CURAGE DIGITAL DANS L’AVORTEMENT

nante. On enlève alors ces débris de placenta ou le placenta entier; puis, lorsqu’il est aussi complètement détaché qu’on peut le faire ainsi, on continue à nettoyer avec la curette le reste de la cavité utérine ; pour vider les cornes utérines, on se sert de curettes plus petites ou de la curette de Récamier.

On nettoie alors la cavité utérine soit avec un écouvillon imbibé de glycérine créosotée à 1 gramme pour 5 grammes, soit avec une bande de gaze iodoformée montée sur une pince longuette et imbibée de la même solution ; on pratique ensuite une irrigation intra-utérine avec 2 litres de solution antiseptique tiède, puis on introduit dans la cavité utérine une longue mèche de gaze iodoformée, on met ensuite dans le vagin un petit paquet de gaze iodoformée. On laisse le pansement en place pendant deux jours,

On retire alors la gaze iodoformée qui se trouve dans l’utérus et, après un lavage minutieux du vagin, on place à nouveau de la gaze iodoformée dans le vagin. Au bout de quarante-huit heures* on met simplement de la gaze dans le vagin. Le pansement est renouvelé deux ou trois fois, puis, vers le quinzième jour, on enlève tout pansement vaginal et l’on fait seulement des injections vaginales.

B. Curage digital . — - Après avoir assuré l’asepsie des organes génitaux, on introduit doucement la main dans le vagin et l’on recherche l’orifice du col avec l’extrémité de l’index. On fait pénétrer dans l’utérus l’index, puis le médius. En même temps, l’autre main appliquée sur la région hypogastrique abaisse l’utérus, l’entraîne en avant et l’immobilise, en l’empêchant d’être refoulé trop haut par les doigts introduits dans l’utérus. 11 est souvent utile de recourir à l’anesthésie générale pour faciliter la pénétration des doigts dans la cavité utérine.

Lorsque la femme est bien anesthésiée, l’introduction de deux doigts (index et médius) dans la cavité utérine se fait sans difficulté; dans certains cas où le canal cervical offre quelque résistance, il suffit de le dilater temporairement avec un ballon de Barnes ou avec un petit ballon de Charripetier de Ribes.

Lorsque le placenta est en partie décollé, le doigt s’oriente sur la partie décollée pour arriver sur la portion encore adhérente que l’on sépare peu à peu de l’utérus. — Lorsque lé placenta n’est pas du tout décollé ou lorsque, à la suite de manœuvres intempestives, il reste seulement dans la cavité utérine des cotylédons placentaires isolés, le ou les doigts s’orientent pour trouver les cotylédons qui forment au niveau de la face interne de l’utérus une saillie plus ou moins marquée et qui se décollent avec plus ou moins de facilité suivant le degré d’adhérence. Quelquefois la tâche est facile : il n’y a pour ainsi dire qu’à cueillir le placenta, qui se décolle très bien.

Souvent, au contraire, le placenta adhère considérablement à la paroi utérine. 11 faut alors, procédant avec lenteur, sans violence, décoller avec le bout du doigt toutes cès adhérences. « Le placenta, friable, n’est extrait que par morceaux qui se déchirent à la moindre traction. On conçoit la difficulté et le peu de sécurité dans ces cas, quand on cherche à extraire le délivre avec des pinces. On ne doit quitter la cavité utérine que quand le doigt ne sent plus aucun relief, aucun débris placentaire sur sa paroi interne.

AVORTEMENT CRIMINEL

Nous devons signaler l’expulsion de l’œuf provoquée dans un but criminel, c’est-à-dire sans que l’état général de la mère nécessite l’interruption de la grossesse. Cette question intéresse l’accoucheur au point de vue médico-légal et au point de vue des indications spéciales qui peuvent se produire dans la pratique (1).

Les moyens employés pour provoquer l’expulsion de l’œuf sont variés. Sans parler des médicaments ou des substances destinées à provoquer la contraction utérine, on peut dire que presque tous, les moyens employés d’une manière scientifique pour interrompre la grossesse l’ont été également dans un but criminel. Un des moyens les plus anciennement usités est la ponction de l’œuf ou la déchirure des membranes. Tantôt c’est intentionnellement que cette rupture est produite, tantôt c’est en cherchant à insinuer un instrument, une sonde, une canule entre l’œuf et la paroi utérine qu’incidemment l’œuf se trouve rompu. L’injection intra-utérine est un procédé très usité : Vibert rapporte que dans l’affaire de l’avorteuse Thomas, dans quarante-trois cas sur soixante-douze, une seule injection avait suffi à amener l’expulsion de l’œuf. L’un des procédés les plus récents est celui rapporté par Sir Draper (Boston med. and snrgic. Journ ., c2 4 avril 1896) : un avorteur se servit de l’électricité en introduisant un tube dans le vagin et en appliquant une éponge sur l’abdomen de la femme qui succomba onze jours après cette intervention.

