MATHIEU

Fig. 514. — Ciseaux de Smellie modi- . fiés par Pinard.

MANUEL OPÉRATOIRE DE LA CRANIOTOMIE

Sur quelle partie de la voûte crânienne doit porter la perforation ? Si 1 on opère à travers un orifice incomplètement dilaté, on fait pénétrer la pointe du perforateur sur la région de la tête foetale qui se trouve au centre

de l’orifice utérin.

Lorsque la dilatation est complète, c’est au niveau de la région fœtale qui occupe le centre du bassin que doit être faite la perforation.

La pénétration de l’instrument au niveau d’une suture et surtout d’une fontanelle est particulièrement facile : elle a l’inconvénient de ne pas produire une brèche suffisante pour l’évacuation même partielle de la substance cérébrale. Au moment de la contraction utérine, en effet, les os de la voûte du crâne se rapprochent les uns des autres, et l’orifice d’ouverture se trouve d’autant plus facilement obstrué que le cuir chevelu vient s’interposer à ce niveau. Aussi estil préférable, en attaquant l’un des os au voisinage d’une suture, de produire un véritable trou qui permette une évacuation facile de la substance cérébrale.

Lorsque le perforateur a pénétré dans la cavité du crâne, il est utile de le mouvoir en divers sens afin de dilacérer le cerveau, ce qui en rend l’évacuation plus complète ; on favorise encore cette sortie en faisant une injection d’eau antiseptique dans la cavité crânienne par la brèche pratiquée à la voûte crânienne.

Quand la craniotomie est faite sur la tète dernière, il est préférable de faire pénétrer le perforateur au niveau de l’occipital, il est plus malaisé de pénétrer à travers la région sus-hyoïdienne jusqu’à la base du crâne. La pénétra-

Fig. 516. — Craniotomie (ou 1er temps de la basiotripsie).

La main droite d’un aide immobilise la tête fœtale en l’ appliquant bien sur le détroit supérieur. La main gauche de l’opérateur est introduite prof ’ondément dans le vagin , les doigts ont pris contact avec la tête fœtale. L'index guide la pointe du per for ateur . Celui-ci , tenu de la main droite , commence à attaquer le cuir chevelu et .la voûte crânienne. Au-dessus de la main gauche est. figuré en pointillé un perforateur qui , mal dirigé , trop horizontalement , ne va perforer que la voûte du crâne et menace de léser les parties maternelles.

CRANIOCLASIE.

tion par la bouche ou par une narine présente habituellement plus de difficultés.

Lorsque la craniotomie est terminée, on laisse l’accouchement se terminer spontanément; si, pour une raison quelconque : lenteur de la dilatation, défaut de contractions utérines, l’accouchement tarde à se produire, il vaut mieux employer le basiotribe plutôt que le forceps.

Indications. — Les indications de la craniotomie simple sans broiement de la tête fœtale sont rares ; ce n’est en effet une opération vraiment rationnelle que dans les cas d’hydrocéphalie, lorsque la tête se présente première ; l’évacuation du liquide supprime pour ainsi dire la dystocie. Une autre indication existe dans les cas où l’œuf étant ouvert, le fœtus mort, un rétrécissement du bassin ne laisse point descendre assez la tête sur l’orifice utérin pour que celui-ci se dilate d’une façon suffisante. La simple perforation de la voûte du crâne n’amène pas toutefois une réduction suffisante des diamètres de la tête pour que celle-ci provoque une dilatation beaucoup plus rapide ; aussi, comme nous le verrons à propos de la basiotripsie, pour peu que la dilatation soit déjà assez avancée (cinq francs ou paume de main), lorsqu’il y a indication d’intervenir, il est préférable de broyer complètement la tête et de ne pas se contenter de perforer le crâne. Si la dilatation de l’orifice utérin n’est pas suffisante pour la basiotripsie, on se sert avec avantage du ballon Champetier pour hâter la dilatation.

Les mêmes considérations s’appliquent aux cas rares dans lesquels la tête dernière est retenue seule dans l’utérus, par suite de l’arrachement du cou.

