MORTALITÉ MATERNELLE DANS LA SYMPHYSÉOTOMIE

section de la symphyse déclareront que ce chiffre, pourtant bien amélioré par les résultats de la statistique de Zweifel, de celle de Kustner et de la mienne, n’exprime pas le risque actuel de mortalité après la symphyséotomie; qu’il convient d’élaguer un certain nombre de cas où la mort a été accidentelle; de déclarer que certaines femmes ont succombé à l’infection utérine, à une septicémie, et que la symphyséotomie n’a rien à faire avec ces accidents. Ces restrictions ne sont pas fondées; si on a eu recours à la symphyséotomie, c’est que cette opération semblait présenter les plus grandes chances de succès. »

Quant à la morbidité, P. Bar, analysant la statistique de Pinard, montre que, sur 62 cas, la morbidité totale, c’est-à-dire la proportion de femmes, chez lesquelles la température s’est élevée au-dessous de 58 degrés, a été de 64,52 pour 100.

Dans sa statistique personnelle, la morbidité a été de 81 pour 100 chez 11 femmes opérées à la Clinique d’accouchements où les conditions matérielles étaient défectueuses et de 56,57 pour 100 chez 11 femmes opérées dans les Maternités de Saint-Louis et de Saint-Antoine.

Il semble, d’après différentes statistiques, que la phlcgmatia albadolens et que les complications pulmonaires soient un peu plus fréquentes chez les femmes symphyséotomisées que chez les autres.

C’est une question délicate de dire dans quelle mesure une symphyséotomie, pratiquée chez une femme depuis longtemps en travail, présentant quelques signes d’infection utérine, peut aggraver le pronostic (*) et contribuer aux accidents morbides ou mortels : elle ne peut être résolue qu’à l’aide de statistiques intégrales de services hospitaliers dans lesquels on peut voir ce que sont devenues les femmes chez lesquelles on a renoncé à la symphyséotomie, parce qu’on la jugeait dangereuse et qu’on trouvait dans l’état de la mère une contre-indication à cette opération.

Rien n’est, en effet, plus difficile que de savoir quand l’accoucheur doit renoncer à la symphyséotomie en se basant sur l’état du foetus ou sur celui de la mère, quelquefois sur les deux. La formule qui conseille de symphyséotomiser tant que Y enfant est vivant est trop absolue; pour les accoucheurs qui donnent ce conseil, enfant vivant veut dire enfant dont on perçoit les bruits du cœur plus ou moins modifiés. Or, il est des enfants dont on entend les battements du cœur et qui présentent cependant déjà des lésions traumatiques (fracture du crâne, etc.), ou résultant d’un travail trop prolongé (hémorragie méningée, etc.), qui sont incompatibles avec l’existence. Sauf les cas où le toucher manuel permet de constater une fracture d’un os du crâne, il est presque impossible de reconnaître quels sont les enfants qui sont ainsi définitivement compromis. La coloration

(*) A la Société obstétricale de France (avril 1893), Fochier s’est demandé si l’opération pratiquée chez une femme surmenée par un long travail ne favoriserait pas la production de lésions inflammatoires au niveau des articulations sacro-iliaques. Jusqu’à présent ce n’est qu’une crainte, puisque, dans un cas de mort observé par Pinard dans ces conditions, il n’y avait pas de lésions des articulations sacro-iliaques, bien qu’il y eût infection généralisée et défaut de réunion de la plaie pubienne. Il en fut de même dans d’autres cas de mort consécutive à la symphyséotomie et observés par divers opérateurs.

MORTALITE MATERNELLE DANS LA SYMPHYSÉOTOMIE. 117$

intense du liquide amniotique par le méconium est un indice de grave souffrance du fœtus; mais on voit naître vivants et vivre des enfants qui ont perdu une grande quantité de méconium et inversement certains enfants succombent pendant l’extraction ou peu de temps après leur naissance sans avoir aucunement perdu de méconium.