On a collectionné à l’Institut de médecine légale de Vienne différents instruments (sondes simples, sondes armées de mandrins, aiguilles à tricoter, tiges de parapluies, seringues et spéculums, etc.) qui ont été saisis chez des personnes accusées de pratiquer des avortements. Une collection, fort importante au point de vue médico-légal, existe au laboratoire de Lacassagne à Lyon.

La symptomatologie de l’avortement provoqué est extrêmement variable suivant l’àge de la grossesse et le mode d’intervention. Souvent, pour les raisons que nous venons de dire, l’écoulement du liquide amniotique précède toute contraction. De plus, l’œuf étant expulsé vivant, cette expulsion s’accompagne d’un écoulement sanguin qui est parfois d’autant plus abondant que la personne qui a provoqué l’avortement a pu produire des lésions plus ou moins graves de la paroi utérine. Dans certains cas le fœtus peut avoir succombé depuis quelques jours avant d’être expulsé ; tantôt sa mort a précédé l’intervention criminelle, plus souvent elle résulte d’un traumatisme exercé sur lui au moment de l’intervention.

( 1 ) Lire sur ce sujet, outre les travaux classiques de Tardieu, Tourdes, Brouardel, Lacassagne, etc., les mémoires suivants : Vibert, Considérations médico-légales à propos d’une affaire d’avortements multiples. Soc. de méd. légale , 14 nov. 1892. — Marsais, Des blessures de la matrice dans les manœuvres criminelles abortives. Thèse de Lyon , 1890. — Lemoine, De l’avortement criminel. Thèse de Paris , 1897.

AVORTEMENT CRIMINEL

Rien n’est plus difficile que de reconnaître si l’avortement a été provoqué; ce n’est qu’en se basant sur les renseignements contradictoires fournis par la femme et surtout sur ses confidences qu’on peut arriver à savoir qu’il y a eu intervention criminelle. Dans certains cas le doute n’est pas permis. Pinard a observé à la clinique Baudelocque une femme chez laquelle l’œuf fut expulsé avec un embout de caoutchouc qui s’était détaché de la seringue au moment où la sage-femme qui pratiquait l’avortement l’avait glissée dans l’utérus.

Le plus habituellement la recherche de l’avortement criminel au point de vue médico-légal présente de nombreuses difficultés. On a cependant constaté dans un certain nombre de cas des lésions des organes génitaux qui ne laissent aucun doute sur l’intervention. Sur vingt-huit cas d’avortement provoqué, Tardieu a noté clix-huit cas de morts à la suite de lésions produites par les manœuvres ; ces lésions, dues à la ponction, avaient la forme de trous , de canaux , d "’éraillures. On a observé des perforations du vagin, du col de l’utérus, et du corps de l’utérus (sur le fond ou les parois). Haherda (de Vienne) (*) pense que les blessures siègent le plus souvent sur le col de l’utérus, près de l’orifice interne et dans le fond de l’utérus; rarement elles intéressent la paroi postérieure de l’utérus et les culs-de-sac du vagin. Ces lésions se présentent sous forme de canal, de gouttière, d’éraillure, de fissure faite à la surface ou dans la profondeur du muscle utérin.

Les lésions qui sont ainsi créées par une intervention criminelle et maladroite ne sont pas toujours suffisantes pour amener des accidents immédiatement graves, comme ceux que l’on observe lorsqu’il y a perforation de l’utérus, lésion de l’intestin, etc.; ces lésions, alors même qu’elles n’intéressent pas toute l’épaisseur du muscle utérin, peuvent être cependant suffisantes pour être le point de départ d’accidents graves d’infection. Il est quelquefois bien difficile de les distinguer de celles qui pourront être produites au cours d’une intervention justifiée par les accidents qui existent.

