ANATOMIE PATHOLOGIQUE DES RUPTURES DE L’UTÉRUS

Fig. 420. — Déchirure intéressant tout le bord latéral droit de l’utérus.

sée que la postérieure. Lorsque cette déchirure transversale est très étendue, Lun des ligaments larges peut être déchiré sur une assez grande hauteur : le corps de l’utérus n’est plus alors rattaché à la paroi pelvienne de ce côté que par le pédicule vasculaire supérieur.

L’aspect des déchirures de la paroi utérine est très variable, non seulement suivant l’étendue de la déchirure, mais suivant le moment où on l’observe : tantôt les bords de la rupture sont réguliers, tantôt ils sont contus, déchiquetés, de couleur violacée, infiltrés de sang.

D’autres fois, on observe de simples fissures ou, au contraire, de véritables trous à bords nets existant dans la paroi.

Le plus habituellement, la déchirure est unique ; on peut’ cependant en observer de multiples avec des variétés assez grandes.

La rupture de l’utérus est complète ou incomplète , suivant qu’elle intéresse les trois tuniques de l’utérus ou suivant qu’elle est limitée aux tuniques muqueuse et musculaire : dans la rupture complète , le fœtus peut passer en partie ou en totalité dans la cavité péritonéale où le sang s’accumule en quantité plus ou moins considérable.

Il n’en est pas de même lorsque le péritoine n’est pas intéressé : le sang s’écoule au dehors ou décolle le péritoine sur une étendue plus ou moins

Fig. 421. — Rupture transversale intéressant la partie inférieure i

orqnnp

du segment inférieur, un peu au-dessus de l’orifice utérin. (Maternité.) giauuc.

Lorsqu’on ouvre

la cavité abdominale d’une femme chez laquelle il existe une rupture de l’utérus, on aperçoit cet organe contracté, dévié du côté opposé à celui de la rupture et remontant à quinze centimètres environ au-dessus du

SIGNES DES RUPTURES DE L’UTÉRUS

bord supérieur du pubis. Il est enveloppé d’anses intestinales qui ont une coloration rougeâtre due à la présence du sang. Des caillots en quantité variable sont accumulés au niveau du cul-de-sac de Douglas et des fosses iliaques: ces caillots baignent dans du sang noirâtre en quantité plus ou moins considérable. Si la vessie est déchirée, burine peut être mélangée au sang, qui peut contenir aussi des débris blanchâtres de vernix caseosa , dus à la présence du liquide amniotique: la vessie apparaît alors affaissée, laissant suinter du sang et de burine au niveau de la solution de continuité de sa paroi postérieure.

L’état du péritoine est variable : dans la déchirure incomplète il est intact, soulevé seulement par du sang épanché. Lorsque le péritoine est déchiré, la déchirure peut correspondre à la déchirure de la paroi utérine; il existe alors une solution de continuité à hords réguliers, mais cette disposition est relativement rare: le plus habituellement, la déchirure péritonéale ne correspond qu’à une partie de la déchirure utérine. Dans d’autres cas, la lésion péritonéale est à une certaine distance de la déchirure utérine.

Les conditions anatomiques dans lesquelles se produit 1 hémorragie sont importantes à préciser (1).

L’hémorragie peut se produire de deux manières différentes : au niveau des bords de la rupture , cette hémorragie est habituellement peu considérable, à moins, ce qui est rare, que la zone d’insertion placentaire ne soit intéressée par la solution de continuité. C’est surtout la déchirure des vaisseaux voisins de Vutérus qui est l’origine principale de l’écoulement sanguin.

Chez certaines femmes ayant succombé rapidement à la suite d’une rupture utérine, on n’a constaté à l’autopsie que des lésions peu importantes : pas de déchirure du péritoine, pas d'hémorragie. Sauvage pense qu’en pareil cas il faut tenir compte des déchirures des filets nerveux et des cellules ganglionnaires : les lésions de ces fibres et de ces cellules nerveuses, dit-il, jouent vraisemblablement un rôle très important dans la symptomatologie de toutes les ruptures utérines et plus particulièrement dans les cas où les femmes succombent rapidement sans qu’on puisse établir une relation entre l’intensité des symptômes et la gravité de la lésion.

Symptômes . — Ils sont très variables d’intensité : tantôt ils forment un ensemble tel que le diagnostic s’impose pour ainsi dire d’emblée; tantôt ils sont tellement atténués que la complication peut n’être diagnostiquée que tardivement ou même que la lésion utérine peut n’être reconnue qu’à l’autopsie.

Lorsque cet accident survient spontanément au cours d’un travail prolongé, la femme éprouve quelquefois une douleur vive , aiguë, qui lui arrache un cri; elle n’a que rarement la sensation plus ou moins vague d’une

(1) Pour étudier anatomiquement post mortem les vaisseaux qui ont donné lieu à l’hémorragie, il faut faire une injection dans l’artère et dans la veine fémorales d’un côté après ligature des vaisseaux iliaques externes de l’autre côté, et de l’aorte et de la veine cave inférieure en un point assez rapproché du diaphragme.

SIGNES DES RUPTURES DE L’UTÉRUS

déchirure qui se produit. Presque toujours elle ne tarde pas à présenter une agitation assez marquée, due le plus souvent à l’hémorragie intra-péritonéale, conséquence de la rupture.

Dans d’autres cas, la femme qui éprouvait des douleurs assez vives, mais intermittentes, ressent une douleur continue dans l’abdomen, parfois localisée en un point fixe, sans que son état général soit réellement inquiétant. Si la déchirure est étendue, le fœtus passe en partie dans la cavité abdominale. Les contractions utérines sont généralement supprimées : il y a comme une sorte d’arrêt du travail. Il s’écoule du sang en quantité plus ou moins grande par les organes génitaux : ce sang peut être de couleur foncée, noirâtre, épais et poisseux ; mais ces caractères du sang s’observent surtout chez les femmes en état agonique, à la suite d’une rupture. D après Pinard, la consistance poisseuse manque habituellement. Le plus souvent le sang qui s’écoule est rougeâtre, presque entièrement artériel, ou tout au moins sans caractères suffisants pour permettre de le différencier des autres hémorragies qui surviennent au cours du travail.

C’est habituellement après un travail long, douloureux, que survient la rupture de l’utérus ; mais on l a observée dès le début du travail (Hofmeier, etc.) avec une dilatation à peine commençante, et même — fait plus exceptionnel — avec des membranes intactes.

Les symptômes généraux sont plus ou moins marqués : tantôt la déchirure est si peu étendue ou elle amène si peu de troubles dans l’état général de la femme, qu’on a vu des femmes, surveillées dans une salle d’accouchements, rester plusieurs heures avec une rupture de l’utérus, sans que celle-ci soit reconnue. Tantôt, au contraire, cet état général devient rapidement inquiétant, parce que les phénomènes de shock sont très accentués, ou parce que l’hémorragie est abondante et s’accompagne de sueurs froides, de lipothymies, de syncopes, de nausées, de vomissements et d’une dyspnée assez marquée.

Ces symptômes sont les premiers qui appellent l’attention de l’accoucheur lorsqu’il examine une femme atteinte de rupture de l’utérus. En pratiquant le palper, il constate en outre une déformation particulière du ventre qui est irrégulier : certaines parties fœtales peuvent être plus directement accessibles que d’autres, lorsque le fœtus est en partie passé dans la cavité abdominale.

Dans certains cas de déchirure incomplète, la main palpant l’utérus perçoit, au niveau d’une zone particulièrement douloureuse, une crépitation gazeuse caractéristique de l’emphysème ; la pénétration de l’air se fait au niveau de la déchirure, et cet air se diffuse dans le tissu cellulaire. D’autres fois, il se forme un épanchement sanguin sous^péritonéal plus ou moins considérable : tantôt la tumeur sanguine vient se former entre le vagin et la vessie ( hématocèle anté - utérine extra - péritonéale de Decker) ; tantôt la tumeur fait saillie au niveau de la région hypogastrique (Jolly).

L’auscultation montre le plus souvent que le fœtus a succombé.

Au toucher, la partie fœtale est généralement peu accessible; si on la

DIAGNOSTIC DES RUPTURES DE L’UTERUS

soulève, il peut s’écouler une certaine quantité de sang accumulé dans l’utérus (1).

