PRONOSTIC DE LA PROCIDENCE DU CORDON

B. Quand les membranes sont rompues , il n’y a plus guère d’erreur possible ; si le cordon est dans le vagin, il est généralement facile de le prendre entre les doigts, d’en reconnaître les caractères principaux et d’en sentir les battements ; lorsque le cordon a dépassé la vulve et fait saillie au dehors, la vue permet de le reconnaître facilement.

Dans certains cas de procidence dans lesquels le cordon ne dépasse pas la partie fœtale et auxquels Pinard réserve le nom de procubitus , cette complication peut passer inaperçue; lorsque la partie fœtale est encore élevée, le doigt ou les deux doigts peuvent avoir de la difficulté, surtout chez les primipares, à atteindre une anse de cordon procidente ; il faut savoir que le cordon, qui peut faire procidence au niveau des différents points du pourtour du bassin, glisse plus volontiers au-devant de l’une des symphyses sacro-iliaques ou derrière l’éminence ilio-pectinée. C’est en ces points qu’il faut d’abord le rechercher lorsqu’on soupçonne une procidence, par suite de l’état de souffrance du fœtus (ralentissement des bruits du cœur, liquide amniotique verdâtre teinté par le méconium).

Un point de diagnostic important, c’est de savoir si le fœtus est mort ou vivant ; dans certains cas, l’examen du cordon permet de trancher facilement la question, par exemple lorsque le cordon faisant procidence hors la vulve est rougeâtre, mou, et même verdâtre, flétri, refroidi; si l’on constate pendant un certain temps l’absence de pulsations, on peut de même affirmer l’arrêt de la circulation inter-utéro-placentaire et la mort du fœtus. La disparition des pulsations funiculaires n’est un signe certain de mort du fœtus que lorsqu’elle est constatée dans l'intervalle des contractions utérines.

D’autre part, il ne faut pas confondre avec de véritables pulsations fondée sanguine très manifeste qui gonfle parfois les vaisseaux ombilicaux au début d’une contraction, et qui est due au reflux du sang chassé du placenta. On pourrait croire à tort à la vie du fœtus, alors qu’il est mort depuis quelque temps.

Pour affirmer l’état de vie ou de mort du fœtus, il faut tenir compte, sans aucun doute, de l’état du cordon, mais c’est surtout l’auscultation des bruits du cœur du fœtus qui permet de trancher la question.

Pronostic. — La procidence du cordon n’est pas une complication sérieuse pour la mère; cependant l’issue du méconium dans un œuf ouvert favorise l’infection de l’œuf et, par suite, l’apparition de symptômes fébriles pendant les suites de couches ; de plus, l’infection utérine peut être rendue possible par ce fait que l’accoucheur est souvent obligé d’intervenir, manuellement ou à l’aide d’instruments : si mains et instruments sont propres, la procidence n’assombrit en rien le pronostic pour la mère.

La vie du fœtus, au contraire, est directement menacée par cette complication, ainsi que le prouvent les statistiques : Stoltz a vu mourir 52 enfants sur 56 dont le cordon faisait procidence ; Depaul donne une proportion de 67 pour 100 de mortalité ; Tarnier a observé 10 enfants morts sur 29 cas de procidence.

Le pronostic varie d’ailleurs beaucoup, suivant les conditions dans lesquelles se fait la procidence. La partie du bassin par laquelle glisse le corprécis d’obstétrique. 65

CONDUITE A TENIR DANS LA PROCIDENCE DU CORDON

don peut être plus ou moins propice à la compression du cordon. Si la procidence se fait dans la partie postérieure du bassin, au voisinage des articulations sacro-iliaques, le cordon a moins de chances d’être comprimé que s’il est en rapport avec la moitié antérieure du bassin. De même, par rapport au fœtus, lorsque le cordon descend sur l’une des tempes, il est moins exposé à la compression que lorsqu’il répond au front ou à l’occiput .(Tarnier).