Conduite à tenir. — Elle est parfois très délicate. Le médecin, tenu par le secret professionnel, ne peut rien révéler de ce qu’il connaît, surtout lorsqu’il a reçu les confidences de la femme; d’autre part, appelé auprès d’une femme qui présente, au cours d’un avortement, des accidents graves (hémorragies, infection, etc.) qui nécessitent une intervention, il doit faire ce que commande la situation et pratiquer certaines opérations (curage, curettage, voire même laparotomie) qui pourront plus tard lui être reprochées. Aussi est-il prudent en pareil cas de ne faire ces interventions, à moins d’urgence extrême, qu’après avoir appelé un ou deux confrères et après avoir rédigé une consultation écrite dont on conserve un double.

( 1 ) Haberda, Blessures des organes génitaux dans l’avortement criminel. Sixième congrès des Sociétés allemandes de gynécologie , Vienne, juin 1895.

ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉ SPONTANÉ

L’accouchement est dit prématuré lorsque le foetus qui naît est viable.

La fréquence de l'accouchement prématuré est assez grande, ainsi que le démontre la statistique suivante : Pinard (Xe Congrès intern. d’hygiène et de démographie, 1900) a trouvé que, sur 188 204 enfants nés à la Maternité et à Baudelocque, 72 626 pesaient moins de 5000 grammes ; 29 071 pesaient moins de 2500 grammes.

Causes. — L’étude de l’accouchement prématuré doit suivre celle de l’avortement, parce que plusieurs causes peuvent interrompre le cours de la grossesse aussi bien vers le septième ou le huitième mois que vers le cinquième ou le sixième. Telles sont les malformations utérines, les endométrites.

Toutes les causes qui peuvent tuer le fœtus au cours de la grossesse produisent l’avortement ou l’accouchement prématuré : ainsi la syphilis du père ou de la mère, l’albuminurie gravidique, etc., qui peuvent entraîner la mort du fœtus peuvent également amener l’expulsion prématurée du fœtus vivant à une époque variable de la grossesse. Certaines causes (distension de l’œuf par exagération du liquide amniotique ou multiplicité des fœtus) interrompent plus habituellement la grossesse dans les trois derniers mois que dans les six premiers. Quelques complications, telles que l’éclampsie, une maladie aiguë intercurrente, produisent également l’interruption de la grossesse.

L’insertion vicieuse, s’accompagnant d’hémorragies, est signalée depuis longtemps comme cause d’interruption de la grossesse; Pinard a montré que souvent l’accouchement prématuré était dû à l’insertion du placenta sur le segment inférieur (voy. p. 714) et que la rupture prématurée des membranes qui entraîne presque toujours l’accouchement prématuré est habituellement produite par cette insertion basse du placenta.

Dans certains cas, on ne trouve pas la cause réelle de l’accouchement prématuré : on se contente d’une cause banale, telle que la fatigue, les rapprochements sexuels répétés, etc. Enfin il ne faut pas oublier que certaines femmes accouchent presque toujours avant terme d’enfants qui d’ailleurs se portent bien.

Une cause très fréquente d’accouchement prématuré est le surmenage ou même l’absence de repos dans les dernières semaines de la grossesse : Pinard a montré (voy. p. 158) quelle était l’action réelle du repos sur la durée normale de la grossesse.

Diagnostic . — Si le diagnostic du travail est parfois délicat (voy. p. 257) chez une femme arrivée à la fin de la grossesse, il est encore plus difficile de savoir s'il y a un début de travail chez une femme qui n’est pas à terme : c’est en observant la femme avec soin, en restant pendant un certain temps auprès d’elle, qu’on reconnaît si elle a réellement des contractions utérines

ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉ SPONTANÉ

douloureuses ou s’il s’agit seulement de douleurs abdominales tenant à une autre cause (colique hépatique, colique néphrétique, etc.). Bien entendu le toucher vaginal rend des services précieux en permettant de constater l’état du col et de corroborer ainsi les renseignements fournis par l’examen de l’utérus.

Il n’est point toujours facile — et parfois la chose est importante au point de vue médico-légal — de dire si l’accouchement est prématuré ou non , ni de préciser quel est l’àge du foetus expulsé. Si les renseignements fournis par la femme sur l’époque de ses dernières règles, sur la date à laquelle elle a perçu les mouvements actifs, sont exacts, ils fournissent une base importante d’appréciation ; mais ces renseignements peuvent manquer ou — ce qui est pis — peuvent être donnés d’une manière inexacte par la femme. Il faut alors baser son diagnostic sur le volume, sur le poids du fœtus : mais il faut avouer qu’il est parfois bien difficile d’affirmer que le fœtus est prématuré. Dans certains cas, au contraire, il suffît de voir le fœtus pour être certain qu’il est né avant terme. .

