faite à la clinique Baudelocque, a trouvé que la proportion des femmes ayant un placenta bas était de 46,62 pour 100 pour les primipares et de 55,65 pour 100 pour les multipares.
Ces chiffres, qui montrent que l'insertion du placenta sur le segment inférieur est presque aussi fréquente chez les primipares que chez les multipares, tendent à ruiner une théorie d’après laquelle le placenta s’insère à la partie inférieure de l’utérus lorsque celui-ci a été atteint d’endométrite avant la conception : la muqueuse malade (elle l’est souvent chez les multipares) laisserait glisser l’ovule.
On observe l’insertion vicieuse lorsque l’utérus présente des myomes, lorsqu’il est atteint de malformation, en particulier lorsque la trompe, au lieu de s’aboucher à la partie supérieure de l’utérus, s’ouvre plus bas. Certaines femmes présentent cette complication à chacune de leurs grossesses.
Dans les cas de grossesse gémellaire avec placentas isolés, il est commun de voir l’un des placentas au voisinage du segment inférieur.
Si l’on connaît ainsi un certain nombre de conditions dans lesquelles on observe particulièrement cette complication, il est impossible à l’heure actuelle d’expliquer pourquoi et comment le placenta occupe une partie plus ou moins considérable du segment inférieur.
Kaltenbach et llofmeier (2) ont soutenu une théorie d’après laquelle l’insertion du placenta sur le segment inférieur résulterait de ce que la portion
INFÉRIEURE DU PLACENTA RÉFLÉCHI, DU CHORION VILLEUX, NE S’ATROPHIAIT PAS : peu
h peu cette languette de placenta viendrait s’appliquer au niveau du segment inférieur sur une portion de la paroi utérine sur laquelle elle ne se serait pas développée dès le début. En s’appuyant comme Hofmeier sur des pièces anatomiques, Ahlfeld (3) fait diverses objections à cette théorie qu’il repousse. Il fait ressortir combien il est difficile de préciser les causes du développement du placenta prævia : il faudrait tout d’abord pour les comprendre savoir quelles sont les conditions normales dans lesquelles s’accomplit la fixation de l’œuf dans la matrice, il faudrait de plus connaître comment se
(1) Maggiar, De la fréquence de l’insertion du placenta sur le segment inférieur et de ses accidents. Thèse de Taris , 1895.
(2) Hofmeier, Die menschliche Placenta , Beitràge zur normalen and palhologischen Anatomie derselben. Wicsbaden, 1890.
(3) Aiilfei.d Zeitschr. fur Geburt. und Gyn., Bd. XXI. S. 297.
DE L’INSERTION DU PLACENTA SUR LE SEGMENT INFERIEUR
produit l’accroissement périphérique du placenta. Normalement l’œuf vient se greffer au niveau de la partie de la muqueuse située au-dessous du niveau des deux orifices tubaires, soit sur la paroi antérieure, soit sur la paroi postérieure de l’utérus. Lorsqu’il existe des modifications plus ou moins profondes de la muqueuse utérine et de ses sécrétions normales, l’œuf a tendance à glisser vers l’orifice interne. La formation d’un placenta prævia dépendrait donc surtout de la fixation de l’œuf dans le segment inférieur de l’utérus, mais il est probable qu’il y a d’autres modes de production du placenta prævia.
Signes pendant la grossesse. — Pendant la grossesse, la présence du placenta sur le segment inférieur peut ne se traduire par aucun signe extérieur, ni par aucune complication; cependant il est un certain nombre d’incidents qui s’observent assez fréquemment ; ce sont : 1° l’hémorragie; 2° la rupture prématurée des membranes ;
5° l’accouchement prématuré; 4° le défaut d’accommodation pelvienne ou utérine amenant facilement des présentations vicieuses.
1° Vhémorra-
gie. C’est Lac- branes de l'œuf.
cident qui seul
avait frappé les observateurs et qu’ils ont d’ailleurs décrit d’une manière parfaite au point de vue symptomatique. L’hémorragie survient généralement sans cause appréciable, alors que la femme est tranquillement assise ou môme lorsqu’elle est couchée et qu’elle dort profondément; l’écoulement sanguin, qui survient ainsi brusquement, peut être d’emblée considérable sans cependant être mortel. Il s’arrête spontanément.
C’est en outre une hémorragie à répétitions. Une seconde hémorragie se reproduira 8 ou 15 jours après la première, et quelquefois plus abondante. Dans certains cas, l’écoulement sanguin n’est pas très considérable, mais il est continu et peut mettre la femme dans un état d’anémie aiguë
Fig. 552. — Insertion du placenta sur le segment inférieur de l’utérus.
'D’après Ahlfeld, Lehr buch der Geburtshilfe , p. 511.
1, se gment inférieur de l'utérus.
— 2, orifice interne de l'utérus.
— 5, placenta. — 4, cordon ombilical. — 5, mem-
6, orifice externe de Vulérus. — 7, paroi vaginale.
DE L’INSERTION DU PLACENTA SUR LE SEGMENT INFÉRIEUR
grave avant tout début de traitement. D’après Pinard, la première hémorragie qui survient pendant la grossesse n’est jamais assez abondante pour être mortelle.
C’est pendant les deux ou trois derniers mois de la grossesse que se montrent ces hémorragies, parce que c’est dans cette période de la grossesse que l’utérus se développe, augmente de capacité aux dépens du segment
Fig. 335. — Insertion vicieuse du placenta. (D’après Gebiirt.shülflich-anatomischer Atlas de Léopold.)
inférieur; cependant il est légitime d’admettre que nombre d’hémorragies et par suite d’avortements qui surviennent du troisième au sixième mois de la grossesse sont dus à la même cause, ainsi qu’on peut s’en rendre compte dans certains cas par l’examen de l’œuf abortif (‘).
Multiples sont les conditions qui facilitent l’apparition des hémorragies au cours de la grossesse; c’est ainsi que la femme sera d’autant plus exposée à perdre du sang que le placenta sera inséré plus complètement sur le
P) Quelques accoucheurs font observer non sans raison qu’il est assez singulier d’attribuer a l’insertion du placenta sur le segment inférieur des hémorragies qui surviennent au cours du troisième ou du quatrième mois de la grossesse : ils objectent qu’il n’y a pas encore à cette époque de la grossesse de segment inférieur constitué. C’est vrai; cependant il est hors de doute qu’assez communément on observe des femmes ayant saigné dans les premiers mois de la grossesse et dont le placenta présente à terme ou près du terme tous les caractères du placenta inséré vicieusement.
DE L’INSERTION DU PLACENTA SUR LE SEGMENT INFÉRIEUR
segment inférieur, que les membranes resteront plus longtemps intactes. La mort du fœtus diminue tout au moins l’importance de l’hémorragie.
D’après une statistique faite par Pinard à Baudelocque, sur 169 cas d’hémorragie liée à l’insertion du placenta sur le segment inférieur, l’hémorragie est apparue :
Au début de la grossesse . . 25 fois.
Dans le 2e mois 11 —
Dans la moitié des cas environ l’hémorragie a lieu dans la première moitié de la grossesse.
Gomment expliquer la production de ces hémorragies qui surviennknt au cours de la grossesse? Elles résultent évidemment du décollement du placenta ; il reste à savoir pourquoi ce décollement a lieu. Les théories ne manquent point :
1° D’après Jacquemier, il résulterait du défaut de parallélisme entre le développement du placenta et celui du segment inférieur qui s’amplifie d’une manière très marquée à la fin de la grossesse ; cette opinion a été développée par Depaul, qui admet que le placenta ne peut suivre le développement des parois; « de là, séparation entre le tissu placentaire et le tissu utérin, rupture des vaisseaux utéro-placentaires et hémorragie » .
2° Pour Barnes, ce serait au contraire le placenta qui se développerait trop rapidement et n’aurait pas la place suffisante; en outre, il faudrait tenir compte d’une sorte de congestion périodique qui se produirait chaque mois au niveau du placenta.
5° Schrœder incrimine le glissement de la paroi utérine sur l’œuf, mais les explications qu’il fournit, ainsi que la théorie de Mathews Duncan, s’appliquent surtout aux hémorragies survenant au cours du travail.
4° La théorie émise par Pinard permet d’expliquer l’hémorragie de la grossesse comme celle du travail; en effet, pendant les derniers mois de la grossesse, il existe des contractions utérines indolores; celles-ci déterminent une pression qui s’exerce sur toute la périphérie de l’œuf, mais notamment au niveau du segment inférieur en voie d’ampliation.
Lorsque le placenta est inséré dans la zone moyenne et surtout dans la zone supérieure de l’utérus, la pression s’atténue, parce qu’elle met enjeu l’extensibilité de toutes les membranes, et le tiraillement exercé sur le placenta est insignifiant ou du moins insuffisant pour produire le décollement. 11 n’en est pas de même lorsque le placenta est inséré sur le segment inférieur. Sous l’influence de la contraction utérine, il se produit une expansion considérable de la portion du segment inférieur laissée libre par l’insertion placentaire ; il y a à ce niveau distension anormale du chorion qui manque d’élasticité; le tiraillement met bien en jeu l’extensibilité des membranes, mais d’un autre côté le tiraillement s’opère directement sur le placenta : d où décollement et hémorragie \)\us ou moins considérable suivant l’étendue du décollement.
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Près du terme 11
Au début du travail .... 17
DE L INSERTION DU PLACENTA SUR LE SEGMENT INFERIEUR
Ce décollement se fait sur le bord du placenta : il n’a pas lieu nettement au niveau de la ligne de séparation de la couche spongieuse et de la couche compacte, mais plus près de la couche musculaire. Le sang coule donc à la fois par la solution de continuité du placenta et par le tissu musculaire du segment inférieur.
Il peut paraître singulier au premier abord que l’hémorragie augmente au moment de la contraction utérine; le muscle utérin en se contractant ne doit-il pas fermer les vaisseaux qui donnent du sang? Hofmeier a montré sur des coupes d’utérus gravides que les gros vaisseaux utérins pénètrent dans l’utérus au-dessous de l’anneau de contraction, de telle sorte que la contraction du corps de l’utérus qui serait efficace n’agit pas sur ces gros vaisseaux ni sur les branches qui se rendent au placenta; l’hémorragie persiste au moment de la contraction utérine parce que le tissu musculaire du segment inférieur est peu développé et ne se contracte pas d’une manière suffisante pour arrêter le sang.
Cette hémorragie s’arrête par formation de caillots qui est loin d’être facilitée par les contractions répétées du muscle utérin au cours du travail.
Déchirure du sinus circulaire. — Du côté du placenta une source abondante d’hémorragie est le sinus circulaire ou coronaire , veine volumineuse qui se trouve près du bord du placenta et qui dans quelques cas est ouverte.
Cette variété d’hémorragie qui survient pendant la grossesse ou pendant raccouchement n’est pas due à un décollement du placenta, mais à une déchirure plus ou moins étendue du sinus circulaire. Jacquemier, un des premiers, l’a signalée, puis Mathews Duncan la fait rentrer dans l’une des variétés d’hémorragies liées à l’insertion vicieuse en disant que cette variété peut survenir « par la rupture d’un sinus marginal utéro-placentaire dans Faire de détachement prématuré, spontané non pas quand l’insertion du placenta est centrale ou qu’il couvre l’orifice interne, mais quand l’un de ces bords siège sur l’orifice interne ou près de lui ». P. Budin (2) a rapporté sept observations d'hémorragies causées par cette déchirure du sinus circulaire. « La rupture du sinus circulaire, dit-il, peut être la cause de l’hémorragie lorsque le placenta est inséré vicieusement sur le segment inférieur et même lorsqu’il occupe normalement le fond de l’utérus. — La disposition anatomique de ce sinus décrite par Meckel, Jacquemier, Delore, etc., la minceur et la fragilité de ses parois permettent de comprendre qu’il puisse se rompre sous l’influence de congestions subites ou répétées, par exemple, après des rapprochements sexuels, après des secousses en voiture ou en chemin de fer, après des chutes, des traumatismes, des émotions violentes, etc.... L’insertion vicieuse du placenta, l’insertion marginale semble donc devoir prédisposer à la rupture du sinus circulaire. La disposition anatomique des vaisseaux ouverts explique la soudaineté et l’abondance de ces hémorragies dites silencieuses; hémorragies assez semblables à celles
(>) J. Mathews Duncan. Sur le mécanisme de l'accouchement normal et }iathologique, traduit par le docteur P. Budin, 1876, p. 324.
