A. — DE LA VERSION PAR MANŒUVRES EXTERNES

Historique. — Ce n’est guère que depuis le commencement du xixe siècle qu’on pratique la version par manœuvres externes, dont le manuel opératoire et les indications se sont peu à peu précisés.

Wigand, le premier (1807), fit connaître la méthode d’après laquelle il cherchait pendant la grossesse, mais surtout pendant le travail, à ramener en Las l’une des extrémités fœtales. La version ne fut guère enseignée et pratiquée en France qu’à Strasbourg par Stoltz. F.-j. Herrgott, en 1839, Runsen (de Francfort-sur-Mein) et, en 1843, L.-S. Hubert (de Louvain) publièrent des mémoires sur la version par manipulations externes; puis, en 1855, parut un important travail de Mattéi (de Bastia) « sur la réduction et la version céphalique opérée à travers les parois abdominales avant la rupture de la poche des eaux » .

C’est grâce à la publication de ce livre et à la discussion qui la suivit que la version par manœuvres externes fut un peu connue en France, comme le prouvent les travaux de Cazeaux, de Nivert, etc. ; toutefois elle ne fut véritablement vulgarisée que lorsque parut, en 1878, le livre de Pinard intitulé : Traité du palper abdominal au point de vue obstétrical et de la version par manœuvres externes.

Pour pratiquer la version par manœuvres externes, il faut être bien familiarisé avec le palper abdominal, et avoir reconnu l’attitude du fœtus. La

MANUEL OPÉRATOIRE DE LA VERSION PAR MANŒUVRES EXTERNES

version podalique est rarement pratiquée aujourd’hui; nous ne nous occuperons que des cas où il s’agit de ramener la tête en bas (Version céphalique).

Manuel opératoire . — - La plupart des précautions indiquées (p. 415) pour le palper abdominal sont ici nécessaires : les réservoirs urinaire et rectal doivent être vides; la femme est placée dans le décubitus dorsal et horizontal, la tête reposant sur un coussin peu élevé, les bras étendus le long du tronc, les membres inférieurs allongés et légèrement écartés; il est inutile de faire fléchir les cuisses sur le bassin.

L’opérateur se place debout à gauche ou à droite du lit, le dos tourné tà la femme et généralement à la hauteur du thorax. Les mains sont appliquées doucement à nu sur la paroi abdominale; elles dépriment peu cà peu les parois abdominale et utérine et, après avoir reconnu la situation des pôles fœtaux, commencent à exercer sur eux des pressions douces et méthodiques.

Deux cas peuvent se présenter : 1° La tête est dans l’une des fosses iliaques, le siège dans le flanc du côté opposé.

2° La tête est en rapport avec le segment supérieur de l’utérus , tandis que le siège est en bas.

1° Lorsque la tête est au voisinage de l’aire du détroit supérieur , il est généralement facile de faire exécuter au fœtus un petit mouvement de bascule qui replace son grand axe verticalement : on applique une main au niveau de chaque pôle fœtal, en dehors de lui, et on exerce avec chaque main des pressions lentes et soutenues qui repoussent chacun des pôles sur la ligne médiane. La présentation transversale est ainsi transformée en présentation longitudinale. — Les pressions exercées seulement sur l’extrémité céphalique, comme l’a conseillé Nivert, ne sont pas suffisantes.

2° Lorsque le siège est en bas , au niveau du détroit supérieur et surtout amorcé dans l’excavation, cette nécessité d’agir simultanément sur les deux pôles fœtaux s’impose encore davantage.

Le premier temps de l’opération consiste à mobiliser le fœtus : la chose est facile lorsqu’on peut insinuer l’extrémité des doigts, de chaque côté de la ligne médiane, jusque dans l’aire du détroit supérieur; on glisse les doigts entre les parois du bassin et le siège du fœtus et, à l'aide de quelques mouvements de soulèvement modérés, exercés sur le siège de bas en haut, et quelques mouvements de latéralité, on le dégage peu à peu et on le fait glisser vers l’une des fosses iliaques. Ce premier temps est parfois difficile à exécuter lorsque la paroi abdominale est résistante ou lorsque la partie fœtale est trop profondément engagée.

Différentes manœuvres ont alors été proposées : on a essayé de faire remonter L utérus tout entier en faisant coucher la femme sur le côté ou en la faisant mettre dans la situation génu-pectorale. Mattéi conseillait de relever le bassin de la femme en glissant un coussin sous le sacrum. Pinard préfère, dans le cas où le seul obstacle à la version lui semble être l’amorcernent du siège, avoir recours à un aide qui introduit un ou deux doigts dans le vagin et exerce avec douceur une pression de bas en haut de manière à remonter le siège du fœtus.

MANUEL OPÉRATOIRE DE LA VERSION PAR MANŒUVRES EXTERNES. 1057

Lorsque le siège est ainsi mobilisé, on le porte vers l’une des fosses iliaques : ce qui permet de mieux agir sur la tète jusqu’alors plus ou moins profondément cachée sous le foie, les fausses côtes, et par suite inaccessible à l’action de la main.

Lorsque les deux pôles fœtaux sont mobilisés, les mains exercent sur eux des pressions lentes et soutenues, de manière à faire remonter le siège et descendre la tête par le chemin le plus court (Pinard). Il faut toutefois tenir compte de la facilité relative avec laquelle le fœtus évolue dans un sens plutôt que dans l’autre : il est parfois nécessaire de lui faire suivre la voie la plus longue.

Généralement le fœtus évolue aisément et la version se fait avec une facilité surprenante. Parfois la chose est plus délicate : l’opérateur doit s’armer de douceur, de patience, et même employer le chloroforme; il réussit ainsi souvent là où il avait échoué la veille.

Lorsque la femme est en travail et qu’il y a indication à tenter la version, il ne faut agir que dans l’intervalle des contractions; au moment où le muscle utérin se contracte, on laisse les mains en place, de manière à maintenir le fœtus ; puis on recommence les pressions dès que le muscle utérin a cessé de se contracter.

Les manœuvres ont abouti : la tète est amenée au détroit supérieur. Si elle n’y est pas maintenue artificiellement, surtout chez les multipares, elle aura de la tendance à glisser dans Lune ou l’autre des fosses iliaques, ou à reprendre sa situation primitive. Différents moyens destinés à maintenir la tète ont été préconisés : par Wigand (immobilité de la femme et compression du ventre); par Ellinger (maintien de la tête par les mains d’un aide, du mari) ; par Lazzati (coussins placés sur le lit). D’autres tentatives ont été faites par Hubert (de Louvain), par Grynfellt, par Mattéi, qui proposait de soutenir artificiellement l’utérus avec une large ceinture élastique tenant lieu de paroi abdominale.

En s’inspirant de ces différents essais,

Pinard (1 878) a fait construire une ceinture qui remplit bien cet office et qu’en raison de son efficacité il a appelée ceinture eutocique (fîg. 448). Elle se compose de trois pièces : une droite et une gauche T formant le corps de la ceinture, une intermédiaire s’adaptant entre elles deux. Les parties latérales C sont en coutil baleiné, réunies sur le côté par un tissu élastique, en arrière par des boucles avec

Fig. 448. — Ceinture eutocique appliquée sur l'abdomen de la femme.

R et T, portion postérieure et antérieure de la ceinture .en coutil baleiné. — C, bande de tissu élastique qui réunit les deux parties de la ceinture. — ,S, sous-cuisses. — B, bande de laçure en coutil garnie de flanelle. — L, lacet qui sert à fixer la ceinture. — B, ajutage qui permet d'insuffler de l'air dans le coussin à air situé à la face interne de T.