Il est important d’établir quelle est la cause de cette expulsion prématurée d’un fœtus vivant : on y arrive par l’interrogatoire de la femme. On recherche si elle n’a pas de fièvre et si cette expulsion prématurée n’est pas causée par une maladie infectieuse; l’examen des urines montre que la femme est albuminurique ou bien l’auscultation des organes thoraciques révèle qu’il existe de la tuberculose pulmonaire ou une affection cardiaque. Enfin, assez souvent, c’est l’examen du placenta, des membranes qui indique que l’insertion du placenta sur le segment inférieur est la cause de l’accouchement prématuré ou bien qui montre que l’albuminurie ou la syphilis sont en jeu.

De l’accouchement. — Lorsque le travail se déclare au cours du septième ou du huitième mois, le ramollissement du col n’est pas complet; aussi la période d’effacement et même celle de dilatation sont-elles un peu plus longues, d’autant mieux qu’en raison de son moindre volume la tête fœtale, s’il y a présentation du sommet, n’appuie pas fortement sur le segment inférieur; mais lorsque la dilatation de l’orifice utérin se fait régulièrement et lorsqu’elle atteint les dimensions d’une petite paume de main, l’accouchement se termine rapidement, parce que le fœtus, peu volumineux, est expulsé même à travers un orifice incomplètement dilaté. Chez les multipares l’accouchement prématuré se fait souvent avec une rapidité plus grande que l’accouchement à terme.

De la délivrance .* — Elle ne présente rien de particulier, sauf lorsque l’accouchement prématuré est causé par l’insertion vicieuse ou par l’albuminurie : on observe alors assez fréquemment des hémorragies.

Les suites de couches ont la même physionomie que dans l’accouchement à terme; l’involution utérine est un peu plus rapide, l’utérus n’ayant point subi une aussi forte distension que lorsque la grossesse va à terme. Si l’accouchement prématuré est causé par une maladie fébrile, celle-ci continue à évoluer pendant les suites de couches et donne lieu à des élévations de température plus ou moins considérables.

ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉ SPONTANÉ

Conduite à tenir. — Lorsque la femme est menacée d’accouchement prématuré, il faut tâcher de calmer l’utérus en prescrivant le repos, les lave-, ments laudanisés ou de chloral, les injections de morphine, toutefois il ne faut pas abuser de ces médicaments qui, la plupart du temps, n’empêchent point — s’il y a réellement début de travail — l’expulsion de se produire et peuvent intoxiquer le foetus dont la vitalité est déjà compromise.

Lorsque l’accouchement prématuré est en train de se produire, il faut avoir soin de faire préparer ce qui est nécessaire pour empêcher le nouveauné de se refroidir après la naissance (chambre chauffée à 20° ou 25°, boules d’eau chaude, ouate non hydrophile, au besoin une couveuse).

Dans certains cas, malgré toutes les précautions que l’on fait prendre à la femme, l’expulsion prématurée a lieu.

Pronostic. — Il diffère pour la mère et pour le fœtus suivant la cause qui produit l’interruption de la grossesse.

Il est parfois utile de ne point chercher à enrayer le début du travail; l’accouchement prématuré est en effet, dans certaines conditions (albuminurie, affection cardiaque, viciation du bassin, etc.), un événement heureux pour la mère et même pour le fœtus.

Le pronostic n’est grave pour la mère que si c’est une maladie organique (cœur, reins, poumon) ou une affection aiguë fébrile qui amène l’expulsion prématurée du produit de conception ; mais la gravité résulte de l’affection concomitante et non pas de l’accouchement lui-même. Lorsque l’accouchement prématuré est dû à l’insertion du placenta sur le segment inférieur, l’hémorragie peut être assez considérable pour compromettre les jours de la femme.

Quant au pronostic pour le fœtus, il varie suivant de multiples facteurs dont les principaux sont l’âge de la grossesse et la cause de l’accouchement prématuré. Il importe de préciser ce qui caractérise les prématurés (l).

Le prématuré est l’enfant né avant terme et viable.