C’est surtout dans la présentation du sommet que la procidence du cordon est grave : elle est heureusement rare dans ces conditions. Le cordon court moins de risques de compression lorsque le fœtus se présente par le siège ou par l’épaule que lorsqu’il se présente par la face et surtout par le sommet.

Le pronostic varie suivant l’époque du travail où se fait la procidence, suivant que les membranes sont intactes ou suivant qu’elles sont rompues: dans le premier cas, la compression est toujours amortie, atténuée par la présence du liquide amniotique ; lorsque les membranes sont rompues, la contraction utérine agit d’une manière plus directe sur le cordon, toutefois le danger est d’autant moindre que le travail est plus avancé et qu’on peut intervenir plus facilement.

D’une manière générale, toutes les conditions qui facilitent l’accouchement rapide (multiparité, contractions utérines régulières, bassin large, bassin mou non résistant, etc.) atténuent la gravité du pronostic. En revanche, il faut redouter particulièrement la procidence du cordon dans les cas d’inertie utérine, de travail lent, de bassin étroit, de parties molles résistantes, etc. Enfin le pronostic varie suivant la rapidité et l’habileté avec lesquelles intervient l’accoucheur.

Comment la procidence du cordon fait-elle périr le fœtus? Les anciens accoucheurs, tels que Smellie, Osiander, Guillemot et même Velpeau, incriminaient l’influence du froid sur le cordon procident hors la vulve ; le sang se coagulait dans les vaisseaux, d’où arrêt de la circulation. Mauriceau, Deventer, Rœderer, Baudelocque, Siebold, etc., sans nier l’influence du refroidissement comme cause adjuvante, admettent comme cause réelle la compression du cordon. — Cette dernière cause est seule admise aujourd'hui : MORT DU FŒTUS PAR ASPHYXIE DUE A LA COMPRESSION DES VAISSEAUX DU CORDON ET A l’iNTERRUPTION DE LA CIRCULATION FŒTO-PLACENTAIRE.

On a discuté pour savoir si la compression portait sur la veine seule, ou sur les deux artères, ou sur les deux ordres de vaisseaux : la disposition anatomique de ces vaisseaux qui s’enroulent en spirale ne permet guère une compression partielle (ainsi que l’ont démontré les expériences de Tarnier et Fontaine). Lorsque la compression n’est qu’intermittente, le fœtus souffre pendant quelques instants seulement : il ne succombe que lorsque la compression est forte et prolongée ou lorsqu’elle se répète à des intervalles très rapprochés.

Conduite à tenir. — Lorsque le cordon procident appartient à un fœtus mort avant ou pendant le travail, cette complication n’a aucune importance : on peut agir comme s’il n’y avait pas de procidence. Dans certains

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cas où l’anse du cordon prolabé est assez longue, et où l’on craint que pendant l’extraction du foetus le cordon ainsi diminué de longueur ne tiraille sur le placenta et n’amène son décollement ou une inversion utérine, il suffit de sectionner le cordon.

La conduite à tenir est plus délicate lorsque le fœtus est vivant, ou lorsqu’on n’a pas la certitude de la mort de l’enfant. Ici il faut intervenir d’une manière différente suivant la période du travail à laquelle se trouve la femme; mais il faut intervenir et souvent l’accoucheur aura la satisfaction de sauver la vie de l’enfant. C’est à tort que de la Motte, Smellie, Levret, Baudelocque, etc., se laissaient aller au découragement et considéraient comme inutiles les tentatives de réduction ; car des opérateurs habiles en même temps qu’heureux ont pu avoir 27 succès sur 29 tentatives de réduction.

La conduite diffère suivant que la dilatation de l’orifice utérin n’est pas suffisante pour qu’on puisse terminer l’accouchement rapidement, ou suivant que l’orifice utérin est suffisamment dilaté ou dilatable pour qu’on puisse extraire le foetus par le forcepb ou la version.