-, P. Budin. Soc. ohstétr. et gynéc., juin 1893.
DE L’INSERTION DU PLACENTA SUR LE SEGMENT INFÉRIEUR
que produit en se rompant une varice volumineuse des membres inférieurs. »
Bonnaire (Soc. obst. et gyn ., juin 1893) a également observé un cas de rupture du sinus circulaire qui aurait été consécutive à un mouvement brusque causé par une émotion vive de la femme (*). Pour lutter contre cette hémorragie survenue au cours du travtail (2), Bonnaire employa le ballon de Champetier de Ribes pour hâter la dilatation. Budin(5) pense que, suivant les cas, on peut avoir successivement recours à la rupture artificielle des membranes ou au tamponnement vaginal.
2° Rupture prématurée des membranes . — Cette hémorragie ne se produit pas fatalement : les adhérences inter-utéro-placentaires peuvent être assez solides pour résister à ces tiraillements; le chorion et l’amnios peuvent alors se rompre;, on se trouve en présence d’une rupture prématurée des membranes, c’est-à-dire d’un écoulement du liquide amniotique se produisant un temps plus ou moins long avant tout début de travail.
Pinard a montré combien peu d’importance il fallait attacher aux différentes causes données par les auteurs pour expliquer cet incident de la grossesse (minceur des membranes, hydramnios, grossesse gémellaire, rétrécissements du bassin, mauvaises présentations, etc.); si dans quelques cas exceptionnels, en particulier lorsqu’il y a surdistension de l’œuf, certaines de ces causes peuvent produire la rupture prématurée, il n’en est pas moins vrai que c’est surtout l’insertion du placenta sur le segment inférieur qui amène le plus souvent la rupture prématurée: sur 147 cas de rupture prématurée des membranes, 105 fois les membranes mesuraient d’un côté moins de 10 centimètres.
Généralement, lorsque les membranes sont ainsi rompues, il ne survient plus d’hémorragie jusqu’au début du travail; parfois cependant l’orifice de rupture n’est pas assez grand et les membranes, malgré cette petite solution de continuité, continuent à tirailler le placenta ; la femme perd du liquide amniotique plus ou moins teinté par le sang.
3° Accouchement prématuré . — - Une conséquence toute naturelle de la rupture prématurée des membranes, c’est Y accouchement prématuré qui peut aussi résulter simplement de Ja gêne apportée à l’ampliation du segment inférieur par la présence du placenta. Sur 167 cas d’accouchements prématurés dus à l’insertion vicieuse du placenta, il y avait eu 72 fois rupture prématurée. Quant à la fréquence proportionnelle des accou-
(4j Maygrier [Soc. obstétr, et gynéc., juillet 1893), Porak ont publié aussi des faits de rupture du sinus circulaire; dans un cas de Maygrier l’hémorragie fut mortelle : il est vrai qu’il y avait en même temps un décollement du placenta « sur une petite étendue ». Porak et Budin pensent que la fatigue des voyages peut être une cause de rupture du sinus circulaire.
(2) Hirigoyen, Lugeol [Soc. gynéc. de Bordeaux , 1895) ont vu pendant la grossesse et le travail des faits d’hémorragie dus à la rupture du sinus circulaire, sans que le placenta fut inséré sur le segment inférieur.
(J) Budin distingue deux variétés de faits au point de vue de l’anatomie pathologique de la déchirure jln sinus circulaire : dans les uns, on ne trouve qu’une ouverture sur le sinus circulaire et on voit le caillot volumineux qui occupe la face externe des membranes pénétrer, par cette ouverture, dans l’intérieur du sinus. Dans les autres, le sinus est, au contraire, largement déchiré sur une longueur de 2 ou 3 centimètres.
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chements prématurés, on peut dire que cet incident survient environ chez le tiers des femmes dont le placenta empiète sur le segment inférieur.
4° Défaut d’accommodation. — Une autre conséquence de l’insertion basse du placenta, c’est que l’accommodation utérine et, par suite, l’accommodation pelvienne sont souvent viciées. L’engagement de la partie fœtale ne se fait que tardivement, dans les derniers jours de la grossesse, et peut même faire défaut ; de telle sorte que la proportion des présentations du siège est plus grande que dans les grossesses normales ; il n’est pas rare non
plus de rencontrer des présentations de l’épaule, la tête glissant sur la surface du placenta et venant se placer vers l’une ou l’autre des fosses iliaques (fig. 354).
Est-il possible pendant la grossesse de soupçonner et même de reconnaître la présence du placenta sur le segment inférieur? D’une manière générale, lorsqu’on ne trouve pas d’autre cause (rétrécissement du bassin, hydramnios, etc.) pouvant expliquer le défaut d’engagement ou la présentation vicieuse, il faut y songer; à plus forte raison, s’il existe en même temps des hémorragies, si la femme a perdu du sang au cours
de la grossesse ou s’il survient une rupture prématurée des membranes.
L’examen de la femme vient souvent confirmer ces présomptions : en palpant, on constate que la partie fœtale qui se présente, à peine amorcée, le sommet par exemple, s’applique mal sur l’aire du détroit supérieur : en cherchant à l’abaisser, la main sent que cette partie fœtale est arrêtée par un obstacle qui ne donne pas la sensation de résistance osseuse, mais fournit une sensation de résistance molle toute particulière.
Au toucher, on constate que le col est généralement dévié vers l’un des culs-de-sac, qu’il est pour ainsi dire caché au fond d’une dépression, tandis que dans la partie opposée le segment inférieur est tendu et épais. Ces sensations sont encore plus nettes lorsqu’on combine le palper au toucher : on sent que le doigt vaginal est séparé de la partie fœtale que l’on abaisse avec l’autre main par une épaisseur assez grande de tissus.
Fig. 554. — Coupe schématique antéro-postérieure de l’utérus.
Le placenta est inséré en bas et en arrière. La tête fœtale a glissé vers la fosse iliaque gauche.
DE L’INSERTION DU PLACENTA SUR LE SEGMENT INFERIEUR
Mais, dans des cas assez nombreux, il est impossible de soupçonner cette situation du placenta; tout semble normal; il n’y a aucun accident de la grossesse qui va à terme. Ce n’est qu’au moment du travail, parfois même seulement au cours de ou après la délivrance, que survient une hémorragie plus ou moins abondante. L’examen des membranes démontre que le placenta était inséré bas.
Signes pendant l’accouchement. — Quelle physionomie donne cette complication aux deux temps de l’accouchement : travail proprement dit et délivrance?
Pendant le travail , les symptômes observés pendant la grossesse s’accentuent : s’il y
a déjà eu de petites pertes sanguines, elles augmentent en raison même de l’intensité plus grande et de la répétition à intervalles plus rapprochés des contractions utérines.
Le vagin se remplit de caillots en même temps que se fait par la vulve un suintement sanguin continu. Les hémorragies peuvent apparaître pour la première fois au cours du travail et à une époque même assez avancée du travail, lorsque la partie fœtale s’engageant ou complétant son engagement appuie sur les membranes et augmente ainsi le tiraillement exercé sur le placenta.
Lorsque les membranes sont rompues prématurément ou au début du travail, spontanément ou artificiellement, il n’y a généralement pas d’hémorragie; la partie fœtale descend peu à peu. Si elle passe à frottement au niveau du placenta, elle peut produire par décollement direct un suintement sanguin plus ou moins abondant (fîg. 535) et qui ne s’arrête que lorsque la partie fœtale fait bien tampon ou lorsqu’elle a pu glisser au-dessous de la masse placentaire.
S’il s’agit d’une présentation du sommet, le suintement sanguin cesse en apparence lorsque la tête appuie franchement sur le périnée au moment de la période d’expulsion, mais il s’accumule du sang en arrière de la tête, et,
Fig. 335. — Coupe schématique antéro-postérieure de l’utérus.
La tête fœtale s'est accommodée en partie dans le segment inférieur : lorsque cette tête va descendre , le placenta pourra être décollé directement , même après rupture des membranes.
DE L’INSERTION DE PLACENTA SUR LE SEGMENT INFÉRIEUR
lorsque la tête est sortie, on voit du sang liquide ou des caillots recouvrir le sillon de la nuque, les épaules, et quelquefois il s’échappe, en même temps que le tronc, un flot de sang : le placenta s’est décollé au moment de l’engagement des épaules.
Les différents symptômes que nous avons donnés de l’insertion basse du placenta pendant la grossesse sont encore plus nets pendant le travail; il faut ajouter que, pendant cette période, non seulement on constate par le toucher et le palper combinés l’épaississement de l’un des côtés du segment inférieur de l’utérus, mais que, quand l'insertion empiète sur la partie tout à fait inférieure de l’ovoïde utérin, on peut, au fur et à mesure de la dilatation, sentir des cotylédons placentaires directement avec le doigt : ce sont ces cas-là, rares d’ailleurs, qu’on considérait autrefois comme constituant seuls l’insertion vicieuse.
11 y a d’autres signes fournis par l’allure même du travail : si la partie fœtale n’est pas profondément engagée, elle appuie mal sur le segment inférieur de l’ utérus, la dilatation se fait lentement, irrégulièrement; il y a une sorte de fausse rigidité du col un peu analogue à celle qu’on observe lorsque l’obstacle à la descente et à l’engagement de la partie fœtale provient d’un rétrécissement du bassin. Assez souvent la dilatation se complète rapidement en même temps que la partie fœtale descend tout d’un coup après avoir glissé le long du placenta.
En raison de la situation plus ou moins basse du placenta, le cordon peut se trouver entraîné : d’où la fréquence relative des procidences , des procuhitus du cordon qui viennent encore aggraver le pronostic pour le fœtus, dont la vie est déjà fort exposée du fait des hémorragies maternelles. Dans un certain nombre de cas, le cordon ne fait pas procidence, il n’accompagne même pas la partie fœtale, mais il se trouve comprimé en raison de sa situation déclive dans la cavité utérine; cette compression se traduit par des modifications dans le rythme des battements du cœur fœtal et par la coloration du liquide amniotique par le méconium.
Nous avons vu que, par suite de la présence du placenta sur le segment inférieur, les présentations autres que celles du sommet étaient plus fréquentes que dans les cas normaux; tous les accoucheurs sont d’accord pour considérer la présentation de l’épaule comme vicieuse et pour la transformer en présentation longitudinale. Pinard a observé que les hémorragies sont plus fréquentes lorsqu’il y a présentation transversale que lorsqu’il y a présentation longitudinale. Mais quelle est en pareil cas la plus favorable des présentations longitudinales, sommet ou siège?