Pour prendre une décision, il faut se baser sur les commémoratifs, c’est-à-dire essayer de savoir depuis combien de temps la femme est en travail, quelles opérations ont été pratiquées, combien de temps ont duré les tractions faites avec le forceps, etc., et surtout tenir compte des conditions matérielles, d’installation, d’aides, etc., dans lesquelles on se trouve. Il va de soi qu’en cas de doute on inclinera beaucoup plus facilement du côté de l’opération dans une Maternité où l’asepsie est facile à réaliser, où l’on a à sa disposition l’instrumentation et les aides nécessaires, où Ton est assuré des soins consécutifs ; en ville au contraire — et surtout à la campagne — lorsqu’on se trouve dans les conditions inverses, on hésitera à pratiquer une symphyséotomie dans les cas où l’on n’est pas sûr de la vitalité de l’enfant et on se résignera à la basiotripsie.

Le même embarras renaît pour l’accoucheur s’il envisage l’état général de la mère : il est en effet bien difficile de dire si une femme en travail depuis de longues heures, qui présente de l’élévation de température (39 degrés) avec un liquide amniotique fortement teinté en brun, est en puissance d’infection, ou si elle présente seulement une hyperthermie passagère qui disparaîtra dans les vingt-quatre heures qui suivront l’accouchement. On peut hésiter sur la conduite à tenir : la symphyséotomie est en pareil cas un traumatisme qui peut aggraver l’infection; sans doute elle n’est pas responsable entièrement des accidents fébriles qui pourront survenir, mais elle peut dans une certaine mesure aggraver le pronostic.

Pinard fait remarquer (*) avec raison « que ce ne sont pas les femmes chez lesquelles ont été produites des lésions des parties molles qui ont présenté des suites de couches pathologiques, mais bien celles qui, multipares ou primipares, présentaient de l’élévation de température par suite de la longueur du travail au moment de l’intervention ». Aussi chez une femme justiciable de la symphyséotomie et dont l’utérus est infecté, Pinard se demande s’il n’est pas préférable « de pratiquer la gastro-hystérectomie suivie de l’hystérectomie totale plutôt que l’agrandissement momentané du bassin » .

C’est une conduite qui n’est rationnelle que dans les cas exceptionnels où l’on a la quasi-certitude qu’il y a un début sérieux d’infection utérine qui mettra les jours de la femme en danger; si l’on trouve dans l’état général de la mère et en même temps dans l’état de l’enfant une contre-indication à la symphyséotomie, mieux vaut pratiquer une basiotripsie qui sacrifie peut-être quelques chances minimes de survie de l’enfant, mais qui garantit mieux la vie de la mère pour le présent qu’une symphyséotomie et qui présente sur l’opération de Porro l’avantage de permettre de nouvelles grossesses dont l’issue pourra être meilleure.

(4) Annales cle gynécologie, janvier 1897.

MORTALITÉ FŒTALE DANS LA SYMPHYSÉOTOMIE.

Mortalité fœtale. — Nous avons vu (p. 1171 ) que la mortalité pour les fœtus nés de femmes symphyséotomisées variait de 9,59 à 19 pour 100; c’est une mortalité globale qui comprend tous les cas dans lesquels le fœtus est né mort ou a succombé dans les quelques heures qui ont suivi l'opération. En réalité, la symphyséotomie, faite d’une manière complète, avec un écartement suffisant, ne peut être par elle-même cause de la mort du fœtus. Du reste, dans son étude intitulée le Bilan de la symphyséotomie renaissante , II. Varnier a montré que les lésions qui avaient entraîné la mort du fœtus étaient presque toujours dues aux applications de forceps plus ou moins meurtrières, mais infructueuses, faites avant qu’on se soit décidé à pratiquer la symphyséotomie.

