MALADIES ET MORT DU FŒTUS

Les maladies que présente le fœtus à sa naissance sont de deux ordres : a. les unes, médicales , proviennent d’une maladie du père, telle que la syphilis ou d’une affection dont est atteinte la mère à une époque plus ou moins rapprochée de l’accouchement. Nous avons vu comment les principales de ces maladies retentissaient sur la santé du fœtus; b. les autres, chirurgicales , qui sont surtout constituées par des anomalies ou des arrêts de développement. Nous les verrons dans un chapitre d’ensemble à la fin de ce volume.

Plus importante au point de vue obstétrical est l’étude de la mort du fœtus pendant la grossesse .

MORT DU FŒTUS PENDANT LA GROSSESSE

Il nous semble utile de ranger dans ce chapitre tous les cas dans lesquels l’œuf cesse de se développer au cours de la grossesse, quel que soit le temps qui s’est écoulé depuis la conception. C’est à tort qu’on a l’habitude, sous le nom d’avortement, de confondre dans une même description l’expulsion prématurée du produit de conception pendant les six premiers mois, que l’embryon ou le fœtus soient vivants ou qu’ils aient cessé de se développer depuis un certain temps.

Il est plus logique de grouper dans une même catégorie les cas dans lesquels il y a mort de l’œuf et dans une autre catégorie ceux dans lesquels l’œuf vivant est expulsé un temps plus ou moins long avant d’être arrivé à maturité. Cette classification est — comme toute classification — sujette à critique, mais elle est certainement plus en rapport avec la réalité des faits. Si la description que nous allons donner manque parfois de netteté et de précision, c’est que les observateurs n’ont pas jusqu’ici suffisamment analysé les faits. Ils ont, par exemple, rangé sous la même rubrique vague et incertaine d’avortement, l’expulsion du fœtus de quatre mois survenant à la suite de manœuvres criminelles, l’expulsion du fœtus de cinq mois tué in utero par la syphilis et l’expulsion de l’œuf de huit semaines causée par une maladie de la muqueuse utérine. Cette confusion — qui embrouille la pathologie de la grossesse — existe non seulement pour la description des symptômes, mais encore pour le pronostic et le traitement.

Pinard a cherché à apporter plus de précision dans l’étude de ces faits : il est ainsi arrivé à montrer combien la syphilis était meurtrière pour le produit de conception et il a mis en relief cette cause dans des cas de mort du fœtus pour lesquels maint observateur ne trouvait pas d’explication suffi-

MOUT DU FŒTUS PENDANT LA GROSSESSE

saute. Pinard et Lepage rangent (*) dans le chapitre des fœtus morts pendant la grossesse tous les cas où « le produit de conception a cessé de vivre in utero avant tout début de travail, quel qu’ait été à ce moment l’âge de la grossesse. Nous n’avons conservé au chapitre Avortement que les femmes ayant expulsé des fœtus vivants ou non macérés ou des embryons , pour lesquels il est difficile le plus habituellement de préciser s’ils étaient arrêtés dans leur développement avant le début de l’expulsion ».

Adoptant ces distinctions, nous étudierons donc successivement :

A. La mort du produit de conception pendant la grossesse en y comprenant les cas dans lesquels l’œuf cesse de se développer dès les premières semaines. Si dans la majorité des cas, surtout à partir du troisième au quatrième mois, on peut affirmer que l’œuf avait cessé de se développer avant d’ètre expulsé, assez souvent l’embryon succombe pendant son passage à travers les organes génitaux. Dans le doute, lorsque par un examen minutieux, on n’est pas sûr que le fœtus avait succombé avant Je début du tra va i 1 , on range ce fait dans les cas d’expulsion prématurée d’un œuf vivant.

B. Expulsion prématurée de l’embryon ou du fœtus vivant. — C’est en effet là une seconde classe de faits habituellement bien distincte de la précédente. L’œuf vivant est expulsé soit dès les premières semaines, soit dans les premiers mois, soit à une époque plus tardive où le fœtus, sans avoir atteint son complet développement, est cependant viable.

Ici se pose la question insoluble des limites de la viabilité : On ne peut la trancher d’une manière positive ni par l’époque présumée de la grossesse ni même par le poids du fœtus. C’est cependant ce dernier renseignement qui nous servira de guide pour séparer les deux sous-classes suivantes :

I. Expulsion prématurée du fœtus viable ou accouchement prématuré. — Il est difficile de choisir une limite qui sépare cet accouchement prématuré de f accouchement à terme ou près du terme. D’une manière conventionnelle nous rangerons dans cette catégorie les enfants pesant de 1000 à 2500 grammes. Ils constituent les enfants prématurés pour lesquels nous étudierons avec détails les soins spéciaux (couveuse, gavage).

II. Expulsion prématurée de l’embryon ou du fœtus non viable ou avortement : nous hésitons à employer le mot vulgaire de fausse couche auquel on ne peut donner une signification précise. Tout fœtus pesant moins de 1000 grammes rentrera dans cette catégorie. Par contre, nous en séparerons l'expulsion de l’œuf provoquée par manœuvres criminelles (avortement criminel).

C. Expulsion provoquée par manœuvres criminelles. — Elle présente un aspect clinique spécial particulièrement intéressant au point de vue médico-légal. Il faut garder à cette catégorie de faits la dénomination d’avortement criminel, sans adopter le langage de nombre de personnes pour qui l’expression « avortement » correspond à « manœuvres criminelles ».

