NŒUDS ET STRUCTURE DU CORDON OMRILICAL

accumulation du tissu muqueux, soit à l’entortillement, à la saillie formée par un ou plusieurs de ces vaisseaux, quelquefois à ces deux causes réunies.

Nœuds. — En outre, on trouve parfois sur le cordon de véritables nœuds; il peut même exister deux ou trois nœuds sur le même cordon. Ces nœuds sont simples ou compliqués; ils n’ont d’importance que lorsqu’ils sont assez serrés pour pouvoir interrompre plus ou moins complètement la circulation dans les vaisseaux du cordon et amener ainsi la mort du fœtus : ce fait est d’ailleurs exceptionnel.

Structure*. — Le cordon est formé de deux artères et d’une veine engainées dans Vamnios et entourées d’une substance muqueuse appelée longtemps gélatine de Wharton et qui n’est autre que du tissu muqueux.

Sur la figure 73, que nous devons à l’obligeance de De Grandmaison, il est facile de se rendre compte de la disposition des artères et de la veine.

Les artères ombilicales cheminent côte à côte autour de la veine, en formant des tours de spire en nombre variable ; elles renferment des valvules constituées par l’épaisseur des parois repliées à leur intérieur. A un certain nombre de ces valvules correspondent extérieurement des rétrécissements brusques du vaisseau; il existe cependant des valvules en dehors de ces points rétrécis.

C’est surtout au niveau de la partie contournée de ces vaisseaux et au voisinage du placenta que se trouvent les valvules ; elles ont la forme de replis semi-lunaires; l’un des bords adhère au vaisseau et l’autre bord concave est libre; les extrémités du croissant se réunissent parfois pour former une espèce de diaphragme percé plus ou moins près de son centre. Outre les rétrécissements qui existent sur les artères au niveau des valvules, elles présentent des parties rétrécies allongées en forme de collets ; dans leur intervalle on trouve au contraire des dilatations.

La veine est deux ou trois fois plus volumineuse que chacune des artères ombilicales; son calibre est régulier, ne présente ni dilatation ni rétrécissement; cependant, au niveau des valvules, il existe généralement une dépression. Les valvules y sont moins développées que dans les artères; ce ne sont même pas réellement des valvules, mais plutôt de simples replis semi-

Fig. 75* — Coupe du cordon ombilical. (Préparation de De Grandmaison.)

Tm, tissu muqueuT. — Cv, cavité de la veine ombilicale. — Pv, paroi élastique de la veine ombilicale. — A, coupe cle l'artère ombilicale. — Pa, paroi de l'artère ombilicale.

LIQUIDE AMNIOTIQUE.

lunaires (Berger), puisqu’elles ne peuvent pas fermer complètement la lumière du vaisseau.

Les anomalies des vaisseaux ombilicaux sont exceptionnelles; cependant on trouve parfois deux veines au lieu d’une, ou bien un cordon formé d’une veine et d’une ou de trois artères. Les vaisseaux eu nombre normal peuvent se bifurquer prématurément; tantôt cette bifurcation persiste jusqu’au placenta ; tantôt elle disparait et le vaisseau se reconstitue en un tronc unique : sur un cordon observé par Tarnier et Pinard, la veine et l’une des artères ombilicales s’étaient dédoublées sur un point de leur trajet et redevenaient uniques au-dessus et au-dessous de ce point.

La gélatine de Wharton est formée par du tissu conjonctif muqueux qui n’est autre que le tissu conjonctif allantoïdien; d’après J. Renaut, le tissu muqueux du cordon est formé par un réseau de libres conjonctives, tapissé de cellules plasmatiques multipolaires; il ne diffère guère du tissu conjonctif lâche que par la présence de la mucine qui distend ses mailles. La substance gélatineuse qui entoure les vaisseaux présente une structure alvéolaire assez serrée.

Certains observateurs, en particulier Cari Ruge, ont trouvé dans le cordon de fœtus peu âgés non seulement des restes de vaisseaux vitellins, mais de véritables vasa propria, provenant des vaisseaux ombilicaux.

Les vaisseaux lymphatiques, décrits par Fohmann, sont niés par la plupart des auteurs.