Les avis sont ici différents : les uns pensent qu’il vaut mieux que le fœtus s’engage par le siège décomplété; la partie fœtale peut descendre ainsi à travers un orifice incomplètement dilaté et faire tampon sans décoller le placenta. La dilatation progresse peu à peu : au fur et à mesure qu’elle avance, une partie de plus en plus volumineuse du fœtus obture L orifice, remplit le segment inférieur : il n’y a pas d’hémorragie. Aussi un certain nombre d'auteurs, llofmeier en particulier, conseillent-ils en pareil cas de laisser le siège en bas lorsqu’il s’y trouve, et. de l’y amener
CONDUITE A TENIR
systématiquement lorsqu’il se produit une hémorragie au cours du travail.
D’autres accoucheurs, et en particulier Pinard, considèrent qu’ici encore la présentation du sommet est préférable à toute autre présentation, que les bons résultats obtenus par l’engagement du siège se présentant le premier ne tiennent point tant à ce mode de présentation qu’à la rupture des membranes qui est nécessaire pour cette manœuvre; aussi estiment-ils qu’il vaut toujours mieux ramener la tête en bas parce qu’on donne ainsi plus de chances à l’enfant de naître vivant.
L’insertion du placenta sur le segment inférieur peut ne se révéler par aucun signe, ni pendant la grossesse, ni pendant le travail; il n’y a pas d’hémorragie; le sommet se présente, le travail marche normalement, ou bien l’accoucheur n’a point suffisamment prêté attention à quelques-unes des particularités que nous avons indiquées, étant surtout occupé d’une autre difficulté, d’un rétrécissement du bassin par exemple. Ce n’est qu’au moment de la délivrance que va se révéler l’insertion basse du placenta.
Aussitôt après la sortie du fœtus, par suite du défaut de rétraction du segment inférieur de l’utérus, il s’écoule une assez grande quantité de sang, ou bien un suintement sanguin continu persiste; malgré les injections chaudes et vaginales ou intra-utérines, le liquide revient fortement teinté en rouge. Si l’hémorragie est de moyenne abondance et si l’on pratique le toucher, on arrive assez souvent sur un placenta en partie décollé qui se présente par sa face utérine ou par un bord ; ce qui explique pourquoi il y a hémorragie externe. Il est facile de comprendre qu’en raison même de l’insertion du placenta celui-ci se présentera plus souvent par sa face utérine ou par un bord que par la face fœtale.
Enfin, dans certains cas, il n’y a pas d’hémorragie pendant la période de délivrance proprement dite, c’est-à-dire jusqu’à la sortie du délivre ; ce n’est qu’après qu’on observe une perte de sang plus ou moins considérable en rapport avec un défaut de rétraction du segment inférieur sur lequel le placenta était inséré.
Conduite à tenir pendant la grossesse . — 11 n’y a pas, à l’heure actuelle, de traitement prophylactique de l’insertion du placenta sur le segment inférieur : les notions pathogéniques sur cet accident sont peu nombreuses et, parmi les causes bien nettes que l’on peut invoquer pour expliquer cette localisation du placenta, il n’en est guère auxquelles on puisse remédier. Ainsi, dans quelques cas extrêmement rares, il a semblé que l’insertion du placenta sur le segment inférieur était due à une malformation ou à une conformation particulière de l’utérus, par suite de laquelle la trompe venait s’aboucher de chaque côté au niveau du segment inférieur au lieu de se trouver au voisinage d’une des cornes ; le cloisonnement de l’utérus, signalé par quelques auteurs, échappe également à l’action prophylactique.
Dans certains cas cependant quelques précautions peuvent jusqu’à un certain point être utiles : ainsi, d’après les observations de Pinard, il semble que l’insertion vicieuse soit plus fréquente chez les femmes qui font de petits voyages répétés pendant les quelques semaines qui suivent la conception; la précis d’obstétrique. 4G
DE L’INSERTION DU PLACENTA SUR LE SEGMENT INFÉRIEUR
trépidation du chemin de fer serait à ce point de vue particulièrement nocive. Aussi serait-il sage, pendant les premiers mois de la grossesse, d’éviter les déplacements répétés et les voyages en chemin de fer
C’est surtout chez les multipares, ayant déjà présenté à l’une des grossesses précédentes des symptômes d’insertion vicieuse que cette précaution s’impose ; en effet, d’après Jacquemier et Schrœder, le placenta s’insère vicieusement surtout dans les utérus qui ont été déjà distendus par les grossesses et dont la muqueuse présente une surface glissante due à des lésions anciennes. S’il existe donc un traitement réellement prophylactique de l’insertion vicieuse, il consiste à soigner les utérus malades avant qu’ils deviennent à nouveau gravides.
Arrivons au traitement réel de l’insertion vicieuse : les hémorragies extrêmement abondantes et graves auxquelles elle expose ont depuis longtemps appelé l’attention des accoucheurs. C’est pour remédier à ces accidents qu’A. Paré, Guillemeau, Louise Bourgeois, Levret, pratiquaient Y accouchement forcé .
Ces méthodes de violence ont fait leur temps ; à l’heure actuelle on a recours à des procédés de traitement plus doux en même temps que plus efficaces, basés sur une connaissance plus parfaite du mécanisme de l’accouchement. Pour simplifier les choses, nous allons d’abord exposer la pratique suivie actuellement par Pinard dans le traitement de l’insertion vicieuse ; nous étudierons ensuite rapidement les autres procédés employés, tels que le tamponnement et la version par manœuvres mixtes.
Méthode de Pinard . — La femme peut perdre du sang dès les premiers mois de la grossesse; nous avons vu que c’était là une cause fréquente d’avortement. Voici ce qu’il faut prescrire contre cette hémorragie des premiers mois de la grossesse : repos complet au lit, injections vaginales chaudes pour faire contracter le muscle utérin, et surtout grandes précautions à prendre jusqu’à la fin de la grossesse. Parfois l hémorragie est d’emblée si abondante ou si continue que le décollement de l’œuf est inévitable et que l’avortement a lieu.
L’hémorragie peut n’apparaître que dans les derniers mois ou même dans les dernières semaines de la grossesse ; si elle est peu abondante, il suffit à la femme de garder le repos au lit pour que l’hémorragie s’arrête d’ellemême. Quand l’hémorragie est assez abondante d’emblée, il faut conseiller les injections vaginales chaudes à 48 degrés, qui suffisent généralement à arrêter l’écoulement sanguin.
L’hémorragie, sans être très abondante, peut devenir grave par sa répétition et sa continuité; la femme perd du sang presque journellement; elle pâlit et présente tous les symptômes de l’anémie aiguë. Les injections* chaudes pourront n’ètre plus suffisantes, d’autant que chez cette femme, qui est déjà profondément anémiée, une perte de sang, même minime, devient parfois extrêmement grave. C’est là d’ailleurs un fait très important au point de vue de la conduite à tenir dans le traitement de l’insertion vicieuse aussi bien pendant la grossesse que pendant le travail : certaines femmes, rendues exsangues par des hémorragies répétées ou abondantes, peuvent succomber
CONDUITE A TENIR
rapidement à la suite d’une nouvelle déperdition sanguine, même légère.
Aussi est-il sage de ne pas trop attendre : lorsque pendant la grossesse l’état de la femme commence à être sérieux, il faut, suivant la méthode de Pinard, pratiquer artificiellement la rupture des membranes. Pour cela, après avoir soigneusement désinfecté le vagin, on introduit un doigt ou deux à travers le col jusqu’à ce que leur extrémité se trouve en contact avec les membranes : on guide sur les doigts un perce-membranes dont l’extrémité pointue vient perforer les membranes. 11 faut avoir soin d’agrandir cette petite ouverture et de rompre très largement les membranes de manière quil ny ait plus de tiraillements du placenta par les membranes et en particulier par le chorion.
Cette rupture des membranes, avant tout début de travail, est quelquefois difficile ; les membranes sont épaisses ; ou bien on arrive difficilement sur elles, et ce n’est qu’après quelques tâtonnements qu’on y parvient en évitant les cotylédons placentaires. Si l’on éprouve quelque peine, il suffit de faire mettre la femme en travers du lit pour que cette manœuvre soit très simplifiée.
Si l’on n’a pas de perce-membranes à sa disposition, une paire de ciseaux, une aiguille à tricoter métallique, convenablement désinfectées, peuvent suffire à rompre les membranes. Généralement, après cette rupture, l’hémorragie s’arrête et le travail ne tarde pas à se déclarer; si les membranes ont été déchirées bien largement, l’hémorragie ne se reproduit pas, et l’accouchement suit une marche normale. C’est en particulier ce que Lepage a pu observer en 1891 chez une femme qui, au cours de sa cinquième grossesse, présentait des hémorragies graves résultant d’une insertion vicieuse. Elle perdait du sang en assez grande abondance et était déjà profondément anémiée; les membranes furent largement déchirées et, quatre heures après, cette femme, chez laquelle n’existait alors aucun début de travail, accouchait spontanément d’un enfant vivant.
Les choses ne vont pas toujours ainsi ; il peut arriver que, les membranes rompues, le travail ne se déclare pas. Que faut-il faire? Si l’état général de la femme est bon ou s’améliore, si elle ne perd pas de sang, il faut attendre et se conduire en un mot comme dans les cas où la rupture prématurée des membranes a eu lieu spontanément, c’est-à-dire tenir la femme au lit, surveiller les caractères du liquide qui s’écoule par la vulve, prendre la température et intervenir seulement s’il y a de l’odeur, de l’écoulement liquide ou une élévation de la température, ou s’il se produit une nouvelle hémorragie.
Dans certains cas, la situation est autre : la femme est déjà profondément anémiée, elle ne doit plus perdre de sang : il y a intérêt alors, après avoir rompu les membranes et après avoir fait une injection sous-cutanée de 300 à 500 grammes de sérum artificiel, à introduire dans la partie inférieure de l’utérus un ballon de Champetier de Ribes qui servira à la fois de tampon intra-utérin et d’agent provocateur du travail.
Conduite à tenir au cours du travail. — Lorsque la femme est en travail, la conduite à tenir est plus simple encore : car la rupture artificielle des membranes, indiquée déjà par Mauriceau, par Denman, et qui donne de si bons résultats au point de vue de l’arrêt, de l’hémorragie, est facile à prati-
DE L’INSERTION DU PLACENTA SUR LE SEGMENT INFÉRIEUR
quer ; on y a recours d’autant plus volontiers qu’on ne craint pas d’interrompre trop tôt le cours de la grossesse puisqu’il y a début de travail. Toutefois, si l’hémorragie est peu abondante, les injections vaginales chaudes suffisent à l’arrêter; si l’écoulement sanguin reparaît, quel que soit l’état de la dilatation, il faut rompre les membranes.
Lorsque le placenta est inséré très bas et qu’au cours du travail on sent avec le doigt des cotylédons placentaires, c’est que souvent le placenta est inséré sur la partie postérieure de l’utérus; c’est en avant, derrière la symphyse, qu’il faut avec le doigt chercher les membranes (Pinard).
Cette petite intervention suffit-elle à arrêter l’hémorragie? Oui, dans l’immense majorité des cas. Si, malgré la rupture des membranes, l’hémorragie persiste, c’est que l’ouverture pratiquée aux membranes n’est pas suffisante; il faut l’agrandir pour qu’il n’y ait plus de traction exercée sur le placenta.
Toutefois, malgré une brèche assez large faite aux membranes, l’hémorragie peut persister ou réapparaître, bien que le placenta ne soit plus tiraillé ; elle provient alors du décollement du placenta produit par le passage à frottement de la partie fœtale qui s’engage.
Si cette hémorragie est sérieuse, il faut se hâter de compléter la dilatation à l’aide du ballon de Champetier de Ribes de manière à empêcher le décollement du placenta : lorsque la dilatation est complète, on termine l’accouchement par le forceps, ou par la version s’il y a présentation de l’épaule. — Si l’enfant nst mort et si la tête se présente première, on applique le basiotribe.
