ECARTE MENT DES P IBIS

dizaine au moins, que les injections fines pénètrent seules, franchissent le bourrelet, formant avec celles du côté opposé dix arcades artérielles qu’il faut couper. Elles sont capillaires. Il est vrai qu’il y a autant de veines dont quelques-unes beaucoup plus grosses, c’est-à-dire pouvant atteindre 2 millimètres de diamètre. Où prendraient-elles du sang, ces veines pubiennes, si

elles saignaient?

En résumé, il n’y a que les plexus veineux uréthro-vésicaux qui puissent dégorger du sang, d’abord assez abondamment, surtout chez la femme en travail, si on les incise ou si on

les déchire largement. Il est vrai

qu’un opérateur ayant perdu la tête, qui descendrait Je long du pilier de l’arcade, à plusieurs centimètres de farcuatum, en dedans de la tubérosité de l’ischion, trouverait à blesser à côté de ses veines une artère honteuse capable de donner un jet, car elle serait atteinte avant d’avoir été affaiblie par la naissance des branches qu’elle donne aux organes génitaux externes.

Disjonction ou arthroclasie sacro-iliaque. — Lorsque la symphyse est coupée, les deux moitiés du bassin peuvent être éloignées l’une de l’autre par un mouvement de charnière dont l’axe passe en arrière des articulations sacro-iliaques sur la ligne d’insertion des ligaments ilio-transversaires ; pour que cet écartement se produise, il est de toute nécessité que ces articulations existent et le permettent. Un os iliaque ankylosé ne peut que rester immobile.

L’immobilité n’arrive qu’après le début de l’écartement lorsque — particulièrement sur des sujets âgés — un contact osseux s’établit trop tôt en arrière de la charnière, entre la tubérosité iliaque et l’un ou l’autre des tubercules conjugués sacrés trop développé.

Lorsque l’écartement des pubis est porté"au delà de 5 ou 4 centimètres, l’articulation sacro-iliaque s’entr’ouvre en avant et bientôt se produit le décollement du périoste qui constitue le ligament antérieur de cette articulation. Ce sont les fibres les plus éloignées de l’axe de la charnière qui passe par les cornes des auricules, par conséquent celles qui correspondent et

Fig. 499. — Coupes parallèles au détroit supérieur, côté droit. (Farabeuf.)

A. D'un bassin adulte dont V articulation sacro-iliaque a subi la disjonction après symphyséoto ni ie : d, périoste décollé ; si, ligaments sacro-iliaques relâchés. — B. D'un bassin de nouveau-né pour montrer c la pièce costale qui fera l'aileron sacré ou, si elle ne se développe pas et s'ankylose avec l'ilium , produira un bassin oblique ovalaire.

lus

ÉCARTEMENT DES Pl’BIS.

s attachent à la ligne innommée, qui ont le plus à souffrir de la disjonction et se décollent les premières, (l’est sur l'ilium seul que si* produit le décollement <j u i porte sur le périoste des premiers centimètres de la ligne innommée parce que ces premiers centimètres en allant en dehors, s’en vont aussi en arrière du plan de I aileron sacré (tig. Iî)9). Toute la série dos ligaments postérieurs, seuls importants, s i . ne subit aucun tiraillement puisque leur insertion iliaque se rapproche de l’apophyse épineuse du sacrum. Quand on supprime l'écartement et qu'on laisse revenir les deux pubis au contact, « les surfaces de I articulation sacro-iliaque se rapprochent et il faut y regarder de près pour retrouver traces du décollement. » (Pinard.)

Parmi les nombreux arguments invoqués par Baudelocquc étaient des « lésions épouvantables » constatées à l'autopsie dans les articulations

sacro-iliaques.

