COMPLICATIONS DE L’AVORTEMENT

délivrance n’est pas faite quatre heures après l’expulsion de l’embryon, il y a rétention du délivre.

Marche et durée. — L’avortement présente donc des symptômes très variés, ou du moins une marche très différente, suivant les conditions dans lesquelles il se produit. Tantôt l’avortement se fait d’un coup : l’œuf est expulsé immédiatement, sans que la femme ait presque le temps de s’en apercevoir. Tantôt l’avortement traîne un peu en longueur : l’hémorragie est plus ou moins abondante.

Dans certains cas, l’avortement met plusieurs jours à se produire, en raison de la faiblesse des contractions utérines, des adhérences nombreuses qui relient l’œuf à la muqueuse utérine, etc.; c’est là un fait assez fréquent (d)

Rétention de ï arrière-faix. — C’est une des causes les plus fréquentes de la longue durée de l’avortement : le fœtus a été expulsé, mais la femme continue à perdre du sang, à avoir des contractions utérines d’une manière intermittente, tant que le placenta n’est pas complètement expulsé. Plusieurs cas peuvent se présenter.

A. Le placenta est complètement „ décollé , mais il reste dans la cavité utérine ou engagé au niveau du col. Il faut, pour qu’il soit expulsé, que de nouvelles contractions utérines surviennent, qui le fassent s’engager peu à peu à travers le col; parfois la masse placentaire s’élimine par morceaux, mêlés à un liquide noirâtre, épais.

Si l’on n’intervient pas en pareil cas, la femme doit être surveillée avec soin, et sa température prise régulièrement matin et soir; car le placenta, ainsi libre de toute connexion avec l’utérus, se putréfie facilement, surtout si le col est entr’ouvert et permet plus ou moins facilement l’accès de l’air.

B. Lorsque le placenta reste complètement adhérent après T expulsion du fœtus, ce n’est souvent qu’au bout de 2 ou 3 jours, plus rarement au bout de 20 à 50 jours, quelquefois même au bout de 7 à 8 semaines que la délivrance se produit. D’après Brion, dans les cas où la délivrance ne s’est pas faite dans les quatre heures qui ont suivi l’avortement, elle a eu lieu :

De 4 à 24 heures après 26 fois.

De 24 à 48 — 7 —

De 48 à 72 — 2 —

Dans 3 cas, elle s’est faite les 4e, 5e et 7e jours. En outre, dans 4 cas, de 8 à 15 jours après l’avortement, les femmes ont quitté le service sans avoir expulsé leur délivre et sans qu’aucune élévation de température ait indiqué une intervention active.

Le col se referme, obturant la cavité utérine; pendant quelques jours la femme perd un peu de liquide sanguinolent; puis tout semble rentrer dans l’ordre. Il n’y a plus d’écoulement sanguin. La femme se lève; au bout d’un laps de temps variable, elle est prise tout d’un coup d’une hémorragie assez

(4) Dans des cas beaucoup plus rares, l'avortement est retardé parce que l’œuf décollé reste dans la cavité cervicale, ainsi que Rokitansky, Schülein, en ont rapporté des observations. C’est ce que l’on a appelé improprement la grossesse cervicale secondaire, ce que Schrœder désigne d une manière plus rationnelle sous le nom d 'avortement cervical

COMPLICATIONS DE L’AYORTEMENT.

abondante, en même temps que surviennent des douleurs dues à des contractions utérines. Un nouveau travail se déclare : le placenta ne tarde pas à être expulsé, et, malgré sa rétention plus ou moins prolongée dans l’utérus, il ne présente pas d’odeur ni d’altération marquée. La femme ne perd plus guère de sang à partir de ce moment; son utérus, qui était resté volumineux, revient peu à peu sur lui-même.

Dans quelques cas le placenta, ainsi expulsé tardivement, présente des altérations de dégénérescence graisseuse : il est moins épais, moins volumineux, comme ratatiné, et offre une coloration grisâtre (1).

G. Le placenta est en partie décollé et en partie adhérent. — C’est alors surtout qu’on voit survenir les deux complications les plus graves de l’avortement : l’hémorragie et la septicémie. Les symptômes diffèrent d’intensité suivant l’étendue du décollement placentaire, suivant l’intensité des contractions utérines, et suivant la conduite tenue.