Lorsque la femme perd du sang et qu'il existe une présentation du siège, complet ou décomplété, on va à la recherche d’un pied, on l’abaisse, si toutefois la dilatation le permet, et l’on attend que la dilatation se complète avant de terminer l’extraction du fœtus.
Lorsqu’il existe une présentation de l’épaule, si la dilatation n’est pas complète, on peut recourir à la version par manœuvres combinées qui consiste, à travers un orifice incomplètement dilaté, à aller saisir un pied et à l’amener dans le vagin ; en aidant la manœuvre avec une main qui agit sur le fœtus à travers la paroi abdominale. C’est là une méthode qui donne de bons résultats. Par contre, il ne nous paraît pas utile d’imiter la conduite des accoucheurs qui, dans la présentation du sommet non engagé, vont également à la recherche d’un pied et transforment ainsi en présentation du siège cette présentation du sommet.
Nous verrons combien les hémorragies sont fréquentes au moment de la délivrance chez les femmes dont le placenta est inséré vicieusement : il faut donc être prêt à toute éventualité, avoir à l’avance 8 à 10 litres d’eau bouillie que Ton portera à 48° ou 50° et avec laquelle on fera des injections vaginales ou intra-utérines qui arrêteront l’hémorragie dans la pluralité des cas. Si toutefois le suintement sanguin continue, il ne faut pas hésiter à pratiquer la délivrance artificielle ; on assure ensuite l’hémostase utérine à l’aide d’irrigations chaudes et au besoin avec un tamponnement intra-utérin avec de la gaze stérilisée.
Lorsque la délivrance se fait naturellement, il faut avoir soin de n’exercer
CONDUITE A TENIR
aucune traction sur le cordon : la délivrance par expression est préférable pour éviter la rétention des membranes.
Les femmes chez lesquelles se présente cette complication sontplus exposées que d’autres à la septicémie, parce qu’elles perdent souvent du sang et qu’en outre la situation qu’occupe la plaie placentaire de la cavité utérine la rend plus accessible à l’ensemencement microbien par suite du voisinage du vagin.
Nous avons indiqué quelle est la conduite (4) qui semble la plus rationnelle dans les cas où le placenta est inséré sur le segment inférieur ; le principal danger étant l’hémorragie, dès que cette hémorragie prend des proportions inquiétantes, c’est-à-dire dès que le pouls se maintient au-dessus de 100 par minute d’une manière constante , il faut rompre les membranes (Pinard), même avant tout début du travail ; Puzos avait conseillé de recourir à cette manœuvre lorsque la femme est déjà en travail et cherchait même à provoquer celui-ci à l’aide des doigts agissant sur le col.
Voyons maintenant rapidement les autres méthodes de traitement employées à l’heure actuelle par d’autres accoucheurs : A. Méthode de Braxton-Hicks; B. Méthode de Barnes; C. Tamponnement vaginal .
A. Méthode de Braxton-Hicks. — Braxton-Hicks (1864) a conseillé d’intervenir (2) lorsque, au cours du travail, il existe une hémorragie et que la dilatation n’est pas suffisante pour terminer l’accouchement : il suffît qu’on puisse introduire un ou deux doigts de la main gauche dans l’orifice du col; on rompt les membranes. La main droite est appliquée sur le ventre de la femme. On cherche à saisir un pied avec les doigts introduits dans le col et à l’abaisser le plus possible de manière que le membre inférieur vienne faire tampon au niveau du segment inférieur. Les contractions font hâter la dilatation ; on maintient le pied en bas sans tirer sur lui et on attend que la dilatation soit suffisante pour terminer l’extraction.
Dans la première statistique de Braxton-Hicks, la mortalité maternelle ne s’élève qu’à 10 pour 100. Cette méthode est successivement employée en Allemagne par A. Martin (1876) et par Schrœder; en 1882, Hofmeier publie la statistique du service de Schrœder et donne les résultats comparés de la méthode du tamponnement et de la méthode de Braxton-Hicks : sur 44 femmes ayant eu des hémorragies graves par insertion vicieuse, 8 ont été tamponnées, parmi lesquelles 3 sont mortes de septicémie, soit une mortalité maternelle de 37,5 pour 100. Trente-six ont été traitées par la méthode de Braxton- Hicks : aucune n’est morte.
P) Dans des leçons faites en 1895 à la Clinique Baudelocque, Pinard a fait connaître les résultats obtenus par lui depuis l’année 1885, époque à laquelle il a abandonné le tamponnement, jusqu’en 1895. De 1885 à 1888, sur 59 femmes ayant eu des hémorragies graves, 2 sont mortes d’infection : elles avaient été tamponnées toutes deux avant leur entrée dans le service. A partir de 1888, Pinard a ajouté à sa méthode l’emploi du ballon de Champctier de Ribes : sur 169 femmes ayant eu des hémorragies liées à l’insertion vicieuse, 65 ont présenté des hémorragies sérieuses pendant le travail et 57 des hémorragies assez graves pour nécessiter une intervention ; sur ces 57 femmes 4 sont mortes. De telle sorte que la mortalité maternelle brute, sur 59 -j- 57 = 76 femmes, est de 6 décès, soit 7,8 pour 100; mais, sur les 4 dernières femmes mortes, 5 doivent être éliminées de la statistique, ayant été apportées mourantes dans le service, de telle sorte que la mortalité expurgée est de 5 morts sur 75 femmes, soit 4,1 pour 100.
(2) Voir au chapitre de la version la description de la version bi-polaire ou de Braxton-Hicks.
DE L’INSERTION DU PLACENTA SUR LE SEGMENT INFÉRIEUR
En 1885, B ohm, sur 58 cas, a pratiqué 15 tamponnements. 4 femmes sont mortes (J par septicémie, 5 par hémorragie) : d’où mortalité maternelle de 50,8 pour 100. Sur les 45 autres femmes, 55 ont été traitées par la méthode de Braxton-Hicks, 10 par la rupture des membranes : aucune n’est morte. Dans ces deux statistiques, la mortalité fœtale est de 71 pour 100.
En 1884, Lôhmer, assistant de Schrœder, donne une nouvelle statistique du traitement des hémorragies par la méthode de Braxton-Hicks : sur 102 cas, on a noté 7 morts, soit 6,8 pour 100.
B. Méthode de B âmes. — Barnes (1864) est d’avis de rompre artificiellement les membranes pour évacuer le liquide amniotique et produire la contraction utérine. Cette simple manœuvre suffit habituellement pour arrêter l’hémorragie; si l’hémorragie persiste, Barnes introduit un ballon en forme de violon qu’il distend et qu’il remplace, au fur et «à mesure que la dilatation progresse, par des ballons de plus en plus gros; malheureusement ces ballons ne sont pas assez volumineux pour produire une dilatation complète. Si la tête est mobile, Barnes termine l’accouchement par la version mixte en allant à la recherche d’un pied f1).
C. Tamponnement. — C’est Leroux, de Dijon (1776), qui le premier a proposé cette méthode pour combattre les hémorragies consécutives à l’accouchement; ce n’est qu’incidemment qu’il la préconise pour les hémorragies de la grossesse. Cette méthode fut employée par Mme Dugès, Mme Lachapelle, P. Dubois, Depaul, Tarnier, etc. Elle consiste à bourrer fortement le vagin avec des tampons de coton antiseptique ; — on employait autrefois des bourdonnets de charpie. — 11 est utile de préparer 60 ou 80 tampons dont quelques-uns, qu’on appliquera les premiers, seront munis d’un fil.
Ces tampons doivent être préparés à l’avance (2J et maintenus dans une solution antiseptique (acide phénique au l/50e, bichlorure de mercure à 25 centigrammes par 1000 grammes). Il est plus rationnel de stériliser les
(4) La statistique donnée par lui en 1864 porte sur 69 cas et donne 6 morts (3 par rupture de l’utérus et 3 par hémorragie), soit une mortalité maternelle de 8,5 pour 100. Plus récemm'ent J. Murphy a donné une statistique des faits dans lesquels il a employé le ballon de Rarnes et la version de Braxton-Hicks. Sur 63 femmes ayant eu des hémorragies graves au cours de la grossesse et du travail, il a noté 2 morts, soit 3,2 pour 100 de mortalité maternelle.
(2) Voici comment Tarnier [De l'asepsie et de V antisepsie en obstétrique, p. 542) conseillait de préparer le tampon : « Pour être en mesure d’appliquer immédiatement, au moment voulu, un tampon aseptique, il faut qu’il soit préparé à l’avance ; aussi je vous conseille d’avoir toujours chez vous un tampon prêt à être appliqué. Vous le préparerez avec de petits bourdonnets de coton au sublimé ou à l’acide phénique, liés chacun avec un fil aseptique, et vous le conserverez dans un bocal en verre hermétiquement bouché et rempli d’une solution de sublimé à 1 pour 1000 ou d’acide phénique à 20 pour 1000. Il faut encore bien savoir que le coton vendu dans le commerce sous le nom de coton antiseptique n’a pas toujours été stérilisé à l’étuve ; il est donc prudent de se méfier de son asepsie, et il est sage de le passer à l’étuve ou de le faire bouillir dans une solution sublimée ou phéniquée, avant de s’en servir pour préparer un tampon.
< c Le tamponnement vaginal exige environ soixante bourdonnets de moyen volume, et, en outre, une certaine quantité de coton antiseptique qui sera appliqué en dehors de la vulve, et maintenu avec un bandage en T destiné à empêcher le tampon d’être expulsé du vagin.
« Si vous n’avez pas de tampon préparé d’avance, vous ne devez cependant pas renoncer à ce mode de traitement, car il vous sera possible de préparer un tampon extemporairement et dans des conditions suffisantes d’asepsie. Vous prendrez pour cela du coton antiseptique au sublimé ou à l’acide phénique, coton qui se trouve à peu près partout, et vous en ferez des bourdonnets que vous tremperez simplement dans une solution antiseptique avant de les introduire dans le vagin.
CONDUITE A TENIR
tampons à l’autoclave ou dans l’étuve, ou simplement de les soumettre à l’ébullition prolongée, lorsque les circonstances le permettent.
Lorsqu’on pratique le tamponnement, la femme est mise en travers du lit dans la situation obstétricale : après avoir vidé le vagin des caillots qu’il renferme, après l’avoir lavé avec soin, on introduit un à un les tampons aussi profondément que possible autour du col, puis on continue à remplir le vagin avec des bourrelets isolés qu’on serre fortement les uns contre les autres. Lorsque le tamponnement parait suffisant, on le maintient à l’aide d’un gros tampon d’ouate qu’on tient appliqué contre la vulve par un bandage en T.
Si le tamponnement est pratiqué au cours du travail, il accélère habituellement les contractions utérines et arrête tant bien que mal l’écoulement sanguin ; ce tampon peut être laissé en place jusqu’à ce qu’il soit expulsé en même temps que le fœtus (Pajot, Bailly) ; ou bien on le retire lorsqu’on croit reconnaître les douleurs expulsives (Depaul). En règle générale, il n’est pas bon de laisser le tampon en place plus de 12 à 24 heures; un séjour plus prolongé amène des eschares au niveau de la muqueuse vaginale.
Un certain nombre d’auteurs ont imaginé de remplacer le tampon fait avec la charpie ou l’ouate par des ballons introduits dans le vagin et que l’on distend avec de l’air ou de l’eau : tels sont le pessaire à air de Gariel, le colpeurynter de Braun, l’appareil élytro-ptérygoïde de Chassagny, etc.