L’abondance cle l’hémorragie varie beaucoup suivant le siège de la déchirure, suivant qu’elle intéresse ou non de gros vaisseaux, suivant que la partie fœtale fait ou non tampon, suivant enfin que l’utérus est contracté ou en état d’inertie complète. Quant aux contractions utérines, tantôt elles persistent et restent aussi fortes et aussi énergiques qu’à l’état normal, tantôt elles disparaissent temporairement et reviennent spontanément, ou après que l’accouchement a été terminé artificiellement ; d’autres fois l’utérus est en état de rétraction et de contracture constantes.

Dans certains cas exceptionnels, le placenta a pu être expulsé avant le fœtus.

Chez certaines femmes, la rupture de l’utérus est latente pendant le travail; en réalité même, elle peut n’être constituée ou complétée qu’au moment de l'expulsion ou de l’extraction du fœtus; ce n’est que pendant la période de délivrance ou même seulement ce n’est que quelques heures après l’accouchement terminé que surviennent des symptômes alarmants qui peuvent faire penser à une rupture.

Les femmes chez lesquelles existe une rupture utérine, sont exposées à deux dangers : la mort immédiate ou du moins rapide, en quelques heures, par hémorragie ou par shock; les accidents d’infection qui se montrent quelques jours après l’accouchement.

Diagnostic. — Le diagnostic de la rupture de l’utérus présente des difficultés très variables suivant l’intensité des symptômes et suivant qu’ils sont plus ou moins isolés. — - Les conditions dans lesquelles se trouve la femme peuvent amener rapidement à faire le diagnostic; c’est ainsi que, si l’on se trouve en présence d’une femme ayant un rétrécissement du bassin, dont les accouchements antérieurs ont été plus ou moins dystociques, et qui, à la suite d’un travail un peu prolongé, présente un état général inquiétant avec cessation des douleurs intermittentes, éloignement de la partie fœtale, écoulement de sang par les organes génitaux, etc., etc., le diagnostic s’impose pour ainsi dire, surtout si l’on a suivi la femme depuis le début du travail. Le diagnostic est encore facile lorsqu’au cours d’une opération (version par exemple) on a senti tout d’un coup la disparition brusque des difficultés que l’on éprouvait; il suffit du reste, en pareil cas, d’introduire la main dans les organes génitaux pour s’assurer s’il y a ou non solution de continuité.

Dans d’autres conditions — ce sont peut-être les plus habituelles — on est appelé à examiner au cours du travail une femme qui présente les signes alarmants de shock et d’hémorragie grave. Si la femme a perdu plus ou moins abondamment du sang par les organes génitaux, on peut penser que cet état grave, hémorragique, relève d’une perte externe abondante

p) Dans un cas de rupture de l’utérus chez une femme ayant un rétrécissement du bassin. Lepage fut amené à faire le diagnostic par ce fait qu’en soulevant la tête avec la pointe du perforateur du basiotribe il se produisait un écoulement sanguin abondant qui cessait dès qu’on laissait à nouveau la tête appuyer sur l’orifice utérin.

DIAGNOSTIC DES RUPTURES DE L’UTÉRUS

de sang ou d’une hémorragie interne, c’est-à-dire d’une insertion vicieuse du placenta ou d’un décollement prématuré du placenta inséré normalement (voy. p. 705). L’insertion vicieuse se reconnaît — outre les commémoratifs habituels — à ce que l’utérus se contracte d’une manière régulière et n’est nulle part douloureux. Dans les cas de décollement prématuré du placenta inséré normalement , le diagnostic peut être déjà plus embarrassant, parce que l’utérus très augmenté de volume est en état de contraction permanente. Toutefois, il est rare que, dans la rupture de l’utérus, V hémorragie externe soit aussi abondante que dans ces deux complications.

Ce qui rend part ois le diagnostic de la rupture utérine difficile, c’est qu’elle survient dans des circonstances où elle est une surprise ou bien c’est qu’elle ne s’accompagne pas d’accidents brusques ou intenses. « Il est aujourd’hui bien démontré, dit C. Sauvage, que la rupture utérine peut se rencontrer en dehors de toute cause de dystocie, au moins apparente, avec un bassin normal et régulièrement conformé, et un enfant de petit volume se présentant par le sommet. » Il ne faut donc pas se baser uniquement sur ce que les conditions dans lesquelles se trouve la parturiente sont peu favorables à la production de la rupture pour l’éliminer systéma tiquement.

Quant aux formes latentes de la rupture, on les observe dans deux conditions différentes : ou lorsque les déchirures sont incomplètes, ou bien lorsqu’elles n’intéressent ni vaisseaux, ni filets nerveux importants. Ce sont surtout l’examen et le palper abdominal qui permettent d’éclairer le diagnostic ; dans nombre de cas — à moins que le fœtus ne soit passé de l’utérus dans la cavité abdominale — on hésite : pour porter le diagnostic, il est nécessaire en pareil cas d’explorer avec la main la surface interne de l’utérus; quelquefois la présence des anses intestinales permettent d’affirmer que la déchirure est complète. Dans certains cas, il est difficile de savoir si la déchirure est incomplète ou complète, puisque la solution de continuité du péritoine peut ne pas correspondre exactement à la plaie utérine ; si ce diagnostic a de l’intérêt au point de vue du pronostic, il en a moins au point de vue de la conduite à tenir.

Il serait intéressant de savoir, lorsqu’on a fait le diagnostic de rupture, si la vessie est intéressée : la présence de sang dans l’urine n’est pas un signe certain. On peut l’observer dans des cas où la tête du fœtus s’est longuement attardée au détroit supérieur.

Dans les cas douteux où l’examen intra-utérin n’a pas permis de reconnaître une solution de continuité de l’utérus et où cependant des symptômes inquiétants permettent de soupçonner une déchirure haut située, on peut être amené à pratiquer une laparotomie exploratrice.

Pronostic . — Il est très grave pour le fœtus qui succombe presque toujours, alors même que son extraction peut être faite par les voies naturelles.

Le pronostic pour la mère est un peu moins sévère : quelques femmes peuvent guérir sans intervention opératoire ; mais ce sont surtout les inter-

TRAITEMENT UES RUPTURES DE L’UTÉRUS

ventions pratiquées de bonne heure qui permettent, à l’heure actuelle, de guérir un certain nombre de femmes qui eussent fatalement succombé il y a quelques années. La statistique de Pinard, publiée par H. Varnier (Congrès de Nantes , 1901) est instructive à cet égard : dans un premier groupe comprenant 11 cas, observés de 1885 à septembre 1897 et traités par la voie basse, c’est-à-dire en se contentant d’extraire le fœtus et de faire le tamponnement, 10 femmes sont mortes. Dans un deuxième groupe de 12 cas, observés de 1897 à septembre 1901, 6 fois la femme est morte avant qu’on ait eu le temps d’intervenir; sur les 6 autres femmes opérées, 5 ont guéri.

La statistique des cas de rupture utérine observés de 1877 à 1901 à la Maternité de Moscou a été publiée par Ivanoff (Ann. de gyn. et d'obst ., mai 1905) : sur 1*24 cas traités systématiquement par le traitement conservateur (glace, bandage compressif, tamponnement de la région déchirée avec de la gaze iodoformée, etc.), il y a eu 98 morts soit 79 pour 100 de mortalité.

K. Merz (*), sous l’inspiration de Fehling, a réuni tous les cas de rupture utérine publiés depuis 1870, c’est-à-dire depuis l’ère antiseptique ou tout au moins depuis qu’on prend quelques précautions d’antisepsie. Il a ainsi trouvé 250 cas de rupture de l’utérus qui se divisent en : a, ruptures complètes, 181; b , ruptures incomplètes, 46; c, ruptures indéterminées, 5. La proportion de guérisons a été de 54,8 pour 100 pour les ruptures complètes et de 41,5 pour 100 pour les ruptures incomplètes. Dans un tableau récapitulatif il indique à la fois les principales variétés de traitement et les résultats qu’elles ont fournis.

Le pronostic est donc plus grave dans les déchirures complètes que dans les déchirures incomplètes, à cause' de l’infection rapide et presque fatale de la cavité abdominale, dès que la solution de continuité est créée; c’est ce qui résulte de différentes statistiques dans lesquelles le traitement par le drainage était également appliqué aux deux variétés de ruptures, les incomplètes donnent une mortalité de 25 pour 100 environ, tandis que les complètes donnent une mortalité de 61 pour 100.