Bien que l’observation classique de Villemin retrace l’histoire d’un prématuré de 5 mois 1/2 pesant 950 grammes et qui a continué à vivre, il ne faut pas oublier que c’est là une exception des plus rares : en réalité, le fœtus n’a quelque chance de survivre qu’après 6 mois et même 6 mois 1/2 de vie intra-utérine.

Caractères çjénéimux des prématurés. — Parmi les prématurés, un certain nombre ne diffèrent guère des fœtus nés à terme et s’élèvent presque avec autant de facilité : ce sont ceux qui naissent peu de temps avant le terme normal.

D’autres, au contraire, présentent un aspect général qui permet d’emblée de dire que ce sont des prématurés.

Entre ces deux types on trouve tous les intermédiaires.

Description du fœtus prématuré. — On a donné comme signes principaux de prématuration : la coïncidence d’une taille relativement élevée avec un

P) Nous avons fait de nombreux emprunts pour la rédaction de ce chapitre à la Thèse de Delestre (Infections chez les prématurés) et à celle de Ilahn (Thèse de Paris, 1901).

ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉ SPONTANÉ

poids faible, ou inversement d’un poids relativement élevé avec une petite taille, l’existence de duvet sur le corps, le développement incomplet des ongles, l’absence de tissu cellulaire sous-cutané, la minceur et l’état flasque de la peau, la vacuité du scrotum, le peu d’ossification des os du crâne, la persistance de vestiges de la membrane pupillaire, etc.

Aucun de ces signes n’est caractéristique : ainsi le poids des prématurés oscillerait entre 1000 et 5000 grammes. Or il est des prématurés qui pèsent plus de 5 kilogrammes et qui ont même besoin d’être mis en couveuse. Il en est, tout à fait exceptionnellement, qui peuvent s’élever alors que leur poids n’atteint pas un kilogramme à la naissance.

Il y a des enfants à terme qui ne pèsent que 2500 grammes et qui sont pourtant vigoureux et s’élèvent bien.

C’est que dans l’espèce humaine comme dans les autres espèces animales il y a des races de petite taille et des races de grande taille, et que tel enfant qui pèse 5000 grammes à sa naissance aurait dû peser, s’il était allé à terme, 4000 grammes et plus ; son développement est donc très incomplet, c’est un prématuré. Par contre, tel fœtus peut rester neuf mois dans la cavité utérine, sans atteindre le poids de 5 kilogrammes, si sa nutrition se fait mal ou si ses procréateurs sont de petite taille.

C’est dans l’étude de la température que nous trouverons les indices les plus sûrs de prématuration.

La température du fœtus in utero est de 57°, 6, d’après H. Roger, supérieure de 0°,2 à celle de la mère.

Que devient cette température après la naissance ?

1° Chez V enfant à terme , la température tombe au bout de 5 à 4 minutes à 56 degrés, 55°, 5; après 5 ou 4 heures, même en prenant des précautions contre le refroidissement, elle tombe et ne se maintient qu’à 55, quelquefois 54 degrés; dès le lendemain elle revient à la normale 57°, 2 à 57°, 4 (rectale).

2° Chez le prématuré, l’abaissement est beaucoup plus rapide et beaucoup plus marqué, pouvant même descendre à 50 degrés et ne revenant à la normale qu’au bout de 4, 8, 15 jours.

Les causes de cette hypothermie sont multiples : système nerveux régulateur imparfait, agissant sur des tissus incomplètement développés; faible intensité des combustions organiques, en rapport avec une respiration encore mal établie; enfin, mais accessoirement, surface du corps considérable relativement au poids et donnant lieu par rayonnement à une déperdition de calorique.

Viabilité . — Etant donné un prématuré il est bien difficile d’évaluer sa viabilité, c’est-à-dire ses chances de survie probable; ce problème est rendu singulièrement difficile par ce fait qu’il existe, à côté des fœtus qui succombent quelques heures après la naissance, des prématurés qui atteignent le quinzième ou le vingtième jour, puis succombent en dépit de tous les soins dont on les entoure, indépendamment de toute tare héréditaire et de toute infection.

Ce diagnostic de la viabilité s’appuie sur les constatations suivantes : activité de l’appareil respiratoire; activité des mouvements musculaires; activité des

ACCOUCHEMENT PREMATURE SPONTANE.

ferments digestifs; étude des échanges ; marche de la régulation thermique.