Quelques observateurs auraient vu des filets nerveux, provenant des plexus hépatique et hypogastrique, se rendre aux vaisseaux.

Liquide amniotique. — Il est contenu dans l’amnios et baigne pour ainsi dire le fœtus de toutes parts ; voici quelles sont ses principales propriétés physiques et chimiques :

Coloration. — Sa coloration varie un peu suivant l’époque de la grossesse : dans les premiers mois, il est clair et transparent ; vers la fin de la grossesse, il est lactescent et présente une coloration blanchâtre, due à la présence de matières grasses; il tient en effet en suspension des débris de vernix caseosa , c’est-à-dire de l’enduit sébacé (pii recouvre la peau du fœtus.

Lorsque, au cours de la grossesse, et plus fréquemment du travail, le fœtus souffre et expulse une partie de son méconium, le liquide amniotique prend une coloration verdâtre plus ou moins marquée, suivant que le mélange du méconium est plus ou moins intime avec le liquide amniotique. Si le fœtus meurt pendant la grossesse et subit les phénomènes de la macération, le liquide prend une teinte rosée, due au mélange de la sérosité sanguinolente que contenaient les phlyctènes disséminées sur le corps du fœtus et dont plusieurs se sont rompues.

Quantité. — La quantité du liquide amniotique varie suivant les œufs, et pour le même œuf suivant les différentes phases de son évolution. Au début de la grossesse, il est peu abondant, augmente peu à peu, de telle sorte que vers le cinquième mois, fœtus et liquide pèsent à peu près le même poids.

LIQUIDE AMNIOTIQUE.

Le fœtus augmente ensuite beaucoup plus rapidement : il est, à terme, cinq à six fois plus lourd que le liquide amniotique.

Dans quelques œufs, vers le septième ou le huitième mois, il y a temporairement une certaine augmentation de liquide qui rend l’utérus volumineux, puis ce liquide diminue en même temps que le fœtus augmente de volume. C’est généralement dans les gros œufs , c’est-à-dire dans les œufs où le fœtus et le placenta ont des proportions plus considérables que d’ordinaire, qu’on observe cette augmentation de liquide.

Normalement, la quantité du liquide amniotique est de 500 grammes; mais il est bien difficile de préciser à partir de quels poids la quantité devient pathologique. On admet généralement que, lorsque la quantité de liquide dépasse 1 kilogramme, il y a hydramnios ou poly hydramnios. Dans certains cas, en particulier chez les albuminuriques, la quantité de liquide est au-dessous de la normale et l’œuf peut ne contenir, même à terme, que 100 à 150 grammes de liquide ( olygohydramnios ).

Densité. — La densité du liquide amniotique est de 1,006 à 1,007.

Odeur et goijt. - — Son odeur est fade et parfois fétide, bien que le fœtus soit vivant. Son goût est alcalin.

Composition. — Le liquide amniotique renferme des cellules épidermiques, des poils soyeux et des fragments de matière sébacée ( vernix caseosa) détachés de la surface du corps du fœtus. On y trouve même, d’après Robin, des cellules épithéliales du rein et de la vessie, et quelques leucocytes.

La réaction du liquide est toujours alcaline.

Voici, d’après Labruhe (*), la composition du liquide amniotique normal :

Eau 987,95

Matières extractives sèches. 12,07

Ces matières se décomposent ainsi :

Mucine, albuminose, glucose. 1,689

Urée 0,42

Matières grasses 0,568

Albumine (sérine) 2,555

Sels de chaux et de potasse néant.

Sulfate neutre de soude trace.

Phosphate neutre de soude 1 ,464

Chlorure de sodium 5,596

Quant aux variations chimiques du liquide aux différentes périodes de la grossesse, les matières extractives sèches vont en diminuant à mesure que le ternie normal de la gestation approche; il en est de même de l’albumine et des sels fixes. L’urée y est constante, mais semble augmenter en même temps que la grossesse.

D’où vient le liquide amniotique? — Nombreuses sont les théories cherchant à préciser cette provenance; dans sa thèse (2), P. Bar les range en trois catégories :

(') La u nu he, Étude chimique du liquide amniotique de la femme. Thèse de Paris , 1888. (2) P. Bar, Piechcrches pour servir à l’histoire de l’hydramnios. Thèse de Paris , 1881.