Pronostic. — Il n’y a guère de pronostic à établir pour la mère; cette opération mutilatrice du fœtus ne peut être dangereuse que si elle n’est pas pratiquée avec les précautions aseptiques d’usage, ou si l’instrument n’est pas guidé d’une main sûre. Dans les cas de putréfaction fœtale, si l’on pratique la craniotomie, il faut se rappeler que la putréfaction intra-crânienne s’accentue à partir du moment où il y a eu pénétration de l’air.

Cranioclasie.

La pince à os a été depuis longtemps employée pour entraîner la tête fœtale après craniotomie. Simpson perfectionna les instruments inventés avant lui et fit construire le cranioclaste : cet instrument se compose de deux branches qui s’articulent entre elles comme un forceps; l’une des cuillers, la plus petite, est pleine, lisse et concave sur l’une' de ses faces, convexe et sillonnée de mors épais sur l’autre face; cette cuiller vient se loger dans l’autre cuiller plus grande, fenêtrée et présentant également des mors sur sa face interne. Cet instrument saisit bien la partie fœtale broyée, mais elle arrive encore moins bien que le céphalotribe à la broyer d’une manière suffisante. De plus, les cuillers sont très courtes et l’articulation trop rapprochée d’elles, de telle sorte que dans la plupart des cas on est obligé d’articuler haut dans le vagin.

C. Braun a modifié assez heureusement le cranioclaste en lui donnant une

CÉPHALOTRIPSIE.

longueur plus grande, en courbant les cuillers et en adaptant à l’extrémité des manches le pas de vis et l’écrou du céphalotribe de Blot.

Auvard (Thèse de Paris, 1884) a apporté quelques modifications au cranioclaste, qui peut être employé dans certains cas où il s’agit surtout d’avoir une prise solide, sans être obligé de broyer complètement le crâne. Toutefois il ne nous parait point utile d’avoir en trousse un modèle quelconque de cranioclaste, puisque, comme nous le verrons, le basiotribe peut servir de véritable cranioclaste. Tarnier et Bar ont même modifié le basiotribe dans c& but (voy. fig. 528).

Céphalotripsie.

Nous ne parlerons guère des céphalotribes et de la céphalotripsie qu’au point de vue historique, et seulement pour montrer comment le basiotribe est venu résoudre les difficultés parfois insurmontables qu’on rencontrait jadis en se servant du céphalotribe.

C’est en 1829 que A. Baudelocque neveu inventa cet instrument , qui réalisait alors un très grand progrès : avant cette époque « on perforait ou dépeçait la tète; on ne pouvait la broyer malgré les nombreuses tentatives faites dans ce but, en particulier par Coutouly, Assalini et Delpech. Avec l’instrument de Baudelocque on peut broyer la tète fœtale, mais la broie-t-on toujours autant que cela est nécessaire, pour ne pas faire courir de danger ài l’organisme maternel? » (Pinard.)

Le céphalotribe de Baudelocque ressemble à un forceps puissant, à faible courbure céphalique; il se compose comme lui de deux branches s’articulant entre elles, et qui peuvent être rapprochées l’une de l’autre à l’aide d’une fige, unissant les extrémités des manches; sur cette tige, munie d’un pas de vis, se meut un écrou à volant qui rapproche fortement les deux manches et par suite les deux cuillers. L instrument ainsi disposé constitué un double levier puissant, du premier genre dont le point d’appui se trouve au niveau de l’articulation des deux branches, c’est-à-dire entre la force appliquée à l'extrémité inférieure des manches et la résistance constituée par la tête fœtale, saisie entre les deux cuillers.

Nous ne pouvons entrer dans les détails des multiples perfectionnements apportés à l’instrument primitif de Baudelocque, par Tinventeur lui-même,

par Cazeaux, par Depaul, Chailly, Trélat, Bailly, Pajot, Tarnier, etc Toutes

ces modifications portent sur la longueur des cuillers, sur leur largeur, sur la courbure céphalique, sur la courbure pelvienne, sur le mécanisme destiné à rapprocher les cuillers, sur les aspérités disposées à la face interne de celles-ci. Toutes ces modifications n’avaient d'autre but, mal réalisé d’ailleurs, que de chercher à immobiliser la tète entre les cuillers pendant le broiement (').