Si dans certains cas il est possible, d’après l’examen du fœtus, de penser que l’enfant a toutes chances d’être élevé, dans d’autres cas le diagnostic est à peu près impossible à faire au moment de la naissance, et il est d’autant plus difficile que l’enfant est plus prématuré.

Ici encore, en se plaçant au point de vue pratique, c’est l’étude de la température qui donne les meilleurs renseignements.

Vers la fin du deuxième ou du troisième jour en général, la courbe thermique va évoluer soit vers le retour à la normale, soit vers l’abaissement progressif.

L’abaissement le plus considérable compatible avec la vie ne dépasse guère 52 degrés dans la moyenne des cas.

Lorsque la température reste stationnaire à 54 ou 55 degrés chez un prématuré mis ou non en couveuse, surtout si le poids s’abaisse en même temps, le pronostic est presque toujours fatal.

En résumé, c’est par l’étude attentive du poids et de la température (prise toujours dans le rectum), pendant quelques jours, que l’on aura les renseignements les plus sûrs au sujet de la viabilité des prématurés.

Physiologie du prématuré. — Appareil digestif. — Le tube digestif est la partie de l’organisme du prématuré qui, par suite de sa maturation insuffisante, met le plus d’obstacle à son développement. Les muscles de la succion sont sans force, pour téter, la déglutition se fait mal, l’enfant peut mourir d’inanition.

En général, les prématurés se fatiguent vite en tétant et ne prennent, au début du moins, que peu de lait (8 à 10 grammes par tétée).

Le peu d’activité des échanges nutritifs se fait sentir sur les glandes digestives qui sécrètent et élaborent mal. La musculature gastro-intestinale est faible; les prématurés expulsent lentement leur méconium et ont une tendance à la constipation.

Le foie fonctionne imparfaitement, il utilise mal les graisses et les hydrates de carbone. \?ictèrre est fréquent.

La quantité rapidement croissante de lait, que doivent absorber les prématurés pour subvenir aux besoins de l’organisme, dilate leur estomac dont la musculature est faible, et la capacité restreinte.

L’élaboration lente et incomplète des produits de la digestion les prédispose à la gastro-entérite à laquelle beaucoup succombent.

Système nerveux. — Le prématuré reste dans un état de torpeur particulière pouvant durer quelques semaines. Dans quelques cas cette torpeur persiste jusqu’à l’époque où l’enfant aurait dû naître, s’il était allé à terme.

Cette torpeur se manifeste jusque dans les actes les plus essentiels de la vie végétative, l’enfant n’arrive à faire ni les mouvements de succion ni ceux de déglutition.

Appareil respiratoire . — Le prématuré ne crie pas, ou pousse des cris faibles, rares, aigus, une sorte de vagissement plaintif; il respire d’une façon irrégulière. Le murmure vésiculaire est faible; au niveau de la base des poumons la respiration est même nulle. On observe quelquefois le rythme

ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉ SPONTANÉ

cle Cheyne-Stokes. Alors même que l’enfant a crié et respiré, sa respiration ne se maintient pas régulière, il est encore exposé à des accès de cyanose, qui peuvent devenir mortels par arrêt de la respiration.

Les poumons mal développés se défendent mal' contre l’invasion microbienne, et la broncho-pneumonie enlève un nombre considérable de prématurés.

Appareil circulatoire. — Le cœur bat faiblement; on peut observer de l’œdème par faiblesse du myocarde.

Le sang se coagule mal ; c’est là une des causes multiples qui contribuent à produire les hémorragies chez les prématurés.

Les prématurés possèdent une provision relativement élevée d’hémoglohine, mais elle est faiblement combinée aux globule^ rouges, d’où une anémie plus ou moins marquée.

Appareil urinaire. — On peut observer de la rétention d’urine pendant un jour ou deux. Le plus souvent l’enfant n’urine pas, non pas par paresse du réservoir vésical, mais à cause de l’absence d’excrétion rénale; il peut exister de Y anurie momentanée.

L’urine est riche en acide urique en raison de la faiblesse des oxydations; d’où production des calculs rénaux ou vésicaux, des coliques néphrétiques et des phénomènes urémiques à forme convulsive ou comateuse.

Tégument. — La peau, à cause de sa minceur, est particulièrement vulnérable; la peau des fesses présente facilement de l’érythème, des vésicules, des érosions, des ulcérations. Des eschares s’observent souvent aux malléoles et aux talons. Le sclérème est fréquent.