Quelle est la valeur exacte de la méthode du tamponnement ? — Si, depuis l’antisepsie, elle n’est plus une cause d’infection génitale, elle n’en reste pas moins sujette à un certain nombre de critiques que nous allons résumer. Pinard a complètement abandonné le tamponnement dans sa pratique ; il lui reproche :
1° D’être douloureux;
2° D’être inefficace, en ce qu’il n’arrête pas toujours l’hémorragie et en ce qu’il ne provoque pas ou n’accélère pas toujours le travail. Même avec un tamponnement bien fait, le sang peut s’accumuler au-dessus de lui ou infiltrer les tampons. La digue n’est plus efficace;
3° D’être habituellement — en dehors des services d’accouchement — fort mal pratiqué. Le plus souvent on se contente de mettre dans le vagin cinq ou six tampons qui ne peuvent que bien imparfaitement remplir le double but du tamponnement;
4° De gêner l’évacuation des réservoirs vésical et rectal et de produire du côté du vagin des plaies contuses qui, si elles ne s’infectent pas d’emblée
Vous vous serviriez encore avec avantage de gaze antiseptique à Eiodoforme, au salol, etc., mais vous n’oublierez pas que l’absorption de Eiodoforme du tampon peut déterminer des phénomènes d’intoxication, surtout chez les femmes qui ont perdu beaucoup de sang.
« Si vous êtes appelé dans un pays pauvre, sans ressources, il n’y a ni ouate ni gaze antiseptiques, procurez-vous du coton ordinaire, qui n’ait pas encore servi (on en trouve chez presque toutes les couturières) ou, à défaut de coton, demandez de l’étoupe. Si vous en avez le temps, et vous l’aurez presque toujours, faites bouillir ce coton ou cette étoupe dans de l’eau phéniquée, ou encore dans de l’eau ordinaire, additionnée de carbonate de soude ou de sel marin, et ce n’est qu’après avoir stérilisé par l’ébullition les bourdonnets d’ouate ou d’étoupe que vous serez autorisé à les introduire dans les organes génitaux. »
DE L’INSERTION DU PLACENTA SUR LE SEGMENT INFÉRIEUR
comme autrefois, grâce aux précautions antiseptiques, créent cependant un danger d’infection;
5° D’être inférieur comme méthode aux trois moyens suivants : injections chaudes, rupture des membranes, introduction du ballon de Champctier de Ribes qui permet de terminer l’accouchement assez rapidement.
Le tamponnement est en outre une méthode illogique : il est appliqué là où ne se produit pas l’écoulement sanguin. N’est-il pas préférable, n’est-il pas rationnel de faire l’hémostase là où le sang sort des vaisseaux?
C’est donc le tamponnement du segment inférieur de l'utérus — et non le tamponnement du vagin — avec le ballon de Champetier de Ribes, qu’il faut pratiquer, en cas d’hémorragie liée à l’insertion vicieuse du placenta.
Yarnier, dans un cours fort documenté fait sur ce sujet en 1895, a comparé les différentes méthodes de traitement : il a montré — chiffres en mains — que la méthode du tamponnement donnait de moins bons résultats que les autres au point de vue de la mortalité maternelle et qu’en particulier les méthodes de Rarnes, de Rraxton-Hicks, de Pinard, constituaient un progrès réel dans le traitement des hémorragies liées à l’insertion vicieuse du placenta. Ce qui, d’après Yarnier, à qui nous avons emprunté presque tous ces chiffres, constitue la réelle supériorité de la méthode de Pinard sur les autres, c’est que la mortalité fœtale y est abaissée; la plupart des statistiques donnent, en effet, 75 pour 100 de mortalité fœtale brute. L une des meilleures, celle de Lohmer, donne une mortalité fœtale expurgée de 50 pour 100 par la méthode de Braxton-Hicks. — La méthode de Pinard donne 40,5 pour 100 de mortalité fœtale brute et 51,7 pour 100 de mortalité fœtale expurgée.
Harris (de Paterson) a fait connaître (Soc. obst. et gyn., 15 déc. 1894) une méthode manuelle pour obtenir rapidement la dilatation du col de Lutérus : elle consiste à introduire dans le col successivement l’index, le pouce et les autres doigts. La femme étant anesthésiée, la durée moyenne de la manœuvre aurait été de 20 minutes.
Accouchement forcé . — Depuis longtemps les accoucheurs ont reconnu l’utilité qu’il y a à évacuer le plus promptement possible Lutérus chez une femme qui présente une hémorragie grave liée à l’insertion vicieuse du placenta : c’est ainsi que A. Paré, Guillemeau (1609) ont employé, en pareil cas, l’accouchement forcé suivi de la version podalique. Cette méthode, sur le manuel opératoire de laquelle on trouve peu de renseignements, présente des dangers certains de lésions utérines; aussi fut-elle déconseillée par différents accoucheurs, tels que Puzos, Levret, Smellic, Baudelocque, etc.; ils n’y avaient du moins recours que comme ressource extrême.
Plus récemment, Bonnaire a décrit (*) un manuel opératoire qui permet l’évacuation extemporanée de l’utérus et auquel il donne le nom à' accouchement méthodiquement rapide. Cette méthode différerait de celle décrite par Celse et Guillemeau, en ce que ces auteurs n’introduisent dans la cavité
f1) Bonnaire, Placenta prævia hémorragique et accouchement méthodiquement rapide. Presse médicale , 11 août 1897, n° 67.
CONDUITE A TENIR
cervicale que les doigts d’une main, et qu’ils font pénétrer peu à peu cette main disposée en cône jusqu’au-dessus de l’orifice interne.
Voici le résumé du manuel opératoire décrit par Bonnaire : la femme est anesthésiée profondément et mise en position obstétricale; l’index pénètre par des mouvements de vrille jusqu’au niveau de l’orifice interne, en ayant soin de pénétrer le moins possible dans la cupule du segment inférieur. Dès que l’extrémité du doigt est au niveau de l’orifice interne, elle en déprime en tous sens le pourtour par un véritable massage excentrique : peu à peu l’index se meut plus aisément, et il y a bientôt une place suffisante pour introduire l’index de l’autre main; les deux doigts sont alors adossés sur toute leur étendue. Si le col est court et surtout s’il est en voie de dilatation, la mise en place des deux index sur l’orifice interne est facile; il n’en est plus de même lorsque le col a toute sa longueur et lorsqu’en même temps il est élevé. Il faut alors faire abaisser par un aide le globe utérin ; les deux doigts pénètrent dans le col aussi profondément que possible; ils prennent point d’appui sur les parois cervicales, les distendent en travers et les entraînent par en bas.
Lorsque les deux pulpes digitales ont fini par avoir sur l’orifice interne une prise solide, l’opérateur déplace les doigts en différentes directions, de façon à masser et à distendre les parois du col en tous sens; cette pression digitale doit être lente, soutenue et sans à-coups; il faut fatiguer le sphincter cervical et ne pas le violenter.
Lorsque l’orifice commence à s’élargir, le médius est introduit à côté de l’index de la main correspondante ; les trois doigts adossés deux à un continuent le même travail jusqu’à ce que le médius de l’autre main puisse pénétrer à son tour. Au fur et à mesure que la dilatation progresse, on introduit successivement les auriculaires des deux mains, qui ont alors une prise assez solide sur le col pour en achever la dilatation : toujours adossées par les articulations métacarpo-phalangiennes, elles écartent les lèvres du col en agissant successivement dans les directions des divers diamètres du bassin et les amènent peu à peu en contact avec les parois du bassin - D’après Bonnaire,
Fig. 356. — Placenta prævia vu par sa face fœtale. (D’après nature.)
La solution de continuité qui se trouve près du cordon a servi au passage de la main de l’opérateur et au passage du fœtus.
MOLE HYDATIFORME OU VÉSICULAIRE
cette dilatation extemporanée qui est facile chez certaines femmes, et surtout chez les multipares, ne durerait jamais plus d’un quart d’heure.
Bonnaire considère comme hypothétiques les dangers qui résultent de l’emploi de ces manœuvres, c’est-à-dire les déchirures du col, le décollement du placenta et l’hémorragie qui en résulte, et l’inertie utérine post partum.
Nous ne pouvons partager cet optimisme : si cette intervention peut rendre des services signalés dans certains cas déterminés chez des multipares en travail, près du terme, chez lesquelles il n’y a pas de résistance notable du canal cervical, elle doit présenter les mêmes dangers à un degré moindre que l’accouchement forcé des anciens auteurs; de plus elle nécessite une anesthésie profonde; or, chez une femme en partie exsangue du fait d’une hémorragie, il y a contre-indication presque formelle à l’anesthésie chloroformique.
Que convient-il de faire dans les cas ou i.e placenta est véritablement prævia, c’est-à-dire dans les cas où, en pratiquant le toucher, on arrive de tous côtés sur le tissu placentaire? Il nous paraît mauvais de recourir à la méthode de Simpson, qui pratiquait X arrachement total du placenta, ou à celle de Deventer, qui perforait le placenta pour permettre l’écoulement des eaux ; on a même employé cette méthode pour passer avec la main à travers le placenta et extraire le fœtus par cette voie. La figure 356 montre un placenta qui présente en son milieu une solution de continuité par laquelle on a extrait le fœtus. En règle générale, il suffit d’explorer avec soin la partie de l’œuf qui est accessible pour arriver en un point (soit en avant, soit en arrière, soit sur les côtés) sur les membranes.
Nous n’insistons pas sur les différents procédés à employer chez les femmes qui ont perdu beaucoup de sang par suite d’insertion du placenta sur le segment inférieur. Ce traitement général (injections de sérum artificiel, etc.) est le même que celui des hémorragies graves en général: nous l’exposerons à la dystocie de la délivrance.
MÔLE HYDATIFORME OU VÉSICULAIRE
Les anciens auteurs appelaient môle une masse qui, développée dans l’intérieur de l’utérus, en était expulsée; ils confondaient ainsi nombre de produits dissemblables, tels que débris placentaires retenus après l’avortement, fibromyomes, polypes, etc.
Aussi étaient-ils obligés de différencier les môles vraies des môles fausses et de décrire des môles charnues , vésiculaires , aqueuses , etc.
Peu à peu le nom de môle a été réservé au développement dans l’utérus de vésicules dont on a cherché pendant longtemps la pathogénie; Regnier de Graaf (1678) admettait que ces vésicules étaient des œufs non fécondés; d’autres auteurs (Ruysch, Albinus) pensèrent qu’il s’agissait d’une altération de l’œuf; Percy (1 81 1) voulut préciser et admit que les vésicules contenaient chacune un petit ver.
MOLE HYDATIFORME OU VÉSICULAIRE
Mme Boivin, Velpeau, Desormeaux montrèrent qu’il s’agissait d’une maladie des membranes de l’œuf.
Ch. Robin l’attribua à une hydropisie des villosités choriales.
De ses recherches Virchow conclut qu’il s’agit d’un myxome des villosités choriales, d’une véritable hyperplasie du tissu muqueux qui existe à l’état normal dans chaque villosité. La môle serait donc constituée par une dégénérescence kystique des villosités choriales résultant d'une hypertrophie du tissu muqueux : ce serait un myxome du placenta. Cette théorie du myxome a été acceptée par la plupart des auteurs ; cependant elle a été combattue par H. Müller, pour qui la môle résulte d’une prolifération de l’épithélium des villosités choriales, par Ercolani qui insiste sur la néoplasie de cet épithélium et par Rummler qui fait remarquer que c’est dans les grosses vésicules qu’il y a le moins de mucine.