Traitement. — Ce que nous avons dit des causes de la rupture de l’utérus fait pressentir qu’il existe un traitement prophylactique qui consiste à ne pas donner d’ergot de seigle, à ne pas tenter de version lorsque la partie fœtale est trop fortement engagée ou lorsque l’utérus est trop rétracté, à pratiquer la moindre intervention avec beaucoup de douceur.

Lorsque la rupture existe , que faut-il faire? — Faut-il se contenter de la simple expectation usitée à une époque où cette complication était mal connue, où les moyens à la disposition de l’accoucheur étaient insuffisants ou dangereux, où Denmann prétendait que la « malade avait plus de chances de guérir en l’abandonnant aux seuls efforts de la nature que par une opération ou une intervention? » L’abstention complète est une méthode aujourd’hui complètement abandonnée.

(4) K. Merz, Zur Bchandlung der Uterusruptur. Arch. fur Gyn., Bd XLV, Heft 2.

TRAITEMENT DES RUPTURES DE L’UTÉRUS

Le traitement des ruptures de l’utérus comprend le traitement immédiat, c’est-à-dire Y extraction du fœtus hors de la cavité utérine, et le traitement de la rupture elle-même. Il faut distinguer plusieurs cas :

a. La rupture est petite et V enfant est resté en entier dans V utérus. — Il faut extraire le fœtus le plus rapidement possible à l’aide du forceps si la tète est fortement engagée, à l aide du basiotribe si le fœtus est mort, et dans certains cas exceptionnels à l’aide de la version. Lorsque la tête fœtale n’est pas engagée dans un bassin non rétréci et qu’on a constaté tous les signes de la rupture, il faut songer à l’hydrocéphalie, introduire la main pour reconnaître l’état des sutures et des fontanelles, et, si l’on trouve un certain degré d’hydrocéphalie, pratiquer une ponction qui, en donnant issue au liquide céphalo-rachidien, permet à la tête de s’engager et au fœtus d’être extrait facilement.

b. Lorsque Y enfant est en partie ou en totalité hors de /’ utérus y la solution de continuité étant assez large pour laisser passer partie ou totalité du fœtus, on a recours à l’extraction par les voies naturelles; si le bassin est rétréci, on pratique une opération réductrice du fœtus.

c. Lorsque le fœtus est en partie hors de V utérus et que la plaie utérine est rétractée , il devient très difficile de faire repasser la partie fœtale par cette solution de continuité : il faudrait exercer des tractions avec une certaine violence également préjudiciable à la mère et à l’enfant.

C’est dans ces cas que Paul Dubois conseillait d’agrandir la plaie en la débridant. C’est une pratique mauvaise; d’ailleurs, la rétraction de la plaie utérine, niée par Chailly, est exceptionnelle (4). Lorsque cette complication existe, mieux vaut pratiquer la laparotomie et extraire le fœtus par la voie abdominale.

C’est cette méthode opératoire que l’on choisit lorsque le fœtus est passé en entier dans la cavité abdominale et qu’on ne peut l’extraire par les voies naturelles, par suite d’un rétrécissement trop considérable du bassin ou par suite d’un obstacle siégeant au niveau des organes génitaux.

D’une manière générale, lorsque le fœtus est extrait, il faut sans plus tarder enlever le placenta afin d’éviter une hémorragie, ce qui permet de s’occuper le plus rapidement possible du traitement proprement dit de la rupture. Dans certains cas, la délivrance artificielle peut être difficile, le placenta ayant passé dans la cavité abdominale par la rupture : on est alors obligé de pratiquer la laparotomie pour extraire ce placenta.

Lorsque la délivrance est faite, on peut se rendre plus ou moins facilement compte des lésions de l’utérus en introduisant la main profondément : si la déchirure paraît peu étendue, si l’hémorragie est peu abondante, on peut à l’extrême rigueur se contenter de faire un tamponnement antiseptique avec la gaze iodoformée , en ayant soin de faire une compression énergique de l’abdomen.

Si, au contraire, la rupture paraît étendue, ou si l’état général de la

(i) Sur 158 observations de ruptures de l’ulérus où l’état de la plaie est indiqué, Brossard n’a trouvé qu’un cas où le tronc du fœtus était serré entre les lèvres de la plaie rétractée.

TRAITEMENT DES RUPTURES DE L’UTÉRUS

femme est grave, on pratique la laparotomie pour voir exactement quelles sont les lésions et y remédier en conséquence.

Cette thérapeutique éclectique des ruptures de l’utérus n’est glus guère usitée aujourd’hui : la tendance actuelle de la plupart des accoucheurs est de recourir au traitement chirurgical; si l’expectation aidée du drainage, du tamponnement intra-utérin et de la déchirure, de la compression par un bandage approprié, etc., a pu suffire à laisser guérir quelques femmes, les statistiques de Pinard et Varnier ( Congrès de Nantes , 1901), de Ivanof (de Moscou)! etc., montrent que la mortalité des femmes est plus élevée lorsqu’on n’intervient pas que lorsqu’on pratique la laparotomie. Cette intervention présente les avantages suivants : extraction du fœtus et du placenta lorsqu’ils sont passés en entier dans la cavité abdominale, arrêt de l'hémorragie par ligature directe des vaisseaux qui saignent, évacuation des liquides épanchés dans et sous le péritoine, etc.

Lorsqu’on pratique la laparotomie chez une femme ayant une rupture de l'utérus, il peut être prudent de ne pas recourir à l’anesthésie chloroformique; en outre, il est presque toujours nécessaire de faire, avant et pendant l’opération, des injections hypodermiques ou mieux intra-veineuses de sérum artificiel. Une autre précaution à prendre est de ne pas mettre, dès le début de l’opération, la femme dans la position de Treudelenburg; il est préférable de pratiquer l’incision de la paroi abdominale, la femme étant dans le cubitus horizontal, et d’enlever, à l’aide de compresses, le liquide épanché dans la cavité abdominale; ce liquide est habituellement formé d’un mélange de sang, de liquide amniotique, de méconium, de débris de vernix caseosa, et quelquefois d’urine. Il importe que ce liquide reste le plus possible dans la même zone de la cavité abdominale et ne s’épanche pas jusque dans les hypocondres.

Lorsque cette toilette est faite, on essaye de pratiquer l'hémostase en se rappelant que, la plupart du temps, l’hémorragie vient moins de la solution de continuité de l’utérus que des vaisseaux qui se trouvent dans le paramétrium.

Dans quelques cas exceptionnels, on a seulement pratiqué le drainage de la cavité péritonéale à l’aide d’un drain placé dans le Douglas et le drainage de la plaie utérine avec de la gaze stérilisée; mais la plupart du temps, lorsque l’abdomen est ouvert, on ne se contente pas du simple nettoyage de la cavité péritonéale, on traite la plaie utérine par différents procédés.

1° Suture de la déchirure . — On régularise avec des ciseaux les bords de la déchirure, on en pratique la suture avec du catgut ou de la soie. Ce procédé, qui a donné quelques guérisons heureuses, est la plupart du temps insuffisant et dangereux; s’il assure relativement l'hémostase, il crée un danger en laissant dans l’abdomen un organe suturé il est vrai, mais la plupart du temps en puissance d’infection. De plus, lorsque la femme guérit, elle est exposée lors d’une nouvelle grossesse à ce que la cicatrice ancienne se rompe au cours du travail ou même au cours de la gestation. Cette crainte de Y action ruptarante des cicatrices (IL Varnier) a conduit Zweifel à compléter l’opération en stérilisant les femmes par le procède suivant : il sec-

TRAITEMENT DES RUPTURES DE L’UTÉRUS

tionne les trompes avec le thermo-cautère, les cautérise jusqu’à une certaine profondeur de la muqueuse tubaire, et oblitère les orifices tubaires avec le péritoine. Zweifel conseille la suture de la séreuse, sans suture de la musculeuse utérine, à moins que celle-ci ne saigne. 11 insiste sur la nécessité d’enlever « jusqu’à la dernière goutte » tout le sang épanché dans le péritoine.

2° Ablation de l’utérus. — La plupart des auteurs traitent la rupture de l’utérus par l’ablation de l’organe, soit par une simple opération de Porro, soit par une hystérectomie supra-vaginale, suivant la technique qu’Hartmann a fait connaître au Congrès de Nantes en 1901 (l), soit par l’hystérectomie abdominale totale. Cette dernière, défendue par différents auteurs (Draghiesco et C. Cristeanu, Weiss et Schuhl, Kolomenkin, etc.), a l’avantage de remédier aux plaies qui intéressent le col et de faciliter le drainage vaginal ou abdominal, si important au point de vue du résultat définitif des laparotomies pratiquées pour rupture de l’utérus.