(4) L’un des derniers modèles (fig-. 517), celui de Tarnier, fut présenté en ces termes par l’auteur à la Société de chirurgie : «Tous les céphalotribes connus ont l’inconvénient de lâcher prise; celui cjue je vous présente a les dimensions et la forme d’un céphalotribe ordinaire, avec la grande vis de pression de H. Blot; seulement les cuillers, au lieu d’être pleines, sont percées de trois fenêtres-

CEPHALOTRIPSIE.

Si le céphalotribe, malgré sa puissance d’action au point de vue du broiement de la tête, n’a point satisfait les opérateurs, c’est que malgré tous les perfectionnements apportés à l’instrument et au manuel opératoire, en particulier par Pajot, il est impossible dans certains cas d’empêcher la tête de se déplacer entre les cuillers, de fuir pendant le rapprochement des branches.

Lorsque le céphalotribe saisit bien la tête, il la broie à merveille, mais la difficulté est justement de la bien saisir. « Pendant ce temps de l’opération, dit Pinard, quelle que soit l'habileté de l’aide chargé de maintenir la tête, quelle que soit sa force, souvent la tête se dérobe non pas, comme on pourrait le croire, parce qu’elle est chassée de bas en haut, en raison de la forme de l’instrument (ceci n’arrive que lorsque les cuillers n’ont pas été introduites assez profondément), mais le plus souvent soit en avant, soit en arrière.

Que ce soit la tête qui s’échappe, l’instrument restant immobile, ou que ce soit l’instrument qui glisse sur la tête fixée, peu importe, le fait important est là. Le broiement ne se fait pas ou se fait d’une façon incomplète, c’est-à-dire mal, par suite de la mobilité de la tête pendant le rapprochement des cuillers. Saisir la tête avec les cuillers du céphalotribe est quelque chose, la maintenir pendant le broiement est tout. »

Aussi, devant ces difficultés, était-on parfois obligé de pratiquer à plusieurs reprises le broiement de la tête foetale. Quelquefois, devant l’impossibilité d’entraîner la tête avec le céphalotribe, même après des broiements multiples, on avait recours à la version, manœuvre alors dangereuse, ou à l’extraction de la tête première à l’aide du cranioclaste, qui permettait tout au moins d’avoir Fi&\517- — céphalotribe

VA 1 de Tarnier.

une prise solide.

Si la céphalotripsie, dans les rétrécissements moyens, entre des mains habiles, était une opération relativement bénigne, elle devenait, dans les rétrécissements extrêmes de 6 centimètres ou au-dessous, « une opération excessivement dangereuse, assez même pour qu’011 ait pu dire, non sans raison, qu’elle compromettait la vie de la femme tout autant que l’opération

ovalaires, situées de distance en distance; entre les fenêtres se trouvent des traverses métalliques légèrement concaves et étendues d’un bord à l’autre de la cuiller. — Ces traverses font saillie sur le fond de la cuiller; elles sont assez étroites du haut en bas pour déprimer le cuir chevelu et en quelque sorte s’y incruster; fenêtres et traverses sont, sur chaque cuiller, placées à des hauteurs différentes. »

La meilleure critique de cet appareil perfectionné en a été faite par l’inventeur lui-même qui, de 1877 à 1885, continua ses études sur le broiement de la tête dans les bassins rétrécis, et dota l’obstétrique du basiotribe

BASIOTRIPSIE.

césarienne, et cela, sans la compensation offerte par cette dernière, la conservation possible et parfois probable de la vie fœtale ». (Pajot.) En outre, ce qui assombrissait le pronostic c’est qu’en pareil cas l’opération était difficile. « C’est justement dans ces rétrécissements excessifs que la tête, restant fort élevée, fuit facilement devant l’instrument et n’est très ordinairement saisie que par la partie la plus accessible de la voûte crânienne. » (Pajot.)

B. — BASIOTRIPSIE

Le basiotribe a remplacé aujourd’hui complètement le céphalotribe, en France du moins ; c’est un instrument que tout praticien doit avoir dans sa trousse.

Description de l’instrument. — Voici la description faite par Tarnier de son instrument lorsqu’il le présenta à l’Académie le 11 décembre 1885 :

« Cet instrument, dit-il, se compose de trois branches étagées, d’inégale longueur, et d’une vis d’écrasement. Sa longueur totale est de 44 centimètres. Quand il est articulé et serré, sa largeur, d’un côté à l’autre, est de 4 centimètres. Si on le mesure d’avant en arrière, on trouve 4 cent. 1/2 dans sa partie la plus large, près de l’extrémité des cuillers. Son poids total est de 1200 grammes.

