KYSTE DE L’OVAIRE, SALPINGITE, ETC

Lorsqu’une femme devient enceinte quelques mois après une opération telle que l’ablation d’un kyste de l’ovaire, on n’observe guère de complications. Pendant les deux ou trois premiers mois de la gestation, la femme éprouve quelquefois une sensation de tiraillements dus à la distension des adhérences formées au niveau du pédicule. Il est tout à fait exceptionnel que ces adhérences soient suffisantes pour gêner l’expansion intra-abdominale de l’utérus et produire l’avortement. On n’a pas constaté, comme on pouvait le craindre a priori, de rupture, d’hémorragie, au niveau du pédicule.

Les mêmes considérations peuvent s’appliquer aux femmes enceintes chez lesquelles on a pratiqué antérieurement l’ablation unilatérale d’une trompe malade. Cependant ici les adhérences sont quelquefois plus solides. Elles se laissent moins facilement ramollir et distendre, de plus il faut compter avec les lésions péri-inflammatoires de voisinage qui peuvent subir une poussée du fait de la grossesse et surtout de l’accouchement.

Parmi les opérations pratiquées sur les ovaires malades, il faut signaler Yignipuncture, faite par Pozzi dans les cas d’ovarite diffuse œdémateuse ou de dégénérescence microkystique des ovaires. Sur 22 femmes ainsi opérées que Pozzi (') a pu revoir, 7 sont devenues enceintes; 3 d’entre elles n’étaient pas encore accouchées; parmi les 4 autres, 3 étaient accouchées à terme d’un enfant vivant. La thèse d’isaac (Paris, 1895) contient plusieurs observations de femmes chez lesquelles on a pratiqué le curettage, la dilatation, l’ignipuncture, la résection ovarique, etc., et dont les grossesses ultérieures ont évolué normalement.

INCISION DE LA PAROI UTÉRINE LORS D’UNE OPÉRATION CÉSARIENNE ANTÉRIEURE

Les phénomènes observés varient suivant que la cicatrice utérine est plus ou moins résistante, adhérente ou non à la paroi abdominale. La rupture de la cicatrice est moins fréquente depuis qu’on pratique la suture utérine avec plus de soin (voy. p. 1185). (*)

(*) Pozzr, Traité de gynécologie clinique et opératoire , p. 734, 3e édition. Paris, 1897.

HYSTEROPEXIE.

HYSTEROPEXIE

Les résultats fournis par Lhystéropexie varient suivant le procédé employé pour la fixation de l’utérus. On distingue en effet 1 hystéropexie abdominale ou ventrofixation et Y hystéropexie vaginale ou vaginofixation. Ces deux opérations comportent un pronostic assez différent au point de vue des troubles observés pendant la puerpéralité.

A. Hystéropexie abdominale ou ventrofixation. — Réunissant différentes statistiques publiées avant lui, Demelin ( 1 ) a étudié la physionomie de 112 grossesses évoluant chez les femmes qui avaient subi l hystéropexie abdominale; 20 fois il y eut expulsion prématurée (soit 17 pour 100) du produit de conception, sur lesquelles on compte 14 avortements (12 pour 100) et 6 accouchements prématurés spontanés (5 pour 100). Dans un cas d’Edebohls, la femme mourut subitement au septième mois de la grossesse par suite d’une affection mitrale. Il importe d’observer que chez quelques femmes une première grossesse se termina par une fausse couche, alors qu’une ou deux grossesses ultérieures allèrent à terme. Comme troubles survenant pendant la grossesse, on a noté des douleurs siégeant au niveau des adhérences utéro-pariétales, des vomissements incoercibles (Lohlein).