Draghiesco et C. Cristeanu se déclarent partisans de l’hystérectomie totale :

<( Quiconque, disent-ils, a vu de près l’état de dilacération, d’infiltration sanguine du petit bassin, de la cavité abdominale même, de sa septicité très probable et des délabrements péritonéaux très lointains (rein opposé), com prendra qu’au point de vue des suites de l’opération, le meilleur procédé ne peut être que Y hystérectomie totale avec drainage abdominal. »

L’ hystérectomie vaginale totale peut être employée d’une manière exceptionnelle quand il semble que l’utérus est infecté; elle a l’avantage d’éviter le contact avec la grande cavité abdominale de l’utérus infecté, et d’être une opération de courte durée. Toutefois, — sans nous étendre sur les raisons qui, d’une manière générale, la font abandonner de la plupart des gynécologues, — elle permet moins facilement d’assurer l’hémostase, et, d’après Kolomenkin, ce procédé n’est applicable avec sécurité que dans les cas où il n’y a guère à craindre d’hémorragie secondaire (plusieurs heures écoulées après la rupture, pas de lésion du paramétrium).

Kolomenkin, dans une revue très complète, arrive aux conclusions suivantes, qui nous paraissent bien résumer la question :

(1) Voici la technique opératoire qu’Hartmann a fait connaître .(Congrès de Nantes, 1901) : quand la déchirure passe ex arrière du pédicule vasculaire, hystérectomie supra-vaginale régulière , avec drainage par le vagin. — Si la déchirure siège ex avant du pédicule vasculaire, les lésions du tissu cellulaire sont, par suite de la réflexion plus élevée du péritoine, plus étendues : il faut alors recourir à un procédé un peu irrégulier d’hystérectomie supra-vaginale avec marsupialisation du foyer de la rupture, fixation rétro-péritonéale du pédicule et drainage des parties contuses. Voici le manuel opératoire :

1° Ligature des pédicules vasculaires; section de l’utérus au-dessus du col. Restauration du moignon (s’il y a lieu) et suture suivant une ligne transversale;

2° Suture en surjet des déchirures péritonéales qui s’étendent vers les parois du pelvis et de l'abdomen, de manière à isoler complètement de la cavité péritonéale les parties déchirées et contuses ;

3° Le moignon est amené, sans être recouvert de péritoine, au contact de la face profonde de la paroi abdominale; un gros catgut traverse sa paroi postérieure et les lèvres d’incision du péritoine pariétal et le fixe dans l’angle inférieur de la plaie abdominale. Un tamponnement à la gaze assure le drainage. Le reste de la plaie est réuni par deux étages de suture. La mèche peut être enlevée du quatrième au cinquième jour.

précis d’obstétrique. 62

DYSTOCIE DE LA DÉLIVRANCE

« 1° En principe et en fait, il n’existe pas de différence essentielle entre les ruptures complètes et incomplètes ;

« 2° En théorie comme en pratique, le traitement opératoire fournit un résultat de beaucoup supérieur à celui de la méthode conservatrice;

« 5° Aussi faut-il, lorsque les conditions extrinsèques le permettent, écarter celle-ci en faveur du premier ;

« 4° La cœliotomie avec suture de la déchirure entache jusqu’ici, et très fortement, les résultats de l’intervention chirurgicale;

« 5° Aussi cette méthode ne doit-elle être employée que dans des conditions très précises ( certitude quasi-absolue de la non-infection de la plaie; lèvres de la plaie peu confuses, etc.);

« 6° C’est l’hystérectomie abdominale totale avec drainage par le vagin qui a fourni les résultats es meilleurs;

« 7° Il ne s’ensuit pas que cette méthode doive être exclusivement employée; suture, hystérectomie vaginale et Porro ont aussi leurs indications, bien que plus restreintes ;

« 8° Non seulement l’intervention aussi hâtive que possible, mais aussi le choix judicieux du procédé opératoire approprié à chaque cas permettent d’espérer une amélioration toujours croissante des résultats; jusqu’à quel degré, l’avenir le dira. »

H. Yarnier, partisan de E intervention chirurgicale, quelle que soit la variété de déchirure (complète ou incomplète), préfère à Ehystérectomie totale la subtotale avec fixation du pédicule à la paroi abdominale et extériorisation. Sauvage, qui adopte cette manière de voir, la légitime en disant : « 11 faut tenir compte de l’état de shock et d’anémie dans lequel se trouvent les femmes au moment où on les opère; l’intervention, qui n’est pas toujours la plus correcte comme intervention radicale, devient la méthode de choix quand elle comporte une technique moins délicate, permet de gagner du temps, fait courir le moins de risques à la femme en augmentant le moins possible son état de shock et économise le sang. Si Ton donne à cette considération toute la valeur qu’elle comporte, on est amené à pratiquer le plus rarement possible Ehystérectomie abdominale totale. »

C’est cette conduite, éclectique au point de vue du choix de l’opération, qui a donné les meilleurs résultats à EAlt-Katharinenspitals (de Moscou), puisque cinq cas successifs de rupture de E utérus se sont terminés par cinq guérisons à la suite des interventions suivantes : 5 hystérectomies abdominales totales, 1 opération de Porro, 1 hystérectomie vaginale.

DYSTOCIE DE LA DÉLIVRANCE

Nous avons étudié (p. 419) le mécanisme physiologique de la délivrance ainsi que la conduite à tenir dans les cas où ce temps si important de l’accouchement se passe normalement; nous allons, dans ce chapitre, passer en revue les principales difficultés et complications qui peuvent survenir

DYSTOCIE DE LA DÉLIVRANCE

et voir comment raccoucheur doit y remédier le plus souvent en pratiquant la délivrance artificielle.

1° Difficultés de la délivrance . — Les difficultés de la délivrance sont dues :

A. Soit au défaut de décollement du placenta;

B. Soit à la rétention du placenta par l’utérus dont les fibres musculaires présentant un état anormal de contracture.

A. Défaut de décollement du placenta. — Nous avons indiqué (p. 421), à propos du mécanisme de la délivrance spontanée, les causes du décollement de l’arrière-faix : la plus importante est la contraction utérine. Si elle vient à faire plus ou moins complètement défaut, les adhérences physiologiques du placenta ne seront pas détruites.

Par contre, les contractions utérines les plus énergiques demeurent impuissantes lorsque les adhérences de barrière-faix à l’utérus sont d’une solidité exagérée , anormale. Etudions successivement le défaut de contraction utérine et les adhérences anormales du placenta.

1° Défaut ou insuffisance des contractions utérines. — L’utérus, en expulsant le fœtus, semble avoir épuisé toute son énergie dans le travail de l’accouchement. Ce dernier effectué, l’organe gestateur qui s’est suffisamment rétracté, est hors d’état de se contracter, il n’offre à la main qui le palpe qu’une sensation de mollesse qui est toujours la même.

Il est de toute évidence que le décollement du placenta ne saurait s’effectuer tant que l’utérus reste dans cet état d'inertie, que Pinard appelle de Y impotence fonctionnelle. Le temps passe sans amener de changements dans les rapports de l’arrière-faix avec l’utérus, mais aussi sans que l’accouchée courre aucun danger.

Qu’on se garde alors d’exercer la moindre traction sur le cordon! On pourrait décoller ainsi une partie du placenta, et les vaisseaux utérins ouverts par ce décollement et demeurés béants à cause de l’inertie utérine laisseraient s’échapper en quelques instants un flot de sang. Plus d’une femme a perdu la vie par suite d’une faute de ce genre.

La conduite à tenir en pareil cas est des plus simples. Si la femme ne perd pas de sang (ce qui a lieu quand le placenta adhère encore par toute sa surface), on peut attendre que de nouvelles contractions surviennent, mais en surveillant la femme avec soin. Si, au bout d’une heure, des contractions utérines efficaces n’ont pas paru, on cherche à faire cesser cet état d’inertie de l’utérus. Les injections intra-utérines ou seulement vaginales d’eau bouillie à 48 ou 50 degrés, les frictions exercées avec la main sur l’utérus, suffisent d’ordinaire au bout de quelques instants à obtenir le résultat demandé.