Tissus conjonctifs. — Les aponévroses sont mal développées; cet arrêt de développement se fait sentir surtout du côté de la paroi abdominale dont tous les orifices constituant des points déjà faibles chez les enfants à terme se laissent forcer encore plus aisément chez le prématuré. On s’explique ainsi la fréquence chez eux des hernies ombilicales et inguinales.

Accroissement de poids. — Il existe à l’heure actuelle, sur ce point, trop peu d’observations suivies pendant plusieurs semaines pour que l’on puisse en déduire des règles générales.

Celles qui existent montrent que l’accroissement de poids se fait irrégulièrement, par saccades, souvent interrompu par des arrêts et des pertes de poids rapides à l’occasion des moindres causes : refroidissement, diarrhée, constipation, infections diverses, même légères.

C’est pendant le premier mois que cette augmentation est la plus minime; elle est, en général, très inférieure à celle d’un enfant à terme. Dans les mois qui suivent, l’accroissement est beaucoup plus rapide et plus marqué, relativement, que chez l’enfant à terme.

Mortalité. — La mortalité des prématurés prise en bloc est considérable, mais les statistiques sont loin d’être d’accord pour son évaluation.

Celle de Budin, qui représente sensiblement une moyenne, donne le chiffre de 48 pour 100.

Si l’on tient compte de l’âge de vie intra-utérine, la mortalité est naturellement d’autant plus faible que les enfants sont nés à une époque plus

ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉ SPONTANE

avancée de la grossesse. C’est ainsi qu’une statistique de Tarnier donne les résultats suivants (enfants mis en couveuse), mortalité pour 100 :

A 6 mois 84

A 7 mois 51

A 8 mois 12

Après avoir étudié le prématuré en général , il faudrait pouvoir distinguer deux catégories de prématurés : a. ceux qui sont issus de parents sains; b. ceux qui sont issus de parents tarés. Toutefois cette division, conforme à la logique, devient difficile à poursuivre sur le terrain clinique ; aussi ne peut-on que résumer rapidement l’influence des tares des procréateurs sur les enfants prématurés. Cette influence peut être plus ou moins marquée, plus ou moins néfaste suivant divers facteurs dont les plus importants sont : a. l’époque de la vie fœtale où la maladie des parents a pu exercer son action (stade ovulaire, stade foetal); b. le genre de maladie : infectieuse, toxique ou dyscrasique. L’influence morbide revêt deux formes : intoxication ou infection ; quand elle s’exerce avec intensité, elle tue le fœtus ou en fait un monstre ; atténuée, elle le laisse vivre avec ou sans malformations mais provoque son expulsion prématurée; en outre elle imprègne toutes les cellules, désormais incapables de se développer normalement et de résister aux micro-organismes dont elles deviendront la proie facile.

On conçoit d’ailleurs que la maladie des parents agisse différemment, suivant qu’elle est aiguë ou chronique : dans le premier cas, elle laisse une empreinte moins profonde que si son action a pu s’exercer pendant une longue période.

Enfin il arrive aussi que le prématuré naisse non seulement préparé h l’infection, mais en puissance d’infection, cultivant dans ses organes débilités les germes que lui ont transmis ses ascendants ou ceux qui ont pu infecter l’œuf prématurément ouvert.

Ce nouveau-né débile, déjà infecté ou non, va vivre dans un milieu où fourmillent les germes pathogènes qui pénètrent en lui par de multiples portes : la peau, la conjonctive, l’ombilic, l’appareil digestif, l’appareil respiratoire. Cette dernière voie est peut-être la plus commune : nombre de prématurés meurent de broncho-pneumonie hémorragique. Beaucoup ne présentent par contre aucune lésion locale et succombent à la septicémie ; leur sang, semé sur les milieux ordinaires, donne des cultures de micro-organismes variés, purs ou associés.

Nous pouvons maintenant apprécier le pronostic de l’accouchement prématuré pour le fœtus. Il est basé principalement : 1° sur l’état de santé ou de maladie des parents ; 2° l’âge de la grossesse ; 3° l’absence ou l’existence de traumatismes obstétricaux ; 4° le poids de naissance du prématuré, son degré de formation, sa température, l’état de ses organes.

Pronostic éloigné. — Il ne suffit pas de connaître les dangers qui menacent le prématuré dans les premiers jours ou les premières semaines de son existence; il faut encore savoir ce que deviennent les enfants qui naissent quelques semaines avant terme. Leur développement psychique est lent, irré-