HÉMORRAGIES SURVENANT APRÈS LA DÉLIVRANCE

avec avantage, suivant les cas, au tamponnement vaginal ou même au tamponnement intra-utérin. Toutefois on ne doit avoir recours à ces pansements compressifs que si l’hémorragie a réellement retenti sur l’état général ou si l’utérus a une tendance fâcheuse à se mal rétracter dès qu’on cesse les injections chaudes ou le massage de l’organe.

Fréquence. — Il est difficile de préciser la fréquence avec laquelle on pratique la délivrance artificielle ; car les accoucheurs ne s’entendent pas sur ce qu’est exactement l’opération, les uns n’y comprenant que les cas dans lesquels on extrait en entier le placenta, les autres faisant rentrer dans ce chapitre les cas dans lesquels on va à la recherche des membranes ou d’un cotylédon placentaire. D’après une. statistique de Cari Braun portant sur 15 904 accouchements faits de 1881 à 1885, on a eu recours 51 fois au décollement manuel du placenta; ce qui donne une proportion de 0,57 pour 100 de délivrance artificielle. Sur ces 51 délivrances artificielles, une seule femme est morte. Une statistique de Léopold portant sur 4128 accouchements donne une proportion de 0,16 pour 100 ; une statistique de Budin (1891-1894) donne une proportion de 0,75 pour 100. La statistique de Pinard donne 115 délivrances artificielles sur 12 867 accouchements, soit 0,89 pour 100, 65 sur les 5846 primipares (1,11 pour 100) et 50 sur les 7021 multipares (0,71 pour 100).

Pronostic. — Si théoriquement la délivrance artificielle est une opération des plus sérieuse, pratiquement, lorsqu’elle est faite dans des conditions d’asepsie suffisante, elle ne donne lieu qu’à une mortalité très minime. Si certaines statistiques établies cependant depuis Père antiseptique donnent une mortalité de 4 à 5 pour 100, il en est d’autres qui donnent un pourcentage beaucoup moins élevé. C’est ainsi que Freund (1890), sur 158 délivrances artificielles n’a pas observé un seul décès; 28 femmes eurent des suites de couches fébriles.

La statistique dressée par Brosset à la clinique Baudelocque jusqu’en 1898, donne 2 décès sur 115 femmes, mais ces 2 femmes étaient malades au moment de l’accouchement. Quant à la morbidité 49 femmes ont eu des élévations de température ; chez 52 d’entre elles cette hyperthermie n’a pas dépassé 58° pendant plus de 48 heures, et dans 10 observations l’élévation de température était manifestement due à une lymphangite mammaire. Dans 17 cas la température a persisté pendant plus de 48 heures : 2 de ces femmes ont été atteintes consécutivement d e plilegmatia alba dolens.

Hémorragies survenant après la délivrance. — Des hémorragies dites secondaires ou tardives se produisent quelques heures ou quelques jours après la délivrance.

Deux cas doivent être distingués suivant qu’on a la certitude que la délivrance a été bien faite, qu elle est complète, ou suivant qu’on a des doutes sur l’expulsion entière du placenta et des membranes.

A. Dans le premier cas, l’hémorragie est due à un défaut de rétraction du corps de l’utérus, à une hémostase imparfaite des sinus par la contraction des fibres musculaires ou bien à un suintement sanguin qui provient du segment inférieur. Si l’hémorragie se produit dans le corps de l’utérus, on constate que l’organe est mollasse, augmenté de volume; si l’écoulement

INVERSION DE L'UTERUS.

sanguin a lieu au niveau du segment inférieur, le corps de l’utérus est bien rétracté, dur, de volume normal. Les injections vaginales ou intra-utérines sont habituellement suffisantes pour assurer l’hémostase; si, malgré leur emploi, l’hémorragie persiste, le tamponnement intra-utérin ou simplement vaginal donne toute sécurité au point de vue de l’arrêt de l’hémorragie.

Il faut exprimer l’utérus pour en chasser les caillots qu’il contient, faire une injection intra-utérine avec de l’eau bouillie à 48 degrés; si l’hémorragie persiste ou si elle est abondante, introduire la main pour vider l’utérus des caillots et pour stimuler sa rétraction.

B. Dans le second cas, en présence d’une femme qui perd du sang assez abondamment après la délivrance, alors que l’examen du placenta montre qu’il est incomplet ou bien lorsque le placenta a été jeté avant l’arrivée du médecin appelé pour combattre une hémorragie, il n’y a pas d’hésitation : il faut introduire la main dans l’utérus, enlever les caillots, explorer avec soin la paroi utérine pour y découvrir le tissu placentaire qui y est resté adhérent et le décoller.

Quand une hémorragie survient plus tard (4, 6, 10, 15 jours après la délivrance), on doit l’attribuer à la présence des membranes retenues dans l’utérus ou au décollement de quelque cotylédon placentaire resté jusqu’alors adhérent. L’expulsion ou l’extraction manuelle de ces fragments placentaires fait cesser les accidents.

La rétention des membranes ou de cotylédons à demi décollés peut donner naissance, par suite de la putréfaction de ces débris de l’arrière-faix, à des accidents de septicémie puerpérale qui seront étudiés plus tard. (Voy. Septicémie puerpérale.)

Il ne faut pas oublier qu’exceptionnellement les hémorragies observées tardivement peuvent n’être qu’une manifestation locale d’un état général (Q.