En continuant à employer les mêmes moyens on réussit assez souvent à produire des contractions suffisantes de l’utérus pour que peu à peu placenta et membranes se décollent et pour que la délivrance s’accomplisse ensuite d’une manière lente, mais à peu près physiologique.

Dans certains cas cependant, ni le massage utérin, ni les injections

DYSTOCIE DE LA DÉLIVRANCE

chaudes ne parviennent à produire des contractions utérines; il se peut qu’au bout d une heure et demie ou deux heures, le placenta ne soit pas décollé. Tarnier donnait le conseil de pratiquer en pareil cas la délivrance artificielle une heure après raccouchement. On peut prolonger un peu plus l’expectation; toutefois il nous semble qu’au bout de deux heures, il est préférable d’extraire le placenta avec la main.

Tant que les bords de l’orifice utérin restent souples et béants, on peut attendre, mais si l’on remarque qu’ils ont une tendance à se rapprocher, si le canal cervical semble se refermer, il ne faut pas hésiter davantage : on pratique la délivrance artificielle utérine en introduisant dans l’utérus toute la main qui va s’efforcer de détacher le placenta adhérent.

Lorsque la délivrance est ainsi faite tardivement, il est prudent de surveiller la femme dont l’utérus peut continuer à se mal contracter; on aide à le maintenir en bon état de contraction à l’aide du massage utérin, des injections vaginales chaudes et au besoin à l’aide des injections intrautérines.

2° Adhérences anormales du placenta. — Après l’accouchement, la rétraction de l’utérus s’est convenablement faite. Des contractions utérines se sont produites et cependant la délivrance n’a pas lieu : on peut même reconnaître que le placenta ne se décolle pas, puisqu’il n’y a pas de mouvement. ascensionnel de T utérus et qu’en outre le doigt, si loin qu’il pénètre dans le vagin, ne rencontre que les bords du col et n’arrive pas au niveau de l’insertion du cordon sur le placenta.

Il est logique d’admettre que la délivrance n’a pas lieu parce qu’il existe des adhérences anormales du placenta; toutefois il faut être sobre de ce diagnostic dont on a beaucoup abusé : nombre d’opérateurs novices portent en effet facilement ce diagnostic, lorsqu’ils introduisent la main dans l’utérus pour extraire le placenta ; ils expliquent ainsi la difficulté qu’éprouve à décoller le placenta leur main plus ou moins paralysée. En réalité les adhérences anormales, portant sur tout le gâteau placentaire, sont assez exceptionnelles; lorsqu’elles existent, elles légitiment l’extraction manuelle du placenta. Le diagnostic ne peut être affirmé qu’après l’intervention : les indications de celles-ci sont les mêmes que celles qui résultent du défaut de décollement du placenta.

B. Rétention du placenta par une contracture anormale de l’utérus. — On a admis jusqu’à ces dernières années que le placenta, plus ou moins complètement décollé, pouvait être retenu dans la cavité utérine par la contracture d’une partie ou de la totalité de l’organe. Tantôt le col était le siège de cette contracture : les bords de l’orifice externe durs, épais, limitaient un orifice qui laissait à peine pénétrer l’extrémité de l’index. Tantôt l’utérus tout entier, corps et col, contracturé, emprisonnait l’arrière-faix.

Ges contractures ne sont, pour ainsi dire, plus observées (0 depuis qu’on

(1) Cependant A. Herrgott (de Nancy) a publié en 1882 (thèse de Budendorf) une observation intéressante dans laquelle le placenla tout entier était resté emprisonné dans une sorte de loge dont

ENCHATONNEMENT DU PLACENTA.

n 'administré plus d’ergot de seigle ou d’ergotine avant l’évacuation complète de l’utérus.

Enchatonnement du placenta . — On a décrit sous le nom d ’enclicüonncment du placenta une contraction irrégulière et spasmodique d’une région limitée du corps de l’utérus, qui produit une sorte d’étranglement dans la cavité de l’utérus. Celle-ci est alors divisée en deux parties : la cavité utérine proprement dite, qui contient d’ordinaire la majeure partie du placenta décollé et dans laquelle on accède facilement, et une arrière-cavité, loge plus ou moins spacieuse, qui semble creusée, tant sa paroi est mince, dans l’épaisseur du muscle utérin.

Nié par quelques auteurs, l’enchatonnement est bien une réalité clinique. Velpeau admet l’existence d’un enchatonnement multiloculaire. Guillemot distingue l’enchatonnement par enkystement et l’enchatonnement par encadrement.

Pinard, dans une série de leçons sur la délivrance (1891), a posé d'une manière plus précise la question : d’après lui, il faut étudier séparément les différentes parties de l’utérus qui peuvent présenter de la contracture et empêcher le décollement et l’issue du placenta.

Ainsi la contracture spasmodique de V orifice externe s’opposant à la sortie du placenta hors l’utérus n’existerait qu’au cas où la femme a pris de l’ergot de seigle; de même on ne saurait guère admettre sans l’action de ce médicament la contracture de l'orifice interne.

Au-dessus de cet orifice, il peut se produire des contractions irrégulières de l’utérus : ces contractures peuvent exister toutes les fois que la fibre musculaire est anormalement excitée, par exemple par l’action du seigle ergoté, par des tractions exercées par le cordon trop court (brièveté naturelle ou accidentelle) ou des tractions faites sur le cordon avant que le décollement ne soit effectué.

L’enchatonnement d’un cotylédon reconnaît peut-être comme point de départ l’inertie' d’une région plus ou moins limitée de l’utérus : à ce niveau le tissu placentaire conserve ses adhérences et le tissu utérin sa minceur. Autour de cette région, l’utérus, dont la rétraction a amené le décollement partiel de l’arrière-faix, continue à se rétracter et finit par se contracturer. L’enchatonnement est dès lors établi.

Quoi qu'il en soit, cette complication se reconnaît à l’élévation et à l’irrégularité de l’utérus ; en un point de sa surface le muscle utérin présente un étranglement qui sépare la loge de l’enkystement du reste de l’utérus. Le palper permet de reconnaître ces particularités.

Il faut, lorsque le diagnostic a été porté, introduire la main dans l’utérus et, en suivant le cordon ou en explorant la portion placentaire décollée, arriver à l’orifice plus ou moins étroit qui conduit dans la loge de l’enkystement. On dilate peu à peu cet orifice avec les doigts, on décolle, puis on entraîne la partie enchatonnée (fig. 422).

la paroi n’avait que 4 à 6 millimètres d’épaisseur, tandis que le rcsle de la paroi utérine avait plus de 2 centimètres. Le placenta était libre d’adhérences dans l’intérieur de cette loge : c’était une véritable incarcération du placenta.

DYSTOCIE DE LA DÉLIVRANCE

Dans tous les cas clans lesquels la main ou les doigts éprouvent de la difficulté pour pénétrer dans la cavité utérine, le chloroforme facilite singulièrement 1 intervention, et il ne faut pas hésiter à y recourir si la femme n’a pas perdu de sang d’une manière sérieuse.

Au moment de la délivrance un lohe ou un cotylédon accessoire peut

être retenu dans l’utérus, soit par enchatonnement, soit par adhérence anormale.

La masse principale est descendue dans le vagin, la délivrance

vaginale

ou

cervico- utérine est pratiquée. Le placenta est expulsé , mais les membranes, après avoir résisté, se déchirent.

L’examen du placenta montre que les bords de celui-ci sont réguliers, que sa face utérine ne présente aucun vide :

une zone plus ou moins étendue de membranes l’entoure. On ne doit pas conclure à la hâte qu’il ne reste que quelques fragments de membranes encore adhérentes dans l’utérus, mais il faut se rappeler que certains placentas ne sont pas constitués par une masse unique et que des cotylédons accessoires peuvent se trouver à une certaine distance de la masse principale. 11 faut donc chercher avec soin si quelques vaisseaux ne s’étendent pas du placenta au bord déchiré des membranes. « Avec de l’attention, dit Tarnier (‘), de bons yeux et en prenant la précaution d’étaler les rriem- (*)

Délivrance utérine dans un cas d’enchatonnement.

La main droite et une partie de t’ avant-bras sont dans la cavité utérine , les doigts cherchent à pénétrer à travers l'orifice resserré dans l'arrière-cavité dans laquelle une partie du placenta et des membranes est encore adhérente. La main gauche immobilise l'utérus au niveau de la région où siège l'enchatonnement. *

(*) Bail, de VAcad. de méd ., 1882, p. 127.