A priori , on ne comprend même guère comment il puisse être question de mortalité fœtale causée par une opération qui rend pour le fœtus l’accouchement plus inoffensif que l’accouchement spontané, puisque la tête fœtale trouve ouverte la filière pelvienne. Si cependant un certain nombre de fœtus ont été extraits morts ou lésés à mort chez des femmes ayant subi la symphyséotomie, ces désastres tiennent à deux ordres de causes dont les unes (section incomplète de la symphyse, application meurtrière de forceps) peuvent être supprimées, dont les autres (compression du cordon, travail prolongé, etc.), sont inhérentes au travail même de l’accouchement dans les cas où il y a disproportion entre le volume de la tête fœtale et les dimensions du bassin.

Ainsi, la symphyséotomie doit permettre d’extraire vivants, indemnes de toute lésion, des enfants qui succomberaient si l'on n’ouvrait pas suffisamment le bassin ou si l’on voulait exercer d’abord sur la tête fœtale, avec le forceps, des tractions dangereuses. Mais, en revanche, la symphyséotomie ne peut empêcher que la vitalité de certains enfants ne se trouve compromise avant qu’on intervienne, par ce fait irrémédiable que, toutes les fois que la tête doit se modeler sur la ceinture osseuse, il peut y avoir procidence ou procubitus du cordon et compression des vaisseaux funiculaires. Aussi, dans les cas où il semble d’une manière manifeste que l’accouchement ne pourra pas être spontané, l’opérateur doit-il intervenir de bonne heure sans attendre que l’état de souffrance du fœtus vienne compromettre le plus beau résultat de l’opération.

Nous sommes donc partisans de la symphyséotomie précoce , non seulement dans l’intérêt de l’enfant, mais encore dans l’intérêt de la mère. C’est surtout dans les cas où l’on attend trop longtemps pour intervenir que l’on peut constater des lésions plus marquées des parties molles et des élévations de température plus fréquentes pendant la suite des couches.

Pinard fait remarquer avec raison que la symphyséotomie permet d’extraire vivants de beaux enfants qui s’élèvent avec facilité et qui présentent un développement total et un développement du crâne au-dessus de la moyenne. De plus, ces enfants sont extraits sans aucune action traumatisante de la part du forceps, ce qui les met à l’abri d’un certain nombre d’accidents (idiotie, athétose, incontinence d’urine, etc. ) qu’on observe chez des enfants extraits après une application pénible de forceps. — Celte possibilité de

INDICATIONS DE LA SYMPHYSÉOTOMIE

sauver des enfants bien viables, à terme, doit entrer fortement en ligne de compte dans le parallèle entre la symphyséotomie et raccouchement prématuré provoqué.

En revanche, il faut compter au passif de la méthode quelques-uns des fœtus à terme qui, pendant l’attente que l’on s’impose toujours avant de couper le bassin, sont expulsés spontanément malgré le rétrécissement, mais après un travail prolongé, et qui succombent. Cela arrive lorsque la disproportion entre le volume de la tête et le calibre du bassin est minime et les contractions utérines fortes, car on est d’autant plus tenté d’attendre que l’expulsion semble devoir se faire spontanément. Le fœtus naît mort ou succombe quelques heures après la naissance : quinze jours plus tôt, à la suite d’un accouchement provoqué, il fût probablement né vivant et viable. Ces cas difficiles sont encore à l’étude au point de vue du choix à faire entre les deux conduites à tenir suivantes : 1° interrompre la grossesse à une époque où le fœtus est non seulement viable, mais présente un développement tel que les quelques jours de vie intra-utérine qui lui manqueront ne pourront nuire à son développement ultérieur. C’est là, il est vrai, un diagnostic difficile à réaliser dans la pratique; 2° laisser la grossesse aller à terme et, si l’accouchement ne se termine pas spontanément, recourir à la symphyséotomie lorsqu’il semble démontré que la tête fœtale ne peut franchir l’obstacle.