D’une manière générale, la suture de la face antérieure de l’utérus à la paroi abdominale a pour résultat d’empêcher le développement de cette face antérieure et son ascension dans la cavité abdominale, de telle sorte qu’au fur et à mesure que l’organe gestateur se développe il le fait surtout aux dépens du fond et de la face postérieure de l’utérus. Cette modification dans la forme de la cavité utérine permet de comprendre que les présentations vicieuses sont relativement fréquentes. Chez un certain nombre de femmes hystéropexiées, on a constaté, dans le dernier mois de la grossesse, des présentations de l’épaule. Le fœtus s’était ainsi accommodé à la forme anormale de la cavité utérine créée par l’opération antérieure. Ces anomalies de l’accommodation sont encore plus marquées dans les cas où l’antéversion créée par l’opération s’exagère pendant la grossesse. L’utérus fixé, ne pouvant guère s’élever au-dessus de l’ombilic dans la cavité abdominale, se développe d’abord transversalement, puis dans le diamètre antéro-postérieur. Dans des cas observés par Strassmann, Goubaroff, Lepage, etc., l’antéversion utérine était telle que le col était remonté au-dessus du plan du détroit supérieur et venait en contact avec la partie moyenne de la colonne lombaire. Pour l’atteindre, il fallait introduire la main et une partie de l’avantbras dans les organes génitaux.

Quant à l’accouchement, si, dans la majorité des cas (80 fois sur 94 accouchements), il se fait spontanément, dans d’autres cas il nécessite des interventions dues, la plupart du temps, à ce que la dilatation du col ne se fait

(1) Des liystéropexies considérées au point de vue obstétrical . Obstétrique , sept. 1896, n° 5.

HYSTÉROPEXIE.

que difficilement en raison de sa situation élevée. Dans trois cas même (Goubaroff, Poltowicz, Abel) (*), la dilatation ne se faisant pas, on dut recourir à l’opération césarienne. Il semble que la mortalité fœtale soit un peu plus élevée que chez les autres femmes.

La délivrance est habituellement normale. Il existe cependant des cas où l’inertie utérine qui s’était montrée à la fin du travail a persisté pendant la période de délivrance. Dans certains cas même, la fixation de l’utérus à la paroi abdominale par des adhérences empêche la rétraction du muscle. Dans un cas, Guérard pratiqua la laparotomie pendant la délivrance chez une femme qui présentait un état grave lié à une hémorragie. En un point où la bride cicatricielle unissait l’utérus à la paroi abdominale, il s’était formé, dans la tunique musculaire utérine, un hématome qui fut vidé; la malade guérit. Malgré ces différentes complications, la mortalité maternelle semble à peu près nulle, puisque, d’après la statistique de Demelin, sur 112 grossesses observées dans ces conditions, il y eut bien 4 femmes qui succombèrent, mais aucun de ces décès ne peut être guère rattaché à une complication résultant de l’intervention antérieure.

Au cours de la discussion qui eut lieu, en 1899, à la Société d’obstétrique, de gynécologie et de pédiatrie de Paris, Pinard a rapporté 6 observations de grossesses survenues après une hystéropexie ; 4 fois il y eut présentation de l’épaule pendant la grossesse ou au moment du travail, et 2 fois présentation du sommet. D’après Milœnder, sur 51 grossesses avec hystéropexie, il y eut 21 accouchements anormaux. Aussi, en présence des difficultés sérieuses apportées à Paccouchement par l’hystéropexie, certains chirurgiens sont-ils d’avis de ne pas pratiquer d’hystéropexie abdominale chez les femmes qui sont encore dans la période d’activité génitale et d’avoir recours au raccourcissement intra-abdominal des ligaments ronds. Cette intervention n’offre pas les mêmes inconvénients au point de vue du développement de l’utérus gravide; cet organe, ramené en avant, jouit d’une liberté de mouvement relative et suffisante pour que son rôle physiologique ne soit pas troublé. Pendant la grossesse, dit Doléris, « les ligaments ronds s’allongeront tout en s’hypertrophiant et permettront l’ascension de la matrice; l’accouchement ne subira aucun trouble ».