HÉMORRAGIES DE LA DÉLIVRANCE

branes tendues qui, du placenta extrait, se per délit à travers la vulve, on peut diagnostiquer l’existence d’un placenta accessoire, si ces membranes sont parcourues par quelques vaisseaux venant se rendre dans les artères et les veines ombilicales qui rampent à la surface du placenta extrait. »

Le diagnostic fait de rétention d’un cotylédon ou d’un lobe accessoire, on doit sans hésiter introduire la main dans l’utérus, en explorer la surface et décoller artificiellement la masse placentaire qu’on y rencontre encore adhérente.

2° Des complications de la délivrance. - — Parmi les complications qui surviennent au moment de la délivrance, il en est deux qui sont surtout importantes à connaître, bien qu’elles soient de fréquence inégale; ce sont les hémorragies et Y inversion utérine.

Nous allons étudier d’abord les hémorragies que nous ferons suivre de la description de la délivrance artificielle qui en est presque toujours le traitement rationnel lorsque l’hémorragie survient avant l’expulsion du placenta. Nous verrons, dans un chapitre à part, cet accident grave, heureusement rare, qu’est l’inversion utérine.

Des hémorragies pendant la période de délivrance. — Nous n’étudierons ici que les hémorragies qui proviennent de la paroi utérine non déchirée, et en particulier celles qui se produisent au niveau des vaisseaux du placenta maternel ; nous laisserons de côté les hémorragies qui résultent de plaies de la vulve, du vagin, de ruptures de varices, de déchirures du col, de rupture de l’utérus, etc., ou du moins nous ne nous en occuperons qu’au point de vue du diagnostic différentiel.

L’hémorragie qui survient chez une femme qui vient d’accoucher peut revêtir différents caractères :

Tantôt Y hémorragie est externe : la femme elle-même, avertie par la sensation que lui cause l’écoulement du liquide par la vulve, prévient l’accoucheur qu’elle perd du sang.

Tantôt Yhémorragie est interne : le sang, bien que s’écoulant en abondance hors des vaisseaux, s’accumule dans l’utérus. Si l’on n’a pas suffisamment surveillé l’accouchée, on peut n’être averti du danger de cette variété d’hémorragie que par les signes généraux : pâleur de la face, lipothymie ou syncope, faiblesse et rapidité extrêmes du pouls.

Tantôt, enfin, Yhémorragie est mixte. Du sang s’accumule dans l’utérus, en même temps il s’en échappe par la vulve soit à l’état liquide, soit en volumineux caillots : c’est là une variété d’hémorragie assez fréquente.

Diagnostic. — Lorsqu’une femme perd du sang par les organes génitaux pendant la période de délivrance, il faut d’abord s’assurer que le sang vient de l’utérus et tout d’abord constater avec la main l’état du globe utérin : si l’utérus est bien rétracté, s’il forme cette tumeur arrondie que Pinard appelle le globe de sûreté , il y a des chances pour que le sang provienne de vaisseaux situés au-dessous de l’utérus. Un coup d’œiljeté sur les organes génitaux externes permet de constater qu’il y a une petite hémorragie par solution de continuité de la muqueuse ou par déchirure d’un vaisseau. Une compression de quelques instants avec un petit tampon d’ouate, une pince appliquée au besoin sur un vaisseau ouvert suffisent à arrêter l’écoulement sanguin.

HÉMORRAGIES DE LA DÉLIVRANCE

Dans d’autres circonstances, comme nous l'avons vu au chapitre de la délivrance physiologique (p. 423), il se produit un écoulement sanguin assez abondant, d’une manière assez brusque, sans qu’on puisse dire qu’il y ait hémorragie. C’est le placenta qui, rapproché de l’orifice utérin, se décolle, donnant lieu à un écoulement sanguin qui cesse une fois le placenta décollé. On reconnaît la cause de cet écoulement sanguin à ce qu’il coïncide avec la contraction utérine et à ce qu’il est temporaire. Une fois l’écoulement sanguin produit, il ne s’écoule plus de sang et la délivrance ne tarde pas à se faire si les membranes non décollées n’y mettent pas obstacle.

Il est une variété d’hémorragie externe qui peut exister assez abondante, continue, malgré la présence du globe de sûreté : c’est celle qui provient du segment inférieur, résultant le plus habituellement du décollement partiel d’une languette de placenta.

Elle ne diffère guère que par son abondance plus grande de l’hémorragie que I on constate chaque fois que le placenta est incomplètement décollé, soit qu une partie du placenta se soit trouvée prématurément décollée pendant l’expulsion du fœtus, soit qu’une portion du gâteau placentaire se décolle seule, tandis que le reste du placenta, anormalement adhérent ou greffé sur une région de l’utérus qui se contracte mal, reste en connexion vasculaire avec l’utérus. En pareil cas, si l’hémorragie est continue, il y a intérêt à pratiquer la délivrance artificielle. — On peut observer une variété d’hémorragie qui se rapproche de celle-ci lorsque le placenta, entièrement décollé, est maintenu dans les organes génitaux par les membranes non décollées. En pareil cas, la continuité de l’hémorragie, due à la rétraction imparfaite de 1 organe, peut forcer l’accoucheur à introduire la main dans les organes génitaux pour terminer la délivrance.

L’hémorragie particulièrement grave, parce qu’elle est abondante rapidement et parce qu’elle peut ne pas être diagnostiquée assez vite, c’est celle qui survient lorsque, après l’accouchement, l’utérus ne se rétracte pas suffisamment : du sang s’épanche peu à peu dans la cavité utérine, la distend; la paroi utérine se laisse peu à peu forcer et n’a plus aucune tendance à revenir sur elle-même. Cette hémorragie est insidieuse parce qu’elle est le plus habituellement interne. On la reconnaît aux phénomènes généraux (fréquence du pouls, malaises, etc.), et au développement anormal de 1 utérus qui n’a pas sa consistance habituelle. Si la femme n’a pas été bien surveillée pendant cette période de délivrance, ou mieux si l’hémorragie interne s’est produite brusquement et abondante d’emblée, le fond de l’utérus surdistendu peut remonter jusque sous les fausses côtes.

L'indication est alors formelle et doit être remplie sans perdre un instant : pendant qu’un aide comprime l’aorte, sur les indications de l’accoucheur, celui-ci relève les manches de sa chemise jusqu’au haut du bras, et se nettoie avec soin les mains, les avant-bras et les bras (voy. p. 986).

Puis, la femme restant dans le décubitus ordinaire si son état de faiblesse l’exige, ou placée dans la situation obstétricale, on fait pénétrer rapidement la main droite dans l’utérus tandis que la main gauche en maintient le fond.

Si le placenta est incomplètement décollé, on se hâte de le séparer de

HEMORRAGIES DE LA DÉLIVRANCE

l utrins rt on l'entraîne avec 1rs caillots qui s'étaient déjà accumulés dans I* utérus. Si l'arrière-faix est entièrement libre, on l’entraine tout de suite. Pendant ce temps la main gauche frictionne énergiquement et masse en quelque sorte l'utérus à travers la paroi abdominale.

La présence de la main dans l'utérus, l'achèvement du décollement du placenta. I extraction de l’arrière-faix et des caillots suffisent la plupart du temps à faire contracter l'utérus et à produire l’hémostase. Si I On soupçonne que quelques caillots sont demeurés dans ('utérus, il ne faut pas hésiter à réintroduire la main pour b1 vider à nouveau et produire la contraction.

Il est exceptionnel que ces moyens simples et (b* facile exécution ne suffisent pas à enrayer Ibémonagie.

Pendant cpie l'accoucheur remplit cette indication qui tient en deux mots : vider l’utérus . il fait d ailleurs préparer une injection intra-utérine d’eau bouillie à IX degrés, qu il administre lui-mème.

Il est bon de ne retirer la main que lorsque l'utérus est fortement rétracté sur elle. La présence delà main dans l'utérus excite les contractions de l'organe; eu outre, les doigts peuvent plus facilement rcconnaitrc les débris de placenta restés adhérents à la face utérine et qui flottent dans le liquide de /’ injection.