Indications. — Les détails dans lesquels nous sommes entrés au point de vue du résultat obtenu par la section de la symphyse pubienne, au point de vue de l’agrandissement du bassin, nous ont montré que, pour que la symphyséotomie puisse donner de bons résultats, il faut que le diamètre promonto-pubien minimum ait au moins 7 centimètres ; pratiquer la symphyséotomie dans des bassins plus petits est un peu aléatoire, non seulement parce que, pour obtenir un agrandissement suffisant pour le passage d’un fœtus à terme, il faut porter l’écartement au maximum, mais parce que, en général, les parties molles présentent habituellement chez ces femmes un défaut d’ampleur qui correspond au degré d’angustie pelvienne et qui les expose à être largement déchirées.

Pour que la symphyséotomie soit rationnellement indiquée, il faut en outre que le fœtus soit vivant et viable, c’est-à-dire que sa vitalité n’ait point été gravement compromise par une complication telle que la procidence et surtout le procubitus du cordon ou par des interventions prématurées ou maladroites (applications de forceps réitérées avec tractions trop fortes et trop prolongées).

11 y a d’ailleurs deux catégories de faits bien distincts à établir, suivant que l’accoucheur a suivi la femme dans les derniers temps de la grossesse ou tout au moins pendant le travail, ou suivant, au contraire, qu’il est appelé alors que des tentatives d’extraction ont été faites.

A. La femme est surveillée depuis le début du travail. — Elle a même été examinée dans les derniers temps de la grossesse; on sait qu’il y a tel degré de rétrécissement ; on pense qu’il existe une disproportion entre le volume de la tête et les dimensions du bassin.

INDICATIONS DE LA SYMPHYSÉOTOMIE

Deux cas peuvent se présenter :

a. Malgré le défaut d’engagement de la partie fœtale, la dilatation se fait d’une manière régulière et devient complète , ou aussi complète qu’elle peut le devenir avec une tête non engagée. Les membranes sont rompues naturellement ou artificiellement. Si la présentation fœtale s’immobilise à l’entrée de l’excavation, si elle s’enfonce un peu, on attend en ayant bien soin de contrôler les progrès réels de la tête et de ne pas prendre pour la surface du crâne celle de la bosse séro-sanguine qui, de plus en plus volumineuse, peut amener le cuir chevelu, non les os, à un doigt du plancher osseux coccy-sacré et montrer les cheveux à la. vulve si l’on écarte les lèvres. — Au bout d’une, deux, trois ou quatre heures, le travail s’arrête; la tête n’est pas engagée, n’a pas progressé : il faut intervenir.

Doit-on d’emblée recourir à la symphyséotomie? Sans doute il est des cas où la terminaison de l’accouchement n’a pas lieu parce que la vis a terçjo est insuffisante, le muscle utérin étant fatigué, et certaines applications de forceps ayant rencontré par bonheur des dimensions pelviennes et céphaliques favorables ont amené des enfants ni morts ni blessés. Aussi plusieurs accoucheurs veulent-ils essayer du forceps avant de couper la symphyse.

D’autres sont d’un avis opposé : Pinard (*) et Varnier, influencés par Farabeuf, qui s’est déclaré l’ennemi du forceps au détroit supérieur, sont soucieux de respecter l’intégrité de l’organisme fœtal et n’admettent d’autre alternative que l’accouchement spontané ou que la symphyséotomie d’emblée.

P. Bar (V Obstétrique, juillet 1899) déclare à ce point de vue se rapprocher de la conduite adoptée par Pinard et ses élèves, et limite de plus en plus les tentatives d’extraction par le forceps avant de tenter la symphyséotomie. 11 réserve ces essais d’applications de forceps au détroit supérieur aux cas dans lesquels, « le bassin étant peu rétréci, les membranes étant rompues depuis assez longtemps, la tète étant fixée au détroit supérieur », il estime « qu’une symphyséotomie pourra être évitée, surtout si, la femme étant une primipare, la version ne paraissait devoir être, après la séparation des pubis, difficile, et ne pas constituer une opération de choix ». Ces cas mis à part, P. Bar estime que, lorsqu’une symphyséotomie semble vraisemblable, une tentative d’application de forceps constitue une condition défavorable et qu’il vaut mieux recourir d’emblée à la section de la symphyse.