C’est dans ces cas qu’il faut se garder d’exercer des tractions sur la partie du placenta décollée qui se présente au niveau de l’orifice utérin : on s’expose ainsi à déchirer le placenta, à provoquer une hémorragie due au décollement incomplet dont on a augmenté l’étendue. L’hémorragie ne s’arrête que quand le décollement du placenta est complet ; il faut encore qu’il soit expulsé au dehors. Lorsque ce sont seulement de petites portions du tissu placentaire qui restent adhérentes, elles peuvent ne point être éliminées et donner lieu à des hémorragies qui persistent pendant longtemps.

Complications. — 1° Hémorragie. — Si l’écoulement sanguin est un fait presque constant dans l’avortement, il devient parfois une complication par son abondance, par sa répétition ou par sa continuité. Il est assez difficile d’établir une limite entre l’écoulement sanguin quasi normal qui accompagne l’avortement et l’hémorragie (écoulement sanguin pathologique) qui met en danger les jours de la femme.

On observe cette complication aux différents temps de l’avortement : tantôt c’est pendant le décollement de l’œuf que se produit une hémorragie profuse, tantôt c’est peu de temps après l’expulsion du produit de conception lorsque le placenta se décolle, ou enfin tardivement lorsque le décollement ne se fait que longtemps après l’expulsion du fœtus.

Le sang est parfois liquide et s’échappe en nappe des organes génitaux; tantôt les caillots s’accumulent dans le vagin et forment une masse remplissant plus ou moins complètement la cavité vaginale. Si l’on débarrasse le vagin de ces caillots, le sang s’écoule liquide delà cavité utérine. Les caillots sont plus ou moins épais, consistants; ils forment parfois des amas fibrineux qui peuvent être pris pour l’œuf lui-même.

Ces hémorragies donnent lieu à des symptômes généraux plus ou moins

P) D’après certains observateurs, cette élimination du placenta peut ne pas avoir lieu; il y aurait absorption ou résorption du placenta. Ces faits sont difficiles à contrôler, parce que le placenta peut être éliminé par fragments au milieu des lochies ou des caillots ou même expulsé en masse à la suite d’un effort pendant la défécation , sans que ni la malade ni les personnes de l’art s’en aperçoivent. Cette résorption partielle du placenta, bien que très douteuse, ne peut cependant être niée d’une manière formelle, surtout lorsqu’on considère ce qu’il advient parfois du placenta dans

PRONOSTIC DE L’AVORTEMENT

marqués (pouls petit, décoloration des téguments, bourdonnements d’oreilles, troubles de la vue, etc.) : les syncopes et les tendances syncopales sont fréquentes. Il ne faut pas s’effrayer outre mesure de ces hémorragies qui, surtout au moment où le placenta est en train de se décoller, s’accompagnent souvent de symptômes généraux plus effrayants en apparence que réellement inquiétants. C’est ce que Pinard appelle la forme syncopale de l’avortement. Ces hémorragies sont beaucoup moins graves que celles qui surviennent au cours de la délivrance chez une femme à terme ou près du terme.

Cependant les femmes qui ont perdu beaucoup de sang ont besoin d’être surveillées de près : elles deviennent un terrain favorable au développement des microbes pathogènes.

2° Septicémie. — Elle coïncide avec les hémorragies; quelquefois elle vient après elles : l’utérus reste entr’ouvert pour donner issue au sang et s’infecte ainsi facilement. Si le placenta est en partie décollé, il se putréfie au contact de l’air et devient une source d’infection. La septicémie peut se développer par suite du défaut de propreté du ou des doigts qui ont pratiqué le toucher, ou par défaut d’asepsie des canules, des linges, etc.

Un des premiers symptômes est la fétidité des lochies ; mais il peut arriver, comme dans l’accouchement à terme, que l’écoulement lochial soit supprimé ou qu’il ne présente pas d’odeur et que néanmoins la femme soit emportée par une septicémie à allure rapide. Le plus souvent la septicémie, tout en s’accompagnant de frisson, d’élévation de température, de douleurs abdominales, ne détermine pas la mort, mais laisse des lésions plus ou moins graves du côté des annexes et de l’utérus .

Dans certains cas, les accidents d’auto-infection cèdent brusquement à l’élimination spontanée ou artificielle de débris ou de morceaux de placenta se putréfiant dans l’utérus.

Parfois les symptômes fébriles persistent; les frissons se répètent et la femme succombe aux progrès de l’infection putride.

3° La gangrène utérine a été observée dans trois cas par Maygrier, Thoinot et Socquet (Soc. de méd. légale , 11 nov. 1901) : ces auteurs ont tendance à faire de cette lésion le résultat d’une infection septique ; mais le siège des parties gangrenées (fond de l’utérus), semble plutôt plaider en faveur de lésions traumatiques.