Pronostic. — Les femmes succombent aujourd'hui moins souvent qu autrefois par suite d hémorragies liées à la délivrance. Ces hémorragies sont d abord moins fréquentes parce qu'une connaissance plus précise de la physiologie de la délivrant e a conduit à abandonner les tractions prématurées sur le cordon, etc.; d'autre part, le médecin, mieux instruit de la physionomie normale de la délivrance, sait reconnaître mieux à temps les anomalies du mécanisme et par suite peut recourir plus rapidement à la délivrance artificielle. S'il importe, malgré l'antisepsie, de ne pas trop intervenir, il ne faut pas cependant attendre que les phénomènes généraux graves de l'hémorragie ( pâleur de la face, bourdonnements d'oreille, etc. ) siéent survenus pour pratiquer la délivrance artificielle. Il n est guère d'accoucheur qui li ait vu mourir sous scs yeux une femme auprès de laquelle il avait été appelé pour une hémorragie grave au cours de la délivrance; bien qu après I extraction du placenta, la femme ne perde plus de sang, elle succombe, malgré tous les moyens employés, parce qu'on a laissé passer le moment opportun d intervenir.

Conduite a tenir. — Mous ne reviendrons pas sur le traitement prophylactique des hémorragies de la délivrance qui consiste à bien connaître ce temps de l'accouchement et à ne pas faire de mameuvres intempestives.

Il faut en outre savoir reconnaître qu'il \ a début d'hémorragie quelle qu en soit la forme. On peut tout d'abord se contenter de recourir aux injections vaginales ebaudes à 48° ou aux injections intra-utérines. Si l'hémorragie persiste, il faut pratiquer la délivrance artificielle (p. U8(>).

La compression de l'aorte, qui était jadis conseillée dans les cas d’Iiémorragie extrêmement grave, peut être utilisée avec avantage, dès que la femme perd du sang d'une façon un peu anormale: Lepage y a assez, souvent recours lorsque du sang s'écoule d'une façon un peu abondante, malgré la dureté de l'utérus.

DEL l NUANCE A H Tl FICIE LLE .

L’ ergot de seigle ou ses dérivés [ergot ine, ergotinine, etc.) peuvent être employés, mais seulement lorsque V utérus est vide. Son usage est abandonné, même dans ce cas, par Pinard, depuis 1886 : Pinard lui reproche de produire inutilement de la contracture utérine et de déterminer des nausées et des vomissements.

La transfusion est une méthode difficile à employer et qui est de plus en plus abandonnée. Elle a été remplacée avec avantage par les injections souscutanées d’eau salée (7 gr. de chlorure de sodium pour 1000 gr. d’eau stérilisée) qui donnent de très bons résultats dans le traitement des hémorragies graves de la délivrance : on peut injecter d’emblée 500 à 1000 grammes d’eau salée et au besoin 1500 à 2000 grammes dans les 24 heures. Les injections intra-veineuses du même liquide sont plus difficiles à pratiquer, mais ont l’avantage d’agir plus rapidement : on ne doit y avoir recours que dans les cas rares où la vie de la femme paraît réellement en danger. Du reste il ne faut même pas abuser des injections hypodermiques de sérum sous prétexte qu’elles sont inoffensives : il faut les réserver pour les cas où l’hémorragie a réellement retenti d’une manière sérieuse sur l’état général de la femme.

Lorsqu’une femme a perdu beaucoup de sang, il faut non seulement surveiller l’état de son utérus pendant un certain temps, après Lavoir ou non tamponnée; mais veiller à ce que la femme reste immobile, la tête basse, dans le décubitus horizontal.

On traite l’état général par l’ingestion de boissons chaudes (alcoolisées ou non), par l’enveloppement dans des linges chauds, et si l’état syncopal est inquiétant par les injections sous-cutanées d’éther, de caféine, etc.

Délivrance artificielle. — La délivrance artificielle consiste à introduire la main dans Lutérus pour en extraire le placenta.

Il ne nous semble pas, en effet, qu’on puisse faire rentrer dans cette opération les cas dans lesquels on introduit la main dans l’utérus pourextraire les membranes qui sont restées en totalité (ou en partie) ou un fragment de cotylédon qui a été retenu et qui donne lieu à une hémorragie. Sans doute l’introduction de la main dans l’utérus constitue à elle seule une intervention assez sérieuse, mais elle doit être distinguée de l’extraction du placenta.

Manuel opératoire (l). La désinfection de la main, de l’avant-bras, ou mieux des deux mains et des deux avant-bras, doit être aussi rigoureuse que possible, car la main va se trouver en contact avec la surface interne de l’utérus et, si elle n’est pas aussi désinfectée que possible, elle va pouvoir ensemencer et infecter l’utérus.

Lorsqu’on pratique la délivrance artificielle pour une délivrance qui tarde à se faire, c’est-à-dire une heure et demie ou deux heures après l’accouchement, on a tout le temps devant soi pour procéder, d’une manière minutieuse, au savonnage, brossage, lavage à l’alcool, immersion dans un antiseptique, etc., de la main et de l’avant-bras qui doivent pénétrer dans les organes génitaux. Il n’en est pas de même lorsque se manifestent des

A) Lire la thèse de Brosset (1898) Faite à la Clinique Baudelocque : De la délivrance artificielle après V accouchement spontané à terme ou près du terme.

MANUEL OPÉRATOIRE DE LA DÉLIVRANCE ARTIFICIELLE

signes inquiétants d’hémorragie qui forcent la main de l’accoucheur pour intervenir rapidement. Sans doute ces faits sont exceptionnels et il est certain que les médecins voient moins souvent qu’autrefois ces hémorragies redoutables parce qu’ils connaissent mieux la physiologie de la délivrance et qu’ils ne prennent pas pour de graves hémorragies les écoulements sanguins dépassant un peu la normale. Si cependant une telle hémorragie se produit, il ne faut pas que l’état plus ou moins alarmant de la femme fasse négliger à l’opérateur les précautions antiseptiques les plus élémentaires, il faut « prendre le temps de 11e pas être dangereux (H. Varnier) ». Pour cela on pratique la compression de l’aorte pendant une minute ou deux, on fait préparer ce qui est nécessaire pour le nettoyage des mains et l’on fait continuer la compression de l’aorte par un aide quelconque.

Avant de pratiquer la délivrance artificielle, il est toujours utile de pratiquer le cathétérisme vésical : la vanité de la vessie rend l’opération plus facile et permet à la main abdominale de mieux guider la main introduite dans l’utérus. D’autre part, dans un certain nombre de cas, le cathétérisme vésical suffit à permettre au placenta décollé de sortir de V utérus ou il était retenu parce que la vessie remplie formait une tumeur qui appuyait sur la partie inférieure de l’utérus.

Position à donner et la femme. — D’une manière générale la délivrance artificielle est plus facile lorsque la femme est dans la situation obstétricale, les membres inférieurs relevés et maintenus par deux aides, la tête reposant sur le plan du lit. L’une des raisons qui font déconseiller par certains auteurs cette attitude de la femme, c’est qu’il faut la remuer et qu’autant que possible il faut éviter tout mouvement à une femme qui a perdu beaucoup de sang. Cette objection n’a qu’une valeur relative, car, à notre avis, s’il ne faut recourir que contraint et forcé à la délivrance artificielle, on ne doit jamais, d’autre part, attendre pour intervenir que la femme ait perdu une quantité de sang suffisante pour mettre ses jours en danger.

Si l’on pratique assez souvent la délivrance artificielle sans bouger la femme, c’est le plus souvent pour gagner du temps; il faut alors avoir soin de soulever le siège de la femme à l’aide d’un drap roulé, de manière à pouvoir enfoncer suffisamment le coude dans le lit et introduire la main presque verticalement en haut et en arrière.

Introduction de la main. — Dans la pluralité des cas, il importe peu d’introduire l’une ou l’autre main dans les organes génitaux; il n’y a que dans les cas de délivrance difficile où il pourra être nécessaire de changer de main pour arriver plus facilement sur une partie du placenta qui se décolle difficilement.

Lorsque cela est possible, une précaution très utile est de mettre sur la paroi abdominale de la femme une compresse stérilisée assez épaisse; grâce à cette précaution, on évite de recourir à un second lavage de la main non introduite la première dans le cas où l’on serait obligé de l’introduire à son tour. Le rôle de cette main abdominale est capital : elle abaisse le fond de l’utérus, rend l’organe plus accessible à la main qui procède au décollement et évite le tiraillement dangereux de l’utérus sur ses insertions vaginales.