A. La dilatation de l’orifice utérin est incomplète. — Deux cas peuvent ici se présenter : les membranes sont intactes ou elles sont rompues.

1° Les membranes sont intactes. — Il faut d’abord s’assurer que la présentation est longitudinale; si le fœtus se présente par l’épaule, la version par manœuvres externes ou par manœuvres mixtes permet habituellement de corriger la présentation vicieuse, et parfois en même temps la procidence. Si la version par manœuvres externes est impossible, il vaut mieux attendre que la dilatation soit complète pour faire la version par manœuvres internes.

Il n’en est pas de même lorsqu’on a affaire à une présentation longitudinale. Cependant nombre d’accoucheurs, estimant que la compression du cordon est rare tant que la poche des eaux est intacte, espérant que la procidence pourra se réduire spontanément, essayent de retarder le plus possible la rupture des membranes; ils s’abstiennent, dans ce but, de toute tentative de réduction et pratiquent le moins possible le toucher : la femme reste couchée, le siège relevé.

Quelques-uns font prendre à la femme une attitude dans laquelle la partie fœtale tend à s’éloigner du détroit supérieur, de manière qu’elle ne vienne pas appuyer à ce niveau sur le cordon. C’est ainsi qu’Iiubert (de Louvain), Ritgen, Thomas (de New- York) font mettre la femme sur le dos ou sur le côté, en lui faisant soulever le siège de telle sorte que le fond de l’utérus soit le point déclive. Théobald, convaincu des succès qu’on peut obtenir, en cas de procidence du cordon, par l’attitude donnée à la femme, pense que l’idéal serait de faire tenir la parturiente la tête en bas; mais, se rendant compte des difficultés pratiques de ce traitement, il se contente de conseiller la situation accroupie sur les coudes et les genoux (position génu-pectorale). — Quelques accoucheurs, confiants dans le rôle protecteur de la poche des eaux, essayent de la soutenir à l’aide d’un ballon distendu dans le vagin, par

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exemple le colpeurynter de Braun. Cette méthode présente entre autres inconvénients celui de ne pas empêcher la compression du cordon au niveau du détroit supérieur. Le ballon Champetier de Ribes est employé dans le même but avec d’autant plus d’avantages qu’il permet d’obtenir rapidement une dilatation complète et par suite de terminer l’accouchement.

Certains accoucheurs (Osiander, Michaëlis, Hüter) ont tenté avec succès de repousser le cordon à travers les membranes; Tarnier conseille également d’agir dans l’intervalle des contractions et de repousser le cordon avec deux doigts ou avec la main entière, si la dilatation est suffisante ; on agit avec précaution pour ne pas déchirer les membranes, quitte à recourir à la réduction ordinaire si la poche vient à se rompre.

Varnier a fait valoir les avantages de la réduction avant la rupture des membranes : « La réduction est plus facile parce que, dans la poche intacte, le cordon se déplace et remonte sous la moindre pression, parce que l’anse prolabée est en général peu considérable, parce que la région fœtale est mobile, non fixée, parce que les contractions sont moins fréquentes et moins intenses que quand, après la rupture, la région fœtale vient appuyer sur les bords de l’orifice utérin. »

Pinard insiste pour qu’on réduise manuellement le cordon sans rompre les membranes; il ne conseille la rupture des membranes, après la réduction, que lorsque, le fœtus étant très mobile par suite de l’excès du liquide amniotique, il y a intérêt à fixer d’une manière définitive la présentation et à éviter ainsi que la procidence ne se reproduise. Après avoir repoussé le cordon, on pratique fréquemment le toucher et l’auscultation pour s’assurer que la procidence ne se reproduit pas.

Lorsqu’il y a une quantité exagérée de liquide, cause à la fois de la procidence et du non-engagement de la partie fœtale, on a conseillé, après avoir obtenu par la position génu-pectorale la réduction du cordon, de rompre les membranes avec précaution ; puis de laisser la femme dans la même attitude, pour permettre à la partie fœtale qui se présente de s’engager (sommet, face ou siège).