« La branche médiane, la plus courte P (fig. 519), porte un perforateur quadrangulaire, qu’on fait pénétrer dans le crâne par un mouvement de rotation. Ce perforateur agit comme un alésoir et fait au crâne une ouverture arrondie. Dès que l’extrémité olivaire de ce perforateur a pénétré dans la cavité crânienne, on arrête le mouvement de rotation et l’on pousse doucement cette branche jusqu’à ce que sa pointe soit arrêtée par la résistance dé la base du crâne, avec laquelle elle devra rester en contact jusqu’à la fin de l’opération.

« La branche gauche G, analogue à la branche gauche d’un forceps, est ensuite appliquée comme s’il s’agissait d’un forceps, et articulée avec la branche médiane.

« Branche médiane et branche gauche sont alors rapprochées par la vis d’écrasement et broient la moitié de la tète (petit broiement). Un petit crochet C (fig. 518) maintient ces deux branches rapprochées pendant qu’on enlève la vis d’écrasement.

« La branche droite 1), la plus longue de toutes, est ensuite appliquée comme la branche droite d’un forceps, et la vis d’écrasement E, mise de nouveau en place et en action, rapproche cette branche des deux premières (grand broiement).

« La tête est ainsi écrasée par moitié en deux broiements successifs, puis on procède à son extraction.

... « Le maniement de cet instrument est d’ailleurs analogue à celui du céphalotribe et du cranioclaste de Braun, mais il leur est supérieur et offre, comparativement, de très grands avantages, si je m’en rapporte aux expériences cadavériques que j’ai faites. »

MANUEL OPERATOIRE DE LA BASIOTRIPS1E.

Manuel opératoire. — 11 n’a guère varié depuis la description qu’en a donnée Pinard (A) en 1885; l’opération peut être divisée en huit temps: 1er temps. — Perforation. — La tète fœtale est immobilisée par les mains d’un aide, qui, pour la mieux maintenir, se met à genoux sur le lit dont on a, au préalable, constaté la solidité.

L’opérateur introduit la main gauche dans le vagin aussi profondément

Fig. 518. — Basiotribe Tarnier articulé (ancien modèle).

Fig. 519. — Basiotribe /ramier désarticulé (ancien modèle).

On voit de gauche à droite les différentes pièces de V instrument. : branche gauche , perforateur , branche droite , vis à ailette.

que possible; il détermine approximativement le point central de la zone du bassin qu’occupe la tête fœtale. Si elle est retenue au détroit supérieur, le médius va se mettre en contact par sa face dorsale avec le promontoire, tandis que le pouce s’arc-boute derrière la symphyse. L’index est placé, par son extrémité, à peu près à égale distance du pouce et du médius; c’est au niveau de la région ainsi en contact avec l’extrémité de l’index que doit être faite la perforation (fig. 516).

Ce point de repère étant choisi, le pouce et le médius sont rapprochés de

(*) Pinard, Le basiotribe Tarnier. Ann. de gyn., 1885.

MANUEL OPÉRATOIRE DE LA RASIOTRIPSÏE

l’index et forment un canal au milieu duquel se trouve la pointe du perforateur, qui pourra, si l’on manœuvre mal, piquer la face palmaire des doigts mais non les parties maternelles.

Le perforateur est saisi à pleine main de la main droite ; il est introduit doucement, chemine par son extrémité sur la face palmaire des trois doigts de la main gauche et vient au contact, par sa pointe, avec la voûte du crâne

Fig. 520. — Deuxième temps de la basiotripsie.

La branche gauche G du basiotribe est placée sur la tête fœtale et articulée avec le perforateur P. Le petit broiement va s'exécuter en rapprochant avec la main les manches de la branche gauche G et du perforateur P.

Fig. 521. — Sixième temps de la basiotripsie.

Le petit broiement est effectué, le perforateur P et la branche gauche G étant presque au contact. La branche droite D est articulée avec la branche gauche ; la vis est mise en place pour opérer le grand broiement , qui s'exécute en faisant tourner l’ailette A.