MANUEL OPÉRATOIRE DE LA DÉLIVRANCE ARTIFICIELLE

La main, lubrifiée sur sa surface externe avec de la vaseline, est introduite en cône, les quatre doigts opposés au pouce, comme nous l’indiquerons avec plus de détails au chapitre de la version par manœuvres internes. Autant que possible on tourne la face dorsale de la main vers la concavité du sacrum. Pour arriver sur le placenta on peut se servir du cordon comme guide, mais « ce fil d’Ariane » n’est point nécessaire et même sans grande

habitude de l’opération , avec un peu de sangfroid, il est facile de reconnaître dans la cavité utérine la saillie formée par le placenta ; aussi nous parait-il exagéré de considérer comme compliqués les cas de délivrance artificielle, dans lesquels des tractions maladroites ont arraché le cordon.

Certains accoucheurs , Hildebrandt , Kuhne et plus récemment Pinard, insistent sur l’utilité, au point de vue de la prophylaxie de l’infection,

Fig.

Délivrance artificielle utérine.

La main droite est dans l'utérus et décolle avec V extrémité des doigts la portion du placenta adhérente. L' avant-bras est en partie dans le segment inférieur de l’utérus , en partie dans le vagin. La main gauche soutient l’utérus et sert d’aide et de guide à la main droite.

de procéder au

décollement du placenta en doublant la main avec les membranes, en lui formant ainsi une sorte de gant protecteur. C’est là une bonne précaution, mais qui rend l’opération d’autant plus délicate que l’opérateur novice craint de déchirer les membranes ; c’est en réalité un incident sans importance et, surtout dans les cas d’urgence, il ne faut pas hésiter si l’on n’est pas arrivé, sur une portion déjà décollée du placenta, à déchirer les membranes et à séparer patiemment le placenta de la paroi utérine.

On reconnaît facilement la saillie du placenta aux ramifications des vaisseaux ombilicaux qui rampent à sa surface. Avec l’extrémité des doigts on

MANUEL OPÉRATOIRE DE LA DÉLIVRANCE ARTIFICIELLE

décolle peu à peu les cotylédons placentaires (fig. 425) comme on sépare, disait Portai, « la pulpe de l’écorce d’une orange aigre ou de la Chine ». Budin a recommandé de se servir du bord cubital de la main pour détacher le placenta inséré sur la face postérieure de l’utérus, le bord radial lorsqu’il est situé sur la face antérieure, enfin l’extrémité des doigts tenus rapprochés et fléchis en crochet lorsque le placenta se trouve inséré au fond de l’utérus.

Toutes ces règles n’ont pas grande importance, elles sont oubliées par le débutant un peu ému au moment où il opère et elles sont inutiles pour le médecin rompu à la pratique de la délivrance artificielle. Ce qui est plus important, c’est de se hâter lentement en ayant soin de ne pas léser la paroi utérine: si quelques cotylédons placentaires sont anormalement adhérents, mieux vaut laisser du tissu placentaire fixé à la paroi utérine, plutôt que de sculpter celle-ci de trop près et de la léser.

La main placée sur la paroi abdominale renseigne sur l’épaisseur des tissus qui la séparent de la main qui pratique le décollement ; s’il survient une contraction utérine, la main doit rester à plat, sans bouger pour reprendre sa besogne lorsque la contraction a cessé. Lorsque la main se trouve paralysée et ne donne plus de sensations nettes, il est utile de la retirer et d’introduire l’autre main pour terminer la délivrance.

Quand le placenta paraît entièrement décollé, on cherche avec la main utérine à décoller les membranes le plus complètement possible; si elles adhèrent en un point, on exerce sur elles des tractions en les saisissant entre le pouce, l’index et le médius aussi près que possible de la paroi utérine. Si ce décollement paraît quelque peu laborieux, on extrait la masse placentaire avec la presque totalité des membranes, et quelques instants après on introduit de nouveau la main pour procéder au décollement et à l’extraction des membranes qui peuvent rester.

Yarnier donnait le conseil, pour faciliter cette recherche, de la faire au moment où l’on pratiquait l’injection intra-utérine qui doit suivre le plus promptement possible toute délivrance artificielle : les lambeaux membraneux qui restent dans l’utérus flottent alors dans le liquide de l’injection. Avec un peu d’habitude on doit pouvoir affirmer à la suite de cette exploration manuelle qu’il ne reste ni cotylédons ni membranes dans la cavité utérine ; cette constatation est d’autant plus importante qu’il est presque impossible de reconnaître si un placenta qui a été extrait manuellement est complet, car il est le plus habituellement dilacéré, déchiqueté et les membranes sont rarement sans solution de continuité.

Tel est le manuel opératoire de la délivrance artificielle simple. Les trois circonstances qui peuvent la rendre difficile sont : 1° le long intervalle de temps qui s’est écoulé depuis l’expulsion du fœtus; 2° l’adhérence anormale du placenta; 3° la rétention d’un ou de plusieurs cotylédons placentaires par une contracture anormale d’une partie du muscle utérin.

1° Epoque tardive de la délivrance. — Il est exceptionnel qu’on soit appelé à délivrer une femme à terme ou près du terme plus de vingt-quatre heures après l’expulsion du fœtus. Il est rare, en effet, que le médecin ou la sage-femme qui assistait la parturiente n’ait fait quelques tentatives de déli-

MANUEL OPÉRATOIRE DE LA DÉLIVRANCE ARTIFICIELLE

vrance ; la plupart du temps ces essais infructueux amènent des hémorragies qui forcent la main pour une intervention immédiate. Lorsque, n’ayant pas perdu de sang, la femme se trouve au bout de vingt-quatre heures sans être délivrée, le plus habituellement si l’on éprouve quelques difficultés pour pénétrer dans l’utérus, l’anesthésie chloroformique suffit pour rendre l’opération simple et facile.

9° Adhérence anormale du placenta . — S’il existe dans la littérature obstétricale quelques rares observations — avec contrôle anatomique — dans lesquelles les cotylédons placentaires adhéraient si intimement à la paroi utérine qu’on ne pouvait les détacher même avec le scalpel, il faut se rappeler que ces faits sont exceptionnels. Mme Lachapelle dans sa longue pratique n’en a pas observé un seul cas, et voici plus d’un siècle que Baudelocque écrivait à Alibert que si le mot adhérence extraordinaire « est commun dans la bouche des accoucheurs », rien n’est cependant plus rare dans la réalité.

Il faut en pareil cas détacher le plus possible de tissu placentaire en abandonnant à la nature le soin d’éliminer le reste. Presque toujours les femmes guérissent sans incident; s’il en survenait de graves, résistant au traitement habituel des infections puerpérales, on pourrait recourir comme dernière ressource à l’opération de Porro.

5° Rétention du placenta par une contracture anormale de V utérus. — Nous avons vu ce qu'il fallait penser de la contracture de l’orifice externe et de l’orifice interne; en réalité la main qui va à la recherche du placenta retenu en totalité ou en partie dans la cavité utérine, ne rencontre d’obstacle sérieux qu’au niveau de l’anneau de contraction qui ferme l’arrière-boutique dans laquelle se trouve enchatonné pour ainsi dire physiologiquement le placenta.

Le plus habituellement, en insinuant successivement un, deux et trois doigts au niveau de cet anneau, on arrive à le dilater progressivement et à le forcer avec la main. Si l’on éprouvait trop de difficultés, malgré l’emploi du chloroforme, une dilatation préalable, faite pendant une heure ou deux avec un petit ballon Champetier, faciliterait singulièrement la manœuvre.

Quant aux cas dans lesquels il y a enchatonnement de quelques cotylédons placentaires, comme la plupart du temps ils s’accompagnent d’hémorragie plus ou moins abondante qui force assez rapidement à intervenir, il est rare qu’avec un peu de patience on n’arrive pas à pénétrer, en dilatant progressivement l’orifice avec les doigts, dans l’arrière-cavité où se trouvent retenus les cotylédons placentaires.

Soins consécutifs. — Il est utile, le plus rapidement possible après la délivrance artificielle, de pratiquer une injection intra-utérine avec 2 ou 4 litres d’une solution antiseptique suivie d’un lavage fait avec 6 litres d’eau bouillie simple; il est bon, si on en a le temps, de préparer à l’avance une sonde stérilisée et de l’eau bouillie.

Lorsque la délivrance artificielle a été pratiquée parce que le décollement du placenta tardait à se produire, on applique simplement après l’injection intra-utérine un pansement stérilisé sur la vulve; lorsqu’on est intervenu chez une femme ayant perdu beaucoup de sang et chez laquelle le moindre suintement sanguin un peu continu pourrait devenir dangereux, on a recours