2° Les membranes sont rompues. — 11 faut agir le plus rapidement possible, et, pour éviter la compression du cordon, tenter de le réduire. Les accoucheurs se sont ingéniés à inventer des instruments destinés à réduire le cordon prolabé ; ces instruments ont presque tous le même objectif, porter le cordon le plus haut possible dans l’utérus et l’y abandonner en retirant l’instrument réducteur. Le nombre de ces instruments témoigne de leur imperfection : nous ne signalerons que les deux plus simples, celui de Dunan et celui de Schœller modifié par Tarnier.

La méthode de Dunan consiste à saisir le cordon dans une anse de ruban dont on noue les deux bouts. Une partie de cette anse est engagée dans l’œil d’un cathéter élastique muni d’un mandrin qui maintient le ruban. Lorsque le cordon est ainsi fixé au cathéter, on le porte dans la cavité utérine; on retire d’abord le mandrin, puis la sonde, et l’on abandonne le cordon ombilical. Cet appareil a l’avantage de pouvoir être improvisé par tous les praticiens.

l/instrument de Schœller se compose d’une tige de baleine courbée en

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demi-anneau à son extrémité; parallèlement à cette tige s’en trouve une autre qu’on fait glisser contre elle. Quand cette tige glisse de bas en haut, l’anneau se trouve peu à peu fermé; il est ouvert quand la tige est abaissée de haut en bas. On place le cordon dans le demi-anneau qu’on ferme, on porte l’instrument au fond de l’utérus; on ouvre l’anneau et le cordon se dégage. Pour faciliter ce dégagement et pour empêcher le cordon d’être entraîné par l’instrument lorsqu’on le retire, Tarnier a ajouté au demianneau une petite ficelle qu’il suffit de tendre pour que le cordon soit sûrement repoussé. Cet instrument n’est guère employé, même dans les Maternités.

Il faut préférer , pour la réduction du cordon, la méthode manuelle à la méthode instrumentale; Mme Lachapelle a fort bien fait ressortir les avantages de la première méthode : « On a proposé, dit-elle, plusieurs instruments fort ingénieux pour reporter plus aisément le cordon dans l’utérus : tantôt une simple haleine échancrée ou garnie d’une éponge perforée, d’un cordon, etc. ; tantôt une gaine ouverte ou bien une sonde creuse munie d’un anneau articulé et susceptible d’être ouvert et fermé au moyen d’un fil, etc., ont été successivement proposés dans cette vue. La main et les

doigts sont des instruments bien plus simples et bien plus utiles Une

main, un pied, une anse de cordon ombilical, ne seront jamais plus sûrement ni plus aisément repoussés qu’à l’aide des doigts rapprochés en faisceau, s’il est possible, ou appliqués du moins latéralement les uns contre les autres. Ce n’est qu’avec la main qu’on peut former un peloton de l’anse de cordon sortie, la pousser dans le lieu le plus convenable et par les passages les plus libres ; c’est avec elle qu’on peut pousser partie par partie une portion considérable, comme on opère le taxis dans la réduction des hernies; enfin elle seule donne la certitude d’une réduction complète.