C’est à ce moment que l’aide doit maintenir fortement la tête; par des mouvements de vrille, l’opérateur fait pénétrer l’extrémité du perforateur dans la cavité crânienne.

Lorsque la partie renflée du perforateur est en entier dans la cavité crânienne, la main qui le pousse sent que la tige métallique pénètre avec toute facilité, puis bientôt qu’eiie va buter contre la base du crâne, en donnant

MANUEL OPÉRATOIRE DE LA BASIOTRIPSIE

une sensation de résistance osseuse. La pointe ne pénètre pas dans la base elle doit seulement rester en contact avec elle.

Après s’être assuré qu’elle y est, on confie le perforateur à un aide en lui recommandant de le bien maintenir toujours en contact avec la base du crâne : cela est indispensable pour que les branches gauche et droite, qui sont plus longues que le perforateur, soient appliquées sur cette base.

2e temps. — Introduction et placement de la branche gauche. — La manœuvre ressemble beaucoup à l’application d’une branche de forceps.

La main droite, qui va servir de guide, est introduite assez profondément, pour pouvoir dépasser les bords de l’orifice utérin sans déplacer la tête fœtale ; elle est dirigée de façon à s’appliquer soit à l’extrémité gauche du diamètre transverse, soit à la partie postérieure du diamètre oblique droit. La branche gauche du basiotribe, tenue de la main gauche comme une branche de forceps, est alors glissée sur la main droite et appliquée sur la tête fœtale (fig. 520). Lorsque la branche est mise en place, la main droite est doucement retirée.

3e temps. — Articulation de la branche gauche avec le perforateur. — L’opérateur tient à pleines mains le manche du perforateur et la branche gauche, et les met dans le même plan. 11 suffit, pour que l’articulation soit facile, que le pivot du perforateur et la mortaise de la branche soient à la même hauteur; le perforateur peut être tourné en tous sens, mais il ne doit pas être retiré, même légèrement. Il faut même s’assurer, avant cT articuler, que la pointe est toujours en contact avec la base du crâne.

4e temps. — Petit broiement. — Il s’opère habituellement sans difficulté : avec la main on rapproche les deux manches du perforateur et de la branche gauche; on les maintient ainsi rapprochés à l’aide du crochet qui, de la branche gauche, se rabat sur le perforateur.

Dans certains cas où la tête est très ossifiée, volumineuse, la main peut éprouver quelque difficulté à opérer le broiement ; on se sert alors de la vi& qui s’applique d’abord sur la branche gauche, puis est rabattue sur le perforateur. Le fait d’être obligé de recourir à la vis pour opérer le petit broiement indique souvent qu’une bonne portion de la tête a été saisie.

5e temps. — Introduction et placement de la seconde branche. — La main gauche , introduite dans le vagin, pénètre assez profondément pour que l’extrémité des doigts dépasse les bords de l’orifice utérin, mais ne cherche nullement à s’orienter par rapport à la tête.

La branche droite , tenue de la main droite , est introduite doucement sur la main gauche comme guide, et pénètre avec plus ou moins de facilité pour venir se placer en un point symétriquement opposé à celui qu’occupe la branche gauche.

Si l’on éprouve une certaine difficulté à faire glisser la cuiller de cette branche entre la tête et le bassin, il suffit de « faire soulever légèrement la tête à l’aide du perforateur et de la branche gauche, qui ne font plu& qu’un avec la tête ». (Pinard.) Bar insiste beaucoup sur l’utilité de cette

MANUEL OPÉRATOIRE I)E LA BASIOTRÏPSIE

manœuvre; il conseille même non seulement de soulever la tète du fœtus, mais de la faire tourner. Ainsi la branche gauche a été appliquée à l’extrémité postérieure du diamètre oblique droit; on ne peut ramener assez en avant la branche droite pour la mettre à l’extrémité antérieure de ce diamètre : à l’aide de la branche gauche, on oriente alors la tète de manière à mettre la cuiller gauche à l’extrémité gauche du diamètre transverse; la branche droite vient alors facilement se placer à l’extrémité droite du même diamètre.

6e temps. — Articulation de la seconde branche (fig. 521). — Elle ne présente en général aucune difficulté, d’autant mieux que rien n’empêche de mobiliser la tète et de faire tourner le perforateur, de manière à mettre le pivot de la branche gauche au niveau de la mortaise de la branche droite.