4° Le tétanos a été cité un certain nombre de fois comme complication de l’avortement : ainsi, sur 41 cas de tétanos puerpéral, Bennington a trouvé que dans 21 cas il était apparu à la suite d’un avortement : mais cette redoutable complication n’est le plus souvent qu’un épisode au milieu d’une septicémie généralisée; elle est souvent consécutive à des manœuvres abortives et devrait, en réalité, n’être étudiée comme la gangrène utérine qu’au chapitre Avortement criminel.

Pronostic. — Le pronostic pour la femme varie suivant que l’avortement survient vers le troisième ou le quatrième mois de la grossesse, suivant qu’il y a ou non rétention du placenta, suivant les soins dont elle est entourée et surtout suivant la cause qui a produit l’avortement. Ainsi, sur 210 avortements observés par Tarnier et Budin, tant à la Maternité qu’à la Charité, il

DIAGNOSTIC DE L’AVORTEMENT

n’y a eu qu’un cas de mort et il n’est point démontré que ce soit l’avortement qui en ait été la cause directe.

Les chiffres perdent ici un peu de leur valeur si on les prend en bloc : il faut en effet distinguer les conditions dans lesquelles les femmes arrivent dans les Maternités (*), suivant qu’elles ont ou non expulsé déjà l’embryon en ville, suivant que les mesures antiseptiques ont été prises ou non.

Les causes qui favorisent les accidents septiques sont surtout les touchers malpropres, les tentatives [de délivrance artificielle faites en ville. Il faut ajouter que dans nombre de cas le pronostic de l’avortement n’est grave pour la femme que parce qu’il a été provoqué criminellement à l’aide d’instruments et de doigts malpropres.

Suites de couches — L’écoulement qui se fait par les organes génitaux à la suite de l’avortement varie suivant l’âge de la grossesse et suivant que l’œuf est expulsé en entier ou par fragments. L’avortement des deux premiers mois donne lieu à un écoulement sanguin peu marqué et moindre que celui qui se produit pendant les mois suivants. Des débris de caduque, de membranes, de placenta même, peuvent être éliminés avec les lochies, auxquelles elles donnent une consistance un peu épaisse, une couleur chocolat et même de l’odeur, si l’asepsie n’est pas rigoureuse.

La sécrétion lactée ne s’établit guère que lorsque la grossesse a dépassé trois mois, surtout chez les multipares. Elle a pu cependant être observée dans l’avortement des deux premiers mois.

Les tranchées utérines n’existent guère à la suite de l’avortement que lorsqu’il survient à partir du cinquième mois.

L’ involution utérine est plus rapide qu’après l’accouchement à terme, puisque l’utérus est beaucoup moins développé. L’avortement est souvent le point de départ de métrites.

Diagnostic. — Le diagnostic de l’avortement comprend une série de questions dont la solution n’est pas toujours facile. Dans certains cas rien n’est plus simple que de reconnaître que la femme va faire ou vient de faire une fausse couche : il suffît de toucher pour sentir un œuf qui s’engage à travers l’orifice externe ou qui est tombé dans le vagin. Parfois même le fœtus est déjà expulsé.

Mais, dans maintes circonstances, alors que les signes de certitude de la grossesse font encore défaut, c’est-à-dire pendant les quatre premiers mois, il faut d’abord établir l’existence d'une grossesse probable avant d’affirmer la possibilité de l’avortement.

1° La femme est-elle enceinte ? — Sans vouloir refaire ici le diagnostic de la grossesse, rappelons que la suppression des règles chez une femme habituellement bien menstruée, l’augmentation du volume du ventre, les phénomènes sympathiques de la grossesse, et surtout l’augmentation de volume de l’utérus constatée par le toucher et le palper combinés, sont autant de signes qui peuvent la faire reconnaître; mais le diagnostic est plus

( 1 ) Ainsi, d’après la statistique de Pinard ( thèse de Brion), la mortalité par infection est de 0,81 pour 100 pour les femmes qui ont avorté dans le service, tandis qu’elle est de 27,5 pour 100 pour les femmes qui arrivent ayant déjà fait en ville partie ou totalité de leur avortement.

DIAGNOSTIC DE L’AVORTEMENT

délicat lorsqu’on examine une femme qui est habituellement mal réglée, qui continue à perdre un peu de sang et chez laquelle, par exemple, l’adipose rend l’examen particulièrement difficile.