« Il ne suffit pas d’avoir repoussé le cordon dans l’utérus, il faut l’avoir repoussé au-dessus de la tête et du détroit supérieur; alors, pour l’ordinaire, il restera à l’abri de toute compression et ne retombera plus, sans qu’il faille le maintenir avec une éponge ou avec une compresse destinée à « étouper « l’endroit » (Mauriceau), et sans qu’il devienne nécessaire de l’accrocher à une jambe, comme l’a conseillé Croft, accoucheur anglais. C’est toujours en arrière et sur les côtés, vis-à-vis des symphyses sacro-iliaques et par les échancrures de ce nom, qu’on opérera la réduction avec plus de facilité; c’est toujours là, au moins d’un côté, lé lieu le plus libre du bassin, à tel point même que si le cordon est descendu par cet endroit et qu’il ne soit point coulé trop bas, il peut, au témoignage de Boer, de Baudelocque et de Capuron, y séjourner sans danger pour l’enfant. Cependant, je préfère toujours en tenter la réduction, sauf les cas où le travail marche avec une extrême rapidité. Par l’emploi de ce procédé opératoire, j’ai presque toujours obtenu des enfants vivants, tandis que presque tous périraient si l’on abandonnait la nature à ses propres efforts. »

Pour bien pratiquer la réduction du cordon, il faut introduire toute la main dans le vagin et y pénétrer assez profondément; l’anesthésie chloroformique facilite singulièrement cette intervention. Lorsque la réduction est

PROCIDENCE DES MEMBRES.

faite, il faut surveiller la femme attentivement et pratiquer l’auscultation et même le toucher assez fréquemment.

Si l’on n’arrive pas à rétropulser le cordon ou à le maintenir réduit, on peut encore essayer de le protéger contre la compression à l’aide de la main introduite dans les organes génitaux. Ce n’est guère cju’en cas d’échec des manœuvres de rétention avec la main qu’on peut essayer l’emploi des procédés de Dunan, de Schœller, etc. La version bipolaire rend aussi des services lorsqu’on peut transformer une présentation du sommet en présentation du siège : le danger de la compression est ainsi diminué.

Dès que la dilatation est complète ou l’orifice suffisamment dilatable, il faut terminer le plus rapidement possible l’accouchement par le forceps dans le cas de présentation du sommet, par la version dans les cas de présentations du tronc et dans les présentations de la face non engagée dans l’excavation. Lorsqu’on a recours au forceps, il importe plus que jamais de se conformer aux règles formulées par Pinard : pénétrer profondément avec la main jusqu’à l’oreille, repousser suffisamment le cordon et n’appliquer la cuiller du forceps que sur une portion de la sphère céphalique explorée par la main de l’opérateur. C’est la seule manière d’éviter le pincement du cordon entre la tête et la cuiller.

PROCIDENCE DES MEMBRES

La procidence d'un membre existe lorsqu’un membre qui n’appartient pas à la région fœtale qui se présente la précède ou V accompagne.

Ainsi, lorsque dans la présentation de l’épaule, la main est à la vulve, il n’y a pas procidence du bras\ si, au contraire, c’est le sommet qui se présente et qu’en pratiquant le toucher on arrive sur la main, il y a procidence de la main.

Il va de soi que la procidence n’est réelle qu’autant qu elle s’est produite spontanément; on ne peut guère ranger sous cette rubrique les faits dans lesquels un opérateur maladroit, voulant faire une version podalique, amène successivement une ou deux mains dans le vagin.

Très nombreuses sont les variétés de procidence, quant au degré d’engagement de la partie fœtale procidente et de la situation qu’elle occupe dans l’excavation par rapport à la .présentation.

La plupart des statistiques indiquant le degré de fréquence des procidences donnent une proportion trop faible, parce qu’elles ne comprennent que les cas dans lesquels la procidence était très accusée et qu’elles ne tiennent pas compte des cas dans lesquels la main, par exemple, accompagne la tête fœtale sans la dépasser, mais gêne les différents temps de l’accouchement : ce sont ces faits que Pinard désigne sous le nom de procubitus .

Les causes de la procidence des membres sont multiples : ce sont toutes celles qui gênent l’accommodation utérine et pelvienne du fœtus : viciations pelviennes, fœtus trop petits ou trop gros, grossesses multiples, hydram-

PROCIDENCE DES MEMBRES.

nios. insertion du placenta sur le segment inférieur, etc. ; ce sont les mêmes que celles qui produisent la procidence du cordon.