Il est établi par les observât ions les plus récentes que ces lésions articu-

lantes chez une femme non infectée, ne sont point dues à l'opération ellemème, et ne deviennent graves que

Kijr. .‘>00. — Flexion-nddurtion-appuy •- do la cuisse droite pour sceller l'ilium par la Slippll-

droil au sacrum, pendant qu'un mtn < d< . par i ih lui lion le la misse septi-

Kauche, disjoint la partie antérieure de la seule articulation sacro-iliaque gauche. ‘ *

(Farabeui que si souvent

t’n disjoncteur métallique interpubien peut en faire autant que l'abduction ma - obscrVCC 9 1 e- I M puissance , l'aide qui fait /</ flexion- y. yj,

adduction-appm/ée, monte sur un tabouret et pèse sur le yenou de tout le poids i t de la moitié supérieure de son corps. VHlt dHIIUCIOC-

que.

Par quels proréfiés peut-on produire l’ écartement dos pubis ? — Lorsque toutes les libres interpubiennes sont coupées, les surfaces syrnphysiennos s'écartent spontanément de quelques millimètres par suite de 1 élasticité des parties pelviennes postérieures. Le seul poids des cuisses fléchies tombant en abduction porte l'écartement pubien à 1 centimètre environ. Pour aller au delà, il faut employer un peu de force et se servir, soit d un instrument gradué qui écarte progressivement et directement les pubis, soit des mains «pii agissent par le fémur et les muscles adducteurs de la cuisse devenus abducteurs du bassin.

La disjonction manuelle peut être faite de deux manières différentes et

MIAHTEHENT l»KS PL BIS.

dans tb*ii\ attitude* différent»*.* «le* misses. Celles-ci peuvent cire, en effet, fléchie* à angle droit en |n>*iti«>n obstétricale ou ail contraire étendues, pendant «pie !«•* mains agissent sur l«'* genoux soit «l’une manière progressive «*l continue, soit par «h*'* pression* brusques « t intermittentes. Par l'abduction insensiblement progressive, ro|>éntteur charge p«*u à peu l«*s ligaments «l«* tout miii |Mii«|s; c’est beaiu’oup trop, car. lorsque les ligaimMits se methmt à céder tout à coup, I ojH ratenr n’est jms sûr «l«* suspendre assis vite siui action |M»ur em|»écher la disjonction «l'aller au delà du nécessaire. Farnlmuf conseille, «piainl «m produit l'écartement à l’aide «les cuisses, «b* les mettre dans l alMluction iiiaxima et «l'imprimer à chacune d’elles, dans le sens de I «iImIik'I i«»n . «l«*s cImucIii** <!«• petite* secousse* svnchrones, violentes,

mais brèves, limitées et pour ainsi dire retenue*. On va ainsi pa* à pa* et l'on sent ce qui’ l’on fait.

Ik* «piebpie manière «p i on opère. «»n ob*vrv«‘ «le temps eu teuq»* «lu ImuiI du doigt ce «pie devient le plant -lier périnéal, et l’on favorise <miii élongati«»u en appuyant «b* chaque cote pré* de* piliers de l’arc.Hle pour l’en «léailisérer peu à peu.

On reconnaît, encore |uir le doigt, «pie l'écartement est symétrique, comme il roiivicnt. à ce «pie les pubis qui en s'écartant descendent. *«• maintiennent au même niveau, l/un des angles pubien* est-il plus bas que

I autre. IVrarhwueut est asvillétritpie et ne

se but «pie |nmi ou jui* de l'autre côté : on arrête la disjonction «lu cûlé où elle est suflismilr, en im’tlant la cuisse dans la flexion-adduction appuyée flig. .*>00), «pii r< applique l'ilium au sainnii et l'y tient scellé p«'ndant «pie I on continue les effort* alHlucteiirs sur l'autre «misse.