DÉVELOPPEMENT DE L’ŒUF

A. Le liquide amniotique provient du fœtus ; il serait dû à F excrétion de Farine hors de la vessie. Le fonctionnement du rein à l’état normal pendant la vie intra-utérine est prouvé :

1° Par des observations anatomiques (urine contenue dans la vessie au moment de la naissance);

*2° Par des faits pathologiques (tumeurs rénales produites par l’accumulation d’urine dans les cas d’obturation des voies urinaires par malformation, ou agglutination des lèvres du méat urinaire) ;

5° Par la présence d’infarctus uratiques assez nombreux dans les reins du fœtus;

4° Par les expériences de Fehling, de Martin, de Ruge et par celles de Bar qui, en injectant à des lapines pleines du ferro-cyanure de potassium, ont constaté que cette substance passait dans les urines des fœtus;

5° Par la composition du liquide amniotique, qui contient de l’urée et des pro duits excrément i t i e ls .

B. Le liquide amniotique provient en partie des produits sécrétés par la peau; le fait est probable, mais non démontré.

C. Le liquide amniotique est produit par la transsudation des parties liquides du sang maternel à travers l’amnios; ce n’est point par suite d’une perméabilité continuelle du réseau des capillaires qu’a lieu cette transsudation, mais plutôt par le fait d’une lésion fœtale, en particulier d’une lésion hépatique, (pii augmente la tension du sang dans la veine ombilicale.

Usages. — Le liquide amniotique, pendant toute la durée de la grossesse, protège le fœtus contre la pression ([lie pourrait exercer sur lui l’utérus et contre les traumatismes externes; pendant les premiers mois, il sert pour ainsi dire de support au fœtus. 11 empêche la compression du cordon par des agents extérieurs ou par le fœtus lui-même.

Ce rôle protecteur est surtout marqué au cours du travail; la circulation fœto-placentaire est d’autant moins troublée que le liquide amniotique reste en plus grande abondance dans la cavité utérine; il contribue à former la poche des eaux et lubrifie le canal pelvi-génital de manière à faciliter le glissement du fœtus.

PORTION EMBRYONNAIRE DE L’ŒUF Embryon et fœtus.

Accroissement de l’œuf. — Les notions d’embryogénie que nous avons indiquées relativement aux annexes du fœtus ont été surtout fournies par F étude du développement des principaux vertébrés et par des coupes faites sur des œufs de poulet à différentes périodes d’incubation (M. Duval) : c’est par analogie qu’on a tiré de cette étude des déductions au point de vue du développement de l’œuf humain. Ces déductions ont été, en général,

DÉVELOPPEMENT DE L’ŒUF

confirmées par les quelques rares observations d’œufs très jeunes et intacts recueillis chez la femme, mais dont il n’est pas toujours possible d’affirmer l’àge exact.

Les plus jeunes œufs humains observés sont ceux de Breuss (10 jours), Chiarurgi et Spee (moins de deux semaines), Reichert (14 jours), Thomson (10 à 14 jours), Coste (15 à 18 jours), Ahlfeld (15 jours), Kollmann (15 jours), etc.

L’œuf de Reichert est un des plus jeunes et fut observé en place dans l’utérus d’une suicidée : il était constitué par une vésicule de forme lenticulaire, portant au niveau de la portion équatoriale de nombreuses villosités ramifiées, longues de 2 millimètres. En différents points, et notamment à ses deux pôles, l’œuf était dépourvu de villosités : au niveau du pôle libre, il existait une plaque circulaire foncée, que Reichert considérait comme la tache embryonnaire.

Allen Thomson a donné la description de trois œufs qu’il a représentés en grandeur naturelle : le plus petit (fig. 74, A) est de forme arrondie et

présente un diamètre de 6 millimètres : il est complètement recouvert de villosités. Il renferme une vésicule sur laquelle repose une ébauche d’embryon. Le

Fig. 75. — Œuf de trente jours recueilli par Itibemont-Dessaignes.

second (fig. 74, B) présente une forme ovalaire; toute sa surface est également couverte de villosités. La cavité de l’œuf ést grande et renferme un embryon, couché sur une vésicule arrondie (sac vitellin). Dans le troisième œuf (fig. 74, G), plus âgé que les autres, se trouve un embryon développé auquel est appendu un sac vitellin flétri.