11 est certain que la symphyséotomie s’impose dans les cas où il y a une

(4) Pinard a ainsi Formulé ( Annales de gynécologie, janvier 1895, janvier 1896, janvier 1897) les principes qui guident sa conduite chez les femmes ayant un bassin vicié :

1° Abandon de l’accouchement prématuré artificiel;

2° Abandon de toute application de forceps et de toute opération impliquant la lutte de la tète fœtale contre une résistance osseuse du bassin (que cette résistance siège au détroit supérieur, dans l’excavation, ou au détroit inférieur) ;

3° Abandon absolu de l’embryotomie sur l’enfant vivant ;

4° Agrandissement momentané du bassin (par symphyséotomie, pubiotomie, ischiopubiotomie, coccygotomie) dans tous les cas où il y a résistance osseuse non vaincue par les contractions, la tête étant bien orientée et où le calcul démontre que la section du bassin et un écartement ne dépassant pas 7 centimètres permettront le passage d’une tête de fœtus à terme ;

5° Opération césarienne suivie de l’amputation utéro-ovarique (opération de Porro) dans les cas d’étroitesse absolue ou dans les cas où, l’enfant étant vivant, l’utérus est déjà infecté.

INDICATIONS DE LA SYMPHYSÉOTOMIE

notable disproportion entre le volume de la tête et les dimensions du bassin ; mais, dans les autres cas, ne serait-il pas juste que le doute profitât à la femme, à la condition que l’intervention avec le forceps puisse être utile, assez modérée et prudente pour n’ètre pas nuisible au fœtus?

Chaque manière de faire a ses écueils : en symphyséotomisant toujours systématiquement d’emblée, sans forceps préalable, il est possible qu’on coupe quelques symphyses inutilement; d’autre part, en ayant d’abord recours au forceps, il est certain que, dans plus d’un cas, on a dépassé la limite des tractions inoffensives, tué le fœtus ou compromis les résultats de la symphyséotomie complémentaire à laquelle on a été obligé de recourir. Cette question, comme plusieurs autres relatives à la conduite à tenir dans les bassins rachitiques, ne sera jugée d’un commun accord que dans un avenir plus ou moins éloigné et à l’aide de statistiques multiples et intégrales.

b. L’indication de l’intervention, quoique pressante, est délicate quand le travail ne marche pas d’une façon régulière : la dilatation se fait lentement, la tête n’y pouvant contribuer en raison du défaut d’engagement du au rétrécissement: les bords de l’orifice utérin restent épais; les membranes se sont rompues prématurément ou au début du travail. Sans qu’il y ait procidence du cordon, celui-ci se trouve comprimé : le fœtus perd son méconium; les bruits du cœur deviennent irréguliers, etc. On peut recourir ici avec avantage au ballon de Champetier de Ribes pour hâter la dilatation ; il a l’inconvénient de déplacer la partie fœtale. D’aucuns préconisent en pareil cas l’écarteur de Tarnier (qui est quelquefois dangereux) ou la dilatation manuelle. On se trouve ici dans une poignante inquiétude : il y a urgence, car, si l’on attend, l’enfant continue à souffrir et l’on risque de faire trop tardivement une opération qui 11e permet de l’extraire que mort ou mourant; mais la dilatation n’est pas suffisante, et l’on ne pourra procéder à l’extraction immédiate qu’en risquant de produire une déchirure de l’orifice utérin.

Pinard, Zweifel, dans des cas semblables, ont sectionné la symphyse avec succès; la tête, devenue libre de s’engager, produit assez rapidement une dilatation suffisante de l’orifice utérin pour permettre de terminer l’accouchement en temps utile.