Un diagnostic souvent embarrassant consiste à différencier un utérus gravide d’un utérus vide en rétroflexion ou augmenté de volume par des fibromes ; le diagnostic est parfois impossible ou ne peut être fait qu’au bout d’un certain temps, lorsqu’une grossesse se développe dans un utérus fibromateux et s’accompagne d’hémorragies assez abondantes avec phénomènes douloureux.

Parfois la grossesse est méconnue : il s’agit d’une femme qui nourrit, chez laquelle la menstruation n’a point reparu depuis son accouchement, qui éprouve quelques douleurs abdominales et qui est menacée d’avortement sans que la grossesse soit soupçonnée, ni par la femme ni par le médecin, qui ne pratique pas le toucher ou qui le pratique mal.

Il est plus difficile encore de distinguer d’un avortement l’apparition tardive des règles chez une femme dysménorrhéique qui se croyait enceinte : dans l’avortement, l'hémorragie précède généralement la contraction utérine; le col présente des modifications : il est entr ouvert, ramolli; les caillots sont abondants. Dans la dysménorrhée, les douleurs précèdent l’écoulement sanguin, le col est fermé et ne présente aucun signe de ramollissement.

2° La femme est-elle menacée d’avortement? — Lorsque par l’interrogatoire, par les signes constatés, on a tout lieu de supposer que la femme est enceinte, il s’agit de déterminer si les symptômes de douleurs, d’hémorragie, que Ton constate chez la femme, sont bien les indices d’un avortement imminent ou s’ils doivent être rattachés à une autre cause.

11 est certaines caüses d’erreur qui peuvent être facilement évitées : il suffit d’un examen un peu attentif pour reconnaître que le sang vient d’/icmorroïdes anales fluentes ou d’une lésion organique du col de l’utérus. Pour se rendre compte si le sang vient réellement de l’utérus, il est utile de laver le vagin avec une injection et de constater avec le doigt que le sang s’écoule réellement de l’utérus ; le spéculum est ici rarement nécessaire.

Quant aux douleurs abdominales, aux sensations de pesanteur qu’éprouve une femme pendant les premiers mois de sa grossesse, elles ne doivent pas toujours être mises sur le compte d’un avortement. Pour ne prendre qu’un exemple, la constipation , si opiniâtre, dès le début de la grossesse, suffit seule chez une femme pusillanime à faire croire à tort à un début d’avortement; il ne faudra pas non plus croire à cette expulsion prématurée alors que les douleurs sont dues à une colique hépatique ou néphrétique. Lorsqu’il y a menace réelle d’avortement, lorsque l’hémorragie démontre que le décollement de l’œuf se fait, lorsque le médecin constate des contractions utérines douloureuses, il doit se demander si I’avortement est inévitable.

5° L’ avortement est-il inévitable? — Dans certains cas la réponse est facile : la femme a perdu non seulement du sang, mais de l’eau; les membranes sont rompues. On arrive directement sur une partie fœtale engagée dans le col; il n’y a pas de doute, l’avortement va se produire plus ou moins rapidement.

DIAGNOSTIC DE L’AVORTEMENT

L’embarras est plus grand lorsque, les membranes étant intactes, la femme perd du sang en quantité assez grande et qu’elle éprouve en même temps des contractions utérines douloureuses; il est alors fort difficile de se prononcer, quelle que soit l’intensité des douleurs, quelle que soit l’abondance de l’écoulement sanguin, alors même que les membranes bombent au niveau d’un orifice utérin en voie de dilatation. Tant que l’œuf est intact, on ne peut affirmer que l’avortement est inévitable : dans certains cas, assez rares, il est vrai, on observe une véritable rétrocession du travail ; les contractions utérines cessent ; le col revient sur lui-même; l’écoulement sanguin diminue et s’arrête et la grossesse continue son cours.

4° L avortement est-il fait? — Lorsque la femme a présenté des symptômes manifestes (T avortement et qu’elle n’a pas été observée par un médecin ou par une sage-femme, rien n’est plus difficile parfois que de déterminer si cet avortement a eu lieu, s’il est fait complètement ou incomplètement. Pendant les premières semaines de la grossesse, l’œuf est si petit qu’il peut passer inaperçu au milieu des caillots; il faut examiner ceux-ci avec un soin tout particulier, les dissocier dans l’eau pour reconnaître le chevelu des villosités choriales avant d’affirmer l’existence de l’avortement.