)* zi-/-// un doyni (f écarinnunt ijiïon nv j ni issu pns dcpnsseï' sans

l'itf .VH Vprr* iun|ih««Mi|iiinr. inrlrinrnt agmelrtqme, — |. auc turnl ali»n «k la di*tanrr urro-|>uliirnnr rnullr tir re que |r Iwnl po*lrrirtir dr rhaqur pul». parti du rhiflrr N a mioI larr pointill*1 ir**r autour du rmtrr r«Hr» aurw ulairs marqua d'un |M»inl Idanr ; Hk croit Irr* ?Uo. maà« «arrêt* tuent AI. (Fmknf <

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AGRANDISSEMENT DU BASSIN

risquer d’amener soit des déchirures étendues des parties molles antérieures, soit des lésions graves des articulations postérieures du bassin? Des expériences de Morîsani, de Bouchacourt, de Farabeuf, de Pinard et Varnier, etc., on peut conclure qu’un écartement de 5, 6 et même 7 centimètres (on n’a jamais besoin de plus et très rarement d’autant) ne produit aucune lésion redoutable des symphyses sacro-iliaques, mais qu’il est dangereux pour les parties molles antérieures de dépasser eet écartement de 7 centimètres et même de l'atteindre sans une surveillance spéciale du décollement des parties attachées à l’arcade ischio-pubienne.

Quelles modifications apporte la section inter -pubienne aux différents diamètres du bassin? — Tout d’abord le diamètre antéro-postérieur médian n’existe plus dès que Ton commence à écarter les deux pubis l’un de l’autre.

11 est remplacé par deux lignes obliques partant du promontoire pour aller à chaque pubis et qui toutes deux, sensiblement égales, sont plus grandes que le promonto-pubien minimum. La différence de longueur est environ de 2 millimètres pour chaque centimètre d’écartement; de telle sorte qu’avec un écartement symétrique de 6 centimètres les distances sacropubiennes augmentent de 12 millimètres environ. En outre les pubis, en s’écartant, s’abaissent dans le plan oblique descendant du détroit. Mais ce qui est plus important au point de vue de l’agrandissement du bassin, c’est que dans la brèche antérieure interpubienne il se loge, pendant rengagement et la descente, un segment de la sphère céphalique d’autant plus épais que la brèche est plus large et le rayon de la tête plus petit. C’est la bosse pariétale dont le rayon est justement plus petit que celui de la tête en général qui profite de l’intervalle pubien dans lequel un segment pariétal épais de 20 millimètres peut s’engager et descendre.

Farabeuf a montré : 1° que le bénéfice total , en majeure partie dû à l’enclavement de la bosse antérieure, n’était pas proportionnel à l’écartement des pubis, qu’il était progressif et que par conséquent il fallait aller jusqu’à 5 ou 6 centimètres pour commencer à recueillir une notable dilatation du calibre pelvien ; 2° que l’autre élément de bénéfice total, l’agrandissement de la distance sacro-pubienne (qui est le contraire de progressif), variait, pour un même écartement, suivant les dimensions initiales du diamètre antéro-postérieur, c’est-à-dire que, plus un bassin est aplati , plus le pubis s'éloigne du sacrum en s’écartant de son homonyme. Exemple : Avec un bassin ayant un sacrum de largeur à peu près normale, et un diamètre antéropostérieur réduit à 6 centimètres, l’écartement des deux pubis, porté successivement à 5 et 6 centimètres, donne à la distance sacro-pubienne 10 et

12 millimètres, tandis qu’avec un bassin de 9 centimètres les mêmes écartements n’en donnent que 8 et 9. Voici d’ailleurs (tableau, page 1151), d’après les calculs, les tracés géométriques et les expériences de Farabeuf, le bénéfice total obtenu, pour chaque bassin de 5, 6, 7, 8, 9, 10 centimètres, ayant subi un des écartements pubiens praticables de 5, 6 ou 7 centimètres.

Nous ferons observer que tous ces chiffres sont faibles parce que la partie du bénéfice due à l’enclavement a été ici estimée au-dessous de sa valeur, le

AGRANDISSEMENT DU BASSIN

calculateur ayant voulu supposer au segment un grand rayon et une irréductibilité absolue.