B. L accoucheur est appelé pour terminer V extraction du fœtus encore vivant. — S’il 11’y a pas eu d’intervention préalable, la situation est presque la même que dans les cas où l’on a suivi la femme depuis le début du travail. Elle en diffère cependant en ce sens qu’il peut y avoir eu défaut d’antisepsie, toucher malpropre, et que, par conséquent, le pronostic ultérieur peut se trouver aggravé, non pas du fait de l’opération elle-même mais par suite de l’infection préexistante.

Si, au contraire, des manœuvres quelconques et surtout des tentatives d’applications de forceps ont été faites, il faut, avant d’agir, s’assurer, autant qu’on le peut, que la vitalité de l’enfant n’est pas compromise. Nous avons vu (p. 1172) combien il était difficile d’apprécier les chances de survie à un fœtus ayant été aussi traumatisé et qui est encore contenu dans la cavité utérine; des fractures multiples peuvent passer inaperçues. Lorsqu’on a des doutes sérieux sur la vitalité de l’enfant, il faut être d’autant

1SCHI0PUBI0T0MIE OU OPÉRATION DE FARABEUF.

plus prudent sur l’emploi de la symphyséotomie, que les organes génitaux de la femme sont souvent en même temps déchirés, contus, excoriés et en puissance d’infection.

Contre-indications . — Ce sont là des contre-indications relatives à la symphyséotomie; il en est d’ahsolues comme la mort de l’enfant; en pareil cas, on ne doit plus, dit Pinard, « songer qu'à la mère, l’enfant étant devenu un corps étranger qui n’a plus aucune valeur et qui ne compte que par son volume. Dans ces conditions, la symphyséotomie perd ses droits , dans tous les cas où la filière pelvienne présente encore des dimensions suffisantes pour laisser facilement passer le basiotribe et doit céder la place à l’embryotomie— Je n’admettrais la symphyséotomie que dans le cas où le rétrécissement serait tel qu’il rendrait l’embryotomie impossible, ou tellement difficile qu’elle en deviendrait dangereuse pour la mère. »

ISCHIOPUBIOTOMIE

Opération de Farabeuf. — C’est sous la dénomination d’opération de Farabeuf que Pinard a proposé de désigner l’iSiiopubiotomie en déposant, à l’Académie de médecine, le mémoire de Farabeuf sur l’agrandissement momentané du bassin oblique ovalaire et en relatant l’observation — qui est restée unique jusqu’ici — d’une opération faite le 7 novembre 1892 à la clinique Baudelocque.

Cette opération a pour but d’agrandir suffisamment et au delà le bassin oblique ovalaire ankylosé, auquel la symphyséotomie ne peut pas toujours donner les dimensions nécessaires au passage d’une tête fœtale de volume ordinaire. Lorsqu’on pratique la symphyséotomie sur un tel bassin, il n’y a qu’un seul os iliaque qui se mobilise, celui qui en a le moins besoin; l’autre, justement celui qui a été refoulé vers le sacrum, restant fixé par l’ankylose sacro-iliaque correspondante.

D’après les recherches de Farabeuf, l’ischiopubiotomie pratiquée du côté ankylosé donne déjà, avec un demi-écartement de 15 millimètres, une surface praticable plus grande que la symphyséotomie d’un tel bassin avec un écartement double, de 50 millimètres. De plus, grâce au jeu de la symphyse pubienne, la valve osseuse de 5 centimètres, détachée de l’os iliaque ankylosé et entraînée par l’os iliaque du côté sain, se déplace en avant comme un volet et augmente encore l’ouverture pelvienne du côté rétréci (fig. 515).

L’opération consiste à scier verticalement, du côté correspondant à l’ankylose sacro-iliaque, la branche de l’ischion et la branche horizontale du pubis, puis à détruire les parties fibreuses (arcade crurale et membrane obturatrice) qui pourraient s’opposer à l’écartement.

Les instruments nécessaires sont les suivants ; bistouris, ciseaux, pinces hémostatiques, écarteurs, rugines, scie à chaîne et ses accessoires, aiguille mousse flexible, passe-fil emmanché; si l’on veut faire des sutures osseuses : perforateur et fil métallique, aiguilles et fils divers.