Ce qui rend l’embarras assez grand, c’est que souvent les caillots ont été jetés avant l’arrivée du médecin ; ou bien la femme a perdu un gros caillot, un gros « morceau de chair » en allant aux cabinets, de telle sorte qu’il faut être d’une extrême réserve pour formuler un diagnostic en pareil cas. Il faut faire garder avec soin tous les caillots qui sont expulsés pour pouvoir y rechercher le corps du délit ; souvent ce n’œst qu’au bout d’un certain temps qu’en voyant les phénomènes d’auto-intoxication dus à la grossesse disparaître, en constatant une involution utérine complète, qu’on peut affirmer que la fausse couche a été faite et qu’il n’y a plus rien dans l’utérus.

Quelquefois, à la suite d’une hémorragie, il survient par les organes génitaux un écoulement de matières demi-solides, de couleur chocolat, plus ou moins odorantes, qui semblent dues à la désagrégation du tissu placentaire ; en réalité, ce sont des caillots qui se sont accumulés entre la paroi utérine et l’œuf et qui se dissocient ainsi peu à peu pendant que la grossesse continue son cours. Ce sont les reliquats de ces hémorragies que l’on observe assez souvent sur les membranes à terme sous forme de dépôts de fibrine grisâtre plus ou moins épaisse. D’après Pinard, la rétention des membranes après l’accouchement serait assez souvent due aux adhérences qui se produisent, grâce à ces dépôts fibrineux, entre les membranes et Putérus.

On ne peut arriver à formuler un diagnostic qu’en s’entourant de toutes les garanties possibles, en examinant avec soin les caillots, en surveillant l’état de l’utérus, etc. On rencontre à chaque instant dans la pratique des cas où la moindre inattention peut faire errer le diagnostic. A quel accoucheur n’est-il pas arrivé de retrouver dans les linges un petit œuf, des débris de placenta, qui étaient passés inaperçus, alors que la garde ou que les personnes de l’entourage affirmaient qu’il n’était sorti que des caillots?

b° Diagnostic de la cause de f avortement. — Il faut être circonspect précis d’obstétrique. 50

TRAITEMENT DE L’AVORTEMENT

pour tout ce qui concerne le diagnostic de l’avortement : il est bon de ne pas être trop affirmatif lorsqu’on n’a pas les éléments suffisants pour juger si l’avortement est réellement et complètement fait.

Un point important du diagnostic de l’avortement est d’en rechercher la cause : c’est en se basant sur les renseignements fournis par la femme, après un interrogatoire minutieux et un examen attentif, qu’on arrive à préciser la cause de l’interruption de la grossesse. Dans nombre de cas, on doit soupçonner des manoeuvres abortives; mais — surtout dans certains milieux où ce soupçon seul peut être considéré comme une injure — il faut être prudent dans la recherche de cette cause. Quelquefois les confidences de la femme ou de son entourage éclairent le médecin. Dans les cas où il n’y a certainement pas eu de manœuvres abortives, les commémoratifs et l’examen du placenta permettent de reconnaître que l’avortement est dû à l’insertion basse du placenta (hémorragies à répétition), à l’endométrite hémorragique (caduque épaissie et très vascularisée), à la syphilis, etc. Les malformations utérines sont diagnostiquées par la palpation de l’utérus.

Traitement. — Traitement préventif. Lorsqu’une femme est enceinte, elle doit prendre différentes précautions pendant les premiers mois de sa grossesse (voy. Hygiène de la grossesse) : éviter la constipation, s’abstenir de marches ou de courses en voiture trop prolongées, etc.

C’est pour ainsi dire la première partie du traitement préventif, qui doit devenir plus rigoureux lorsque la femme a fait déjà une ou plusieurs fausses couches. On a soin d’établir, d’une manière aussi précise que possible, la cause probable du ou des avortements antérieurs, et on dirige la thérapeutique de manière à empêcher cette influence nocive. C’est dire que les moyens à employer sont aussi nombreux que les causes qui peuvent produire l’avortement; ce qui ne veut pas dire qu’ils soient tous efficaces.

Lorsque c’est l’état général de la femme qui semble empêcher le développement du produit de conception, il faut instituer un traitement : quelquefois le régime lacté permet à la femme de mener à bien une grossesse, alors que les grossesses précédentes se sont terminées à 4 ou 5 mois par l’expulsion prématurée de fœtus vivants.

Toutes les fois que la profession de la femme semble être la cause des avortements, on lui conseillera d’en changer, si elle le peut.