De la description de ces œufs et de ceux étudiés par His, Ahlfeld, Coste, Kiebel, etc., il résulte que la membrane qui enveloppe l’œuf (membrane formée d’une couche connective et d’un épithélium) est pourvue de villosités sur toute sa surface, sauf au niveau des pôles; d’après ces caractères, cette membrane est une vésicule séreuse , un chorion. La cavité ovulaire est grande, très incomplètement remplie par l’embryon et ses annexes.

DÉVELOPPEMENT DE L:(EUF.

Dans les plus jeunes œufs, l’embryon n’est guère visible; lorsqu’un œuf est assez développé pour qu’on y reconnaisse l’embryon et les annexes embryonnaires, on voit qu’à l’embryon est suspendue une vésicule ombilicale peu développée par rapport au volume de l’œuf entier, pourvue de vaisseaux et communiquant avec l’intestin embryonnaire. L’embryon est entouré par l’amnios. L’extrémité postérieure de l’embryon est rattachée

Fig. 76. — Œuf d’un mois et demi environ dont le Fig. 77. — Même œuf laissant voir l’embryon

chorion a été déchiré en un point, dans le sac amniotique.

Y, villosités choriales. — Cl, chorion lisse. V, villosités choriales. — A, aninios. — E, embryon.

A, amnios. — Ch, chorion déchiré. Vo, vésicule ombilicale. — Ch, chorion.

par un pédoncule ventral, formation caractéristique de l’embryon humain et constitué (His) par le prolongement de l'amnios, par une couche de tissu conjonctif embryonnaire, par l’ébauche de l’allantoïde et par les vaisseaux ombilicaux.

Dans un œuf de trois semaines, on trouve un embryon de 2 millimètres à 2mm,5; l’amnios est formé et complètement clos; il engaine le pédicule de

la vésicule allantoïde qui se constitue et le pédicule de la vésicule ombilicale. Le cœur, composé d’un ventricule et d’une oreillette, commence à apparaître. La circulation se fait avec la vésicule ombilicale par les vaisseaux omphalo - mésentéri ques. Protovertèbres. Formation des derniers arcs pharyngiens.

Soudure des bourgeons maxillaires inférieurs.

A un mois, l’œuf a généralement le volume d’un œuf de pigeon (fig. 75, 76, 77); la vésicule ombilicale, qui est arrivée à son complet développement, va diminuer peu à peu; l’allantoïde se vascularisé et les villosités choriales commencent à pénétrer dans la caduque ; elles existent sur toute la périphérie de l’ovule, mais s’atrophient cependant dans une certaine zone (fig. 76, Cl) et se ramifient

DÉVELOPPEMENT DE L’ŒUF

Fig. 79.

Fœtus de deux mois environ (grandeur naturelle).

sur le reste de l’œuf (fig. 76, Y). Les différentes parties de l’embryon deviennent plus distinctes : séparation du cœur en cœur droit et cœur gauche ; rudiments des poumons et du pancréas ; bourgeons des membres supérieurs et inférieurs.

Pendant le deuxième mois, l’œuf subit des modifications importantes : la vésicule ombilicale s’atrophie, la vésicule allantoïde ne tarde pas à diminuer d’importance au fur et à mesure que les villosités choriales prennent de plus en plus de développement. Du côté de l’embryon : division de l’aorte primitive, division du cœur en quatre cavités distinctes, ossification delà clavicule, du maxillaire inférieur et de différents os; les membres se forment ainsi que les sillons de séparation entre les doigts et les orteils. La colonne vertébrale, le crâne primordial, les côtes prennent l’état cartilagineux. Racines nerveuses postérieures, enveloppes des centres nerveux, vessie, reins, langue, larynx, glande thyroïde, germes dentaires, tubercule génital et plis génitaux.