Frænkel, Franqué insistent sur l’importance des proliférations cellulaires qui se développent hors des villosités ; Marchand ne considère pas la môle comme un myxome, mais comme une tumeur épithéliale, et pense que la modification la plus importante est celle des parties épithéliales qui produisent peut-être une altération hydropique du tissu cellulaire du chorion. L. Ouvry (Étude de la môle hydatiforme. Thèse de Paris , 1897) insiste également sur la constance des lésions de l’épithélium de revêtement de la villosité.
Anatomie pathologique. — L’aspect macroscopique de la môle expulsée de l’utérus varie suivant l’étendue et la variété des lésions qui ont fait distinguer par Dubois et Desormeaux : 4° une môle pleine ou en masse ; 2° une môle creuse ; 3° une môle emhryonnée .
1° Môle pleine. — Elle se présente sous l’aspect d’une masse rougeâtre, plus ou moins volumineuse, pouvant atteindre le volume d’une tète d’enfant, et recouverte de caillots sanguins. Lorsqu’on a lavé cette tumeur, lorsqu’on l’a débarrassée des caillots qui l’enveloppent, on voit quelle est constituée par un amas de petits kystes de forme et de volume extrêmement variés, reliés entre eux par de nombreux filaments très ténus et rattachés par leur périphérie à une membrane de couleur rougeâtre qui n’est qu’un reste du chorion.
Tantôt cette masse ne renferme que des vésicules sans traces d’amnios ; d’autres fois on constate les débris d’une poche amniotique.
Cette dégénérescence complète de l’œuf semble exister lorsqu’elle atteint les villosités choriales dès le début, lorsque l’œuf est encore englobé de toutes parts par les villosités.
2° Môle creuse. — Dans certains cas, la poche amniotique ne contient que du liquide gélatineux, lactescent, sans trace d’embryon ni de cordon ombilical : le fœtus a été dissous ou résorbé. Parfois on retrouve un petit débris de cordon ombilical qui témoigne de l’existence de l’embryon à un moment donné. C’est à tort que les anciens auteurs dénommaient cette variété : môle non emhryonnée; mieux vaut conserver l’appellation de môle vésiculaire creuse.
3° Môle emhryonnée. — Dans d’autres cas, on retrouve tous les éléments
MOLE IIYDATIFORME OU VÉSICULAIRE
de l’œuf : la caduque forme à la môle une véritable enveloppe, et ce n’est qu’après l’avoir incisée qu’il s’écoule une certaine quantité de liquide clair et que les vésicules apparaissent entre les lèvres de l’incision avec les caractères que nous étudierons tout à l’heure. Après avoir dissocié ces vésicules, on trouve vers le centre de la tumeur une poche blanchâtre, assez résistante, qui n’est autre que l’amnios renfermant un embryon ou un fœtus et du liquide amniotique. Ce fœtus est plus ou moins développé suivant que la dégénérescence a envahi une étendue plus ou moins grande des villosités choriales.
Parfois la dégénérescence des villosités choriales n’est que partielle : le fœtus se développe, peut naître près du terme, et ce n’est qu’au moment de l’expulsion du placenta que l’on constate la dégénérescence d’une partie du placenta. On conçoit quelles variétés peut présenter la môle suivant que la dégénérescence est complète ou seulement partielle.
Tantôt l’enfant naît vivant et bien portant, quelques cotylédons seulement ayant subi la dégénérescence kystique; tantôt l’enfant naît vivant, mais en état de faiblesse congénitale : Depaul a vu ainsi un placenta dont la moitié environ présentait une transformation hydatiforme; la grossesse alla cependant à terme et l’enfant naquit vivant, mais « malingre et très faible ». Enfin le fœtus — et c’est le cas le plus habituel — meurt par suite des altérations du placenta.
Etudions maintenant les parties dégénérées ( pédicules , vésicules) en même temps que les rapports de la môle avec la caduque et la paroi utérine.
Pédicules. — Les pédicules réunissent les vésicules les unes aux autres ou à la face profonde du chorion ; ils sont donc de deux espèces : ceux qui sont formés par les troncs et les branches des villosités et ceux qui se développent sur la surface externe des villosités (1).
Suivant la longueur du pédicule, les vésicules sont sessiles ou bien semblent isolées; sur les pédicules ou sur leurs divisions, on voit de petites vésicules, de forme irrégulière, hérissées de prolongements. Les pédicules présentent parfois des renflements par place. Outre ces pédicules on voit des filaments très déliés, très fragiles, enchevêtrés, qui vont en grand nombre à une même vésicule.
Vésicules. — Elles présentent une variété infinie de volume (fig. 337), de forme, de coloration, de rapports, etc. Les vésicules naissent là où les pédicules commencent à se ramifier et forment de véritables grappes; les grains de chaque grappe sont plus ou moins volumineux; les uns ont la dimension d’une noisette, d’un gros pois, les autres sont plus petits; les unes et les autres se trouvent côte à côte; quelquefois les plus petites s’insèrent sur les grosses à l’aide d’un très fin pédicule. Tantôt elles sont arrondies, piriformes; le plus souvent elles sont fusiformes, allongées; lors-
(1) Les premiers sont dits pédicules & implantation', leur volume reste normal ou se dilate un peu en restant cylindrique. Leur longueur est souvent de 1 à 2 centimètres ; les vésicules ne se montrent qu’à partir des ramifications. Les seconds ou pédicules de suspension sont moins longs, plus grêles. Leur longueur moyenne est de 1 à 2 millimètres et leur épaisseur est de 1 millimètre de diamètre. Tantôt leur lumière est oblitérée; tantôt ils laissent refluer le liquide d’une vésicule à l’autre.
MOLE HYDATIFORME OU VÉSICULAIRE
qu’elles siègent aux points de ramification, elles sont triangulaires ou étoilées.
Les vésicules sont incolores ou présentent une teinte jaunâtre et rosée : ce qui tient à la coloration du liquide qu’elles renferment et à l’imbibition de la paroi vésiculaire par l’hématine des caillots qui englobent les vésicules.
Le liquide contient , outre des sels, de l’albumine et de la mucine en assez grande quantité ; il renferme en outre deux espèces de cellules bien décrites par Robin et Cayla :
les unes sont sphériques, transparentes, à bords nets, réguliers, mais pâles, et contiennent un ou deux noyaux sphériques : les
autres « appartiennent à l’épithélium pavimenteux ; elles
Ont U11 noyau Fig. 557. — Môle Vésiculaire: (D’après nature.)
ovoïde et un nucléole distinct et 11e diffèrent des autres cellules d’épithélium pavimenteux à l’état naissant que par des granulations moléculaires, à contours nets, très foncés, à centre brillant, réfractant la lumière en jaune. Quelquesunes sont sphériques. Les autres sont inégalement polygonales, comme dans tous les épithéliums pavimenteux. » Ce liquide se trouve parfois au milieu d’un réticulum à mailles larges.
La structure de la paroi de la vésicule a été étudiée par Virchow, puis par Ercolani pour qui les vésicules seraient dues à la prolifération de l’épithélium des villosités choriales. Plus récemment l’histologie de la môle a été précisée, en Allemagne par Frænkel (*), Marchand (2), Franqué (3), et en France par L. OuvryQ); tous ces auteurs arrivent à peu près à la même description que nous reproduisons d’après la thèse d’Ouvry.
(4) Frænkel, Arch . fur Gyn., XLVIII.
(2) Marchand, Zeits. fur Geb. und Gyn., Bd. XXXII, 1895.
(3) Franqué, Zeits. fur Geb. und Gyn., Bd. XXXIV, 1896.
(4) L. Ouvry, Étude de la môle hydatiforme. Thèse de Paris, 1897. G. Steinheil, éd.
MOLE HYDATIFORME OU VÉSICULAIRE
Voyons les lésions observées clans la môle sur chacune des parties constituantes d’une villosité normale (1).
A. A un faible grossissement les plus grandes vésicules sont irrégulières, plissées; elles sont bordées par une couche cellulaire plus ou moins épaisse : leur centre est occupé par une matière amorphe. Entre celle-ci et la couche limitante existe une bande de tissu conjonctif. Les petites vésicules ne sont pas déformées; elles sont arrondies, tapissées également par des cellules et ne contiennent que peu ou pas de coagulum central. Entre les vésicules se trouvent des amas cellulaires.
B. A un fort grossissement le stroma offre l’aspect d’un tissu cellulaire très lâche; il est formé de fibrilles très fines où apparaissent des cellules étoilées (2) qui envoient des prolongements en tous sens. Ces cellules diminuent de nombre à mesure qu’on se rapproche du centre de la villosité. Le stroma fibrillaire remplit tout l’intérieur des petites vésicules; les grandes sont occupées au centre par une substance homogène, sans trace de noyau, qui n’est que la coagulation du liquide de la villosité.
Les cellules de la couche de Lang h ans sont très modifiées dans leur forme et dans leur groupement : elles se présentent sous l’aspect de cellules rondes assez volumineuses contenant un noyau très coloré et un protoplasma clair. Elles sont généralement groupées et séparées par un tissu fibrillaire à mailles très fines; sur les petites vésicules elles forment une couche régulière de revêtement à plusieurs assises de cellules; dans les grandes vésicules elles ne forment qu’une seule assise. De la paroi des grandes vésicules s’élèvent des bourgeons qui sont de trois sortes : les uns proviennent du syncitium; les autres sont de véritables vésicules filles dont le stroma se continue avec celui de la vésicule mère; les troisièmes, recouverts d’un épithélium syncitial, sont remplis par des cellules de Langhans; quelques-uns prennent un développement considérable. En dehors des vésicules il existe des amas plus ou moins arrondis de cellules de Langhans qui semblent ne plus avoir de rapport avec elles.
Le syncitium forme une bordure presque toujours complète aux vésicules : il recouvre directement le stroma ou en est séparé par la couche celluleuse : cette enveloppe syncitiale peut être perforée en quelques points par lesquels les masses cellulaires de la couche de Langhans prolifèrent au dehors. Le syncitium est formé par une couche protoplasmique continue, dans laquelle
(4) La villosité normale se compose :
a. D’un stroma. Il est formé par un tissu conjonctif muqueux que pénètrent les capillaires des vaisseaux ombilicaux; ce tissu embryonnaire est constitué par des cellules étoilées et fusiformes et par un réseau de fibrilles dans les mailles desquelles se trouve de la mucine.
b. D’un revêtement éjnthélial qui se compose de deux couches : 1° une couche profonde qui est en rapport avec le stroma et qui enveloppe toute la villosité d’une assise de cellules cubiques et cylindriques ( couche de Langhans , ; 2° une couche superficielle, inégalement répartie, qui est formée de protoplasma riche en noyaux foncés : c’est le syncitium , ou plasmodium qui est d’origine fœtale (Mathias Duval) et non d’origine maternelle.
(2) Marchand fait remarquer que les cellules ramifiées ou en étoiles sont séparées par une substance d’autant plus épaisse qu’on observe des villosités plus grosses, de telle sorte qu’il n’y a pas de prolifération cellulaire très riche et que ces villosités n’ont point la structure des villosités myxomateuses et proliférantes.
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sont inclus de petits noyaux arrondis ou ovalaires, placés bout à bout et parallèlement à la surface de la villosité. Du revêtement syncitial partent en grand nombre de petites massues dont le protoplasma se continue avec celui de la Couche syncitiale.
En résumé, d’après les recherches de Frænkel, Franqué, Marchand et Ouvry, les couches de revêtement des villosités, dans la môle hydatiforme, sont le siège d’un processus de prolifération et de dégénérescence : « La prolifération ne serait pas aussi active dans tous les cas de môle; elle est surtout moins étendue dans les portions prises au cœur même de la môle, mais toujours elle est très intense dans les parties en rapport avec la paroi utérine ». (P. Ouvry.)