Lorsqu’une femme présente une lésion utérine — endométrite hypertrophique ou hémorragique, lésion du col (Olshausen) — ayant déterminé l’expulsion prématurée de l’œuf, il faut d’abord traiter cette lésion avant de permettre une nouvelle conception. De même lorsqu’une femme semble avoir déjà avorté par suite d’une irritabilité particulière de l’utérus ou en raison de la congestion utérine qui se produit au moment des époques menstruelles, il faut redoubler de précautions, exiger le séjour au lit pendant les premiers mois de la grossesse jusqu’à ce qu’on juge que la greffe de l’œuf sur la paroi utérine soit suffisamment résistante. Il est utile chez certaines femmes de faire garder le repos à la chambre ou sur une chaise longue pendant les quelques jours qui correspondent à l’époque des règles.

Conduite à tenir. — Il y a des menaces sérieuses d’avortement; que

TRAITEMENT DE L’AVORTEMENT

faut-il faire ? La conduite diffère suivant : 1° qu’on veut essayer d’enrayer le début d’avortement; 2° ou qu’on juge inutile d’empêcher l’avortement.

a. Dans le premier cas, il faut tenir la femme au lit; on essaie d’arrêter les contractions utérines à l’aide de lavements laudanisés ou d’injections sous-cutanées de morphine, répétées à intervalles assez rapprochés. Le lavement calmant sera donné à l’aide d’une seringue et composé d’une petite quantité d’eau (125 à 200 grammes), on y ajoute vingt à vingt-cinq gouttes de laudanum de Sydenham. On donne un nouveau lavement cinq à six heures après, avec dix à quinze gouttes, si les contractions, tout en diminuant de fréquence et d’intensité, persistent cependant. Les lavements de chloral à la dose de 2 à 4 grammes par vingt-quatre heures peuvent être employés dans le même but. Pour que ces lavements médicamenteux soient conservés, il est nécessaire au préalable de vider le rectum à l’aide d’un grand lavement simple.

Nombre d’accoucheurs préfèrent les injections sous-cutanées de morphine, qui sont d’un emploi plus facile et qui agissent d’une manière plus rapide et plus active que les lavements laudanisés. On peut répéter deux ou trois fois par vingt-quatre heures des injections de 1/2 à 1 centigramme, jusqu’à ce que les contractions utérines aient cessé; une bonne pratique consiste à faire d’emblée une injection de 1 centigramme, puis, si la femme ne paraît pas trop sensible à l’action du médicament, on fait, une heure ou deux après, une nouvelle injection de 1/2 centigramme; s’il est nécessaire on donne ensuite des lavements laudanisés. Pinard, Varnier s’élèvent depuis quelques années contre l’abus des opiacés chez les femmes qui, dans les premiers mois de la grossesse, ont des contractions utérines douloureuses ou des hémorragies. Il est certain que dans nombre de cas cette thérapeutique est tout à fait inefficace et inutile, elle facilite même quelquefois l’expulsion du contenu de l’utérus en diminuant la contracture de l’utérus.

Il faut, si les menaces d’avortement persistent pendant quelques jours, et si on les combat par les opiacés, veiller à ce que la constipation ne s’établisse pas et à ce que les reins fonctionnent d’une manière suffisante.

h . Lorsque, malgré les doses assez fortes et assez rapprochées de morphine ou d’opium, les contractions utérines persistent, amenant des modifications du col, lorsque les membranes se rompent ou que la partie foetale s’engage dans le col, Y avortement devient inévitable. Il faut alors se contenter de faire des injections vaginales antiseptiques, pratiquer le toucher le moins souvent possible et attendre que l’expulsion du fœtus et du placenta se fasse en bloc ou en deux temps.

Si l’expulsion a lieu en bloc, on fait un lavage des organes génitaux externes, puis une injection vaginale antiseptique, et l’on applique sur la vulve de l’ouate stérilisée. L’injection intra-utérine ne doit être employée que dans les cas où l’œuf s’est ouvert prématurément.

Le fœtus est expulsé seul et le placenta est retenu dans la cavité utérine. — Quelle conduite doit être tenue? C’est là une question encore controversée aujourd’hui et que les progrès de l’asepsie et de l’antisepsie modifient pour

TRAITEMENT DE L’ AVORTEMENT

ainsi dire chaque jour (1). Tous les accoucheurs sont à l’heure actuelle d’accord pour intervenir, c’est-à-dire pour enlever le placenta avec les doigts ou la curette lorsque survient un incident, élévation de température ou hémorragie. L’accord cesse au sujet de la conduite à tenir lorsqu’il y a, postabortum, rétention du placenta, sans accident. Deux opinions principales se trouvent en présence : A. Les uns, s’appuyant sur la clinique qui montre que dans nombre de cas l’expulsion du placenta se fait spontanément sans incidents, conseillent d’attendre : ce sont les partisans de Y expectation armée. B. Les autres, hantés par la crainte des complications et forts de l’innocuité d’une intervention, préfèrent vider l’utérus et font la délivrance artificielle immédiate.