T temps. — Grand broiement. — Lorsque les trois branches du basiotribe sont appliquées sur la tête fœtale, il s’agit de broyer la partie de la tète comprise entre la face interne de la cuiller droite et le perforateur. On se sert pour cela de la vis dont l’extrémité perforée embrasse le piton qui se trouve à l’extrémité du manche de la branche gauche, puis on rabat la vis horizontalement de façon que le volant A vienne s’appliquer contre l’extrémité de la branche droite. A l’aide du pouce et de l'index, on fait manœuvrer le volant de manière à rapprocher l’extrémité de la branche droite du perforateur; ces mouvements imprimés au petit volant doivent être lents , avec des temps d’arrêt, de manière que les os s’écrasent peu à peu, et que la tête se vide. 11 s’écoule bientôt le long de l’ instrument d’abord du sang noir, puis de la substance cérébrale.

Une petite précaution à prendre au moment du broiement est de veillera ce qu’un repli de la paroi vaginale postérieure ne se trouve pas pincé entre le manche et le perforateur; aussi est-il nécessaire, en opérant le broiement avec lenteur, de passer de temps en temps le doigt entre la face inférieure de l’instrument et le vagin, pour s’assurer qu’il n’y a pas de pincement de la paroi vaginale.

Le broiement doit être pratiqué à fond (fig. 522), c’est-à-dire que l’écrou doit rapprocher autant que possible la branche droite du perforateur; on ne s’arrête que lorsqu’on éprouve une trop grande résistance et qu’on craint de briser l'instrument.

8e temps. — Extraction du fœtus. — Lorsque le broiement est effectué, les cuillers peuvent avoir gardé la position qu’elles occupaient au

Fig. 522. — Septième temps de la basiotripsie.

Le broiement est exécuté complètement ; les trois branches de l'instrument sont presque au contact.

MANUEL OPÉRATOIRE DE LA BASIOTRIPSIE

début du broiement, c’est-à-dire être orientées, par exemple, suivant le diamètre transverse du bassin, ou bien elles peuvent avoir dévié parce que la tête fœtale a subi un mouvement de rotation.

Le plus habituellement les cuillers occupent à peu de chose près le diamètre du bassin suivant lequel elles ont été appliquées; il est très important, avant d’exercer la moindre traction sur l’instrument , de se rendre bien compte de la situation qu occupent les cuillers et la tête fœtale.

Cette dernière, après broiement, est aplatie et présente ses grands diamètres perpendiculairement à l’instrument ; si les cuillers sont dans le diamètre transversal, les grands diamètres de la tête occuperont le diamètre antéro-postérieur (fig. 525). C’est ce qu’on observe habituellement : au [fur et à mesure que

s’opère le broiement, on voit se dessiner sous la région hypogastrique une saillie très marquée qui s’accentue à mesure que la tête s’aplatit.

U va de soi que, si l’on tirait directement sur la tête présentant ainsi ses grands diamètres au diamètre antéro-postérieur du détroit supérieur, on éprouverait les plus grandes difficultés à l’extraire; il faut, pour y parvenir, commencer par imprimer à l’instrument — et par suite à la tête

Fig. 525. — Photographie d’une tête broyée par le basiotribe au-dessus du détroit supérieur. (Collection Lepage.)

Fig. 521. — La tête, qui était arrêtée au-dessus du détroit supérieur dans la figure 523 a subi un mouvement de rotation qui a mis ses grands diamètres en rapport avec les grands diamètres transverses du bassin. (Collection Lepage.)

fœtale — un mouvement de rotation qui mette le disque aplati formé par la tête en rapport avec le diamètre transverse (fig. 524). Ce mouvement de rotation s’accomplit souvent spontanément ; une fois le broiement effectué, la tète tombe pour ainsi dire dans l’excavation, entraînée par le seul

MANUEL OPÉRATOIRE DE LA BASIOTRIPSIE

poids de l'instrument, sans que l’opérateur ait besoin d’exercer de traction sérieuse.

Si l’on éprouve quelques difficultés pour l’extraction du tronc, il ne faut pas trop tirer sur la tête; mais employer la manœuvre de Ribemont-Dessaignes, c’est-à-dire aller à la recherche de l’épaule la plus accessible et dégager un bras, puis l’autre en les cassant au besoin. Les deux bras dégagés, l’extraction devient extrêmement aisée.