Nous ne pouvons entrer dans le détail des résultats fournis par les différents procédés opératoires au point de vue des complications qu’on observe pendant la puerpéralité. D’une manière générale, la femme aura d’autant plus de chances pour que grossesse et accouchement se passent normalement que fhystéropexie n’aura fourni qu’un résultat médiocre au point de vue de la fixation utérine. Si, en effet, les adhérences de l’utérus à la paroi abdominale sont très lâches, elles vont se laisser facilement tirailler par le développement de l’utérus gravide, et il n’y aura, à proprement parler, plus d’hystéropexie vers la fin de la grossesse. Au contraire, lorsque la paroi de l’utérus gravide qui est accolée à la paroi abdominale y est solidement maintenue par

(l) La malade d’Abel avait subi, antérieurement à la ventrofixation qui a été cause de la dystocie, une amputation du col.

1304 HYSTÉROPEXIE.

des adhérences quelquefois cicatricielles, on observera facilement alors des complications.

Aussi, d’après Demelin, la dystocie pourra surtout exister :

1° Lorsque l’utérus sera fixé sur une étendue assez grande en hauteur et en largeur;

2° Lorsque le fond de l’utérus sera compris dans la portion adhérente;

3° Lorsque l’utérus a été fixé à une partie de la paroi abdominale rapprochée du pubis. Il est facile de comprendre que plus l’utérus sera fixé bas et solidement, moins il aura de chances de s’élever dans la cavité abdominale au cours de la gestation;

4° Lorsque les adhérences seront solides et résistantes.

En résumé, si, dans la grande majorité des cas, l hystéropexie abdominale ne crée aucune dystocie, il faut se rappeler qu’on a pu observer des complications graves, pendant l’accouchement, chez des femmes hystéropexiées par des gynécologistes habiles. Il y a donc là matière à réflexion pour les chirurgiens qui ne devront guère recourir à l hystéropexie abdominale que chez des femmes qui n’ont plus de chances de devenir enceintes. Si l’opération est pratiquée chez une jeune femme, elle devra l’être avec les précautions que nous avons indiquées, c’est-à-dire en se rappelant qu’il importe de laisser à l’utérus une certaine mobilité.

B. Hystéropexie vaginale. — Elle consiste à attacher le fond ou la paroi antérieure de l’utérus à la paroi antérieure du vagin; cette suture peut se faire sans ouverture du cul-de-sac vaginal antérieur (méthode intra-péritonéale) ou après ouverture du cul-de-sac (méthode extra-péritonéale). C’est cette dernière opération qui donne le plus de fixité à l’utérus vide et qui, par suite, crée le plus de dystocie pour l’utérus gravide. D’après les observations réunies dans les statistiques de Negri et de Demelin, on a noté une fréquence assez grande des avortements (21 pour 100), des troubles vésicaux et des sensations douloureuses au niveau des adhérences utéro-vaginales.

Le développement de l’utérus se fait presque exclusivement aux dépens de la face postérieure, tandis que la paroi antérieure reste épaisse sans augmenter d étendue. Le fond de l’utérus est au-dessous de l’ombilic; les ligaments ronds sont faciles à palper : ils sont horizontaux et dirigés d’arrière en avant et de dehors en dedans; leurs extrémités ne sont distantes l une de l’autre que de quelques travers de doigt. Le col est élevé, souvent au-dessus du promontoire. Le vagin est allongé, étiré d’une manière considérable. Ces déviations ont été marquées chez des femmes observées par Boissard, Strassmann, Wertheim, etc. (*).'

Il semble, d’après les observations publiées, que les hystéropexies vaginales intra-péritonéales donnent lieu à une dystocie moindre que les extrapéritonéales. Quel que soit d’ailleurs le procédé employé, c’est une opé-

(’) Sur 93 femmes enceintes, ayant subi antérieurement l’hvstéropexie vaginale, 73 (80 pour 100; sont arrivées à terme ou près du terme; dans 07 cas, il y eut présentation du sommet, et dans les 6 autres cas présentation de l’épaule. Dans 4 cas on a noté la procidence du cordon. Chez 70 femmes l’accouchement eut lieu par les voies naturelles, soit spontanément après des diflicultés plus ou moins grandes pour la dilatation, soit à la suite d’interventions (2 forceps, 5 versions). Dans 5 cas,