A. Expectation armée. — On s’abstient de toute intervention tant qu’il n’y a pas d’élévation de température dépassant 58 degrés, par exemple, d’accélération du pouls ou d’hémorragie grave par son intensité ou sa continuité. On veille à l’asepsie des organes génitaux, en faisant deux ou trois injections vaginales par vingt-quatre heures, ou simplement des toilettes vulvaires. La femme est maintenue au lit; la température est prise matin et soir, plus souvent s’il est nécessaire. Dès que le placenta commence à se décoller, on donne des injections vaginales chaudes qui diminuent l’abondance de l’hémorragie et qui hâtent le décollement du placenta. Cette expulsion se fait habituellement sans incident.

Le principal avantage de cette méthode est d’éviter à la femme toute intervention, puisque c’est spontanément — au bout d’un temps plus ou moins long, il est vrai — que le placenta est décollé et expulsé; elle présente de multiples inconvénients (séjour prolongé au lit, difficultés dans certains cas d’exercer une surveillance méthodique, possibilité d’accidents fébriles et autres qui nécessiteront une intervention tardive, et par cela même moins sûre en ses résultats qu’une intervention immédiate).

B. Délivrance artificielle immédiate. — Ce sont ces inconvénients qui ont décidé nombre d’accoucheurs à vider le plus rapidement possible l’utérus et à enlever le placenta avec les doigts, avec des pinces mousses, des pinces à faux germe ou avec des curettes ; si les moyens diffèrent, le but est le même. Doléris s’est fait en France, dès 1885, le défenseur du curettage de l’utérus dans les cas d’avortement suivi de rétention du placenta : il y ajoute le raclage de la cavité utérine avec un écouvillon imbibé de solution antiseptique.

Pinard, après avoir été longtemps partisan de l’expectation armée, pense qu’il est souvent préférable d’évacuer l’utérus au bout de vingt-quatre ou quarante-huit heures, en l’absence même de tout accident, surtout si la femme proteste contre le séjour au lit et ne peut être surveillée et soignée d une manière convenable, mais il déconseille l’usage de la curette et préconise le curage de l’utérus fait avec les doigts. Les reproches faits depuis longtemps à la curette par Tarnier, Pinard, sont multiples; elle

(4) Lire le livre très documenté de Chaleix-Vivie et Audebert : Traitement de l’ avortement incomplet. G. Masson, Paris, 1896.

TRAITEMENT DE L’AVORTEMENT

ne permettrait pas de détacher de Futérus tous les débris du placenta qui y sont adhérents et elle pourrait produire des lésions graves de Futérus (perforation, etc.).

Chaleix-Yivie et Audehert (*) concluent également en faveur de l’intervention : « En dehors de tout accident , disent-ils, V expectation pure est, pour nous , une imprudence. La malade reste en imminence d’hémorragie et d’infection. Si le placenta tarde à sortir, l’extraire avec le doigt et la curette. En tout cas, toutes les fois que la malade ne pourra être soumise à une surveillance, nous considérons comme une faute de la quitter sans l’avoir mise dans l’impossibilité absolue d’avoir en notre absence une hémorragie soudaine, et pour cela nous préconisons le tamponnement utérin , d’une innocuité et d’une prophylaxie parfaites. »

Il ne peut y avoir, en pareille matière, de conduite unique : elle doit varier suivant les conditions dans lesquelles se trouve la femme, suivant les soins qui lui peuvent être donnés et, il faut bien le dire, suivant le désir qu’elle exprime. Telle femme consent à rester au lit pendant vingt ou trente jours pour éviter une intervention qui n’est point formellement indiquée; telle autre, pressée par les exigences de la vie, demande à être libre le plus tôt possible et réclame une intervention habituellement sans gravité et qui la met à l’abri d’accidents toujours possibles. L 'expectation armée est d’autant plus rarement indiquée que très souvent l’avortement a été provoqué et qu’il survient tôt ou tard des accidents qui forcent à intervenir.

La délivrance faite peu de temps après l’expulsion du fœtus n’est pas toujours facile; il est préférable de n’user de la curette que dans les cas où il y a une difficulté très grande à pénétrer dans Futérus et à décoller le placenta. Une bonne méthode consiste à introduire dans Futérus un petit ballon de Champetier de Ribes qui produit des contractions utérines amenant le décollement et l’expulsion du placenta, en même temps qu’il prévient l’hémorragie par tamponnement intra-utérin. 11 facilite ensuite l’exploration de la cavité utérine avec les doigts.