Si, à la suite d’un premier broiement, la tête ne descend pas, il faut se garder de pratiquer des tractions énergiques; mieux vaut pratiquer un second broiement. « Pour cela, on désarticule les deux branches, que l’on retire successivement, mais on laisse en place le perforateur : puis on introduit la branche gauche directement à gauche, la branche droite directement à droite et on opère un nouveau broiement. De cette façon, la tête sera broyée suivant deux diamètres perpendiculaires. » (Pinard.)

La description de l’opération de la basiotripsie, telle que nous venons de la donner, est à dessein un peu schématique. Dans la pratique il ne faut pas seulement s’occuper de la manière d’appliquer les branches par rapport aux diamètres du bassin ; il faut encore savoir comment les branches de l’instrument sont appliquées par rapport à la tête fœtale : c’est à résoudre les difficultés de chaque cas particulier que se révèle l’habileté du praticien.

Comme l’a dit Bar, « pour atteindre la tête dont on veut diminuer le volume, il ne suffit pas, en effet, de tenir compte du degré de viciation du bassin, de sa conformation; il faut encore se préoccuper de la présentation de la tête fœtale, de son inclinaison, de sa flexion plus ou moins prononcée, de son degré de fixité ou de mobilité, de son engagement plus ou moins marqué; circonstances qui se groupent de façons si diverses que l’accoucheur doit faire appel à toute son habileté, s’il veut mènera bien son intervention. »

Examinons les différentes situations que peut occuper la tête fœtale, lorsqu’on veut la broyer; on peut en effet faire la basiotripsie dans les présentations du sommet, de la face, ou sur la tête dernière; Bar a étudié expérimentalement ces différents cas.

A. Quand la tête fœtale se présente fléchie au détroit supérieur , on peut la saisir du front à l’occiput : c’est une méthode assez fréquemment suivie. L’aplatissement de la tête peut être alors très complet; mais il faut pour cela que les cuillers soient bien appliquées suivant le plan sagittal de la tète fœtale. S'il n’en est pas ainsi, les cuillers glissent sur les parties latérales de la tête; un fragment petit de la base se trouve souvent seul saisi et broyé. Quand la perforation n’a pas été pratiquée sur le trajet ou dans le voisinage de la suture sagittale, il est fréquent de voir les cuillers appliquées irrégulièrement. C’est ce qu’on observe lorsque le rétrécissement pelvien est assez marqué.

Ainsi on saisira la tête fœtale suivant le diamètre occipito-frontal quand le bassin n’est pas très rétréci, quand on a pu faire la perforation près de la suture sagittale et quand on est sûr de pouvoir bien appliquer les cuillers aux extrémités du plan sagittal du crâne fœtal. Lorsque ces conditions favo-

MANUEL OPÉRATOIRE DE LA BASIOTRIPSIE

râbles ne sont pas réalisables, on doit chercher à saisir la base suivant T un de ses diamètres obliques (fig. 525) : on obtient ainsi un aplatissement fort régulier.

B. D’après Bar, lorsque le fœtus se présente par la face , l’application du basiotribe est souvent plus compliquée que celle du cranioclaste. L’application des cuillers aux extrémités du diamètre occipito-mentonnier

occipitale , Vautre sur la face. répion mastoïdienne du côté droit : la cuiller droite est

un peu à gauche de la suture sagittale.

peut conduire à de bons résultats; mais, malgré la fixité que le perforateur donne aux cuillers, celles-ci glissent facilement sur la partie fœtale.

La saisie de la face suivant un diamètre transversal est très avantageuse : mais la difficulté consiste à bien appliquer en même temps les cuillers sur la base.

G. Basiotripsie sur la tête dernière (fig. 527). — Le perforateur est introduit en un point différent suivant la situation de la tète; c’est ainsi qu’on peut l’introduire au niveau de l’occiput, de l’oreille, d’un œil ; il faut éviter de pratiquer la perforation au niveau de la voûte palatine. On obtient un bon broiement en appliquant les branches de l’instrument suivant un diamètre oblique ou transversal de la base; on peut à la rigueur avoir un