Rapports de la môle avec la caduque. — Lorsque la môle est petite (du volume d’un gros œuf), elle peut être expulsée en entier recouverte d’une enveloppe de 1 à 2 centimètres d’épaisseur : c’est la caduque hypertrophiée. Elle ne présente pas toujours une épaisseur égale; elle est souvent très amincie au niveau de son pôle supérieur; cet amincissement n’est pas dû à la distension de la môle par les vésicules, mais à ce que la caduque est envahie par des amas cellulaires provenant de la couche de Langhans et du syncitium.
Dans nombre de cas la caduque est perforée et les vésicules apparaissent à la surface de la masse. La caduque a été détruite ou n’est expulsée que par fragment, en même temps que la môle. Ces modifications de la caduque sont importantes : suivant que la caduque est ou non respectée, la môle vient se mettre ou non en contact avec la paroi utérine.
La caduque , lorsqu’elle existe ou tant qu’elle existe, présente des lésions très marquées, celles de l’endométrite chronique; elle est hypertrophiée et on y remarque des excroissances polypeuses. D’après Martin, l’épaississement de la caduque ne serait qu’apparent et serait dû à la fusion incomplète de ses feuillets.
Rapports de la môle avec la paroi utérine. — Un des grands dangers de la môle résulte « de la pénétration du muscle utérin par les éléments cellulaires dérivés du revêtement des villosités. Lorsque ceux-ci ont détruit la caduque, ils envahissent le muscle et progressent entre ses faisceaux et ses fibres ». P. Ouvry fait en outre remarquer qu’on ne peut tirer un pronostic du volume de la môle au point de vue de F envahissement du muscle utérin : des môles volumineuses ont une enveloppe déciduale complète, d’autres plus petites sont de bonne heure destructives.
Si d’ailleurs la môle se développe dans l’utérus pendant un certain temps, elle ne tarde pas à être en rapport immédiat avec la paUoi musculaire de l’utérus, dans laquelle elle finit par pénétrer. Les villosités peuvent ainsi arriver à travers la couche musculaire jusqu’au péritoine; dans d’autres cas elles peuvent pénétrer dans les sinus utérins, dans les gros vaisseaux des bords latéraux de l’utérus. Lorsqu’on arrache ces villosités (ce qui est plus ou moins facile), la paroi utérine s’offre irrégulière, crevassée, d’aspect trabéculeux et le plus habituellement dépourvue de muqueuse. — D’ordinaire la môle reste contenue dans l’utérus, mais elle peut, pour ainsi dire, se
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développer dans l’épaisseur du muscle utérin et constituer une sorte de grossesse môlaire interstitielle. Volkmann en a rapporté un cas fort connu : l’utérus était séparé en deux loges par un diaphragme horizontal percé d’un orifice; la loge supérieure contenant la môle était creusée dans l’épaisseur du muscle utérin; la loge inférieure n’était autre que la cavité utérine.
Déciduome malin. — Les rapports de la môle hydatiforme et de la paroi utérine sont d’autant plus importants à connaître qu’il est à l’heure actuelle assez difficile d’interpréter les faits de Pelvet (Soc. cinat., 1865), de Volkmann, de Waldeyer et Jarotzky (*), etc., dans lesquels les vésicules ont disséqué le muscle utérin, l’ont perforé par place à la manière d’une tumeur maligne. Ces observations se rapprochent quelque peu des cas décrits par Sânger, Gottschalk, Nové-Josserand et Lacrois, Hartmann et Toupet sous le nom de déciduome malin ou de sarcome chorio -cellulaire : d’après Hartmann et Toupet (2), ce qui distingue la môle hydatiforme du sarcome ehorio-cellulaire, c’est la nature du tissu qui sépare le vaisseau central de la couche enveloppante : ce tissu est muqueux, puis liquide à la dernière phase de son évolution dans les villosités de la môle hydatiforme, tandis qu’il est embryonnaire dans le déciduome malin.
11 semble bien cependant que la plupart des faits de déciduome malin s’observent chez des femmes ayant eu une môle : des débris cellulaires provenant de villosités kystiques continuent à se développer dans le muscle utérin et produisent des tumeurs malignes par leur dégénérescence. Durante (3), s’appuyant sur ses recherches histologiques, considère le déciduome malin comme d’origine purement fœtale et comme un épithélioma ecto-placentaire.
D'ailleurs, dans certains cas (Schauta, Neumann, etc.), la môle a pu donner lieu à des foyers métastatiques analogues à ceux du déciduome malin.
Est-il possible de reconnaître le caractère bénin ou malin de la môle par l’examen histologique? Dans 5 cas de môles, suivis de développement d’un déciduome malin, Neumann (4) a constaté que la prolifération cellulaire n’était pas limitée à la surface des villosités ni aux espaces intervilleux, mais que les éléments cellulaires pénétraient dans le stroma même de la villosité.
Pathogénie. — Nombreuses ont été les conceptions plus ou moins scientifiques destinées à expliquer le développement de la môle vésiculaire; en voici l’énumération :
1° La môle est indépendante de la grossesse.
2° Elle est constituée par des œufs non fécondés (de Graaf).
5° C’est une grossesse dégénérée résultant d’un affaiblissement du sperme en quantité ou en qualité, ou d’une altération des sécrétions maternelles.
4° La môle résulte d’une dégénérescence de la caduque qui peut être malade dans ses différents éléments, par exemple au niveau des glandes.
5° Les vésicules sont des vésicules hydatides.
(4) Virchow's Archiv, 1868, Bd. XLIV.
(2) Annales de gynécologie, avril 1895.
(5) Durante, Soc. obst. et gyn. de Paris, 11 février 1897.
(4) Neumann, Wiener klin. Woch., 28 janvier 1897.
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6° La môle résulte d’une maladie de l’œuf : soit de l’amnios (Mme Boivin), soit du placenta, soit du chorion.
7° On admet que ce sont les villosités choriales qui sont malades; quelle est la nature de la lésion? Pour les uns, ce sont des altérations de la paroi des vaisseaux (Cruveilhier, Miiller) ; pour d’autres, ce sont les lymphatiques du chorion qui sont intéressés.
Velpeau, Rohin, Cayla, etc., essayent de démontrer que la môle est une hydropisie des villosités choriales.
Cette théorie est combattue par Virchow, qui admet la dégénérescence myxomateuse des villosités choriales; cette opinion de Virchow est admise par la pluralité des auteurs; cependant elle est rejetée par Ercolani, qui ne veut voir dans les vésicules dégénérées qu’une prolifération épithéliale, et par Kehrer, qui considère la môle comme formée de végétations du tissu conjonctif et de l’épithélium des villosités avec conservation de la forme embryonnaire primitive.
Fréquence. — Mme Boivin n’en a observé qu’un cas sur plus de 20 000 accouchements. Cette proportion est sans doute un peu faible, par contre celle d’Engel est un peu forte : il a observé ( Centrcdb . für Gyn ., n° 1, 1892) 5 cas de môle vésiculaire sur 4000 accouchements.
Étiologie. — La môle est plus fréquente chez les femmes âgées : sur 55 cas relatés par Hirtzmann, 14 femmes avaient de 25 à 55 ans, 21 avaient plus de 55 ans. — L’influence de l’hérédité a été signalée par Mme Boivin.
La multiparité semble y prédisposer; ce qui tient peut-être à l’existence plus fréquente, chez les multipares, de Y endométrite chronique qui paraît être parfois la cause de la dégénérescence des villosités choriales (Virchow). Dans certains cas on l’observe plusieurs fois chez la même femme : Warmann a publié (Centr. für Gynæk., 14 mai 1892) l’observation d’une femme de vingt-deux ans qui a eu successivement deux grossesses molaires : la dernière môle expulsée pesait 5 livres 1/2.
Hecker a incriminé à tort l’absence primitive de l’allantoïde; cette opinion n’est pas soutenable, puisque le myxome se développe aux dépens de l’allantoïde. Schrœder admettrait plutôt une absence de vaisseaux dans l’allantoïde.
C’est à tort que la mort du fœtus a été admise (Ruysch, Scanzoni, Grealy Hewitt) comme la cause de la môle, puisqu’on voit naître l’enfant vivant dans certains cas de môle hydatiforme partielle ; on devrait d’ailleurs observer très souvent la môle dans les cas où le fœtus mort est retenu dans la cavité utérine.
Symptômes. — Au début, la femme remarque la suppression des règles et les malaises habituels de la grossesse : la sensibilité du ventre, les douleurs irradiées, sont un peu plus marquées que dans la grossesse normale ; il en est de même des nausées, des vomissements.
Un symptôme très important, et généralement précoce, est constitué par les hémorragies qui apparaissent pendant le deuxième et le troisième mois delà grossesse (quelquefois dès les premières semaines). B est rare que l’hémorragie commence seulement au quatrième mois; il est plus rare encore précis d’obstétrique. 47
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que l’écoulement sanguin apparaisse seulement pour la première fois au moment de l’expulsion de la môle. L’écoulement sanguin apparaît brusquement, sans prodromes, sans cause appréciable; cet écoulement est peu abondant, mais se répète à intervalles plus ou moins périodiques ; la femme peut croire au retour de ses règles. L’hémorragie, qui dure quelques heures ou quelques jours, est généralement suivie d’un écoulement séreux ou sérosanguinolent abondant et persistant. Quelle que soit sa couleur, l’écoulement peut être fétide. Habituellement ces pertes ont lieu sans coliques utérines bien marquées. — A mesure qu’elles se rapprochent, les hémorragies deviennent de plus en plus abondantes au point de mettre en danger la vie de la femme (Depaul). — Ce signe, bien qu’à peu près constant, peut manquer : c’est surtout dans les cas de dégénérescence partielle que l’hémorragie est le moins marquée et peut faire défaut.
Sous l’influence du développement de la môle, l’utérus augmente rapidement de volume qui n'est plus en rapport avec V âge de la grossesse. C’est surtout vers le troisième et le quatrième mois, quelquefois dès le deuxième mois, qu’a lieu ce développement insolite de l’utérus qui peut atteindre à cette époque presque les dimensions d’un utérus à terme et qui peut ensuite rester stationnaire. Dans d’autres cas l’utérus, devenu plus ou moins volumineux, continue à se développer presque normalement. — Le volume de l’utérus peut même diminuer, soit par suite d'un arrêt de développement de la môle (les hémorragies ayant décollé une partie de l’œuf), soit par suite de l’expulsion de vésicules qui se détachent de la masse et dont la sortie s’accompagne généralement d’hémorragies et de douleurs cxpulsives. Ilirtzmann, Ouvry ont signalé des alternatives d’augmentation et de diminution du volume de l’utérus se produisant du jour au lendemain.
L’utérus peut présenter exceptionnellement un contour irrégulier, bosselé, dû à la pénétration des vésicules dans le muscle utérin.
La consistance de l'utérus varie : tantôt il est dur et peu volumineux, tantôt il est flasque, mou, quasi fluctuant, surtout s’il y a un peu d’hydramnios; malgré cette mollesse de l’utérus, il est d’ordinaire impossible par le palper de constater la présence d’un fœtus; le ballottement manque aussi bien par le toucher que par le palper.
L’ auscultation ne permet d’entendre ni les bruits du cœur ni les mouvements du fœtus ; le souffle utérin seul (Depaul) est perçu quand la dégénérescence n’est pas trop étendue. Au toucher, on constate que le segment inférieur est distendu, mollasse; le colest fermé ou permet l’introduction d’un doigt qui rarement atteint les vésicules.