Traitement des complications . — Dans certains cas d’avortement, avant même que l’expulsion ait lieu, des accidents surviennent qui nécessitent une conduite particulière.

Traitement de V hémorragie pendant V avortement . — Elle peut survenir alors que l’œuf est intact ou lorsque le fœtus est déjà expulsé.

Dans le premier cas, c’est aux injections vaginales chaudes que nous donnons la préférence, en rejetant complètement le seigle ergoté et en proscrivant également le tamponnement vaginal; il est cependant préconisé par des auteurs tels que Tarnier et Budin, qui conseillent de tamponner autant de fois qué l’hémorragie se renouvelle. La rupture artificielle des membranes, qui est un moyen simple et inoffensif, est avec avantage pratiquée lorsque l’avortement est inévitable en raison même de l’abondance extrême de l’hémorragie. L’introduction d’un petit ballon de Champetier de Ribes rend également ici les plus grands services.

F) Traitement de V avortement incomplet. Paris, 1896, p. 140

CURETTAGE DANS L’AVORTEMENT.

Lorsque l’hémorragie survient par suite de la rétention du placenta dans l’utérus, il suffit encore le plus souvent d’avoir recours aux injections d’eau chaude sans recourir au tamponnement; si toutefois l’hémorragie est assez abondante pour mettre les jours de la femme en danger, le mieux est alors de dilater l’utérus avec un petit ballon de Champetier de Ribes, et d’aller avec le doigt décoller le placenta et l’extraire. On est ainsi plus sùr de nettoyer complètement la cavité utérine qu’en se servant d’instruments. Il faut d’ailleurs savoir que ces hémorragies liées à la rétention placentaire dans l’avortement sont plus rares qu’on ne l’a dit et surtout qu’elles s’accompagnent d’un cortège symptomatique plus alarmant que réellement grave (voy. p. 782).

Traitement des accidents de septicémie. — Quant au traitement des accidents de septicémie qui surviennent pendant ou après l’avortement, les avis ont été pendant quelque temps partagés : les uns se contentant de faire des injections vaginales ou intra-utérines ; les autres débarrassant le plus rapidement possible l’utérus de ce qu’il contient, ou cherchant à désinfecter d’une manière complète la cavité utérine.

L’éclectisme n’est plus de mise ici : toutes les fois que chez une femme qui n’est pas délivrée après un avortement la température s’élève et atteint ou dépasse 38 degrés — et que cette température se maintient pendant plusieurs heures sans pouvoir être expliquée autrement que par une origine utérine — il faut intervenir sans attendre que les lochies deviennent fétides ni surtout sans attendre que survienne un frisson. Si la femme se trouve dans un service d’accouchements, elle doit être isolée, puis opérée.

On choisit alors entre 1 e curettage instrumental et le curage digital^). Un certain nombre de précautions sont communes aux deux méthodes opératoires : désinfection antiseptique des mains et des doigts de l’opérateur, des instruments, lavage et rasage des organes génitaux externes de la femme, toilette soigneuse du vagin, etc.; la femme est, dans certains cas, soumise à l’anesthésie chloroformique et placée en travers du lit.

A. Curettage. — Voici le manuel opératoire qui a été conseillé par Doléris : le col est saisi et abaissé avec une pince à griffes qu’on applique sur la lèvre postérieure. Un cathéter est introduit doucement dans l’utérus pour se rendre compte du degré de perméabilité du canal cervical et de la profondeur de la cavité utérine. Si les orifices paraissent refermés en partie, il suffit de faire une dilatation rapide avec un dilatateur métallique ou mieux avec des tiges métalliques de Ilégar graduellement plus grosses.

Dans la pluralité des cas (et c’est là un grand avantage du curettage instrumental), on pénètre d’emblée sans difficulté dans l’utérus : on choisit pour cela une curette analogue à celle de Volkmann, avec laquelle on racle successivement la face antérieure, puis la face postérieure de l’utérus. Avec un peu d’habitude, on reconnaît la place qu’occupe le placenta, qui donne une sensation de mollesse, de saillie qui diffère de celle de la paroi utérine avoisi-

f1) Pinard, d’une manière logique, désigne sous le nom de curettage l’évacuation de la cavité utérine avec un instrument ( curette ) et réserve le nom de curage digital à la même opération pratiquée avec un ou deux doigts.