A la huitième semaine, la tête forme plus du tiers du corps; les yeux sont saillants, les paupières rudimentaires ne recouvrent pas le globe de l’œil, le nez fait une saillie obtuse; les narines sont rondes et écartées, la bouche est béante. L’ovaire et le testicule sont distincts, mais il n’est, pas encore possible de distinguer le sexe.

Pendant le troisième mois , la vésicule ombilicale et la vésicule allantoïde sont complètement atrophiées ; le placenta est nettement formé ; les membranes de l’œuf sont accolées l’une à l’autre; le liquide amniotique est abondant. La distinction des organes génitaux externes mâles et femelles est possible. En outre : division du cloaque en deux parties, soudure des arcs vertébraux cartilagineux dans la région dorsale, formation des paupières; formation des poils et des ongles; glandes mammaires. Union du testicule et des canaux du corps de Wofff.

A partir du quatrième mois , l’embryon devient fœtus ; c’est en effet « â la fin du troisième mois seulement que la forme définitive et spécialement humaine est définitivement acquise et la période rudimentaire des principaux organes en partie franchie » (Pinard).

Toutes les parties du fœtus sont alors distinctes; la tète et fabdomen

Fig. 80. — Œuf de deux mois environ (grandeur naturelle). La niasse placentaire P est à gauche de la ligure.

DÉVELOPPEMENT DU FŒTUS

sont très développés par rapport an reste du tronc et des membres. Les muscles commencent à exécuter quelques mouvements. Le cordon ombilical s’insère à peu de distance du bord supérieur du pubis. Un fœtus qui est expulsé à cette période de la grossesse peut vivre quelques heures.

Pendant le cinquième mois , les deux caduques se soudent complètement; les parties fœtales se développent et s’arrondissent, grâce à la présence du tissu adipeux. La peau se couvre d’un duvet soyeux et le cuir chevelu est parsemé de cheveux follets. Les ongles prennent une consistance cornée. Les membres inférieurs commencent à être plus longs que les supérieurs. Il y a des points d’ossification dans l’astragale, les trois pièces supérieures du sternum et l’ethmoïde. L’utérus et le vagin commencent à se délimiter. Le point d’insertion du cordon sur l'abdomen s’éloigne du pubis par suite du développement de la paroi abdominale.

Au sixième mois , les formes générales s accusent de plus en plus ; le& cheveux deviennent plus abondants. La peau est toujours très colorée, mais, est déjà enduite d’une matière blanchâtre, onctueuse (■ vernix caseosa ), due à la sécrétion des glandes sébacées. Les fontanelles sont moins larges; les. sutures se rapprochent. Le scrotum est bien développé, mais vide; les testicules et les ovaires, assez volumineux, sont situés au-dessous des reins. Des points d’ossification se montrent au niveau de la quatrième pièce du sternum et du calcanéum. Le bord libre de l'ongle devient nettement apparent.

Pendant le septième mois , la peau s’épaissit; l’enduit sébacé est plus, abondant; les ongles, plus longs, arrivent presque â l’extrémité des doigts. Le méconium envahit le gros intestin. Les testicules descendent vers l’anneau inguinal.

C’est au huitième mois que « toutes les parties du fœtus prennent plusde consistance, que leurs contours s’arrondissent et que l’harmonie se montre dans les proportions » (Pinard).

Les os de la voûte du crâne sont de plus en plus bombés. Les ongles recouvrent toute la dernière phalange. L’insertion du cordon est presque au niveau de la moitié de la longueur du corps. Un point d’ossification se montre dans la dernière vertèbre.

Pendant le neuvième mois (du 240e jour h la fin de la grossesse) les caractères de la maturité s’accentuent de plus en plus. Les testicules descendent dans les bourses. 11 se développe un point osseux au niveau de l’extrémité inférieure du fémur.

Longueur et poids du fœtus. — Ce sont là deux données importantes à connaître, surtout au point de vue de la médecine légale : elles permettent d indiquer approximativement l’âge d’un fœtus et par conséquent d’une grossesse. Nombre d’auteurs ont étudié cette question : le tableau suivant résume, d’après llecker, une loi moyenne d’accroissement en longueur de l’être humain aux différents mois de la gestation.

LONGUEUR ET POIDS DU FŒTUS