Étudions séparément les procidences dans chaque présentation :

1° Procidence dans la présentation du sommet. — 11 est exceptionnel que le pied vienne faire procidence à côté de la tête : il faut pour cela qu’il y ait eu tentative maladroite de version.

Beaucoup plus fréquente est la procidence du membre supérieur : dans certains cas rares, ce n’est pas seulement la main, mais tout l’avant-bras qui descend au-devant de la tête fœtale. — Ce qu’il est commun d’observer, c’est la présence de la main au voisinage de la tête : la procidence peut n’être que temporaire au détroit supérieur et gêner rengagement du sommet . Lorsque la tête descend , la main peut rester stationnaire ou même remonter dans l’utérus : la procidence s’est réduite spontanément; ou bien la main est entraînée par la tête dans l’ excavation.

Si la tête fœtale est peu volumineuse, l’expulsion peut se faire rapidement : la tête Fig. 439. — Présentation du sommet avec procidence de la main qui appa-

fœtale sort accom- rait a ^a comm*ssure vulvaire antérieure en même temps que la tête se dégage.

pagnée de la main.

— Lorsque le volume de la tête est normal, la présence de la main gène plus ou moins la rotation et le dégagement de la tête, et produit des anomalies de ces différents temps. Il arrive souvent qu'on ne se rend compte de la véritable cause qui a retardé l’accouchement qu’au moment où, la tête étant dégagée, la main apparaît sur les parties latérales de la tête, soit en avant (%. 439), soit en arrière. — La présence de la main en arrière n’est pas sans quelque danger, non seulement pour le périnée, qui est souvent intéressé en pareil cas, mais même pour la cloison recto-vaginale, qui a pu être très exceptionnellement perforée par la pression irrégulière exercée sur elle.

Signalons les cas exceptionnels dans lesquels il y avait à la fois procidence du pied et de la main en avant de la tête (Nægele, Monroe, Hartmann).

2° Procidence dans la présentation de la face. — Elles sont proportionnellement plus fréquentes que dans la présentation du sommet (*), en

(4) Sur 400 présentations de la face, Winckel aurait noté 25 procidences des membres, soit 6,2 pour 100.

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raison même de la configuration irrégulière de la face qui remplit incomplètement l’aire du détroit supérieur et permet le glissement de la main sur les parties latérales ; mais cette fréquence plus grande tient surtout à ce que la présentation de la face est elle-même causée par une anomalie dans les différents facteurs de raccommodation pelvienne.

o° Procidence dans la présentation du siège. — La présence d’une main abaissée à hauteur du siège n’a guère d’importance ; si l’avant-bras est un peu abaissé, il peut gêner mécaniquement l’engagement du siège.

Il est important toutefois de reconnaître cette procidence et de ne pas confondre cette main avec un pied.

Pronostic. — Le pronostic de la procidence des membres n’est généralement pas grave par lui-même; dans les cas où la procidence crée une certaine difficulté, il suffit habituellement de recourir au forceps ou à la version pour terminer l’accouchement.

La coexistence fréquente de la procidence du cordon assombrit le pronostic; et cependant, si le cordon a glissé à côté d’une main, il court moins de risque d’être comprimé, car la main soulève un peu la tête. Seulprocident, il serait plus exposé.

Traitement. — Il importe de savoir reconnaître la procidence d’un membre : il est pour cela parfois nécessaire de pratiquer le toucher manuel.

Lorsque la partie fœtale, la tête, est encore élevée, il faut essayer de rétropulser le membre procident, dès que la dilatation permet le passage de la main : on y parvient le plus souvent. On a même pu réussir, dans des cas où une partie de l’avant-bras était engagée dans le vagin au-dessous de la tête.

Lorsque la tête est dans l’excavation, si l’expulsion tarde à se faire, il faut recourir assez rapidement au forceps et avoir bien soin de ne pas prendre le membre procident entre la tête fœtale et la cuiller de l’instrument.