Cette division peut être l’objet de critiques nombreuses. Il est par exemple bien difficile dans certains cas d’expulsions d’embryons vivants, en présence

p) F onctionneyient de la maison d'accouchements Baiulelocque , 1895, p. 5. G. Stcinheil, cd.

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des dénégations de la femme, de savoir s’il y a eu ou non tentative criminelle. Il est parfois plus difficile encore de dire si le fœtus est mort au cours de l’expulsion prématurée ou s’il a été expulsé prématurément parce qu’il souffrait in Utero. Nous pensons cependant qu’il est utile d’adopter cette manière d’envisager les faits; peu à peu une précision plus grande dans l’analyse de chaque cas permettra de combler les lacunes. 11 nous semble qu’au point de vue de la pathologie de la grossesse, de l’étude des maladies de l’œuf, de l’influence des maladies infectieuses maternelles sur le produit de conception, et surtout au point de vue de la conduite à tenir, il y a intérêt à rapprocher des faits de même nature. Pour ne prendre que deux exemples, n’est-il pas utile de réunir dans le même chapitre deux cas où l’albuminurie maternelle a tué l’œuf à trois mois et à sept mois au lieu de ranger le premier dans le chapitre Avortement et le second dans le chapitre Mort du fœtus. De même, n’y a-t-il pas intérêt à reconnaître la malformation utérine comme produisant l’expulsion de l’œuf à quatre mois ou à huit mois?

Causes. — Les causes qui tuent l’embryon ou le fœtus au cours de son développement sont variées; quelques-unes sont encore mal déterminées, soit au point de vue de l’influence nocive qu’elles exercent, soit au point de vue de la manière dont elles amènent la mort de l’œuf. Nous devons étudier ces causes suivant qu’elles proviennent :

1° A. De la mère. — Nous avons vu, à propos de la pathologie de la grossesse, comment les maladies infectieuses aiguës (variole, fièvre typhoïde, pneumonie, etc.) pouvaient amener la mort du fœtus : ce n’est pas tant F hyperthermie qui tue le fœtus, comme Runge l’a prétendu, que la toxémie maternelle (Doléris et Butte). Dans nombre de cas d’ailleurs, ces affections n’ont pas le temps de tuer f œuf in utero ; elles amènent l’expulsion prématurée du fœtus qui naît indemne ou non de la maladie maternelle.

De toutes les maladies chroniques (tuberculose, diabète, syphilis, etc.), c’est cette dernière qui est la plus meurtrière pour le fœtus, lorsqu’elle n’est pas soignée ou lorsque le traitement est insuffisant.

L’ albuminurie qui survient au cours de la grossesse produit également souvent la mort du fœtus, lorsqu’elle n’est pas diagnostiquée et lorsqu’elle n’est pas traitée ; parfois même le fœtus succombe', bien que le régime lacté soit institué dans toute sa rigueur.

L’endométrite peut suffire à empêcher le développement de l’œuf.

Chaleix-Vivie et Fieux ont observé trois cas dans lesquels ils attribuent la mort du fœtus à la rétroflexion de l’utérus; ils incriminent les troubles circulatoires résultant de la position vicieuse de l’utérus par coudure de 1 artère utérine au niveau de l’angle de flexion, par coudure des artères utéro- ovariennes sur le bord tranchant des replis utéro-sacrés. Cette explication est fort discutable : n’y a-t-il pas lieu plutôt d’admettre que la mort de l’œuf résulte de l’endométrite si souvent concomitante de la rétroversion utérine?

2° B. Du père. — A un degré moindre, mais d’une manière très manifeste cependant, les maladies du père , telles que la syphilis, la tuberculose, certaines intoxications par le plomb, etc., peuvent retentir d’une manière

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funeste sur la vie du fœtus. Nous avons vu à cet égard quel rôle important jouait la syphilis paternelle, récente ou ancienne, lorsque le traitement spécifique n’a pas été suivi d’une manière assez régulière ; les fœtus succombent à plusieurs grossesses successives jusqu’à ce que le traitement intervienne ou jusqu’à ce que l’influence nocive de la maladie s’atténue avec le temps. 3° Les maladies du fœtus , dues ou non à l’hérédité, les vices de conformation, les arrêts de développement peuvent être suffisants pour tuer le fœtus.

4° 11 en est de même des lésions des an nexes de l’œuf et en particulier de celles qui empêchent les échanges entre la mère et le fœtus ( circulaires du cordon , nœuds du cordon , hémorragies intra- ou rétro-placentaires , maladies des villosités choriales , etc.).

5° Enfin, dans un certain nombre de cas, la cause de la mort du fœtus reste ignorée; lorsque à plusieurs grossesses successives le fœtus succombe ainsi sans cause appréciable, on dit qu’il y a mort habituelle du fœtus ; cette dénomination s’applique surtout aux cas où le fœtus succombe pendant les dernières semaines de la grossesse. Chez cer-

Fig. 512. — Fœtus syphilitique mort et macéré. (D’après nature.) tailles femmes C est

presque toujours à la

même époque de la grossesse, vers sept mois et demi, huit mois, que cessent les mouvements actifs; chez d’autres femmes, l’époque de la mort du fœtus recule pour ainsi dire à chaque grossesse ; après une série de fausses couches, la femme a des grossesses pendant lesquelles le fodus succombe, mais toujours à une époque de plus en plus rapprochée du terme