Un signe excellent, mais qu’il est très rare de constater, est l’ expulsion spontanée des vésicules que l’on trouve au milieu du sang et des caillots. Ce signe pathognomonique fait le plus habituellement défaut pendant la grossesse et n’apparaît qu’au moment de l’expulsion de la môle.
Lorsque la môle est embryonnée, le fœtus ayant continué à se développer, on peut avoir, outre les symptômes que nous avons étudiés, des signes indiquant la présence d’un fœtus dans la cavité utérine.
Les signes généraux sont variables : parfois la femme ne présente que
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l’état habituel qu’on rencontre dans la grossesse normale; le plus ordinairement — et sans que les hémorragies suffisent à expliquer cet état — la femme est abattue, très faible; les téguments sont décolorés; l’amaigrissement est accusé. Dans certains cas quelques symptômes, tels que les vomissements, prennent une intensité anormale. L 'albuminurie est assez fréquente : Schull (Arch. de tocol., 1891) l’a notée 14 fois sur 152 observations; Ouvry, qui la signale 5 fois sur les 5 observations qu’il rapporte, fait remarquer que, pour n’être pas plus fréquente que dans la grossesse normale, l’albuminurie présente dans les cas de môle cette anomalie d’apparaître dans les premiers temps de la grossesse; elle serait due à des phénomènes de compression causés par le volume exagéré de l’utérus. 11 semble plutôt que cette albuminurie précoce — et parfois assez intense — soit plutôt sous l’influence d’une intoxication gravidique.
Marche et terminaisons. — Il est rare que la môle vésiculaire ne soit pas expulsée du deuxième au sixième mois; dans certains cas l’expulsion a lieu dès les premières semaines ; d’autres fois au contraire, après la mort de l’embryon, la môle reste adhérente et n’est expulsée que douze ou treize mois après la conception.
Habituellement, pendant les premiers mois de la grossesse, la môle sort de l’utérus en donnant lieu aux symptômes d’un avortement; les douleurs sont plus ou moins intenses, suivant le volume et les adhérences de la môle; la dilatation de l’orifîce utérin est plus lente, plus difficile, moins complète; elle s’accompagne souvent de nausées et de vomissements.
V expulsion de la môle se fait en une ou plusieurs fois ; tantôt la môle est expulsée en masse (c’est heureusement le cas le plus fréquent), tantôt l’expulsion se fait petit à petit; les vésicules se détachent peu à peu, par grappes, par fragments. Cette élimination a pu durer, dans des cas exceptionnels, des semaines, des mois et même une année (Giffard). Les débris de môle ainsi retenus dans l’utérus peuvent se putréfier et donner lieu à des accidents de septicémie plus ou moins graves. Un autre danger de cette expulsion incomplète résulte des hémorragies, qui par leur répétition et leur abondance peuvent amener la mort de la femme.
Dans certains cas l’expulsion de la môle n’a pas lieu parce que la femme succombe à l’hémorragie avant d’être délivrée, ou parce que la môle est adhérente au tissu utérin (Jarotsky, Waldeyer), où parce que la môle s’est développée dans une corne utérine, dans une trompe ou même dans le muscle (grossesse interstitielle).
Un fait rare est celui de l’expulsion d’une môle volumineuse pendant une grossesse qui continua si bien son cours que la femme accoucha à terme d’un enfant vivant (Montgomery). 11 y a lieu de se demander s’il ne s’agissait pas alors d’une grossesse gémellaire dont l’un des deux œufs était seul dégénéré.
Enfin, dans des cas exceptionnels où la dégénérescence du placenta n’est que partielle, la grossesse arrive à terme ; l’enfant naît vivant et l’on ne découvre la môle qu’au moment de la délivrance.
Suites de couches. — La montée de lait se fait ordinairement, à moins que
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la môle n'ait été retenue clans l’utérus longtemps après la mort du foetus. — - Les lochies peuvent être fétides s’il reste dans l’utérus des vésicules, qui donnent en outre lieu à des hémorragies secondaires.
Pronostic. — Si, dans la majorité des cas, la vie de la femme n’est pas en danger par suite de l’existence d’une môle, parfois le pronostic devient assez sérieux en raison des accidents d’hémorragie, d’infection, voire même de perforation de l’utérus, qui peuvent survenir. L’albuminurie, les vomissements incoercibles, viennent encore dans certains cas aggraver le pronostic. Hirtzmann évalue à 15 pour 100 la mortalité des femmes présentant une môle.
Il faut se rappeler, au point de vue du pronostic ultérieur, que c’est chez une femme ayant eu une môle hydatiforme qu’est apparu le sarcome chorio-cellulaire (décicluome malin des Allemands) : de telle sorte que, en dehors du danger immédiat que court une femme atteinte de môle, il faut tenir compte, dans une certaine mesure, de cette apparition d’une tumeur maligne dans un utérus ayant contenu un œuf transformé en môle vésiculaire.
Quant au pronostic pour le fœtus, il est beaucoup plus grave : le fœtus succombe presque toujours soit du fait de la dégénérescence des villosités choriales, soit par suite des hémorragies. - — 11 est exceptionnel que le fœtus puisse vivre et continuer à se développer jusqu’à terme.
Diagnostic. — La môle hydatiforme est une complication de la grossesse qui peut ne pas être diagnostiquée en raison de sa rareté et du peu de symptômes nets auxquels elle donne lieu.
Nous laissons de côté les cas rares dans lesquels le diagnostic s’impose, lorsque des vésicules sont expulsées par le vagin ou lorsque, dans le but d’éclairer le diagnostic, on va en cueillir avec le doigt ou une pince en pratiquant ainsi largement le toucher intra-utérin; cette pratique ne saurait d’ailleurs être conseillée. Hormis ces cas, le diagnostic peut être rarement affirmé; l'existence d’une môle lors d’une grossesse antérieure, l’absence des signes qui caractérisent la présence du fœtus (ballottement, mouvements actifs et passifs, bruits du cœur) sont des éléments importants de diagnostic.
Pendant la grossesse, lorsqu’on est certain de la dernière époque des règles, le volume exagéré de /’ utérus met sur la voie du diagnostic : on distingue la môle de l'hydramnios, qui d’ailleurs est rare dans les premiers mois de grossesse simple ou grossesse gémellaire. Un examen attentif permet de distinguer la tumeur mollasse, constituée par l’utérus, d’une tumeur de voisinage, telle qu’un kyste de l’ovaire.
Les hémorragies s’accompagnant de douleurs peuvent faire croire à l’imminence d’un avortement simple, dû ou non à l’insertion vicieuse du placenta. Il arrive qu’en touchant, alors que le col est entr’ouvert et permet d’arriver sur l’œuf dégénéré, on confonde les parties dégénérées avec les cotylédons d’un placenta inséré vicieusement ou avec une tumeur, maligne ou non, de l’utérus. Cette erreur peut même être commise à terme au moment du travail .
Les hémorragies coïncidant avec une tumeur utérine volumineuse un peu
CONDUITE A TENIR
irrégulière peuvent faire confondre la môle avec des fibromes utérins, surtout lorsque ceux-ci ne sont pas très saillants à la surface externe de l’utérus et lorsqu’ils n’ont pas une consistance très ferme. Le diagnostic devient impossible lorsque la môle se développe dans un utérus fibromateux.
Lorsque la môle a cessé de s’accroître et que le volume de l’utérus est inférieur à ce qu’il devrait être à l’époque présumée de la grossesse, le diagnostic est à faire particulièrement avec la mort du foetus.
Dans quelques cas et en particulier chez les femmes qui sont près de la ménopause, — les symptômes généraux (maigreur, teinte cachectique) et * locaux (écoulements séro-sanguinolents, parfois fétides) peuvent faire penser à un néoplasme utérin.
Il est encore plus difficile de reconnaître la rupture de l’utérus qui peut se produire au moment de l’expulsion de la môle, avant même qu’on ait reconnu l’existence de celle-ci.
En résumé, le diagnostic ne pourra guère être affirmé que lorsqu’on aura constaté la présence de vésicules; il sera seulement probable lorsque chez une femme habituellement bien réglée, des hémorragies à répétition surviennent en même temps qu’on constate que l’utérus présente un volume hors de proportion avec l’âge de la grossesse.
Traitement . — Pendant la grossesse. — Tant que les accidents sont modérés, il faut se contenter de faire des injections vaginales antiseptiques. Si l’hémorragie est abondante, les injections vaginales chaudes modèrent l’écoulement sanguin.
On peut pratiquer le tamponnement vaginal soit à l’aide de tampons d’ouate antiseptique, soit avec le ballon de Champetier de Ribes introduit dans le vagin.
Lorsque les hémorragies sont graves et qu’elles déterminent une accélération permanente du pouls, on est autorisé à provoquer l’avortement ou l’accouchement prématuré à l’aide des moyens ordinaires. Le ballon de Champetier de Ribes, outre l’avantage qu’il possède d’amener une expulsion rapide, produit une dilatation suffisante pour que l’accoucheur puisse avec la main explorer la paroi utérine; mais il présente un certain danger en raison même de la minceur de la paroi utérine : dans un cas observé par Champetier de Ribes (in thèse de P. Ouvry) une rupture utérine se produisit sans qu’on puisse affirmer que cette rupture ait été causée par le ballon ou par le tamponnement intra-utérin pratiqué pour hémorragie. P. Ouvry préfère le curettage instrumental pour vider l’utérus.
Pendant le travail. — L’expectation suffit habituellement. Des injections chaudes sont faites pour modérer l’abondance de l’hémorragie et pour accélérer le travail.
Rarement on est obligé d’introduire la main pour extraire la môle ; on ne doit se servir qu’avec une extrême prudence d’instruments (curettes, etc.), en raison de l’amincissement possible des parois utérines. Si la môle est expulsée, enveloppée d’une membrane épaisse, il est inutile d’explorer la cavité utérine; dans le cas contraire, on peut s’assurer, soit avec les doigts, soit avec la curette, qu’il ne reste pas de vésicules dans la cavité utérine.
MALADIES DE L’AMNIOS
Pendant les suites de couches on se contente des soins ordinaires ; s’il y a de la fétidité des lochies, des accidents fébriles, on a recours à l’irrigation utérine continue ou intermittente.
La rupture de l’utérus peut se produire soit spontanément, soit à la suite d’une intervention. Dans les deux cas, en présence de signes graves d’hémorragie interne, il faut pratiquer la laparotomie et enlever l’utérus. C’est ce que Ch. Martin (*) a fait avec succès quatre heures après la rupture.
du myome nom vésiculaire
Cette affection, décrite pour la première fois par Virchow, consiste en une dégénérescence des villosités choriales qui aboutit à la formation de tumeurs composées de tissu fibreux et muqueux; tantôt le placenta est comme infiltré de petites tumeurs semblables, tantôt il y a une tumeur unique. « Les masses myxomateuses paraissent quelquefois enveloppées d’une gaine qui permet de les séparer très nettement des parties saines. D’autres fois ces tumeurs font saillie à la surface du placenta et se pédiculisent (Breus). La dégénérescence du chorion atteint de myxome non vésiculaire a été considérée comme une cause d’avortement » (Tarnier et Budin). — La pathogénie de cette dégénérescence est encore mal connue : elle a été attribuée à l’endophlébite des vaisseaux des villosités (Hildebrandt), à une lésion de la caduque (Storch).
Dans un cas de Breslau et Eberth, le myxome s’était développé aux dépens du chorion dans toute l’étendue de l’œuf : il y avait sur toute la périphérie une couche de 4 à 5 millimètres d’épaisseur de tissu analogue à la gélatine de Wharton. La caduque était normale.
